股骨粗隆間骨折課件

股骨粗隆間骨折的治療探討

陜中附院骨科竇群立股骨粗隆間骨折的治療探討陜中附院骨科1一、概論

二、局部解剖概要三、Evans和AO分型四、股骨粗隆間骨折臨床表現(xiàn)與診斷五、股骨粗隆間骨折的治療六、術(shù)后護理七、并發(fā)癥八、討論一、概論2一、概論

股骨粗隆間骨折臨床非常常見，治療方法很多，手術(shù)來講髓內(nèi)、髓外、外固定、關(guān)節(jié)置換等等，然而沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來指導(dǎo)如何選擇手術(shù)方式。手術(shù)方式的選擇是仍然存在爭議的話題。目前雖然絕大多數(shù)病例每個醫(yī)生都有自己喜歡的術(shù)式，都能取得良好的臨床結(jié)果，但出現(xiàn)問題的病例也并不少見。

一、概論股骨粗隆間骨折臨床非常常見，3一、概論

與股骨頸骨折相比較而言，粗隆間骨折更易發(fā)生于高齡人群。老年人更易受骨質(zhì)疏松和醫(yī)療條件的影響，而且他們的行動比較困難，更不穩(wěn)定的、粉碎的骨折發(fā)生率正在增加，這與世界人口老齡化是成正比的。當(dāng)粗隆間骨折發(fā)生在年輕的患者，或由于高處墜落、交通傷所致時，需要按照高能量損傷來處理。比如年輕人下肢股骨干、脛腓骨骨折，如果受傷暴力較大，需要同時查骨盆平片，臨床上下肢骨干骨折漏診髖部骨折的并不少見，這是有過教訓(xùn)的。一、概論與股骨頸骨折相比較而言，粗隆4二、局部解剖概要

股骨干與股骨頸的交界處，承受剪式應(yīng)力最大。股骨距：頸干連接的內(nèi)后方，形成致密的縱行骨板。決定了轉(zhuǎn)子間骨折的穩(wěn)定性。松質(zhì)骨。二、局部解剖概要股骨干與股骨頸的交界處，承受剪式應(yīng)力最大。5二、局部解剖概要髖部骨小梁分布圖二、局部解剖概要髖部骨小梁分布圖6股骨粗隆間骨折課件7股骨粗隆間骨折課件8三、Evans和AO分型Evans分型

Ⅰ型：單純轉(zhuǎn)子間骨折，無移位。Ⅱ型：股骨距完整，有移位，小轉(zhuǎn)子撕脫骨折。Ⅲ型：股骨距受累，有移位，小轉(zhuǎn)子骨折。Ⅳ型：大小轉(zhuǎn)子粉碎性骨折。Ⅴ型：反轉(zhuǎn)子間骨折。三、Evans和AO分型Evans分型9三、Evans和AO分型Evans分型三、Evans和AO分型Evans分型10三、Evans和AO分型AO分型股骨粗隆骨折屬于股骨近端骨折A1型：順粗隆間骨折，簡單型。A2型：順粗隆間骨折，粉碎型。A3型：反粗隆間骨折。每一型又根據(jù)粉碎程度的不同分為三個亞型。三、Evans和AO分型AO分型股骨粗隆骨折屬于股11三、Evans和AO分型AO分型三、Evans和AO分型AO分型12三、Evans和AO分型AO分型和Evans-Jensen分型這兩種是最為常用的股骨粗隆間骨折的分型，在這兩種分類中，AO分型又更為通用。我們應(yīng)該注意到，這些分類的中心是穩(wěn)定性的概念。穩(wěn)定的骨折是指后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)僅在一個平面發(fā)生骨折，且在復(fù)位后能夠抵抗壓應(yīng)力而不發(fā)生再次移位。不穩(wěn)定骨折是指后內(nèi)側(cè)大的骨折塊，多個骨折塊或者反轉(zhuǎn)子間骨折，盡管經(jīng)過復(fù)位和固定，骨折依然不穩(wěn)定且會由于軸向負(fù)荷而產(chǎn)生塌陷。這些直觀的、可重復(fù)的、簡單的關(guān)于穩(wěn)定和不穩(wěn)定的描述，可以指導(dǎo)治療和了解預(yù)后。三、Evans和AO分型AO分型和Evans13四、股骨粗隆間骨折臨床表現(xiàn)與診斷股骨粗隆間骨折臨床表現(xiàn)與診斷1、老年男性多見；2、疼痛、腫脹、淤斑；3、壓痛，軸向叩痛；4、患肢功能喪失；5、患肢短縮。6、畸形：遠(yuǎn)折端處于90°外旋位。四、股骨粗隆間骨折臨床表現(xiàn)與診斷股骨粗隆間骨折臨床表現(xiàn)與診斷14五、股骨粗隆間骨折的治療

股骨粗隆間骨折的治療主要目的是讓患者早期恢復(fù)活動，盡快恢復(fù)傷前的功能狀態(tài)，減少并發(fā)癥。股骨粗隆間骨折的治療如僅考慮骨折愈合，保守治療(牽引)即可奏效。但由于保守治療合并癥多，如褥瘡、尿道感染、關(guān)節(jié)攣縮、肺炎以及血栓等。因此，近年來一致認(rèn)為，如患者傷前能活動，股骨粗隆間骨折的治療原則是骨折的堅強內(nèi)固定及病人術(shù)后早期肢體活動。保守治療只適于不能耐受麻醉及手術(shù)的患者(如近期心?；颊?，以及傷前不能活動且傷后無明顯不適患者。五、股骨粗隆間骨折的治療股骨粗隆間骨折的治療15五、股骨粗隆間骨折的治療保守治療股骨粗隆間骨折有一定的保守治療適應(yīng)癥，包括那些不能行走的患者，膿毒癥患者和手術(shù)切口周圍有皮膚破損的患者。Lyon和Nevins認(rèn)為，如果患者不能行走或沒有機會重新行走，非手術(shù)治療將比入院手術(shù)更安全，更人道，而且費用更低。五、股骨粗隆間骨折的治療保守治療16五、股骨粗隆間骨折的治療閉合治療有兩種方案：早期活動而不考慮患者正常解剖位置（不考慮骨折），或者利用牽引維持骨折位置，希望骨折能近似解剖位置愈合。前一種治療方法以患者將來沒有希望行走為前提，患者可坐在床上或椅子上，可用止痛劑控制疼痛。對可能獲得行走能力的患者，通常使用脛骨近端骨牽引，患肢平衡牽引輕度外展，維持力線，避免髖內(nèi)翻或短縮畸形。維持牽引8～12周，骨折完全愈合前允許患者部分負(fù)重。治療期間加強護理及康復(fù)治療。

