強(qiáng)直性脊柱炎診斷及治療指南

強(qiáng)直性脊柱炎診斷及醫(yī)治指南中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會1概述強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosingspondylitis，AS)是一種慢性炎癥性疾病，主要X骶骼關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，嚴(yán)峻者可發(fā)生脊柱畸形和強(qiáng)直。AS的患病率在各國報道不一，日本外鄉(xiāng)人為0.05%~0.2%，我國患病率初步調(diào)查為0.3%左右。本病男女之比約為2?3：1，女性發(fā)病較緩慢且病情較輕。發(fā)病年齡通常在13?31歲，頂峰為20-30歲.40歲以后及8歲以前發(fā)病者少見。AS的病因未明。從流行病學(xué)調(diào)查發(fā)覺遺傳和環(huán)境因素在本病的發(fā)病中發(fā)揮作用。已證實(shí)，AS的發(fā)病和人類白細(xì)胞抗原(HLA)-B27緊密相關(guān)。并有明顯家族聚集傾向。健康人群的HLA-B27陽性率因種族和地區(qū)不同差異很大，如歐洲的白種人為4%?13%，我國為2%?7%，可是AS患者的HLA-B27的陽性率在我國患者高達(dá)90%左右。AS的病理性標(biāo)志和早期表現(xiàn)之一為骶骼關(guān)節(jié)炎。脊柱受累晚期的典型表現(xiàn)為“竹節(jié)樣改變〃。外周關(guān)節(jié)的滑膜炎在組織學(xué)上與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)難以區(qū)別。肌腱端病為本病的特征之一。2臨床表現(xiàn)本病發(fā)病隱襲?；颊咧饾u出現(xiàn)腰背部或骶骼部疼痛和(或)晨僵，半夜痛醒。翻身困難，晨起或久坐后起立時腰部晨僵明顯，但活動后減輕。局部患者有臀部鈍痛或骶骼部劇痛，間或向周邊放射?？人?、打噴嚏、突然扭動腰部疼痛可加重。疾病早期臀部疼痛多為一側(cè)呈間斷性或交替性疼痛，數(shù)月后疼痛多為雙側(cè)呈延續(xù)性。多數(shù)患者隨病情進(jìn)展由腰椎向胸、頸部脊椎開展，則出現(xiàn)相應(yīng)部位疼痛、活動受限或脊柱畸形。24%?75%的AS患者在病初或病程中出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)和外周關(guān)節(jié)病變，其中膝、踝和肩關(guān)節(jié)居多，肘及手、足小關(guān)節(jié)偶有受累。外周關(guān)節(jié)病變多為非對稱性，常只累及少數(shù)關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)，下肢大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎為本病外周關(guān)節(jié)炎的特征之一。髖關(guān)節(jié)和膝以及其他關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛多出現(xiàn)在發(fā)病早期，較少或幾乎不引起關(guān)節(jié)破壞和殘疾。髖關(guān)節(jié)受累占38%?66%，表現(xiàn)為局部疼痛、活動受限、屈曲攣縮及關(guān)節(jié)強(qiáng)直，其中大多數(shù)為雙側(cè)，而且94%的髖部病癥起于發(fā)病后前5年內(nèi)。