外科護理診斷

外科護理診斷第一頁，共四十三頁，2022年，8月28日外科休克--

【常見護理診斷/問題】

體液不足與大量失血、失液、體液分布異常有關(guān)組織灌流量改變與有效循環(huán)血量減少有關(guān)氣體交換受損與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸型態(tài)改變、肺組織灌流量不足、肺水腫有關(guān)組織完整性受損與潛在皮膚受損，不能活動、微循環(huán)障礙、長期受壓或因分泌物、引流液等刺激皮膚有關(guān)活動無耐力與心輸出量減少、氣體交換障礙等有關(guān)舒適的改變與疼痛、放置多種導管、強迫體位等有關(guān)體溫過高與感染、組織灌注不足有關(guān)有感染的危險與免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治療、組織損傷、營養(yǎng)不良有關(guān)潛在并發(fā)癥多臟器功能衰竭（MODS）等第二頁，共四十三頁，2022年，8月28日【護理目標】體液維持平衡，表現(xiàn)為生命體征平穩(wěn)，面色紅潤，肢體溫暖各種循環(huán)得到改善，如意識障礙減輕，尿量逐漸恢復正常等微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血氣分析結(jié)果維持在正常范圍機體逐漸恢復體力，得到明顯改善疼痛明顯緩解或減輕，舒適感增加皮膚受損范圍縮小或逐漸痊愈體溫維持正常未并發(fā)感染或感染發(fā)生后被及時發(fā)現(xiàn)和處理未發(fā)生其他并發(fā)癥或發(fā)生后被及時發(fā)現(xiàn)和處理第三頁，共四十三頁，2022年，8月28日護理措施

--體液不足、組織灌流量改變?nèi)⌒菘梭w位：頭抬高20o-30o，下肢抬高15o-20o，以增加回心血量，同時做好保暖工作。補充血容量：快速建立兩條及以上的靜脈通路，補充的原則是及時、快速、足量，在連續(xù)監(jiān)測血壓、CVP、尿量等的基礎(chǔ)上判斷補液量。一般先晶后膠。糾正酸堿平衡失調(diào)，及時監(jiān)測血氣變化，根據(jù)結(jié)果進行相應處理觀察病情變化：定時監(jiān)測生命體征，SPO2、CVP、意識、口唇色澤、肢端皮膚顏色、溫度及尿量、進出量等的變化。用藥護理：必要時可使用血管活性藥物，應從低濃度、慢速度開始，并嚴密監(jiān)測生命體征變化，嚴防藥液外滲。積極處理原發(fā)?。和饪埔鸬男菘硕啻嬖谛枋中g(shù)治療的原發(fā)病變，在抗休克的同時積極做好術(shù)前準備。第四頁，共四十三頁，2022年，8月28日--氣體交換受損改善缺氧狀況：經(jīng)鼻導管或面罩給養(yǎng)，氧濃度為40%-50%，以提高肺靜脈血氧濃度。嚴重呼吸困難者，協(xié)助醫(yī)生行氣管插管或氣管切開，盡早使用呼吸機輔助呼吸。監(jiān)測呼吸功能:密切觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及面唇色澤變化，動態(tài)監(jiān)測動脈血氣，異常情況時及時報告醫(yī)生，積極做好搶救準備、協(xié)助搶救。保持呼吸道通暢：病情允許情況下，鼓勵病人做深呼吸，協(xié)助拍背并鼓勵其進行有效咳嗽、咳痰，必要時進行吸痰，定時聽診雙肺呼吸音情況等。第五頁，共四十三頁，2022年，8月28日--組織完整性受損有創(chuàng)面或傷口者，注意觀察其情況，及時清潔和更換敷料，保持創(chuàng)面或傷口清潔。定時進行房間消毒，嚴格按照無菌操作原則執(zhí)行各項護理操作。定時協(xié)助翻身，防止局部皮膚長時間受壓。適當約束，對意識不清、煩躁病人，用床欄防護，必要時以約束帶約束。第六頁，共四十三頁，2022年，8月28日--活動無耐力合理飲食或提供營養(yǎng)支持根據(jù)病情指導并鼓勵病人進食，必要時遵醫(yī)囑進行腸內(nèi)腸外營養(yǎng)，提高機體對創(chuàng)傷的耐受力。病情允許情況下鼓勵做適當?shù)倪\動，以促進機體恢復

