歐洲心臟病學(xué)會新指南課件

背景歐洲心臟病學(xué)會(ESC在EuroPCR2019會議上正式公布了非ST段抬高急性冠脈綜合征(NSTE-ACS新治療指南。此次指南更新加入了指南上次(2019年)公布后涌現(xiàn)的大量藥物研究新資料還對更多的有創(chuàng)方法和管理策略進(jìn)行了深入評價。對以前指南未予重視的問題新指南也給予了關(guān)注,如并發(fā)癥治療背景1適應(yīng)癥分類與證據(jù)等級適應(yīng)證分類已證實和/或一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療II有用性或有效性的證據(jù)相矛盾和存在不同觀點的操作或治療有關(guān)證據(jù)或觀點傾向于有用有效有關(guān)觀點或證據(jù)不能充分說明有用/有效證實和公認(rèn)無用/無效、有些病例可能是有害的操作或治療適應(yīng)癥分類與證據(jù)等級2適應(yīng)癥分類與證據(jù)等級證據(jù)等級A資料來自多中心大規(guī)模臨床隨機試驗B資料來自單個隨機試驗或非隨機試驗C來自專家的一致意見適應(yīng)癥分類與證據(jù)等級3診斷和危險分層建議◆對NSTE-ACS的診斷和短期危險分層應(yīng)綜合考慮病史、癥狀以及心電圖、生物標(biāo)志物和危險積分結(jié)果令遠(yuǎn)期死亡或心梗危險分層預(yù)測因素包括臨床指標(biāo)(年齡、心率、血壓、klip分級、糖尿病、心?；蚬谛牟∈?,心電圖標(biāo)志(ST段壓低)實驗室檢査標(biāo)志物(肌鈣蛋白、腎小球濾過率內(nèi)生肌酐清除率、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C、腦鈉肽/腦鈉肽前體N末端和C反應(yīng)蛋白),影像學(xué)結(jié)果(射血分?jǐn)?shù)低、左主干病變、3支病變)和危險積分結(jié)果。(I類建議B級證據(jù)水平,I/B診斷和危險分層建議4診斷和危險分層建議今患者就診時,應(yīng)在10分鐘內(nèi)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查,并由有經(jīng)驗的內(nèi)科醫(yī)師立即解讀(IC)?；颊甙Y狀再現(xiàn)時及此后6小時、24小時和出院前都應(yīng)有心電圖記錄(IC今應(yīng)迅速檢查肌鈣蛋白(cTnT或cTn),最好能在60分鐘內(nèi)得到檢驗結(jié)果(IC),如果初次檢查結(jié)果陰性,則應(yīng)在6~12小時后重復(fù)檢驗(I/A今推薦超聲心動圖常規(guī)用于鑒別診斷(IC)。令對于胸痛無再發(fā)、心電圖正常、肌鈣蛋白陰性的患者,推薦應(yīng)用無創(chuàng)性負(fù)荷試驗誘導(dǎo)心肌缺血方法檢查(I/A)。診斷和危險分層建議5抗血小板藥應(yīng)用建議只要無禁忌證,建議所有NSTE-ACS患者均使用阿司匹林,今起始負(fù)荷劑量為160~325mg(非腸溶),冷維持劑量為75~100mg(I/A)抗血小板藥應(yīng)用建議6抗血小板藥應(yīng)用建議令建議對所有患者立即給予300mg負(fù)荷劑量氯吡格雷,再續(xù)以每天75mg維持劑量治療(I/A)。令除非有極高出血危險,否則氯吡格雷應(yīng)維持使用12個月(I/A)今所有阿司匹林禁忌患者應(yīng)改用氯吡格雷(I/B)。今對考慮行有創(chuàng)操作或PC的患者,可采用600mg負(fù)荷劑量氯吡格雷以更快抑制血小板功能(工aB)。令氯吡格雷治療患者如需行冠脈搭橋術(shù)(CABG,若臨床條件允許,手術(shù)應(yīng)在氯吡格雷停用5天后進(jìn)行(Ia/C)抗血小板藥應(yīng)用建議7抗血小板藥應(yīng)用建議令對中高?