暈厥指南和臨床-課件

暈厥指南和臨床實(shí)踐暈厥指南和臨床實(shí)踐暈厥的流行病學(xué)

Framingham研究：男性發(fā)生率為3％，女性發(fā)生率為3.5％，75歲以上的老年人中的發(fā)生率為6％歐洲大約有150萬(wàn)嚴(yán)重暈厥患者美國(guó)大約有1000萬(wàn)的暈厥患者，每年有50萬(wàn)新發(fā)病例暈厥的流行病學(xué)Framingham研究：男性發(fā)生率為3％暈厥：一個(gè)嚴(yán)重的臨床問(wèn)題占全部住院病人的1-6%占急診病人的3％30%反復(fù)發(fā)作將近50％未能明確診斷，不能給予有效治療

暈厥：一個(gè)嚴(yán)重的臨床問(wèn)題占全部住院病人的1-6%暈厥：一個(gè)嚴(yán)重的臨床問(wèn)題9％～34％為心臟原因引起，嚴(yán)重者可導(dǎo)致猝死，一年內(nèi)的死亡率為30％暈厥嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量是引起老年人摔傷的常見(jiàn)原因用于暈厥的診斷和治療的費(fèi)用昂貴暈厥：一個(gè)嚴(yán)重的臨床問(wèn)題9％～34％為心臟原因引起，嚴(yán)重者可暈厥指南和臨床-課件暈厥的含義？在文獻(xiàn)中“暈厥”的定義是有區(qū)別的許多文獻(xiàn)沒(méi)有清晰的定義不同的亞?？瞥３Ｓ貌煌男g(shù)語(yǔ)全科醫(yī)師:暈厥通常指那些猝然摔倒或短暫意識(shí)喪失(TLOC)神經(jīng)科醫(yī)師：越來(lái)越需要區(qū)別發(fā)作(Seizures)與暈厥(Syncope)心內(nèi)科醫(yī)師：越來(lái)越需要區(qū)別猝死(SuddenDeath)與暈厥(Syncope)2009ESC指南聯(lián)合各個(gè)學(xué)科，進(jìn)一步闡明了暈厥的含義心血管科、神經(jīng)科、兒科、等等ESC、ACC、HRS暈厥的含義？在文獻(xiàn)中“暈厥”的定義是有區(qū)別的一個(gè)伴有意識(shí)喪失的臨床綜合癥同時(shí):相對(duì)的突然性

短暫性自行終止(自限性)通常迅速恢復(fù)原因是腦供血不足通常由于體循環(huán)血壓驟然下降而致少見(jiàn)的原因是急性低氧血癥暈厥的定義一個(gè)伴有意識(shí)喪失的臨床綜合癥同時(shí):暈厥的定義由多種原因?qū)е碌耐蝗弧⒍虝旱囊庾R(shí)喪失，能自行恢復(fù)的無(wú)神經(jīng)定位體征的一組臨床表現(xiàn)。完全恢復(fù)不需治療干預(yù)暈厥的定義由多種原因?qū)е碌耐蝗?、短暫的意識(shí)喪失，能自行恢復(fù)的無(wú)神經(jīng)定位直立位低血壓心律失常心肺結(jié)構(gòu)異常*VVSCSS?處境性咳嗽排尿后緩慢性病竇綜合癥AV阻滯? 快速性室速室上速離子通道病主動(dòng)脈狹窄肥厚性心肌病?肺動(dòng)脈高壓

主動(dòng)脈夾層神經(jīng)性暈厥原因不明=大約10%60%15%10%5%藥物導(dǎo)致的交感神經(jīng)障礙原發(fā)性繼發(fā)性暈厥的原因直立位低血壓心律失常心肺結(jié)構(gòu)異常*VVS緩慢性主動(dòng)脈狹窄神部分或完全意識(shí)喪失，但是沒(méi)有腦灌注不足的證據(jù)癲癇代謝性疾病(例如：低血糖癥,低氧血癥,嚴(yán)重低鈉血癥)中毒椎基底動(dòng)脈缺血，TIA不伴有意識(shí)障礙猝倒,睡眠障礙跌倒發(fā)作功能性(心理性的)假性暈厥頸動(dòng)脈原因的TIAs什么不是暈厥？2009ESCGuideline部分或完全意識(shí)喪失，但是沒(méi)有腦灌注不足的證據(jù)什么不是暈厥？醫(yī)師必須首先對(duì)患者的主訴有一個(gè)概括性的觀點(diǎn)：-短暫性意識(shí)喪失(TLOC)并非所有的虛脫和黑朦都是暈厥醫(yī)師必須首先對(duì)患者的主訴有一個(gè)概括性的觀點(diǎn)：并非所有的虛脫和臨床表現(xiàn)：可以短暫意識(shí)喪失臨床表現(xiàn)：可以短暫意識(shí)喪失識(shí)別和尋找特殊的病因