發(fā)病年齡較小及以外周關(guān)節(jié)起病者易發(fā)生髖關(guān)節(jié)病變。1/4的患者在病程中發(fā)生眼色素膜炎，單側(cè)或雙側(cè)交替，可反復(fù)發(fā)作甚至.可致視力障礙。本病的全身表現(xiàn)輕微，少數(shù)重癥者有發(fā)熱、疲乏、消瘦、貧血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱端病在本病常見。神經(jīng)系統(tǒng)病癥來自壓迫性脊神經(jīng)炎或坐骨神經(jīng)痛、椎骨骨折或不全脫位以及馬尾綜合征，后者可引起陽萎、夜間尿失禁、膀胱和直腸感覺遲鈍、踝反射消逝。極少數(shù)患者出現(xiàn)肺上葉纖維化，有時伴有空洞形成而被誤認(rèn)為結(jié)核，也可因并發(fā)霉菌感染而使病情加劇。主動脈瓣閉鎖不全及傳導(dǎo)障礙見于3.5%?10%的患者。AS可并發(fā)IgA腎病和淀粉樣變性。3診斷要點(diǎn)3.1臨床診斷線索：對本病診斷的主要線索基于患者的病癥、體征、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)和家族史。AS最常見的和特征性的早期主訴為下腰背晨僵和疼痛。由于腰背痛是一般人群中極為常見的一種病癥，但大多數(shù)為機(jī)械性非炎性背痛，而本病則為炎性疼痛。2022年國際AS評估工作組（ASAS）炎性背痛專家推舉診斷炎性背痛標(biāo)準(zhǔn)為：以下5項中至少滿足4項：①發(fā)病年齡＜40歲；②隱匿起??；③病癥活動后好轉(zhuǎn)；④休息時加重；⑤夜間痛（起床后好轉(zhuǎn)）。符合上述5項指標(biāo)中的4項，診斷AS炎性背痛。其敏感性為79.6%，特異性為72.4%。3.2體格檢查：骶骼關(guān)節(jié)和椎旁肌肉壓痛為本病早期的陽性體征。隨病情進(jìn)展可見腰椎前凸變平。脊柱各個方向活動受限，胸廓擴(kuò)展范圍縮小，頸椎后突。以下幾種方法町用于檢查骶骼關(guān)節(jié)壓痛或脊柱病變進(jìn)展情況：①枕擘試驗：健康人在立正姿態(tài)雙足跟緊貼墻根時，后枕部應(yīng)貼近墻壁而無間隙。而頸僵直和（或）胸椎段畸形后凸者該間隙增大至幾厘米以上，致使枕部不能貼壁。②胸廓擴(kuò)展：在第4肋問隙水平測量深吸氣和深呼氣時胸廓擴(kuò)展范圍，兩者之差的正常值不小于2.5cm，而有肋骨和脊椎廣泛受累者則胸廓擴(kuò)展減少。③Schober試驗：于雙骼后上棘連線中點(diǎn)上方垂直距離l0cm處作出標(biāo)記，然后囑患者彎腰（保持雙膝直立位）測量脊柱最大前屈度.正常移動增加距離在5cm以上，脊柱受累者則增加距離＜4cm。④骨盆按壓：患者側(cè)臥，從另一側(cè)按壓骨盆可引起骶骼關(guān)節(jié)疼痛。⑤Patrick試驗（下肢“4〃字試驗）：患者仰臥，一側(cè)膝屈曲并將足跟放置到對側(cè)伸直的膝上。檢查者用一只手下壓屈曲的膝（此時髖關(guān)節(jié)在屈曲、外展和外旋位），并用另一只手壓對側(cè)骨盆，可引出對側(cè)骶骼關(guān)節(jié)疼痛則視為陽性。有膝或髖關(guān)節(jié)病變者也不能完成“4〃字試驗。3.3影像學(xué)檢查：X線變化具有確定診斷意義。AS最早的變化發(fā)生在骶骼關(guān)節(jié)。X線片顯示骶骼關(guān)節(jié)軟骨下骨緣模糊，骨質(zhì)糜爛，關(guān)節(jié)間隙模糊，骨密度增高及關(guān)節(jié)融合。通常按X線片骶骼關(guān)節(jié)炎的病變程度分為5級：0級：正常；I級：可疑；II級：有輕度骶骼關(guān)節(jié)炎；m級：有中度骶骼關(guān)節(jié)炎；iv級：關(guān)節(jié)融合強(qiáng)直。