；颊?特別是肌鈣蛋白升高、ST段壓低或糖尿病者除口服抗血小板藥之外,也建議采用依替巴肽或替羅非班作為起始用藥(ⅡaA)?！艄诿}造影前就接受依替巴肽或替羅非班治療的患者,PC丨術(shù)中或術(shù)后應(yīng)維持用藥(a/B)今對于先前未使用血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑并將行PC的高?；颊?建議冠脈造影后立即給予阿昔單抗(工A,這種情況下依替巴肽或替羅非班效果不佳(Ⅱa/B抗血小板藥應(yīng)用建議8抗血小板藥應(yīng)用建議GPⅡb/Ⅲa受體阻斷劑必須與抗凝藥聯(lián)合使用(I/A),比伐盧定可以作為GPⅡb/Ⅲa受體阻斷劑加普通肝素/低分子量肝素的替代用藥a/B)。24小時內(nèi)準(zhǔn)備行PC的患者使用GPⅡb/Ⅲa受體阻斷劑時,阿昔單抗最安全(工aB)抗血小板藥應(yīng)用建議9抗血小板藥應(yīng)用建議今不主張癥狀初現(xiàn)后12個月內(nèi)暫停雙重抗血小板治療(阿司匹林加氯吡格雷)(I/C)。令對于大出血或致命性出血,或者即使小出血也會帶來嚴(yán)重后果的外科手術(shù)(如腦、脊柱手術(shù)),必須暫?？寡“逯委?a/C)令不主張長期或永久停用阿司匹林和(或)氯吡格雷,除非有臨床停藥指征。停藥時應(yīng)根據(jù)各種因素[如患者初始危險、支架置入及類型、指示事件ndexevent和(或)血運重建與建議停藥的時間窗考慮缺血事件再發(fā)危險(IC)?？寡“逅帒?yīng)用建議10歐洲心臟病學(xué)會新指南課件11歐洲心臟病學(xué)會新指南課件12歐洲心臟病學(xué)會新指南課件13歐洲心臟病學(xué)會新指南課件14歐洲心臟病學(xué)會新指南課件15歐洲心臟病學(xué)會新指南課件16歐洲心臟病學(xué)會新指南課件17歐洲心臟病學(xué)會新指南課件18歐洲心臟病學(xué)會新指南課件19歐洲心臟病學(xué)會新指南課件20歐洲心臟病學(xué)會新指南課件21歐洲心臟病學(xué)會新指南課件22背景歐洲心臟病學(xué)會(ESC在EuroPCR2019會議上正式公布了非ST段抬高急性冠脈綜合征(NSTE-ACS新治療指南。此次指南更新加入了指南上次(2019年)公布后涌現(xiàn)的大量藥物研究新資料還對更多的有創(chuàng)方法和管理策略進(jìn)行了深入評價。對以前指南未予重視的問題新指南也給予了關(guān)注,如并發(fā)癥治療背景23適應(yīng)癥分類與證據(jù)等級適應(yīng)證分類已證實和/或一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療II有用性或有效性的證據(jù)相矛盾和存在不同觀點的操作或治療有關(guān)證據(jù)或觀點傾向于有用有效有關(guān)觀點或證據(jù)不能充分說明有用/有效證實和公認(rèn)無用/無效、有些病例可能是有害的操作或治療適應(yīng)癥分類與證據(jù)等級24適應(yīng)癥分類與證據(jù)等級證據(jù)等級A資料來自多中心大規(guī)模臨床隨機試驗B資料來自單個隨機試驗或非隨機試驗C來自專家的一致意見適應(yīng)癥分類與證據(jù)等級25診斷和危險分層建議◆對NSTE-ACS的診斷和短期危險分層應(yīng)綜合考慮病史、癥狀以及心電圖、生物標(biāo)志物和危險積分結(jié)果令遠(yuǎn)期死亡或心梗危險分層預(yù)測因素包括臨床指標(biāo)(年齡、心率、血壓、klip分級、糖尿病、心梗或冠心病史),心電圖標(biāo)志(ST段壓低)實驗室檢査標(biāo)志物(肌鈣蛋白、腎小球濾過率內(nèi)生肌酐清除率、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C、腦鈉肽/腦鈉肽前體N末端和C反應(yīng)蛋白),影像學(xué)結(jié)果(射血分?jǐn)?shù)低、左主干病變、3支病變)和危險積分結(jié)果。