確定治療策略確立預(yù)后(如：‘risk’因素)通常依賴于潛在的心血管疾病狀態(tài)暈厥的評(píng)價(jià)：目標(biāo)識(shí)別和尋找特殊的病因暈厥的評(píng)價(jià)：目標(biāo)結(jié)構(gòu)性問(wèn)題的初始評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)性疾病的病史ED中的危險(xiǎn)分層/緊急臨床監(jiān)護(hù)更好的應(yīng)用技術(shù)資源

-監(jiān)護(hù)策略(ISSUEstudies)暈厥診治單元(SMUs)指南推薦的改善診斷效力的建議結(jié)構(gòu)性問(wèn)題的初始評(píng)價(jià)指南推薦的改善診斷效力的建議暈厥的診斷流程暈厥的診斷流程詳細(xì)的病史

癥狀用藥家族史推薦使用結(jié)構(gòu)性疾病問(wèn)卷體格檢查(CSMforpts>40years)體位性低血壓ECG初始診斷和評(píng)價(jià)詳細(xì)的病史初始診斷和評(píng)價(jià)詳細(xì)的癥狀史體格檢查(CSMforpts>40years)體位性血壓測(cè)定ECG超聲心動(dòng)圖-用于可疑心臟病的患者危險(xiǎn)分層住院病人?門診病人?ECG檢測(cè)：如果懷疑有心律失常應(yīng)做初始診斷和評(píng)價(jià)詳細(xì)的癥狀史初始診斷和評(píng)價(jià)DetailedhistoryofsymptomsStructuredQuestionnairerecommendedPhysicalexam(CSMforpts>40years)OrthostaticbloodpressuresEchocardiogramifcardiacdiseasesuspectedRiskStratificationECGMonitoringifcardiacarrhythmialikely其他選擇性檢查和實(shí)驗(yàn)血液生化,血紅蛋白神經(jīng)功能評(píng)價(jià)

初始診斷和評(píng)價(jià)Detailedhistoryofsymptoms初始

MultiplerecommendationsESCTF,SEEDS,SFSR,ACEP,ROSErule,EGSYS

諸多證據(jù)提示，高危病人并非暈厥高危

Manyprovidefindingsthatidentify‘highrisk’patients….notnecessarily‘highrisksyncope’指南：進(jìn)行危險(xiǎn)分層能夠減少住院率Multiplerecommendations指南：進(jìn)行Evidence-BasedRiskStratificationConsensusNeededESCSyncopeGuidelines2009Evidence-BasedRiskStratifica

操作

一個(gè)物理空間或一個(gè)虛擬單元

多學(xué)科技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的匯集

住院患者的普遍檢查/門診患者的監(jiān)測(cè)

益處

為評(píng)價(jià)提供良好的協(xié)調(diào)空間

更有效地診治/經(jīng)濟(jì)便捷(cost-effective)

更有利于選擇恰當(dāng)?shù)闹委煷胧炟试\治單元(SMU)有效提高病史了解、危險(xiǎn)分層和效價(jià)比的方法暈厥診治單元(SMU)門診患者遠(yuǎn)程檢測(cè)系統(tǒng)門診患者遠(yuǎn)程檢測(cè)系統(tǒng)可植入LoopRecorders(ILR)Reveal?system,MedtronicInc.,Minneapolis,MNmanual/autotriggerremotedownload(CareLink?)Sleuth?,TransomaInc.,StPaul.MNmanual/autotriggerwirelessdatatransmission可植入LoopRecorders(ILR)Reveal神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥機(jī)制－過(guò)強(qiáng)的神經(jīng)反射心率下降血壓下降暈厥神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥機(jī)制－過(guò)強(qiáng)的神經(jīng)反射神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥分類