五、股骨粗隆間骨折的治療閉合治療有兩種方案：早17五、股骨粗隆間骨折的治療

手術(shù)治療骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定總體上依賴于五個因素：骨的質(zhì)量、骨折類型、復(fù)位情況、內(nèi)固定的選擇以及內(nèi)固定與骨的位置。骨科醫(yī)生僅能控制后三種因素，但必須考慮前兩種因素來制定適當(dāng)?shù)闹委熡媱?。骨折?fù)位對于內(nèi)固定后的穩(wěn)定非常重要，應(yīng)該力求達到解剖復(fù)位。因為解剖復(fù)位，特別是內(nèi)后側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)性恢復(fù)，仍是復(fù)位后穩(wěn)定的基礎(chǔ)。如骨折端嚴(yán)重粉碎而無法解剖復(fù)位，則應(yīng)考慮行截骨術(shù)或股骨近端內(nèi)移，以獲穩(wěn)定的非解剖復(fù)位。五、股骨粗隆間骨折的治療手術(shù)治療18五、股骨粗隆間骨折的治療總之，復(fù)位的目的是獲得骨折的穩(wěn)定性。復(fù)位方法可采用閉合復(fù)位或切開復(fù)位。無論骨折類型是否復(fù)雜，均應(yīng)首先試行閉合復(fù)位。復(fù)位時應(yīng)用牽引床進行牽引。根據(jù)骨折類型，患肢可處于中立位或輕度外旋或內(nèi)旋位。對于嚴(yán)重粉碎骨折，特別是小轉(zhuǎn)子明顯移位者，需加大外旋以閉合內(nèi)后側(cè)骨缺損。如調(diào)整復(fù)位牽引可內(nèi)后側(cè)骨缺損依然存在，則應(yīng)考慮：①切開解剖復(fù)位，②應(yīng)用截骨術(shù)或股骨近端內(nèi)移來獲得穩(wěn)定的非解剖復(fù)位。

五、股骨粗隆間骨折的治療總之，復(fù)位的目的是獲得19五、股骨粗隆間骨折的治療近年來治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定不斷發(fā)展更新，其中常用的內(nèi)固定物分為兩類：一類是滑動加壓螺釘加側(cè)方鋼板，如Richards釘板、DHS、DCS等；另一類是髓內(nèi)固定，如Ender針，帶鎖髓內(nèi)針、Gamma釘、PFN等。