第七頁，共四十三頁，2022年，8月28日--舒適的改變保持合適的室內(nèi)溫度及濕度，定時進行通風合理應用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，每班評估RASS鎮(zhèn)靜評分，實行每日喚醒計劃，及早停用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。第八頁，共四十三頁，2022年，8月28日--體溫過高監(jiān)測體溫：每四小時監(jiān)測一次體溫，密切觀察其變化。降溫：對高熱的休克病人應予以物理降溫，必要時遵醫(yī)囑使用藥物降溫。此外應注意調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，及時更換被汗水浸濕的衣被，做好病人皮膚護理，保持床單位清潔干燥。第九頁，共四十三頁，2022年，8月28日--有感染的危險嚴格按照無菌技術(shù)原則執(zhí)行各項護理操作按醫(yī)囑合理應用抗生素避免誤吸：及時清除呼吸道分泌物和嘔吐物等，以防誤吸導致肺部感染。做好口腔護理，有呼吸機的患者做好溫濕化護理。按常規(guī)加強各種引流管的護理，如導尿管、胸腔閉式引流管等。盡早適量的營養(yǎng)支持，增強機體抵抗力第十頁，共四十三頁，2022年，8月28日--潛在并發(fā)癥（MODS)密切觀察病人病情，定期監(jiān)測血氣、血象、生化值等，第十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日【護理評價】體液是否維持平衡，生命體征是否平穩(wěn)各種循環(huán)是否得到改善，如意識障礙是否減輕，尿量有無逐漸恢復正常等微循環(huán)有無改善，呼吸道是否通暢，呼吸是否平穩(wěn)，血氣分析結(jié)果是否維持在正常范圍機體有無逐漸恢復體力，是否得到明顯改善疼痛有無明顯緩解或減輕，舒適感有無增加皮膚受損范圍是否縮小或逐漸痊愈體溫是否維持正常有無并發(fā)感染或感染發(fā)生后是否被及時發(fā)現(xiàn)和處理有無發(fā)生其他并發(fā)癥或發(fā)生后是否被及時發(fā)現(xiàn)和處理第十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日神經(jīng)外科

【常見護理診斷/問題】腦組織灌注量改變與腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害，腦缺氧、腦血循環(huán)障礙有關(guān)清理呼吸道無效與意識障礙、長期臥床痰液淤積、咳嗽無力、氣管插管（切開）或呼吸機的應用有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與禁食、自主進食不能、嘔吐、高熱、機體代謝增加有關(guān)體溫過高與顱內(nèi)感染、繼發(fā)的肺部及泌尿系統(tǒng)感染、中樞體溫調(diào)節(jié)失常有關(guān)軀體移動障礙與意識障礙、肢體癱瘓、疼痛乏力、活動耐力下降有關(guān)自理缺陷與意識障礙、癱瘓、臥床，活動限制、活動耐力下降、舒適狀態(tài)改變（頭痛等）有關(guān)有感染的危險與免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治療、組織損傷、營養(yǎng)不良有關(guān)潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、腦疝、癲癇、消化道出血等第十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日【護理目標】腦組織灌注不足的表現(xiàn)減輕，表現(xiàn)為GCS評分增高，未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、并發(fā)癥肺部聽診無痰鳴音，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血氣分析結(jié)果正常營養(yǎng)需要得到滿足，造成營養(yǎng)不良的因素減少或控制體溫維持正常軀體活動能力增強，能保持身體平衡生活自理能力逐步提高或恢復原來日常生活自理水平未并發(fā)感染或感染發(fā)生后被及時發(fā)現(xiàn)和處理未發(fā)生其他并發(fā)癥或發(fā)生后被及時發(fā)現(xiàn)和處理第十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日護理措施