血管迷走性暈厥頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征咳嗽性暈厥排尿性暈厥介入手術(shù)引起的迷走反射性暈厥等神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥分類血管迷走性暈厥神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征血管迷走性暈厥占暈厥總數(shù)的26%10%16%CSS和VVS占暈厥反復(fù)發(fā)作的發(fā)生率（322例患者的結(jié)果）神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征(CSS)對(duì)頸動(dòng)脈竇刺激的極度反射反應(yīng)導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩和/或血管擴(kuò)張可由下列情況引起：衣領(lǐng)太緊剃須轉(zhuǎn)頭鍛煉其他能夠刺激頸動(dòng)脈竇的活動(dòng)頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征(CSS)對(duì)頸動(dòng)脈竇刺激的極度反射反應(yīng)血管迷走性暈厥(VVS)神經(jīng)因素引起的短暫意識(shí)喪失可由下面的情況引起恐懼，緊張身體的疼痛或預(yù)見(jiàn)將發(fā)生創(chuàng)傷與疼痛站立時(shí)間長(zhǎng)癥狀包括：頭暈視力模糊疲乏惡心，腹部不適出汗血管迷走性暈厥(VVS)神經(jīng)因素引起的短暫意識(shí)喪失神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的特點(diǎn)可通過(guò)診斷試驗(yàn)誘發(fā)傾斜試驗(yàn)（HUT）頸動(dòng)脈竇按壓(CSM)根據(jù)神經(jīng)反射分類心臟抑制型(心率下降)血管抑制型(血壓下降)混合型(心率、血壓均下降)反復(fù)發(fā)作神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的特點(diǎn)可通過(guò)診斷試驗(yàn)誘發(fā)神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥頸動(dòng)脈竇綜合癥血管迷走性暈厥類型:-心臟抑制型-混合型類型:-血管抑制型類型:-心臟抑制型-混合型80%20%25%75%CSSandVVS神經(jīng)反射分類

起搏治療神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥頸動(dòng)脈竇綜合癥神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的特點(diǎn)分類 VVS CSS發(fā)作 常見(jiàn) 少見(jiàn)發(fā)作年齡 12-50歲 >50歲前驅(qū)癥狀 有 無(wú)心臟疾病 無(wú) 有診斷 HUT CSM反應(yīng)類型 混合型(65%) 心臟抑制型(60%)

血管抑制型(25%) 混合型(20%)

心臟抑制型(10%) 血管抑制型(20%)治療 宣教及藥物 起搏治療 常需起搏治療ModifiedfromMaloneyetal.,AHJ,1994神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的特點(diǎn)分類 VVS CSSModifie多學(xué)科協(xié)作的必要性神經(jīng)介導(dǎo)/反射性暈厥體位性低血壓心律失常結(jié)構(gòu)性心臟病腦血管(竊血綜合征)132其他：TLOC/癲癇發(fā)作精神因素的TLOC神經(jīng)科心血管科內(nèi)科心理學(xué)科多學(xué)科協(xié)作的必要性神經(jīng)介導(dǎo)/反射性暈厥132其他：精神2009ESC暈厥指南要點(diǎn)ESC2009指南更新強(qiáng)調(diào)了真正的暈厥與TLOC的區(qū)別總結(jié)了暈厥的關(guān)鍵原因指出了提高診斷效力，提高效價(jià)比的方法恰當(dāng)?shù)脑\斷和治療路徑關(guān)注結(jié)構(gòu)的變化危險(xiǎn)分層降低住院率暈厥單元的建立多學(xué)科協(xié)作的理念2009ESC暈厥指南要點(diǎn)34謝謝出席！34謝謝出席！暈厥指南和臨床實(shí)踐暈厥指南和臨床實(shí)踐暈厥的流行病學(xué)

Framingham研究：男性發(fā)生率為3％，女性發(fā)生率為3.5％，75歲以上的老年人中的發(fā)生率為6％歐洲大約有150萬(wàn)嚴(yán)重暈厥患者美國(guó)大約有1000萬(wàn)的暈厥患者，每年有50萬(wàn)新發(fā)病例暈厥的流行病學(xué)Framingham研究：男性發(fā)生率為3％暈厥：一個(gè)嚴(yán)重的臨床問(wèn)題占全部住院病人的1-6%占急診病人的3％30%反復(fù)發(fā)作將近50％未能明確診斷，不能給予有效治療