五、股骨粗隆間骨折的治療近年來治療股骨轉(zhuǎn)子間骨20五、股骨粗隆間骨折的治療滑動加壓髖螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定二十世紀(jì)70年代，滑動加壓髖螺釘系統(tǒng)開始應(yīng)用于一些轉(zhuǎn)子間骨折的加壓固定。髖拉力螺釘進入股骨頭的深度是獲得對近端骨折塊最大把持力至為重要的因素，螺釘頂端距軟骨下骨應(yīng)在0.5～1cm以內(nèi)。髖拉力螺釘套筒與側(cè)方鋼板的最佳角度一直存在爭議。許多作者認(rèn)為，鋼板角度為150°時最好，因為此時拉力螺釘?shù)慕嵌扰c股骨頸內(nèi)的壓力骨小梁更為平行，理論上講，此時螺釘于套筒更易滑移，也降低了內(nèi)植物因折彎而斷裂的機率。五、股骨粗隆間骨折的治療滑動加壓髖螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定21五、股骨粗隆間骨折的治療動力髖及動力髁系統(tǒng)（DHS、DCS）適用于：1、股骨近端A1型骨折A1.1沿轉(zhuǎn)子間線骨折A1.2通過大轉(zhuǎn)子骨折A1.3骨折的遠(yuǎn)端已擴展到小轉(zhuǎn)子五、股骨粗隆間骨折的治療動力髖及動力髁系統(tǒng)（DHS、DCS）22五、股骨粗隆間骨折的治療2、(股骨)轉(zhuǎn)子區(qū)A2型骨折，經(jīng)轉(zhuǎn)子粉碎性A2.1含有一個轉(zhuǎn)子間線碎片的粉碎性骨折。A2.2含有數(shù)個轉(zhuǎn)子間線骨折段。A2.3延展至小轉(zhuǎn)子下超過1cm的骨折。五、股骨粗隆間骨折的治療2、(股骨)轉(zhuǎn)子區(qū)A2型骨折，經(jīng)轉(zhuǎn)子23五、股骨粗隆間骨折的治療3、(股骨)轉(zhuǎn)子區(qū)A3型骨折，轉(zhuǎn)子間A3.1單純，斜線型A3.2單純，橫斷型A3.3粉碎型A3型以骨折線通過外側(cè)骨皮質(zhì)為特征。常有不移位的骨折將大轉(zhuǎn)子從股骨頭和頸骨折段分離出來。五、股骨粗隆間骨折的治療3、(股骨)轉(zhuǎn)子區(qū)A3型骨折，轉(zhuǎn)子間24五、股骨粗隆間骨折的治療DHS及DCS手術(shù)手術(shù)注意DHS和DCS技術(shù)可能發(fā)生下列并發(fā)癥：１.傷口感染２.神經(jīng)損傷３.再次手術(shù)３.假關(guān)節(jié)形成４.髖關(guān)節(jié)運動受限（關(guān)節(jié)囊骨化）５.植入體最早在1年到1年半取出五、股骨粗隆間骨折的治療DHS及DCS手術(shù)手術(shù)注意DHS和D25五、股骨粗隆間骨折的治療術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前照傷側(cè)髖部的正、側(cè)位X光片，參照X光片制訂診斷和手術(shù)計劃。年紀(jì)較大患者（66.4％超過70歲）術(shù)前準(zhǔn)備按常規(guī)進行，包括實驗室檢查、心電圖和胸部X片，必要時進行內(nèi)科會診。手術(shù)在骨科手術(shù)牽引臺上進行。推薦術(shù)前用手術(shù)草圖做計劃。器械和植入體選擇１.標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)固定器械２.DHS/DCS基本器械３.直徑2.5mm的Kirschner針４.各式Hohmann拉鉤五、股骨粗隆間骨折的治療術(shù)前準(zhǔn)備：26五、股骨粗隆間骨折的治療體位仰臥位：將患者推到X線透照的操作臺邊并將雙腿置于延長軌。確保不對身體任何部位產(chǎn)生過度的壓力或牽引力。五、股骨粗隆間骨折的治療體位27五、股骨粗隆間骨折的治療骨折通過牽引復(fù)位，患者消毒前外展和內(nèi)旋。因術(shù)中通過髖關(guān)節(jié)的X線要求同時通過前后位（a.p.）平面和側(cè)位平面，外科醫(yī)師必須在術(shù)前確保兩個視野的可能性并且照片的質(zhì)量可接受。五、股骨粗隆間骨折的治療骨折通過牽引復(fù)位，患者消毒前外展和內(nèi)28五、股骨粗隆間骨折的治療但臨床上135°的髖加壓滑動螺釘與150°的在加壓能力方面并未發(fā)現(xiàn)有明顯區(qū)別，實際中轉(zhuǎn)子間骨折鋼板因折彎而出現(xiàn)斷裂的報告也極為罕見。150°拉力螺釘植入時其位置容易偏向股骨頭上方，要將其準(zhǔn)確置于股骨頭中心有一定難度，這樣會造成螺釘切割股骨頭脫出的幾率增加。而135°的裝置安放容易，且臨床效果與150°的類似，因此應(yīng)用更為廣泛。更大角度的鋼板目前僅適用于有嚴(yán)重的股骨頸外翻及骨折更靠近遠(yuǎn)端的病人。五、股骨粗隆間骨折的治療但臨床上135°的髖加壓29五、股骨粗隆間骨折的治療臨床上常用的135°的髖加壓滑動螺釘盡管加壓螺釘在股骨頭頸內(nèi)的理想位置仍有爭論，但均應(yīng)位于股骨頭頸的中央或稍偏下后方。股骨頭頸的前上部為骨質(zhì)最差的部位。五、股骨粗隆間骨折的治療30五、股骨粗隆間骨折的治療滑動加壓髖螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定的特點1)螺釘在股骨頭內(nèi)固定作用強，即使在骨質(zhì)疏松的情況下亦能有效固定；2)套簡內(nèi)滑行機制可避免釘端穿透股骨頭或髖臼，負(fù)重的壓力可直接傳導(dǎo)至骨，而非內(nèi)固定物；五、股骨粗隆間骨折的治療滑動加壓髖螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定的特點31五、股骨粗隆間骨折的治療滑動加壓髖螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定的特點3)保持骨折端復(fù)位并嵌緊，減少不愈合。也就是說DHS主釘為一根較粗的螺紋釘，釘?shù)慕藶榇致菁y，遠(yuǎn)端是滑動槽，側(cè)方為套筒鋼板，粗螺紋釘遠(yuǎn)端可在套筒上滑動，具有加壓和滑動雙重功能，當(dāng)局部肌肉收縮或下肢負(fù)重時，釘遠(yuǎn)端可在套筒的滑動槽內(nèi)后退，使骨折斷端之間出現(xiàn)壓應(yīng)力，有利于促進骨折愈合。五、股骨粗隆間骨折的治療滑動加壓髖螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定的特點32五、股骨粗隆間骨折的治療滑動加壓髖螺釘系統(tǒng)不能用于反轉(zhuǎn)子間骨折五、股骨粗隆間骨折的治療滑動加壓髖螺釘系統(tǒng)不能用于反轉(zhuǎn)子間骨33五、股骨粗隆間骨折的治療病例1：雙側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折使用DHS內(nèi)固定術(shù)前五、股骨粗隆間骨折的治療病例1：雙側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折使用DH34五、股骨粗隆間骨折的治療病例1：雙側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折使用DHS內(nèi)固定術(shù)后五、股骨粗隆間骨折的治療病例1：雙側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折使用DH35五、股骨粗隆間骨折的治療病例2女性，88歲術(shù)前五、股骨粗隆間骨折的治療病例2女性，88歲術(shù)前36五、股骨粗隆間骨折的治療病例2女性，88歲術(shù)后五、股骨粗隆間骨折的治療病例2女性，88歲術(shù)后37五、股骨粗隆間骨折的治療病例3女性，85歲術(shù)前五、股骨粗隆間骨折的治療病例3女性，85歲術(shù)前38五、股骨粗隆間骨折的治療病例3女性，85歲術(shù)后五、股骨粗隆間骨折的治療病例3女性，85歲術(shù)后39五、股骨粗隆間骨折的治療（1）它可根據(jù)骨折的具體情況正確選擇螺釘?shù)娜朦c，手術(shù)操作方便。動力加壓拉力螺釘與鋼板呈95°角，適合股骨近端的解剖結(jié)構(gòu)特點，符合髖部的生物力學(xué)要求；（2）DCS類似懸臂梁系統(tǒng)，負(fù)重時負(fù)重力首先加于鋼板的短臂，然后再分散至各螺釘上。由于應(yīng)力分散，骨折端不易變形，且借助長拉力螺釘使固定呈三角化，固定異常牢固；五、股骨粗隆間骨折的治療（1）它可根據(jù)骨折的具體情況正確選40五、股骨粗隆間骨折的治療DCS和95度切割鋼板治療反粗隆骨折五、股骨粗隆間骨折的治療DCS和95度切割鋼板治療反粗隆骨折41五、股骨粗隆間骨折的治療病例1DCS治療粉碎轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)前五、股骨粗隆間骨折的治療病例1DCS治療粉碎轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)前42五、股骨粗隆間骨折的治療病例1DCS治療粉碎轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后五、股骨粗隆間骨折的治療病例1DCS治療粉碎轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后43五、股骨粗隆間骨折的治療病例2DCS治療反轉(zhuǎn)子骨折波及轉(zhuǎn)子下術(shù)前五、股骨粗隆間骨折的治療病例2DCS治療反轉(zhuǎn)子骨折波及轉(zhuǎn)子44五、股骨粗隆間骨折的治療病例2DCS治療反轉(zhuǎn)子骨折波及轉(zhuǎn)子下術(shù)后五、股骨粗隆間骨折的治療病例2DCS治療反轉(zhuǎn)子骨折波及轉(zhuǎn)子45五、股骨粗隆間骨折的治療病例2DCS治療反轉(zhuǎn)子骨折波及轉(zhuǎn)子下術(shù)后五、股骨粗隆間骨折的治療術(shù)后46五、股骨粗隆間骨折的治療病例3股骨近端鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折（男，48歲）術(shù)前五、股骨粗隆間骨折的治療病例3股骨近端鎖定鋼板治療股骨粗隆47五、股骨粗隆間骨折的治療病例3股骨近端鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折(鋼絲重建小轉(zhuǎn)子)術(shù)后五、股骨粗隆間骨折的治療病例3股骨近端鎖定鋼板治療股骨粗隆48五、股骨粗隆間骨折的治療股骨頭-髓腔髓內(nèi)針固定主要有Gamma釘、PFN、Unioex釘?shù)龋涮攸c是通過髓內(nèi)針插入一螺栓至股骨頭頸。其優(yōu)點主要如下：有固定角度的螺栓可使股骨頸干角完全恢復(fù)；有效的防止旋轉(zhuǎn)畸形；骨折閉合復(fù)位，髓內(nèi)固定使骨折端干擾減少，提高愈合率；中心位髓內(nèi)固定，內(nèi)固定物所受彎曲應(yīng)力較鋼板減少，內(nèi)固定物斷裂發(fā)生率降低。目前股骨頭-髓腔髓內(nèi)針已逐漸成為股骨粗隆間骨折，特別是粉碎、不穩(wěn)定型的首選固定方法。五、股骨粗隆間骨折的治療股骨頭-髓腔髓內(nèi)針固定49五、股骨粗隆間骨折的治療伽瑪釘手術(shù)適應(yīng)癥1、股骨近端A1型骨折A1.1沿轉(zhuǎn)子間線骨折A1.2通過大轉(zhuǎn)子骨折A1.3骨折的遠(yuǎn)端已擴展到小轉(zhuǎn)子2、(股骨)轉(zhuǎn)子區(qū)A2型骨折，經(jīng)轉(zhuǎn)子粉碎性A2.1含有一個轉(zhuǎn)子間線碎片的粉碎性骨折。A2.2含有數(shù)個轉(zhuǎn)子間線骨折段。A2.3延展至小轉(zhuǎn)子下超過1cm的骨折。3、(股骨)轉(zhuǎn)子區(qū)A3型骨折，轉(zhuǎn)子間A3.1單純，斜線型A3.2單純，橫斷型A3.3粉碎型A3型以骨折線通過外側(cè)骨皮質(zhì)為特征。常有不移位的骨折將大轉(zhuǎn)子從股骨頭和頸骨折段分離出來五、股骨粗隆間骨折的治療伽瑪釘手術(shù)適應(yīng)癥1、股骨近端A1型骨50五、股骨粗隆間骨折的治療股骨頭-髓腔髓內(nèi)針固定五、股骨粗隆間骨折的治療股骨頭-髓腔髓內(nèi)針固定51五、股骨粗隆間骨折的治療病例1男性，78歲術(shù)前五、股骨粗隆間骨折的治療病例1男性，78歲術(shù)前52五、股骨粗隆間骨折的治療病例1男性，78歲術(shù)后五、股骨粗隆間骨折的治療病例1男性，78歲術(shù)后53五、股骨粗隆間骨折的治療人工關(guān)節(jié)置換術(shù)股骨粗隆間骨折在患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、骨折粉碎程度較高時，可考慮行人工假體置換，但對于活動要求不高、而且預(yù)期壽命不長的老年患者而言，這一較大手術(shù)就顯得沒有必要。對于有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者（即使類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎未累及髖部）發(fā)生轉(zhuǎn)子間骨折時，通?？紤]使用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)而不是采用修復(fù)的處理方法。Bogoch報道認(rèn)為，在他觀察到患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者發(fā)生的轉(zhuǎn)子間骨折病例中，采用固定裝置失敗率高達24%，并有嚴(yán)重的骨不連和感染。毫無疑問，人工假體置換對較少發(fā)生的轉(zhuǎn)子間骨折骨不連、內(nèi)固定失敗及病理性骨折是一種有效的補救方法。