--腦組織灌注量改變病情允許的情況下，可抬高床頭15o-30o。密切觀察病人呼吸、面色、意識、瞳孔等變化并以GCS評分標準記錄病人對外界刺激的反應。保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。及時觀察引流液的量、色、性狀，異常明顯是及時匯報醫(yī)生，及時做出處理遵醫(yī)囑脫水治療，并密切觀察脫水效果，應用營養(yǎng)神經(jīng)藥物，促進腦功能恢復。避免護理不當，造成顱內(nèi)壓升高。對有手術(shù)指征者，積極做好一切術(shù)前準備。第十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日--清理呼吸道無效鼓勵并指導清醒病人做深呼吸及有效咳嗽。保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。⑴隨時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。⑵翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。⑶吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時間<15秒，防止腦缺氧。⑷痰液粘稠時，遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時1次，氣道濕化或霧化吸入每4-8小時1次，必要時行氣道沖洗，以濕化痰液。⑸意識障礙、吞咽咳嗽反射障礙者，備氣管切開包于床旁。⑹氣管切開者，注意無菌操作，做好氣管切開術(shù)后護理。⑺給鼻飼流汁病人喂飲食時抬高床頭，進食1小時內(nèi)不搬動病人，防止食物反流入氣道。第十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日--營養(yǎng)失調(diào)評估病人的營養(yǎng)狀況，指導有關(guān)營養(yǎng)知識。根據(jù)病情為病人制定合理的飲食，以滿足病人的食物營養(yǎng)成分和熱量要求。盡量選擇適合病人口味的食物，鼓勵病人少食多餐。意識障礙病人，病情允許后可進行鼻飼流質(zhì)飲食或遵醫(yī)囑進行必要的腸外營養(yǎng)。遵醫(yī)囑檢查血紅蛋白、白蛋白、血清鈣，并追查檢查結(jié)果，以指導治療。第十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日--體溫過高監(jiān)測病人體溫，每1-4小時1次。體溫>38℃以上，即采取降溫措施。可予以溫水、酒精擦浴，置冰袋于大血管、頭部處，降低環(huán)境溫度，撤除棉被，降溫毯持續(xù)降溫經(jīng)上述處理，體溫仍不下降者，可遵醫(yī)囑用冬眠低溫療法降低體溫：用藥前注意觀察病人生命體征，用藥半小時后配合使用物理降溫，降溫速度不宜過快。定時測體溫并觀察全身情況，必要時也可遵醫(yī)囑使用激素等藥物。降溫30分鐘后復測體溫并記錄。降溫過程中應注意：⑴醇浴時禁擦前胸、后頸及腹部，以免反射性心跳減慢；酒精過敏者，不可醇浴。⑵醇浴時頭部置冰袋，足部置熱水袋。⑶熱水袋，冰袋應以雙層棉布或雙層布套包裹，每半小時更換1次部位，防止燙傷、凍傷。⑷隨時更換汗?jié)竦囊卤?，保持床單干燥，防止病人受涼。鼓勵病人多飲水，進食清淡、易消化、高熱量飲食，以補充機體消耗的熱量和水分。第十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日--軀體移動障礙、自理缺陷保持病人舒適體位。翻身拍背，每2小時1次。做好生活護理。口腔護理每天3次；定時喂飲食；大小便后及時清潔肛周及會陰。躁動、意識障礙病人，使用床欄、約束帶，以防墜床。保持肢體功能位置，加強肢體被動運動補充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以預防便秘。第十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日--有感染的危險嚴格按照無菌技術(shù)原則執(zhí)行各項護理操作按醫(yī)囑合理應用抗生素避免誤吸：及時清除呼吸道分泌物和嘔吐物等，以防誤吸導致肺部感染。做好口腔護理，有呼吸機的患者做好溫濕化護理。按常規(guī)加強各種引流管的護理，如導尿管、腦室外引流管等。盡早適量的營養(yǎng)支持，增強機體抵抗力第二十頁，共四十三頁，2022年，8月28日--潛在并發(fā)癥密切觀察病情、引流液等的變化完善相關(guān)檢查，如CT,MRI,DSA等可應用抗癲癇藥物進行預防癲癇的發(fā)作等，發(fā)作時可用安定等控制抽搐適當使用止血藥和護胃抑酸藥，以避免消化道出血的發(fā)生第二十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日【護理評價】病人腦組織灌注不足的表現(xiàn)是否減輕，GCS評分有無增高，有無發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、并發(fā)癥或發(fā)生后有無得到有效控制病人肺部聽診有無痰鳴音，呼吸道是否通暢，呼吸是否平穩(wěn)，血氣分析結(jié)果是否正常病人的營養(yǎng)需要是否得到滿足，造成營養(yǎng)不良的因素是否減少或控制病人體溫是否維持正常病人軀體活動能力有無增強，是否能保持身體平衡病人生活自理能力有無逐步提高或恢復原來日常生活自理水平病人有無并發(fā)感染或感染發(fā)生后被及時發(fā)現(xiàn)和處理病人各種并發(fā)癥有無得到預防或及時處理第二十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日骨科及胸外科

