疼痛治療手冊

前言1、 百分之七十至八十的晚期癌癥病人面臨著疼痛威脅2、 疼痛控制的關(guān)鍵是掌握正確的疼痛評估方法和對不良反應(yīng)的積極防治3、 WHO推薦三階梯治療基本原則按階梯給藥口服給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)一、癌癥病人未能接受恰當(dāng)止痛治療的主要原因1、 疼痛評估不完善2、 患者對嗎啡成癮性和不良反應(yīng)過分擔(dān)憂3、 醫(yī)生不愿意進(jìn)行嗎啡止痛治療4、 醫(yī)護(hù)人員缺乏疼痛和相關(guān)問題的處理經(jīng)驗(yàn)二、疼痛治療步驟（一）疼痛評估1、 正確診斷疼痛需詳細(xì)詢問病史引起疼痛突發(fā)、加重和減輕的誘因：如活動(dòng)、冷、熱、進(jìn)食、排尿、排便等疼痛特點(diǎn)：針刺痛或灼痛，灼燒，感覺異常？像牙痛或像絞痛？具體部位牽涉部位實(shí)踐過程：持續(xù)的還是間斷的？持續(xù)了多長時(shí)間？是突然發(fā)生的還是逐漸加重的？相關(guān)癥狀：惡心？嘔吐？尿急？2、 疼痛原因評估疼痛是否與軀體活動(dòng)有關(guān)？是——骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致骨疼痛、慢性骨關(guān)節(jié)炎、其他部位炎癥、腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移疼痛是否為反復(fù)發(fā)作的絞痛？是——胃腸道、泌尿系統(tǒng)疾病進(jìn)食后疼痛是否加重？是——消化系統(tǒng)疾病排尿、排便時(shí)是否加重？是——便秘、痔瘡、感染疼痛時(shí)是否有皮膚顏色、溫度變化和腫脹？是——褥瘡、感染、靜脈栓塞疼痛是否伴有感覺異常？是——神經(jīng)病理性疼痛疼痛持續(xù)存在？是——內(nèi)臟痛、治療不當(dāng)、病情變化、患者治療依從性差、合并抑郁等什么情況下疼痛能緩解？有效的治療措施（合理的藥物治療、體位改變時(shí)、靜息時(shí)、分散注意力時(shí)）3、 既往止痛治療情況：所選擇的藥物、療效及副作用、治療時(shí)間。4、 有無合并癥：消化性潰瘍、慢性肝損傷、腎功能不全等。5、 必要的影像學(xué)資料：X線、CT、MRI、PET/CT、骨掃描等。6、 疼痛程度病人自述疼痛強(qiáng)度為最佳之評估方法：√飲食如何？√睡眠如何？√活動(dòng)如何？疼痛數(shù)字評分（0-10分）不痛：0；輕度：1-3分；中度：4-6分；重度：7-10分疼痛強(qiáng)度必須量化（盡一切可能），因?yàn)槠渲委煕Q策的制定基于疼痛強(qiáng)度評分的結(jié)果。7、 疼痛類型評估√“一直疼”——內(nèi)臟痛√“動(dòng)的時(shí)候疼”——骨痛√“灼燒，刺痛”——神經(jīng)病變痛√“出現(xiàn)和消失”——絞痛√“吸氣時(shí)加重”——胸膜痛（二）鎮(zhèn)痛藥物選擇1、原則給藥途徑：首選口服途徑，不能口服或存在口服吸收障礙時(shí)才選擇其他給藥途徑。劑型選擇：初始疼痛治療時(shí)宜選擇短效劑型，之后用長效緩釋劑型維持治療。