五、股骨粗隆間骨折的治療人工關(guān)節(jié)置換術(shù)54五、股骨粗隆間骨折的治療病例1：女性患者，82歲，轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)前五、股骨粗隆間骨折的治療病例1：女性患者，82歲，轉(zhuǎn)子間骨折55五、股骨粗隆間骨折的治療病例1：女性患者，82歲，轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后五、股骨粗隆間骨折的治療病例1：女性患者，82歲，轉(zhuǎn)子間骨折56五、股骨粗隆間骨折的治療外固定支架五、股骨粗隆間骨折的治療外固定支架57五、股骨粗隆間骨折的治療病例1：女性患者，76歲，股骨粗隆間骨折術(shù)前五、股骨粗隆間骨折的治療病例1：女性患者，76歲，股骨粗隆間58五、股骨粗隆間骨折的治療病例1：女性患者，76歲，股骨粗隆間骨折術(shù)后五、股骨粗隆間骨折的治療病例1：女性患者，76歲，股骨粗隆間59五、股骨粗隆間骨折的治療病例2：男性患者，70歲，股骨粗隆間骨折術(shù)前五、股骨粗隆間骨折的治療病例2：男性患者，70歲，股骨粗隆間60五、股骨粗隆間骨折的治療病例2：男性患者，70歲，股骨粗隆間骨折術(shù)后五、股骨粗隆間骨折的治療病例2：男性患者，70歲，股骨粗隆間61五、股骨粗隆間骨折的治療失敗病例1：男性患者，7:9歲，股骨粗隆間骨折術(shù)前五、股骨粗隆間骨折的治療失敗病例1：男性患者，7:9歲，股骨62五、股骨粗隆間骨折的治療失敗病例1：男性患者，7:9歲，股骨粗隆間骨折術(shù)后五、股骨粗隆間骨折的治療失敗病例1：男性患者，7:9歲，股骨63五、股骨粗隆間骨折的治療失敗病例1：男性患者，7:9歲，股骨粗隆間骨折術(shù)后3月五、股骨粗隆間骨折的治療失敗病例1：男性患者，7:9歲，股骨64五、股骨粗隆間骨折的治療失敗病例2：男性患者，76歲，股骨粗隆間骨折術(shù)前五、股骨粗隆間骨折的治療失敗病例2：男性患者，76歲，股骨粗65五、股骨粗隆間骨折的治療失敗病例2：男性患者，76歲，股骨粗隆間骨折術(shù)后五、股骨粗隆間骨折的治療失敗病例2：男性患者，76歲，股骨粗66五、股骨粗隆間骨折的治療失敗病例2：男性患者，76歲，股骨粗隆間骨折術(shù)后五、股骨粗隆間骨折的治療失敗病例2：男性患者，76歲，股骨粗67五、股骨粗隆間骨折的治療失敗病例2：男性患者，76歲，股骨粗隆間骨折術(shù)后2月五、股骨粗隆間骨折的治療失敗病例2：男性患者，76歲，股骨粗68五、股骨粗隆間骨折的治療失敗病例3：男性患者，72歲，股骨粗隆間骨折術(shù)前五、股骨粗隆間骨折的治療失敗病例3：男性患者，72歲，股骨粗69五、股骨粗隆間骨折的治療失敗病例3：男性患者，72歲，股骨粗隆間骨折術(shù)后五、股骨粗隆間骨折的治療失敗病例3：男性患者，72歲，股骨粗70五、股骨粗隆間骨折的治療失敗病例3：男性患者，72歲，股骨粗隆間骨折術(shù)后1月五、股骨粗隆間骨折的治療失敗病例3：男性患者，72歲，股骨粗71五、股骨粗隆間骨折的治療失敗病例4：男性患者，75歲，股骨粗隆間骨折術(shù)前五、股骨粗隆間骨折的治療失敗病例4：男性患者，75歲，股骨粗72五、股骨粗隆間骨折的治療失敗病例4：男性患者，75歲，股骨粗隆間骨折術(shù)后五、股骨粗隆間骨折的治療失敗病例4：男性患者，75歲，股骨粗73五、股骨粗隆間骨折的治療失敗病例5：男性患者，71歲，股骨粗隆間骨折術(shù)前五、股骨粗隆間骨折的治療失敗病例5：男性患者，71歲，股骨粗74五、股骨粗隆間骨折的治療失敗病例5：男性患者，71歲，股骨粗隆間骨折術(shù)后五、股骨粗隆間骨折的治療失敗病例5：男性患者，71歲，股骨粗75五、股骨粗隆間骨折的治療失敗病例6：男性患者，72歲，股骨粗隆間骨折術(shù)前五、股骨粗隆間骨折的治療失敗病例6：男性患者，72歲，股骨粗76五、股骨粗隆間骨折的治療失敗病例6：男性患者，72歲，股骨粗隆間骨折術(shù)后五、股骨粗隆間骨折的治療失敗病例6：男性患者，72歲，股骨粗77五、股骨粗隆間骨折的治療失敗病例原因討論1、內(nèi)側(cè)未重建小轉(zhuǎn)子，內(nèi)側(cè)缺損支撐不夠。2、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和粉碎造成內(nèi)側(cè)塌陷和骨缺損。3、復(fù)位不良4、內(nèi)固定選擇及操作失誤5、主釘進針點不佳，造成切割力過大。五、股骨粗隆間骨折的治療失敗病例原因討論78六、術(shù)后護理1、老年人術(shù)后要盡早進行負(fù)重功能訓(xùn)練，這是我們對老年人股骨粗隆骨折進行手術(shù)的主要目的，因為老年人臥床并發(fā)癥較多，容易因并發(fā)癥引起死亡。2、年輕人的股骨粗隆間骨折由于需要解剖復(fù)位，故術(shù)后應(yīng)先進行不負(fù)重功能訓(xùn)練，不應(yīng)早期下床負(fù)重。六、術(shù)后護理1、老年人術(shù)后要盡早進行負(fù)重功能訓(xùn)練，這是我們對79七、并發(fā)癥1、髖內(nèi)翻畸形。2、股骨頭缺血壞死。3、骨折端吸收塌陷導(dǎo)致下肢短縮、跛行。七、并發(fā)癥1、髖內(nèi)翻畸形。80八、討論1、關(guān)于穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型粗隆間骨折將粗隆間骨折分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型是錯誤的，穩(wěn)定骨折的定義是患肢能承受生理性負(fù)荷而骨折不發(fā)生移位，因此將任何類型的粗隆間骨折定為穩(wěn)定型都是錯誤的，因為不管是兩部分還是三部分骨折，在生理負(fù)荷作用下都容易移位。所謂粗隆間穩(wěn)定型骨折是指兩部分骨折在用130°刃厚鋼板固定后，不易發(fā)生內(nèi)翻畸形。而三部分和四部分骨折容易發(fā)生鋼板斷裂和螺釘拔出。鋼板固定時如對側(cè)骨皮質(zhì)有粉碎，缺乏支撐，易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。八、討論1、關(guān)于穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型粗隆間骨折81八、討論1、關(guān)于穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型粗隆間骨折目前雖然我們在制定治療方案時，仍然注意骨折的類型，仍然認(rèn)為三部分骨折和四部分骨折穩(wěn)定性較差，但實際上仍然將骨折分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型，或分成二部分或四部分骨折對治療沒有什么意義。對于老年人，無論是穩(wěn)定型或不穩(wěn)定型骨折，其治療方法是一樣的，即閉合復(fù)位后都用滑動螺釘固定，術(shù)后所有的患者都早期負(fù)重。雖然這種術(shù)后管理方法沒有針對性，但對所謂的不穩(wěn)定骨折固定失敗率并不比穩(wěn)定型骨折高。認(rèn)為這一結(jié)果與應(yīng)用滑動螺釘固定后大骨片之間實現(xiàn)崁插有關(guān)。八、討論1、關(guān)于穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型粗隆間骨折82八、討論2、粗隆間骨折髓內(nèi)固定與髓外固定的問題這一問題目前仍存在爭議。髓外固定容易發(fā)生骨折的短縮和內(nèi)移，而髓內(nèi)固定能較好的避免這一缺點。喜歡用髓內(nèi)固定的人認(rèn)為，髓內(nèi)固定能減少畸形愈合的發(fā)生率，因而治療效果較好。治療關(guān)鍵是恢復(fù)功能，有研究表明，骨折畸形愈合和最終的功能結(jié)果之間沒有明顯的關(guān)系。因此，我們認(rèn)為，DHS仍然是治療老年人粗隆間骨折最便宜和最簡單的方法。八、討論2、粗隆間骨折髓內(nèi)固定與髓外固定的問題83八、討論3、股骨粗隆間骨折合并小轉(zhuǎn)子骨折后，小轉(zhuǎn)子的重建問題。因為小轉(zhuǎn)子是髂腰肌的止點，小轉(zhuǎn)子骨折后，因為髂腰肌的牽拉作用，小轉(zhuǎn)子容易移位，造成粗隆部內(nèi)側(cè)缺損，內(nèi)側(cè)支撐結(jié)構(gòu)破壞，易造成釘板斷裂，但小轉(zhuǎn)子的重建經(jīng)常被忽視。故鑒于此，強調(diào)重建小轉(zhuǎn)子在股骨粗隆骨折治療中的作用是很必要的。八、討論3、股骨粗隆間骨折合并小轉(zhuǎn)子骨折后，小轉(zhuǎn)子的重建問題84謝謝！謝謝！85股骨粗隆間骨折的治療探討