暈厥：一個(gè)嚴(yán)重的臨床問(wèn)題占全部住院病人的1-6%暈厥：一個(gè)嚴(yán)重的臨床問(wèn)題9％～34％為心臟原因引起，嚴(yán)重者可導(dǎo)致猝死，一年內(nèi)的死亡率為30％暈厥嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量是引起老年人摔傷的常見(jiàn)原因用于暈厥的診斷和治療的費(fèi)用昂貴暈厥：一個(gè)嚴(yán)重的臨床問(wèn)題9％～34％為心臟原因引起，嚴(yán)重者可暈厥指南和臨床-課件暈厥的含義？在文獻(xiàn)中“暈厥”的定義是有區(qū)別的許多文獻(xiàn)沒(méi)有清晰的定義不同的亞?？瞥３Ｓ貌煌男g(shù)語(yǔ)全科醫(yī)師:暈厥通常指那些猝然摔倒或短暫意識(shí)喪失(TLOC)神經(jīng)科醫(yī)師：越來(lái)越需要區(qū)別發(fā)作(Seizures)與暈厥(Syncope)心內(nèi)科醫(yī)師：越來(lái)越需要區(qū)別猝死(SuddenDeath)與暈厥(Syncope)2009ESC指南聯(lián)合各個(gè)學(xué)科，進(jìn)一步闡明了暈厥的含義心血管科、神經(jīng)科、兒科、等等ESC、ACC、HRS暈厥的含義？在文獻(xiàn)中“暈厥”的定義是有區(qū)別的一個(gè)伴有意識(shí)喪失的臨床綜合癥同時(shí):相對(duì)的突然性

短暫性自行終止(自限性)通常迅速恢復(fù)原因是腦供血不足通常由于體循環(huán)血壓驟然下降而致少見(jiàn)的原因是急性低氧血癥暈厥的定義一個(gè)伴有意識(shí)喪失的臨床綜合癥同時(shí):暈厥的定義由多種原因?qū)е碌耐蝗?、短暫的意識(shí)喪失，能自行恢復(fù)的無(wú)神經(jīng)定位體征的一組臨床表現(xiàn)。完全恢復(fù)不需治療干預(yù)暈厥的定義由多種原因?qū)е碌耐蝗?、短暫的意識(shí)喪失，能自行恢復(fù)的無(wú)神經(jīng)定位直立位低血壓心律失常心肺結(jié)構(gòu)異常*VVSCSS?處境性咳嗽排尿后緩慢性病竇綜合癥AV阻滯? 快速性室速室上速離子通道病主動(dòng)脈狹窄肥厚性心肌病?肺動(dòng)脈高壓

主動(dòng)脈夾層神經(jīng)性暈厥原因不明=大約10%60%15%10%5%藥物導(dǎo)致的交感神經(jīng)障礙原發(fā)性繼發(fā)性暈厥的原因直立位低血壓心律失常心肺結(jié)構(gòu)異常*VVS緩慢性主動(dòng)脈狹窄神部分或完全意識(shí)喪失，但是沒(méi)有腦灌注不足的證據(jù)癲癇代謝性疾病(例如：低血糖癥,低氧血癥,嚴(yán)重低鈉血癥)中毒椎基底動(dòng)脈缺血，TIA不伴有意識(shí)障礙猝倒,睡眠障礙跌倒發(fā)作功能性(心理性的)假性暈厥頸動(dòng)脈原因的TIAs什么不是暈厥？2009ESCGuideline部分或完全意識(shí)喪失，但是沒(méi)有腦灌注不足的證據(jù)什么不是暈厥？醫(yī)師必須首先對(duì)患者的主訴有一個(gè)概括性的觀點(diǎn)：-短暫性意識(shí)喪失(TLOC)并非所有的虛脫和黑朦都是暈厥醫(yī)師必須首先對(duì)患者的主訴有一個(gè)概括性的觀點(diǎn)：并非所有的虛脫和臨床表現(xiàn)：可以短暫意識(shí)喪失臨床表現(xiàn)：可以短暫意識(shí)喪失識(shí)別和尋找特殊的病因

確定治療策略確立預(yù)后(如：‘risk’因素)通常依賴于潛在的心血管疾病狀態(tài)暈厥的評(píng)價(jià)：目標(biāo)識(shí)別和尋找特殊的病因暈厥的評(píng)價(jià)：目標(biāo)結(jié)構(gòu)性問(wèn)題的初始評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)性疾病的病史ED中的危險(xiǎn)分層/緊急臨床監(jiān)護(hù)更好的應(yīng)用技術(shù)資源

-監(jiān)護(hù)策略(ISSUEstudies)暈厥診治單元(SMUs)指南推薦的改善診斷效力的建議結(jié)構(gòu)性問(wèn)題的初始評(píng)價(jià)指南推薦的改善診斷效力的建議暈厥的診斷流程暈厥的診斷流程詳細(xì)的病史