脊柱的x線片表現(xiàn)有椎體骨質(zhì)疏松和方形變，椎小關(guān)節(jié)模糊，椎旁韌帶鈣化以及骨橋形成。晚期廣泛而嚴(yán)峻的骨化性骨橋表現(xiàn)稱為“竹節(jié)樣脊柱〃。恥骨聯(lián)合、坐骨結(jié)節(jié)和肌腱附著點(diǎn)(如跟骨)的骨質(zhì)糜爛，伴鄰近骨質(zhì)的反響性硬化及絨毛狀改變，可出現(xiàn)新骨形成。對于臨床早期或可疑病例，可選擇CT或磁共振成像(MRI)檢查，由于CT的輻射較一般X線大，應(yīng)僅作為診斷使用，不應(yīng)反復(fù)檢查。3.4實(shí)驗室檢查：活動期患者可見紅細(xì)胞沉降率(ESR)增快，C反響蛋白(CRP)增高。輕度貧血和免疫球蛋白輕度升高。類風(fēng)濕因子(RF)多為陰性，但RF陽性并不排解AS的診斷。雖然AS患者HLA-B27陽性率達(dá)90%左右，但無診斷特異性，因為健康人也有陽性。HLA-B27陰性患者只要臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，也不能排解AS可能。4、診斷標(biāo)準(zhǔn)近年來較多用1984年修訂的AS紐約標(biāo)準(zhǔn)。對一些臨時不符合上述標(biāo)準(zhǔn)者，可參考有關(guān)脊柱關(guān)節(jié)病(SpA)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要包含Amor、歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組（ESSG）和2022年ASAS推舉的中軸型SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)，后兩者分述如下。1984年修訂的AS紐約標(biāo)準(zhǔn)：①下腰背痛延續(xù)至少3個月，疼痛隨活動改善，但休息不減輕；②腰椎在前后和側(cè)屈方向活動受限；③胸廓擴(kuò)展范圍小于同年齡和性別的正常值：④雙側(cè)骶骼關(guān)節(jié)炎II?W級，或單側(cè)骶骼關(guān)節(jié)炎III?W級。如患者具備④并分別附加①?③條中的任何1條可確診為AS。ESSG診斷標(biāo)準(zhǔn)：炎性脊柱痛或非對稱性以下肢關(guān)節(jié)為主的滑膜炎，并附加以下任何l項，即：①陽性家族史；②銀屑??；③炎性腸?。虎荜P(guān)節(jié)炎前1個月內(nèi)的尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉：⑤雙側(cè)臀部交替疼痛；⑥肌腱端?。虎喵诀狸P(guān)節(jié)炎。符合者可列入此類進(jìn)行診斷和醫(yī)治，并隨訪觀察。2022年ASAS推舉的中軸型SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)：起病年齡＜45歲和腰背痛N3個月的患者，加上符合下述中1種標(biāo)準(zhǔn)；①影像學(xué)提示骶骼關(guān)節(jié)炎加上N1個下述的SpA特征;②HLA-B27陽性加上N2個下述的其他SpA特征。其中影像學(xué)提示骶骼關(guān)節(jié)炎指的是：①M(fèi)RI提示骶骼關(guān)節(jié)活動性（急性）炎癥，高度提示與SpA相關(guān)的骶骼關(guān)節(jié)炎或②明確的骶骼關(guān)節(jié)炎影像學(xué)改變（依據(jù)1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)）。