陜中附院骨科竇群立股骨粗隆間骨折的治療探討陜中附院骨科86一、概論

二、局部解剖概要三、Evans和AO分型四、股骨粗隆間骨折臨床表現(xiàn)與診斷五、股骨粗隆間骨折的治療六、術(shù)后護理七、并發(fā)癥八、討論一、概論87一、概論

股骨粗隆間骨折臨床非常常見，治療方法很多，手術(shù)來講髓內(nèi)、髓外、外固定、關(guān)節(jié)置換等等，然而沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來指導(dǎo)如何選擇手術(shù)方式。手術(shù)方式的選擇是仍然存在爭議的話題。目前雖然絕大多數(shù)病例每個醫(yī)生都有自己喜歡的術(shù)式，都能取得良好的臨床結(jié)果，但出現(xiàn)問題的病例也并不少見。

一、概論股骨粗隆間骨折臨床非常常見，88一、概論

與股骨頸骨折相比較而言，粗隆間骨折更易發(fā)生于高齡人群。老年人更易受骨質(zhì)疏松和醫(yī)療條件的影響，而且他們的行動比較困難，更不穩(wěn)定的、粉碎的骨折發(fā)生率正在增加，這與世界人口老齡化是成正比的。當(dāng)粗隆間骨折發(fā)生在年輕的患者，或由于高處墜落、交通傷所致時，需要按照高能量損傷來處理。比如年輕人下肢股骨干、脛腓骨骨折，如果受傷暴力較大，需要同時查骨盆平片，臨床上下肢骨干骨折漏診髖部骨折的并不少見，這是有過教訓(xùn)的。一、概論與股骨頸骨折相比較而言，粗隆89二、局部解剖概要

股骨干與股骨頸的交界處，承受剪式應(yīng)力最大。股骨距：頸干連接的內(nèi)后方，形成致密的縱行骨板。決定了轉(zhuǎn)子間骨折的穩(wěn)定性。松質(zhì)骨。二、局部解剖概要股骨干與股骨頸的交界處，承受剪式應(yīng)力最大。90二、局部解剖概要髖部骨小梁分布圖二、局部解剖概要髖部骨小梁分布圖91股骨粗隆間骨折課件92股骨粗隆間骨折課件93三、Evans和AO分型Evans分型

Ⅰ型：單純轉(zhuǎn)子間骨折，無移位。Ⅱ型：股骨距完整，有移位，小轉(zhuǎn)子撕脫骨折。Ⅲ型：股骨距受累，有移位，小轉(zhuǎn)子骨折。Ⅳ型：大小轉(zhuǎn)子粉碎性骨折。Ⅴ型：反轉(zhuǎn)子間骨折。三、Evans和AO分型Evans分型94三、Evans和AO分型Evans分型三、Evans和AO分型Evans分型95三、Evans和AO分型AO分型股骨粗隆骨折屬于股骨近端骨折A1型：順粗隆間骨折，簡單型。A2型：順粗隆間骨折，粉碎型。A3型：反粗隆間骨折。每一型又根據(jù)粉碎程度的不同分為三個亞型。三、Evans和AO分型AO分型股骨粗隆骨折屬于股96三、Evans和AO分型AO分型三、Evans和AO分型AO分型97三、Evans和AO分型AO分型和Evans-Jensen分型這兩種是最為常用的股骨粗隆間骨折的分型，在這兩種分類中，AO分型又更為通用。我們應(yīng)該注意到，這些分類的中心是穩(wěn)定性的概念。穩(wěn)定的骨折是指后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)僅在一個平面發(fā)生骨折，且在復(fù)位后能夠抵抗壓應(yīng)力而不發(fā)生再次移位。不穩(wěn)定骨折是指后內(nèi)側(cè)大的骨折塊，多個骨折塊或者反轉(zhuǎn)子間骨折，盡管經(jīng)過復(fù)位和固定，骨折依然不穩(wěn)定且會由于軸向負(fù)荷而產(chǎn)生塌陷。這些直觀的、可重復(fù)的、簡單的關(guān)于穩(wěn)定和不穩(wěn)定的描述，可以指導(dǎo)治療和了解預(yù)后。三、Evans和AO分型AO分型和Evans98四、股骨粗隆間骨折臨床表現(xiàn)與診斷股骨粗隆間骨折臨床表現(xiàn)與診斷1、老年男性多見；2、疼痛、腫脹、淤斑；3、壓痛，軸向叩痛；4、患肢功能喪失；5、患肢短縮。6、畸形：遠(yuǎn)折端處于90°外旋位。四、股骨粗隆間骨折臨床表現(xiàn)與診斷股骨粗隆間骨折臨床表現(xiàn)與診斷99五、股骨粗隆間骨折的治療