【常見護理診斷/問題】氣體交換受損與氣管、支氣管損傷、血氣胸、張力性氣胸、胸部傷口疼痛有關(guān)體液不足與損傷、失血過多有關(guān)疼痛與骨折、胸部組織結(jié)構(gòu)破壞、損傷、手術(shù)有關(guān)軀體移動障礙與軀體受傷、休克、組織結(jié)構(gòu)破壞或劇烈疼痛有關(guān)皮膚完整性受損與致傷因子導致皮膚組織結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)潛在并發(fā)癥：血管及內(nèi)臟損傷、出血、窒息、感染、肺不張、廢用綜合征等第二十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日【護理目標】病人紫紺、呼吸困難癥狀改善，沒有因痰液等阻塞而發(fā)生窒息病人有效循環(huán)血量恢復，生命體征穩(wěn)定病人疼痛逐漸減輕，舒適感增加病人受傷部位功能逐漸恢復，能自主活動病人傷口得以妥善處理，受損組織逐漸恢復病人未發(fā)生其他并發(fā)癥或發(fā)生后被及時發(fā)現(xiàn)和處理第二十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日護理措施

--氣體交換受損

保持呼吸道通暢，必要時建立人工氣道，及時給養(yǎng)，及時吸除分泌物及嘔吐物等。體位：病情允許后可取半臥位，以使膈肌下降，有利呼吸。加強觀察：生命體征、SPO2、呼吸頻率、節(jié)律及幅度，有無氣促、發(fā)紺、缺氧、呼吸困難等情況。胸部損傷嚴重者，做好術(shù)前準備，經(jīng)手術(shù)止血、修復損傷或清除異物。及時處理出現(xiàn)的反常呼吸，可先用棉墊加壓包扎，有條件立即行胸腔閉式引流，以促進患側(cè)肺復張。第二十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日有胸腔閉式引流的患者，做好引流管的護理：1、保持管道的密閉和無菌使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴密，更換引流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進入胸膜腔，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。2、體位胸腔閉式引流術(shù)后常置病人于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵病人進行有效咳嗽和深呼吸運動，利于積液排出，恢復胸膜腔負壓，使肺擴張。3、維持引流通暢定時擠壓引流管，水封瓶液面應低于引流管胸腔出口平面60CM。任何情況下引流瓶不應高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。4、妥善固定運送病人時雙鉗夾管，下床活動時，引流瓶位置應低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。5、觀察記錄觀察引流液的量、顏色、性狀、水柱波動范圍并準確記錄。每日更換水封瓶，作好標記，記錄引流量。6、脫管處理若引流管滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進一步處理。7、拔管指征48-72小時后，引流量明顯減少且顏色變淡，24H引流液小于50ML，膿液小于10ML，X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，病人無呼吸困難即可拔管。方法：囑病人先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。8、拔管后觀察病人有無胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀第二十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日--體液不足盡快開放靜脈通路，及時補液，必要時補充血容量。觀察病情變化：定時監(jiān)測生命體征，SPO2、CVP、意識、尿量、進出量等的變化。積極處理原發(fā)病：存在需手術(shù)治療的原發(fā)病變時，應積極做好術(shù)前準備。第二十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日--疼痛當病人咳嗽咳痰時，協(xié)助或指導病人用雙手按壓患側(cè)，以減輕咳嗽時的疼痛。合理應用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物病情允許下，保持舒適的體位第二十八頁，共四十三頁，2022年，8月28日--軀體移動障礙保持病人舒適體位。協(xié)助翻身拍背，每2小時1次。做好生活護理：口腔護理每天3次，大小便后及時清潔肛周及會陰。躁動、意識障礙病人，適當使用床欄、約束帶，以防墜床。保持肢體功能位置，加強肢體被動運動補充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以預防便秘。第二十九頁，共四十三頁，2022年，8月28日--皮膚完整性受損有創(chuàng)面或傷口者，注意觀察其情況，及時清潔和更換敷料，保持創(chuàng)面或傷口清潔。嚴格按照無菌操作原則執(zhí)行各項護理操作。定時協(xié)助翻身，防止局部皮膚長時間受壓。適當約束，對意識不清、煩躁病人，用床欄防護，必要時以約束帶約束第三十頁，共四十三頁，2022年，8月28日--潛在并發(fā)癥合理足量使用抗菌藥物，并保持藥物的有效濃度。指導和協(xié)助病人咳嗽、咳痰，排除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，預防肺部并發(fā)癥。密切觀察體溫、局部傷口和全身情況的變化。引流管護理過程中應嚴格執(zhí)行無菌操作，保持引流通暢，以防繼發(fā)感染。第三十一頁，共四十三頁，2022年，8月28日【護理評價】病人紫紺、呼吸困難癥狀是否改善，有無因痰液等阻塞而發(fā)生窒息病人生命體征是否穩(wěn)定，有無體液失衡發(fā)生病人疼痛是否得到有效控制，能否配合治療病人功能鍛煉是否達到預期效果，各部分功能是否恢復病人傷口有無發(fā)生感染，是否痊愈病人各種并發(fā)癥有無得到預防或及時處理第三十二頁，共四十三頁，2022年，8月28日普外科