根據(jù)疼痛程度、性質(zhì)合理選擇止痛藥物：輕、中度疼痛可分別選擇第一、二階梯的止痛藥物；炎性疼痛首選NSAIDs,處方NSAIDs時(shí)應(yīng)先評估是否合并危險(xiǎn)因素（消化道潰瘍、慢性腎功能損傷、心血管疾病、出血性疾病等），需注意劑量、副作用及使用時(shí)間；非炎性疼痛可選擇對乙酰氨基酚；若適當(dāng)?shù)乃幬镏委熀筇弁慈圆痪徑猓ㄗh換成第三階梯藥物。重度疼痛直接選擇第三階梯藥物，即強(qiáng)阿片類藥物：嗎啡為第三階梯的代表藥物。2、劑量選擇：起始劑量：每4-6小時(shí)口服5mg短效嗎啡。為避免半夜服藥影響睡眠，可在睡前給予兩倍（10mg）劑量，這樣多能維持鎮(zhèn)痛效果至第二天凌晨。若單次劑量超過60mg，則就寢前劑量不需加倍，但多數(shù)病人在凌晨2時(shí)需服藥一次。給予兩次劑量后（8小時(shí)后）評估止痛效果，若止痛效果不顯著，應(yīng)增加 25%-50%劑量；若嗜睡明顯而無疼痛主訴，則應(yīng)減少50%劑量，若病人不痛則保持該劑量，并在下三次劑量后（12小時(shí)后）再次評估病人疼痛的改善情況。劑量增加原則：每次增量25-50%，每次增量后均需觀察2-3個(gè)劑量周期（8-12小時(shí)），之后可考慮是否繼續(xù)增加嗎啡量，直到病人疼痛控制為止。疼痛控制穩(wěn)定時(shí)，可改為長效（緩釋）劑型。初始疼痛治療時(shí)如果沒有速效嗎啡可供選擇，可用鹽酸嗎啡緩釋片（美菲康10mg）替代?？诜忈尠⑵愃幬镞B續(xù)觀察3-4個(gè)劑量周期后，可根據(jù)疼痛控制情況調(diào)整劑量，止痛效果不滿意時(shí)，可增加劑量30%-100%，直至疼痛滿意控制。3、強(qiáng)阿片類止痛藥物之間的轉(zhuǎn)換原則根據(jù)24小時(shí)阿片類藥物總量換算成等效的口服嗎啡劑量，再根據(jù)病人之前疼痛程度和總體狀況增加嗎啡總量之25%（初始劑量已相對高時(shí)）至100%（初始劑量較低時(shí)）。再轉(zhuǎn)換成相應(yīng)的緩釋阿片類藥物。轉(zhuǎn)換方式：【（24hr口服嗎啡總劑量）/2=每12小時(shí)需口服的緩釋型嗎啡劑量】【嗎啡片（10mg）q4hpo（60mg/24h）=美菲康30mgq12hpo】【嗎啡片（20mg）q4hpo（120mg/24h）=美菲康60mgq12hpo】【嗎啡片（30mg）q4hpo（180mg/24h）=美菲康90mgq12hpo】【嗎啡片（30mg）q4hpo（180mg/24h）=美菲康90mgq12hpo】表1阿片類藥物劑量換算表藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸/口服=1/3可待因130mg200mg非胃腸/口服=1/1.2嗎啡（口服）/可待因（口服）=1/6.54、輔助鎮(zhèn)痛藥物（1）NSAIDs?NSAIDs主要用于非感染性炎性疼痛的治療，如骨轉(zhuǎn)移疼痛、腫瘤對內(nèi)臟或肌肉組織造成的機(jī)械性壓迫、水腫等。√毒性與劑量有關(guān)，可預(yù)期，如腸胃、腎臟等副作用。√常選用半衰期較短的NSAIDs以便于劑量調(diào)整。不同個(gè)體對不同類型NSAID的反應(yīng)差異很大，有時(shí)需要嘗試不同類型的NSAID。?NSAID類藥物有極量限制，即至某一劑量后，再增加劑量并不提高止痛效果，反而增加副作用之發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（2）糖皮質(zhì)激素?