股骨粗隆間骨折的治療主要目的是讓患者早期恢復(fù)活動，盡快恢復(fù)傷前的功能狀態(tài)，減少并發(fā)癥。股骨粗隆間骨折的治療如僅考慮骨折愈合，保守治療(牽引)即可奏效。但由于保守治療合并癥多，如褥瘡、尿道感染、關(guān)節(jié)攣縮、肺炎以及血栓等。因此，近年來一致認(rèn)為，如患者傷前能活動，股骨粗隆間骨折的治療原則是骨折的堅強內(nèi)固定及病人術(shù)后早期肢體活動。保守治療只適于不能耐受麻醉及手術(shù)的患者(如近期心?；颊?，以及傷前不能活動且傷后無明顯不適患者。五、股骨粗隆間骨折的治療股骨粗隆間骨折的治療100五、股骨粗隆間骨折的治療保守治療股骨粗隆間骨折有一定的保守治療適應(yīng)癥，包括那些不能行走的患者，膿毒癥患者和手術(shù)切口周圍有皮膚破損的患者。Lyon和Nevins認(rèn)為，如果患者不能行走或沒有機會重新行走，非手術(shù)治療將比入院手術(shù)更安全，更人道，而且費用更低。五、股骨粗隆間骨折的治療保守治療101五、股骨粗隆間骨折的治療閉合治療有兩種方案：早期活動而不考慮患者正常解剖位置（不考慮骨折），或者利用牽引維持骨折位置，希望骨折能近似解剖位置愈合。前一種治療方法以患者將來沒有希望行走為前提，患者可坐在床上或椅子上，可用止痛劑控制疼痛。對可能獲得行走能力的患者，通常使用脛骨近端骨牽引，患肢平衡牽引輕度外展，維持力線，避免髖內(nèi)翻或短縮畸形。維持牽引8～12周，骨折完全愈合前允許患者部分負(fù)重。治療期間加強護理及康復(fù)治療。

五、股骨粗隆間骨折的治療閉合治療有兩種方案：早102五、股骨粗隆間骨折的治療

手術(shù)治療骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定總體上依賴于五個因素：骨的質(zhì)量、骨折類型、復(fù)位情況、內(nèi)固定的選擇以及內(nèi)固定與骨的位置。骨科醫(yī)生僅能控制后三種因素，但必須考慮前兩種因素來制定適當(dāng)?shù)闹委熡媱潯９钦蹚?fù)位對于內(nèi)固定后的穩(wěn)定非常重要，應(yīng)該力求達到解剖復(fù)位。因為解剖復(fù)位，特別是內(nèi)后側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)性恢復(fù)，仍是復(fù)位后穩(wěn)定的基礎(chǔ)。如骨折端嚴(yán)重粉碎而無法解剖復(fù)位，則應(yīng)考慮行截骨術(shù)或股骨近端內(nèi)移，以獲穩(wěn)定的非解剖復(fù)位。五、股骨粗隆間骨折的治療手術(shù)治療103五、股骨粗隆間骨折的治療總之，復(fù)位的目的是獲得骨折的穩(wěn)定性。復(fù)位方法可采用閉合復(fù)位或切開復(fù)位。無論骨折類型是否復(fù)雜，均應(yīng)首先試行閉合復(fù)位。復(fù)位時應(yīng)用牽引床進行牽引。根據(jù)骨折類型，患肢可處于中立位或輕度外旋或內(nèi)旋位。對于嚴(yán)重粉碎骨折，特別是小轉(zhuǎn)子明顯移位者，需加大外旋以閉合內(nèi)后側(cè)骨缺損。如調(diào)整復(fù)位牽引可內(nèi)后側(cè)骨缺損依然存在，則應(yīng)考慮：①切開解剖復(fù)位，②應(yīng)用截骨術(shù)或股骨近端內(nèi)移來獲得穩(wěn)定的非解剖復(fù)位。

五、股骨粗隆間骨折的治療總之，復(fù)位的目的是獲得104五、股骨粗隆間骨折的治療近年來治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定不斷發(fā)展更新，其中常用的內(nèi)固定物分為兩類：一類是滑動加壓螺釘加側(cè)方鋼板，如Richards釘板、DHS、DCS等；另一類是髓內(nèi)固定，如Ender針，帶鎖髓內(nèi)針、Gamma釘、PFN等。