(I類建議B級證據(jù)水平,I/B診斷和危險分層建議26診斷和危險分層建議今患者就診時,應(yīng)在10分鐘內(nèi)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查,并由有經(jīng)驗的內(nèi)科醫(yī)師立即解讀(IC)?；颊甙Y狀再現(xiàn)時及此后6小時、24小時和出院前都應(yīng)有心電圖記錄(IC今應(yīng)迅速檢查肌鈣蛋白(cTnT或cTn),最好能在60分鐘內(nèi)得到檢驗結(jié)果(IC),如果初次檢查結(jié)果陰性,則應(yīng)在6~12小時后重復(fù)檢驗(I/A今推薦超聲心動圖常規(guī)用于鑒別診斷(IC)。令對于胸痛無再發(fā)、心電圖正常、肌鈣蛋白陰性的患者,推薦應(yīng)用無創(chuàng)性負(fù)荷試驗誘導(dǎo)心肌缺血方法檢查(I/A)。診斷和危險分層建議27抗血小板藥應(yīng)用建議只要無禁忌證,建議所有NSTE-ACS患者均使用阿司匹林,今起始負(fù)荷劑量為160~325mg(非腸溶),冷維持劑量為75~100mg(I/A)抗血小板藥應(yīng)用建議28抗血小板藥應(yīng)用建議令建議對所有患者立即給予300mg負(fù)荷劑量氯吡格雷,再續(xù)以每天75mg維持劑量治療(I/A)。令除非有極高出血危險,否則氯吡格雷應(yīng)維持使用12個月(I/A)今所有阿司匹林禁忌患者應(yīng)改用氯吡格雷(I/B)。今對考慮行有創(chuàng)操作或PC的患者,可采用600mg負(fù)荷劑量氯吡格雷以更快抑制血小板功能(工aB)。令氯吡格雷治療患者如需行冠脈搭橋術(shù)(CABG,若臨床條件允許,手術(shù)應(yīng)在氯吡格雷停用5天后進(jìn)行(Ia/C)抗血小板藥應(yīng)用建議29抗血小板藥應(yīng)用建議令對中高?；颊?特別是肌鈣蛋白升高、ST段壓低或糖尿病者除口服抗血小板藥之外,也建議采用依替巴肽或替羅非班作為起始用藥(ⅡaA)。◆冠脈造影前就接受依替巴肽或替羅非班治療的患者,PC丨術(shù)中或術(shù)后應(yīng)維持用藥(a/B)今對于先前未使用血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑并將行PC的高?；颊?建議冠脈造影后立即給予阿昔單抗(工A,這種情況下依替巴肽或替羅非班效果不佳(Ⅱa/B抗血小板藥應(yīng)用建議30抗血小板藥應(yīng)用建議GPⅡb/Ⅲa受體阻斷劑必須與抗凝藥聯(lián)合使用(I/A),比伐盧定可以作為GPⅡb/Ⅲa受體阻斷劑加普通肝素/低分子量肝素的替代用藥a/B)。24小時內(nèi)準(zhǔn)備行PC的患者使用GPⅡb/Ⅲa受體阻斷劑時,阿昔單抗最安全(工aB)抗血小板藥應(yīng)用建議31抗血小板藥應(yīng)用建議今不主張癥狀初現(xiàn)后12個月內(nèi)暫停雙重抗血小板治療(阿司匹林加氯吡格雷)(I/C)。令對于大出血或致命性出血,或者即使小出血也會帶來嚴(yán)重后果的外科手術(shù)(如腦、脊柱手術(shù)),必須暫?？寡“逯委?a/C)令不主張長期或永久停用阿司匹林和(或)氯吡格雷,除非有臨床停藥指征。停藥時應(yīng)根據(jù)各種因素[如患者初始危險、支架置入及類型、指示事件ndexevent和(或)血運重建與建議停藥的時間窗考慮缺血事件再發(fā)危險(IC)?？寡“?/p>