SpA特征包含：①炎性背痛；②關(guān)節(jié)炎；③起止點(diǎn)炎（跟腱）；④眼葡萄膜炎；⑤指（趾）炎；⑥銀屑??；⑦克羅恩病，潰瘍性結(jié)腸炎；⑧對非甾體抗炎藥（NSAIDs）反響良好；⑨SpA家族史；①HLA-B27陽性；⑩CRP升高。5鑒別診斷5.1椎間盤突出：是引起腰背痛的常見原因之一。該病限于脊柱，無勞累感、消瘦、發(fā)熱等全身表現(xiàn)，多為急性發(fā)病，多只限于腰部疼痛。活動后加重，休息緩解；站立時常有側(cè)曲。觸診在脊柱骨突有1-2個觸痛扳機(jī)點(diǎn)。全部實(shí)驗室檢查均正常。它和AS的主要區(qū)別可通過CT、MRI或椎管造影檢查得到確診。腰部X線椎間隙狹窄或前窄后寬或前后等寬；椎體緣后上或下角屑樣增生或有游離小骨塊；CT可證實(shí)。5.2布滿性特發(fā)性骨肥厚(DISH)綜合征：發(fā)病多在50歲以上男性，也有脊椎痛、僵硬感以及逐漸加重的脊柱運(yùn)動受限。其臨床表現(xiàn)和X線所見常與AS相似。但是，該病X線可見韌帶鈣化。常累及頸椎和低位胸椎，經(jīng)常可見連接至少4節(jié)椎體前外側(cè)的流注形鈣化與骨化，而骶骼關(guān)節(jié)和脊椎骨突關(guān)節(jié)無侵蝕，晨起僵硬感不加重，ESR正常及HLA-B27陰性。5.3骼骨致密性骨炎：多見于中、青年女性，尤其是有屢次懷孕、分娩史或從事長期站立職業(yè)的女性。主要表現(xiàn)為慢性腰骶部疼痛.勞累后加重，有自限性。臨床檢查除腰部肌肉緊張外無其他異常。診斷主要依靠前后位X線片.典型表現(xiàn)為在骼骨沿骶骼關(guān)節(jié)之中下2/3部位有明顯的骨硬化區(qū)，呈三角形者尖端向上，密度均勻，不X骶骼關(guān)節(jié)面，無關(guān)節(jié)狹窄或糜爛，界限清楚，骶骨側(cè)骨質(zhì)及關(guān)節(jié)間隙正常。5.4其他：AS是SpA的原型，在診斷時必須與骶骼關(guān)節(jié)炎相關(guān)的其他SpA如銀屑病關(guān)節(jié)炎、腸病性關(guān)節(jié)炎或賴特綜合征等相鑒別。此外，脊柱骨關(guān)節(jié)炎、RA和結(jié)核累及骶骼關(guān)節(jié)或脊柱時，需進(jìn)一步依據(jù)相關(guān)的其他臨床特征加以鑒別。6醫(yī)治目標(biāo)、方案及原則6.1AS患者醫(yī)治目標(biāo)①緩解病癥和體征：排除或盡可能X地減輕病癥，如背痛、晨僵和勞累。②恢復(fù)功能：X地恢復(fù)患者身體功能。如脊柱活動度、社會活動能力和動作能力。③預(yù)防關(guān)節(jié)損傷：要預(yù)防累及髖、肩、中軸和外周關(guān)節(jié)的患者的新骨形成、骨質(zhì)破壞、骨性強(qiáng)直和脊柱變形。④提高患者生活質(zhì)量：包含社會經(jīng)濟(jì)學(xué)因素、工作、病退、退休等。⑤預(yù)防脊柱疾病的并發(fā)癥：預(yù)防脊柱骨折、屈曲性攣縮，特別是頸椎。6.2醫(yī)治方案及原則AS尚無根治方法。但是患者如能及時診斷及合理醫(yī)治，可以到達(dá)操縱病癥并改善預(yù)后。應(yīng)通過非藥物、藥物和手術(shù)等綜合醫(yī)治，緩解疼痛和僵硬，操縱或減輕炎癥，保持良好的姿態(tài)，預(yù)防脊柱或關(guān)節(jié)變形，必要時矯止畸形關(guān)節(jié)，以到達(dá)改善和提高患者生活質(zhì)量的目的。