五、股骨粗隆間骨折的治療近年來治療股骨轉(zhuǎn)子間骨105五、股骨粗隆間骨折的治療滑動加壓髖螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定二十世紀(jì)70年代，滑動加壓髖螺釘系統(tǒng)開始應(yīng)用于一些轉(zhuǎn)子間骨折的加壓固定。髖拉力螺釘進入股骨頭的深度是獲得對近端骨折塊最大把持力至為重要的因素，螺釘頂端距軟骨下骨應(yīng)在0.5～1cm以內(nèi)。髖拉力螺釘套筒與側(cè)方鋼板的最佳角度一直存在爭議。許多作者認(rèn)為，鋼板角度為150°時最好，因為此時拉力螺釘?shù)慕嵌扰c股骨頸內(nèi)的壓力骨小梁更為平行，理論上講，此時螺釘于套筒更易滑移，也降低了內(nèi)植物因折彎而斷裂的機率。五、股骨粗隆間骨折的治療滑動加壓髖螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定106五、股骨粗隆間骨折的治療動力髖及動力髁系統(tǒng)（DHS、DCS）適用于：1、股骨近端A1型骨折A1.1沿轉(zhuǎn)子間線骨折A1.2通過大轉(zhuǎn)子骨折A1.3骨折的遠(yuǎn)端已擴展到小轉(zhuǎn)子五、股骨粗隆間骨折的治療動力髖及動力髁系統(tǒng)（DHS、DCS）107五、股骨粗隆間骨折的治療2、(股骨)轉(zhuǎn)子區(qū)A2型骨折，經(jīng)轉(zhuǎn)子粉碎性A2.1含有一個轉(zhuǎn)子間線碎片的粉碎性骨折。A2.2含有數(shù)個轉(zhuǎn)子間線骨折段。A2.3延展至小轉(zhuǎn)子下超過1cm的骨折。五、股骨粗隆間骨折的治療2、(股骨)轉(zhuǎn)子區(qū)A2型骨折，經(jīng)轉(zhuǎn)子108五、股骨粗隆間骨折的治療3、(股骨)轉(zhuǎn)子區(qū)A3型骨折，轉(zhuǎn)子間A3.1單純，斜線型A3.2單純，橫斷型A3.3粉碎型A3型以骨折線通過外側(cè)骨皮質(zhì)為特征。常有不移位的骨折將大轉(zhuǎn)子從股骨頭和頸骨折段分離出來。五、股骨粗隆間骨折的治療3、(股骨)轉(zhuǎn)子區(qū)A3型骨折，轉(zhuǎn)子間109五、股骨粗隆間骨折的治療DHS及DCS手術(shù)手術(shù)注意DHS和DCS技術(shù)可能發(fā)生下列并發(fā)癥：１.傷口感染２.神經(jīng)損傷３.再次手術(shù)３.假關(guān)節(jié)形成４.髖關(guān)節(jié)運動受限（關(guān)節(jié)囊骨化）５.植入體最早在1年到1年半取出五、股骨粗隆間骨折的治療DHS及DCS手術(shù)手術(shù)注意DHS和D110五、股骨粗隆間骨折的治療術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前照傷側(cè)髖部的正、側(cè)位X光片，參照X光片制訂診斷和手術(shù)計劃。年紀(jì)較大患者（66.4％超過70歲）術(shù)前準(zhǔn)備按常規(guī)進行，包括實驗室檢查、心電圖和胸部X片，必要時進行內(nèi)科會診。手術(shù)在骨科手術(shù)牽引臺上進行。推薦術(shù)前用手術(shù)草圖做計劃。器械和植入體選擇１.標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)固定器械２.DHS/DCS基本器械３.直徑2.5mm的Kirschner針４.各式Hohmann拉鉤五、股骨粗隆間骨折的治療術(shù)前準(zhǔn)備：111五、股骨粗隆間骨折的治療體位仰臥位：將患者推到X線透照的操作臺邊并將雙腿置于延長軌。確保不對身體任何部位產(chǎn)生過度的壓力或牽引力。五、股骨粗隆間骨折的治療體位112五、股骨粗隆間骨折的治療骨折通過牽引復(fù)位，患者消毒前外展和內(nèi)旋。因術(shù)中通過髖關(guān)節(jié)的X線要求同時通過前后位（a.p.）平面和側(cè)位平面，外科醫(yī)師必須在術(shù)前確保兩個視野的可能性并且照片的質(zhì)量可接受。五、股骨粗隆間骨折的治療骨折通過牽引復(fù)位，患者消毒前外展和內(nèi)113五、股骨粗隆間骨折的治療但臨床上135°的髖加壓滑動螺釘與150°的在加壓能力方面并未發(fā)現(xiàn)有明顯區(qū)別，實際中轉(zhuǎn)子間骨折鋼板因折彎而出現(xiàn)斷裂的報告也極為罕見。150°拉力螺釘植入時其位置容易偏向股骨頭上方，要將其準(zhǔn)確置于股骨頭中心有一定難度，這樣會造成螺釘切割股骨頭脫出的幾率增加。而135°的裝置安放容易，且臨床效果與150°的類似，因此應(yīng)用更為廣泛。更大角度的鋼板目前僅適用于有嚴(yán)重的股骨頸外翻及骨折更靠近遠(yuǎn)端的病人。五、股骨粗隆間骨折的治療但臨床上135°的髖加壓114五、股骨粗隆間骨折的治療臨床上常用的135°的髖加壓滑動螺釘盡管加壓螺釘在股骨頭頸內(nèi)的理想位置仍有爭論，但均應(yīng)位于股骨頭頸的中央或稍偏下后方。股骨頭頸的前上部為骨質(zhì)最差的部位。五、股骨粗隆間骨折的治療115五、股骨粗隆間骨折的治療滑動加壓髖螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定的特點1)螺釘在股骨頭內(nèi)固定作用強，即使在骨質(zhì)疏松的情況下亦能有效固定；2)套簡內(nèi)滑行機制可避免釘端穿透股骨頭或髖臼，負(fù)重的壓力可直接傳導(dǎo)至骨，而非內(nèi)固定物；五、股骨粗隆間骨折的治療滑動加壓髖螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定的特點116五、股骨粗隆間骨折的治療滑動加壓髖螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定的特點3)保持骨折端復(fù)位并嵌緊，減少不愈合。也就是說DHS主釘為一根較粗的螺紋釘，釘?shù)慕藶榇致菁y，遠(yuǎn)端是滑動槽，側(cè)方為套筒鋼板，粗螺紋釘遠(yuǎn)端可在套筒上滑動，具有加壓和滑動雙重功能，當(dāng)局部肌肉收縮或下肢負(fù)重時，釘遠(yuǎn)端可在套筒的滑動槽內(nèi)后退，使骨折斷端之間出現(xiàn)壓應(yīng)力，有利于促進骨折愈合。五、股骨粗隆間骨折的治療滑動加壓髖螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定的特點117五、股骨粗隆間骨折的治療滑動加壓髖螺釘系統(tǒng)不能用于反轉(zhuǎn)子間骨折五、股骨粗隆間骨折的治療滑動加壓髖螺釘系統(tǒng)不能用于反轉(zhuǎn)子間骨118五、股骨粗隆間骨折的治療病例1：雙側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折使用DHS內(nèi)固定術(shù)前五、股骨粗隆間骨折的治療病例1：雙側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折使用DH119五、股骨粗隆間骨折的治療病例1：雙側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折使用DHS內(nèi)固定術(shù)后五、股骨粗隆間骨折的治療病例1：雙側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折使用DH120五、股骨粗隆間骨折的治療病例2女性，88歲術(shù)前五、股骨粗隆間骨折的治療病例2女性，88歲術(shù)前121五、股骨粗隆間骨折的治療病例2女性，88歲術(shù)后五、股骨粗隆間骨折的治療病例2女性，88歲術(shù)后122五、股骨粗隆間骨折的治療病例3女性，85歲術(shù)前五、股骨粗隆間骨折的治療病例3女性，85歲術(shù)前123五、股骨粗隆間骨折的治療病例3女性，85歲術(shù)后五、股骨粗隆間骨折的治療病例3女性，85歲術(shù)后124五、股骨粗隆間骨折的治療（1）它可根據(jù)骨折的具體情況正確選擇螺釘?shù)娜朦c，手術(shù)操作方便。動力加壓拉力螺釘與鋼板呈95°角，適合股骨近端的解剖結(jié)構(gòu)特點，符合髖部的生物力學(xué)要求；（2）DCS類似懸臂梁系統(tǒng)，負(fù)重時負(fù)重力首先加于鋼板的短臂，然后再分散至各螺釘上。由于應(yīng)力分散，骨折端不易變形，且借助長拉力螺釘使固定呈三角化，固定異常牢固；五、股骨粗隆間骨折的治療（1）它可根據(jù)骨折的具體情況正確選125五、股骨粗隆間骨折的治療DCS和95度切割鋼板治療反粗隆骨折五、股骨粗隆間骨折的治療DCS和95度切割鋼板治療反粗隆骨折126五、股骨粗隆間骨折的治療病例1DCS治療粉碎轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)前五、股骨粗隆間骨折的治療病例1DCS治療粉碎轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)前127五、股骨粗隆間骨折的治療病例1DCS治療粉碎轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后五、股骨粗隆間骨折的治療病例1DCS治療粉碎轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后128五、股骨粗隆間骨折的治療病例2DCS治療反轉(zhuǎn)子骨折波及轉(zhuǎn)子下術(shù)前五、股骨粗隆間骨折的治療病例2DCS治療反轉(zhuǎn)子骨折波及轉(zhuǎn)子129五、股骨粗隆間骨折的治療病例2DCS治療反轉(zhuǎn)子骨折波及轉(zhuǎn)子下術(shù)后五、股骨粗隆間骨折的治療病例2DCS治療反轉(zhuǎn)子骨折波及轉(zhuǎn)子130五、股骨粗隆間骨折的治療病例2DCS治療反轉(zhuǎn)子骨折波及轉(zhuǎn)子下術(shù)后五、股骨粗隆間骨折的治療術(shù)后131五、股骨粗隆間骨折的治療病例3股骨近端鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折（男，48歲）術(shù)前五、股骨粗隆間骨折的治療病例3股骨近端鎖定鋼板治療股骨粗隆132五、股骨粗隆間骨折的治療病例3股骨近端鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折(鋼絲重建小轉(zhuǎn)子)術(shù)后五、股骨粗隆間骨折的治療病例3股骨近端鎖定鋼板治療股骨粗隆133五、股骨粗隆間骨折的治療股骨頭-髓腔髓內(nèi)針固定主要有Gamma釘、PFN、Unioex釘?shù)?，其特點是通過髓內(nèi)針插入一螺栓至股骨頭頸。其優(yōu)點主要如下：有固定角度的螺栓可使股骨頸干角完全恢復(fù)；有效的防止旋轉(zhuǎn)畸形；骨折閉合復(fù)位，髓內(nèi)固定使骨折端干擾減少，提高愈合率；中心位髓內(nèi)固定，內(nèi)固定物所受彎曲應(yīng)力較鋼板減少，內(nèi)固定物斷裂發(fā)生率降低。目前股骨頭-髓腔髓內(nèi)針已逐漸成為股骨粗隆間骨折，特別是粉碎、不穩(wěn)定型的首選固定方法。五、股骨粗隆間骨折的治療股骨頭-髓腔髓內(nèi)針固定134五、股骨粗隆間骨折的治療伽瑪釘手術(shù)適應(yīng)癥1、股骨近端A1型骨折A1.1沿轉(zhuǎn)子間線骨折A1.2通過大轉(zhuǎn)子骨折A1.3骨折的遠(yuǎn)端已擴展到小轉(zhuǎn)子2、(股骨)轉(zhuǎn)子區(qū)A2型骨折，經(jīng)轉(zhuǎn)子粉碎性A2.1含有一個轉(zhuǎn)子間線碎片的粉碎性骨折。A2.2含有數(shù)個轉(zhuǎn)子間線骨折段。A2.3延展至小轉(zhuǎn)子下超過1cm的骨折。3、(股骨)轉(zhuǎn)子區(qū)A3型骨折，轉(zhuǎn)子間A3.1單純，斜線型A3.2單純，橫斷型A3.3粉碎型A3型以骨折線通過外側(cè)骨皮質(zhì)為特征。常有不移位的骨折將大轉(zhuǎn)子從股骨頭和頸骨折段分離出來五、股骨粗隆間骨折的治療伽瑪釘手術(shù)適應(yīng)癥1、股骨近端A1型骨135五、股骨粗隆間骨折的治療股骨頭-髓腔髓內(nèi)針固定五、股骨粗隆間骨折的治療股骨頭-髓腔髓內(nèi)針固定136五、股骨粗隆間骨折的治療病例1男性，78歲術(shù)前五、股骨粗隆間骨折的治療病例1男性，78歲術(shù)前137五、股骨粗隆間骨折的治療病例1男性，78歲術(shù)后五、股骨粗隆間骨折的治療病例1男性，78歲術(shù)后138五、股骨粗隆間骨折的治療人工關(guān)節(jié)置換術(shù)股骨粗隆間骨折在患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、骨折粉碎程度較高時，可考慮行人工假體置換，但對于活動要求不高、而且預(yù)期壽命不長的老年患者而言，這一較大手術(shù)就顯得沒有必要。對于有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者（即使類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎未累及髖部）發(fā)生轉(zhuǎn)子間骨折時，通?？紤]使用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)而不是采用修復(fù)的處理方法。Bogoch報道認(rèn)為，在他觀察到患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者發(fā)生的轉(zhuǎn)子間骨折病例中，采用固定裝置失敗率高達24%，并有嚴(yán)重的骨不連和感染。毫無疑問，人工假體置換對較少發(fā)生的轉(zhuǎn)子間骨折骨不連、內(nèi)固定失敗及病理性骨折是一種有效的補救方法。