【常見護理診斷/問題】有體液不足的危險與腹瀉、嘔吐、胃腸減壓、禁食、腹腔內(nèi)臟器出血、嚴重的腹膜炎癥等有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與禁食、腹瀉、嘔吐、營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙、高熱、機體代謝增加有關(guān)清理呼吸道無效與不能有效咳嗽、術(shù)后疼痛、機體虛弱有關(guān)體溫過高與感染、體內(nèi)產(chǎn)生毒素的吸收有關(guān)疼痛與腹膜炎、手術(shù)創(chuàng)傷、個人耐受能力下降、腹腔內(nèi)感染有關(guān)體液過多與肝、腎功能的損害、下降有關(guān)有感染的危險與營養(yǎng)不良、免疫力降低、抵抗力下降、各種侵入性操作治療、痰液淤積肺部等有關(guān)潛在并發(fā)癥：出血、感染、腹膜炎、膈下膿腫、肝性腦病、休克等第三十三頁，共四十三頁，2022年，8月28日護理措施

--有體液不足的危險

按醫(yī)囑為病人靜脈輸液，補充足夠的水、電解質(zhì)，必要時輸血漿或全血。記錄24小時出入水量，為補液提供有效的依據(jù)。觀察記錄病人尿色、量，必要時記錄每小時尿量。有胃腸減壓者應及時抽吸出胃內(nèi)液體和氣體，并觀察記錄胃液色、量和性質(zhì)。注意觀察病人皮膚、粘膜情況，有無意識障礙及意識障礙的程度。根據(jù)病情監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，每0.5～1小時1次，并進行記錄實驗室監(jiān)測，包括紅細胞比容、血清電解質(zhì)、PCO2、CO2CP和血pH值等。第三十四頁，共四十三頁，2022年，8月28日--營養(yǎng)失調(diào)飲食：由于病人消耗很大，常伴有營養(yǎng)不良，故應盡早合理進食，病情允許情況下，需給予高蛋白、高能量、高維生素，用以糾正營養(yǎng)不良促進食欲：保持口腔清潔，做好口腔護理，注意食物的的品種與營養(yǎng)成分對于不能進食的患者應提供足夠的腸外營養(yǎng)，改善營養(yǎng)狀況以促進切口愈合，同時應詳細記錄24小時出入量，為合理輸液提供依據(jù)。檢測水和電解質(zhì)情況：協(xié)助做好各項輔助檢查及了解有無電解質(zhì)和酸堿失衡，正確掌握病情，預防代謝紊亂。第三十五頁，共四十三頁，2022年，8月28日--清理呼吸道無效幫助患者改變體位，翻身拍背，指導有效咳嗽方法，鼓勵咳嗽咳痰。早期霧化吸入，以助痰的液化和咳出。及時清除呼吸道的分泌物，當呼吸道的分泌物不能自行排出時，可進行吸痰，必要時還可用纖支鏡吸痰，甚至做氣管插管、氣管切開吸痰，以防肺不張。嚴重呼吸功能不全時，可用呼吸機進行人工輔助呼吸協(xié)助做好痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗，以指導用藥。第三十六頁，共四十三頁，2022年，8月28日--體溫過高密切監(jiān)測體溫：每四小時監(jiān)測一次體溫，密切觀察其變化。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預防控制感染。在做侵入性操作時嚴格執(zhí)行無菌操作原則，做好各種引流管護理。降溫：對高熱的休克病人應予以物理降溫，必要時遵醫(yī)囑使用藥物降溫或激素。此外應注意調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度，及時更換被汗水浸濕的衣被，做好病人皮膚護理，保持床單位清潔干燥。第三十七頁，共四十三頁，2022年，8月28日--疼痛協(xié)助病人變換體位，增加舒適感禁食、胃腸減壓，以減少各種消化液的分泌，減輕對機