6.2.1非藥物醫(yī)治①對患者及其家屬進(jìn)行疾病知識的教育是整個醫(yī)治方案中不可缺少的一局部，有助于患者主動參與醫(yī)治并與醫(yī)師的合作。長期方案還應(yīng)包含患者的社會心理和康復(fù)的需要。②勸導(dǎo)患者要合理和堅持進(jìn)行體育鍛煉，以取得和維持脊柱關(guān)節(jié)的最好位置，增強(qiáng)椎旁肌肉和增加肺活量，游泳是很好的有效輔助醫(yī)治方法之一。③站立時應(yīng)盡量保持挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿態(tài)。坐位也應(yīng)保持胸部直立。應(yīng)睡硬板床，多取仰臥位，預(yù)防促進(jìn)屈曲畸形的體位。枕頭要矮，一旦出現(xiàn)上胸或頸椎受累應(yīng)停用枕頭。④對疼痛或炎性關(guān)節(jié)或軟組織給予必要的物理醫(yī)治。⑤建議吸煙者戒煙，患者吸煙是功能預(yù)后不良危險因素之一。6.2.2藥物醫(yī)治6.2.2.1NSAIDs:可迅速改善患者腰背部疼痛和晨僵，減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛及增加活動范圍，對早期或晚期AS患者的病癥醫(yī)治都是首選的。其種類繁多，對AS的療效大致相當(dāng)。NSAIDs不良反響中較多見的是胃腸不適，少數(shù)可引起潰瘍；其他較少見的有心血管疾病如高血壓等，可伴頭痛、頭暈，肝、腎損傷，血細(xì)胞減少、水腫及過敏反響等。醫(yī)師應(yīng)針對每例患者的具體情況選用一種NSAIDs藥物。同時使用N2種的NSAIDs不僅不會增加療效，反而會增加藥物不良反響.甚至帶來嚴(yán)峻后果。不管使用何種NSAIDs，不僅為了到達(dá)改善病癥的目的，同時期望延緩或操縱病情進(jìn)展，通常建議較長時間延續(xù)在相應(yīng)的藥物醫(yī)治劑量下使用。要評估某個特定NSAIDs是否有效，應(yīng)延續(xù)規(guī)則使用同樣劑量至少2周。如1種藥物醫(yī)治2-4周療效不明顯，應(yīng)改用其他不同類別的NSAIDs。在用藥過程中應(yīng)監(jiān)測藥物不良反響并及時調(diào)整。6.2.2.2生物制劑：抗腫瘤壞死因子(TNF)-a拮抗劑包含：依那西普(etanercept)、英夫利西單抗(infliximab)和阿達(dá)木單抗(adalimumab)。其醫(yī)治AS已經(jīng)過多項隨機(jī)雙盲撫慰劑對比試驗評估，總有效率達(dá)50%?75%。應(yīng)用方法參照“RA診斷及醫(yī)治指南〃，但英夫利西單抗的劑量通常比醫(yī)治RA用量大。TNF-a拮抗劑醫(yī)治6?12周有效者建議可繼續(xù)使用。1種TNF-a拮抗劑療效不中意或不能耐受的患者可能對另1種制劑有較好的療效。但其長期療效及對AS中軸關(guān)節(jié)X線病變的影響，尚待繼續(xù)研究。研究提示最初的反響好的患者似乎可延續(xù)至少2年療效。使用TNF-a拮抗劑也可以減少葡萄膜炎的復(fù)發(fā)頻率。雖然建議TNF-a拮抗劑儀應(yīng)用于按照分類標(biāo)準(zhǔn)“診斷明確〃的As患者，有研究提示對于臨床缺少放射學(xué)典型改變，符合AS分類標(biāo)準(zhǔn)中“可能〃或SpA標(biāo)準(zhǔn)的患者，以下情況下也可選用：已應(yīng)用NSAIDs醫(yī)治，但仍有中重度的活動性脊柱病變；盡管使用NSAIDs和1種其他病情操縱藥仍有中重度的活動性外周關(guān)節(jié)炎。TNF-a拮抗劑最主要的不良反響為輸液反響或注射點(diǎn)反響，從惡心、頭痛、瘙癢、眩暈到低血壓、呼吸困難、胸痛均可見。