五、股骨粗隆間骨折的治療人工關(guān)節(jié)置換術(shù)139五、股骨粗隆間骨折的治療病例1：女性患者，82歲，轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)前五、股骨粗隆間骨折的治療病例1：女性患者，82歲，轉(zhuǎn)子間骨折140五、股骨粗隆間骨折的治療病例1：女性患者，82歲，轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后五、股骨粗隆間骨折的治療病例1：女性患者，82歲，轉(zhuǎn)子間骨折141五、股骨粗隆間骨折的治療外固定支架五、股骨粗隆間骨折的治療外固定支架142五、股骨粗隆間骨折的治療病例1：女性患者，76歲，股骨粗隆間骨折術(shù)前五、股骨粗隆間骨折的治療病例1：女性患者，76歲，股骨粗隆間143五、股骨粗隆間骨折的治療病例1：女性患者，76歲，股骨粗隆間骨折術(shù)后五、股骨粗隆間骨折的治療病例1：女性患者，76歲，股骨粗隆間144五、股骨粗隆間骨折的治療病例2：男性患者，70歲，股骨粗隆間骨折術(shù)前五、股骨粗隆間骨折的治療病例2：男性患者，70歲，股骨粗隆間145五、股骨粗隆間骨折的治療病例2：男性患者，70歲，股骨粗隆間骨折術(shù)后五、股骨粗隆間骨折的治療病例2：男性患者，70歲，股骨粗隆間146五、股骨粗隆間骨折的治療失敗病例1：男性患者，7:9歲，股骨粗隆間骨折術(shù)前五、股骨粗隆間骨折的治療失敗病例1：男性患者，7:9歲，股骨147五、股骨粗隆間骨折的治療失敗病例1：男性患者，7:9歲，股骨粗隆間骨折術(shù)后五、股骨粗隆間骨折的治療失敗病例1：男性患者，7:9歲，股骨148五、股骨粗隆間骨折的治療失敗病例1：男性患者，7:9歲，股骨粗隆間骨折術(shù)后3月五、股骨粗隆間骨折的治療失敗病例1：男性患者，7:9歲，股骨149五、股骨粗隆間骨折的治療失敗病例2：男性患者，76歲，股骨粗隆間骨折術(shù)前五、股骨粗隆間骨折的治療失敗病例2：男性患者，76歲，股骨粗150五、股骨粗隆間骨折的治療失敗病例2：男性患者，76歲，股骨粗隆間骨折術(shù)后五、股骨粗隆間骨折的治療失敗病例2：男性患者，76歲，股骨粗151五、股骨粗隆間骨折的治療失敗病例2：男性患者，76歲，股骨粗隆間骨折術(shù)后五、股骨粗隆間骨折的治療失敗病例2：男性患者