癥狀用藥家族史推薦使用結(jié)構(gòu)性疾病問(wèn)卷體格檢查(CSMforpts>40years)體位性低血壓ECG初始診斷和評(píng)價(jià)詳細(xì)的病史初始診斷和評(píng)價(jià)詳細(xì)的癥狀史體格檢查(CSMforpts>40years)體位性血壓測(cè)定ECG超聲心動(dòng)圖-用于可疑心臟病的患者危險(xiǎn)分層住院病人?門診病人?ECG檢測(cè)：如果懷疑有心律失常應(yīng)做初始診斷和評(píng)價(jià)詳細(xì)的癥狀史初始診斷和評(píng)價(jià)DetailedhistoryofsymptomsStructuredQuestionnairerecommendedPhysicalexam(CSMforpts>40years)OrthostaticbloodpressuresEchocardiogramifcardiacdiseasesuspectedRiskStratificationECGMonitoringifcardiacarrhythmialikely其他選擇性檢查和實(shí)驗(yàn)血液生化,血紅蛋白神經(jīng)功能評(píng)價(jià)

初始診斷和評(píng)價(jià)Detailedhistoryofsymptoms初始

MultiplerecommendationsESCTF,SEEDS,SFSR,ACEP,ROSErule,EGSYS

諸多證據(jù)提示，高危病人并非暈厥高危

Manyprovidefindingsthatidentify‘highrisk’patients….notnecessarily‘highrisksyncope’指南：進(jìn)行危險(xiǎn)分層能夠減少住院率Multiplerecommendations指南：進(jìn)行Evidence-BasedRiskStratificationConsensusNeededESCSyncopeGuidelines2009Evidence-BasedRiskStratifica

操作

一個(gè)物理空間或一個(gè)虛擬單元

多學(xué)科技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的匯集

住院患者的普遍檢查/門診患者的監(jiān)測(cè)

益處

為評(píng)價(jià)提供良好的協(xié)調(diào)空間

更有效地診治/經(jīng)濟(jì)便捷(cost-effective)

更有利于選擇恰當(dāng)?shù)闹委煷胧炟试\治單元(SMU)有效提高病史了解、危險(xiǎn)分層和效價(jià)比的方法暈厥診治單元(SMU)門診患者遠(yuǎn)程檢測(cè)系統(tǒng)門診患者遠(yuǎn)程檢測(cè)系統(tǒng)可植入LoopRecorders(ILR)Reveal?system,MedtronicInc.,Minneapolis,MNmanual/autotriggerremotedownload(CareLink?)Sleuth?,TransomaInc.,StPaul.MNmanual/autotriggerwirelessdatatransmission可植入LoopRecorders(ILR)Reveal神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥機(jī)制－過(guò)強(qiáng)的神經(jīng)反射心率下降血壓下降暈厥神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥機(jī)制－過(guò)強(qiáng)的神經(jīng)反射神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥分類

血管迷走性暈厥頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征咳嗽性暈厥排尿性暈厥介入手術(shù)引起的迷走反射性暈厥等神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥分類血管迷走性暈厥神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征血管迷走性暈厥占暈厥總數(shù)的26%10%16%CSS和VVS占暈厥反復(fù)發(fā)作的發(fā)生率（322例患者的結(jié)果）神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征(CSS)對(duì)頸動(dòng)脈竇刺激的極度反射反應(yīng)導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩和/或血管擴(kuò)張可由下列情況引起：衣領(lǐng)太緊剃須轉(zhuǎn)頭鍛煉其他能夠刺激頸動(dòng)脈竇的活動(dòng)頸動(dòng)脈竇過(guò)敏綜合征(CSS)對(duì)頸動(dòng)脈竇刺激的極度反射反應(yīng)血管迷走性暈厥(VVS)神經(jīng)因素引起的短暫意識(shí)喪失可由下面的情況引起恐懼，緊張身體的疼痛或預(yù)見(jiàn)將發(fā)生創(chuàng)傷與疼痛站立時(shí)間長(zhǎng)癥狀包括：頭暈視力模糊疲乏惡心，腹部不適出汗血管迷走性暈厥(VVS)神經(jīng)因素引起的短暫意識(shí)喪失神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的特點(diǎn)可通過(guò)診斷試驗(yàn)誘發(fā)傾斜試驗(yàn)（HU