其他的不良反響有感染時機(jī)增加，包含常見的呼吸道感染和時機(jī)感染（如結(jié)核），但與撫慰劑比照差異無統(tǒng)計學(xué)意義。醫(yī)治前篩查結(jié)核可明顯減少TNF-a拮抗劑醫(yī)治相關(guān)的結(jié)核發(fā)病率，現(xiàn)已成為常規(guī)。脫髓鞘病、狼瘡樣綜合征以及充血性心力衰竭的加重也有報道，但發(fā)生率很低。用藥期間要定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等。6.2.2.3柳氮磺毗啶：可改善AS的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和發(fā)僵，并可降低血清IgA水平及其他實(shí)驗室活動性指標(biāo)，特別適用于改善AS患者的外周關(guān)節(jié)炎。至今，本品對AS的中軸關(guān)節(jié)病變的醫(yī)治作用及改善疾病預(yù)后的作用均缺少證據(jù)。通常推舉用量為每日2.0g.分2?3次口服。劑量增至3.0g/d，療效雖可增加，但不良反響也明顯增多。本品起效較慢，通常在用藥后4?6周。為了增加患者的耐受性。一般以0.25g,每日3次開始，以后每周遞增0.25g。直至1.0g，每日2次，也可依據(jù)病情或患者對醫(yī)治的反響調(diào)整劑琶和療程，維持l?3年。為了彌補(bǔ)柳氮磺毗啶起效較慢及抗炎作用欠強(qiáng)的缺點(diǎn)，通常選用1種起效快的NSAIDs與其并用。本品的不良反響包含消化系統(tǒng)病癥、皮疹、血細(xì)胞減少、頭痛、頭暈以及男性X減少及形態(tài)異常（停藥可恢復(fù)）?；前愤^敏者禁用。6.2.2.4糖皮質(zhì)激素：一般不主張口服或靜脈全身應(yīng)用皮質(zhì)激素醫(yī)治AS。因其不良反響大，且不能阻擋AS的病程。頑固性肌腱端病和延續(xù)性滑膜炎可能對局部皮質(zhì)激素醫(yī)治反響好。眼前色素膜炎可以通過擴(kuò)瞳和激素點(diǎn)眼得到較好操縱。對難治性虹膜炎可能需要全身用激素或免疫抑制劑醫(yī)治。對全身用藥效果不好的頑同性外周關(guān)節(jié)炎（如膝）積液可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素醫(yī)治，重復(fù)注射應(yīng)間隔3?4周，一般不超過2?3次/年。同樣，對頑固性的骶骼關(guān)節(jié)痛患者，可選擇CT引導(dǎo)下的骶骼關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。類似足跟痛樣的肌腱端病也可局部注射糖皮質(zhì)激素來進(jìn)行醫(yī)治。6.2.2.5其他藥物:局部男性難治性AS患者應(yīng)用沙利度胺（thalidomide）后，臨床病癥、ESR及CRP均明顯改善。初始劑量50mg/晚，每10?14d遞增50mg，至150?200mg/晚維持，國外有用300mg/d維持。用量缺少則療效不佳，停藥后病癥易迅速復(fù)發(fā)。本品的不良反響有嗜睡、口渴、血細(xì)胞下降、肝酶增高、鏡下血尿及指端麻刺感等。因此在用藥初期應(yīng)定期查血常規(guī)、尿常規(guī)和肝功能、腎功能。對長期用藥者應(yīng)定期做神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以便及時發(fā)覺可能出現(xiàn)的外周神經(jīng)炎。對上述醫(yī)治缺少療效的患者，AS外周關(guān)節(jié)受累者可使用甲氨蝶吟和抗風(fēng)濕植物藥(參見RA診斷及醫(yī)治指南)等，但它們