糖皮質(zhì)激素的確切止痛機(jī)制不明，可能通過減輕腫瘤周圍水腫及其對周圍神經(jīng)的壓迫達(dá)到止痛效果，還可以減輕炎性組織產(chǎn)生的痛性神經(jīng)遞質(zhì)，如白三烯、前列腺素等。?可用于因腫瘤轉(zhuǎn)移及壓迫神經(jīng)所導(dǎo)致的神經(jīng)病理性疼痛的治療。?首選地塞米松，短期可使用大劑量（10-20mg/天），7-10天后開始減量維持。使用時(shí)間盡量不超過3周。長期低劑量（如地塞米松2-4mg/qd）使用可減輕惡心、疲乏、抑郁、盜汗等癥狀，并能增進(jìn)食欲，改善生活質(zhì)量。（3）三環(huán)類抗抑郁藥物?三環(huán)類抗抑郁藥物與嗎啡聯(lián)合應(yīng)用可增加血中嗎啡濃度。?止痛機(jī)制：抑制突觸間隙內(nèi)5-HT和去甲腎上腺素的再攝取，使二者在突觸間隙內(nèi)的濃度增加，從而加強(qiáng)中樞對痛覺的下行抑制作用。?對燒灼性神經(jīng)疼痛較為有效，對針刺撕裂性疼痛或刺痛亦有有效的報(bào)告。?老年人阿米替林或丙咪嗪一般以12.5mg或10mgQN起始，一般人則以25mgQN起始，可每3-5日逐漸增加劑量至每日100-150mg。?止痛的起效時(shí)間比抗抑郁作用出現(xiàn)早（4至7天即可出現(xiàn)），所需劑量亦比抗抑郁治療所需的劑量低。（4）抗驚厥類藥物?抗驚厥類藥治療神經(jīng)性疼痛（刺痛）的確切止痛機(jī)制不明，可能通過減緩受損神經(jīng)的不正常電傳導(dǎo)及抑制神經(jīng)元之過度興奮性實(shí)現(xiàn)。?抗驚厥藥對神經(jīng)性疼痛尤其是突發(fā)性刺痛、戳痛、撕裂樣疼痛較有效，對持續(xù)性感覺異常亦有治療作用。?臨床常選用藥物：常選擇加吧噴丁、卡馬西平。65歲以下老人的加巴噴丁起始劑量為100mg，QN，次日改為兩次給藥（100mg，BID），第三日為三次給藥（100mg，TID），之后逐漸增加劑量。一般人則以300mg,QN起始，劑量增加方法同老年人，若有效，可逐漸提高劑量至每日1800mg。?2%使用卡馬西平的病人會(huì)出現(xiàn)外周血白細(xì)胞或血小板減低， 故于初次給藥后2-4周應(yīng)復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞小魚4000/ml時(shí)不建議使用該藥，小于3000/ml應(yīng)停藥。?口服抗驚厥藥在腸胃道吸收率與藥物劑量成反比，必要時(shí)可根據(jù)藥物血漿濃度調(diào)整劑量。三、阿片類藥物的常見不良反應(yīng)的防治惡心、嘔吐：服用阿片類藥物初期的副作用包括：惡心、嘔吐、頭暈、譫望及步態(tài)不穩(wěn)等。2．服用阿片類藥物可出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間較長的副作用，包括：便秘、惡心、嘔吐、頭暈及口干等。3.服用阿片類藥物可偶爾出現(xiàn)尿潴留、多汗及肌陣攣等。（一）惡心、嘔吐的防治1、加強(qiáng)對高危患者的預(yù)見性治療?未服用阿片類藥物前就已有惡心、嘔吐的患者。?服用可待因（弱阿片藥物）都出現(xiàn)嘔吐的患者。?既往有服用阿片類止痛劑引起嘔吐病史的患者。預(yù)防惡心、嘔吐（1）加強(qiáng)宣教?暫停所承擔(dān)的烹飪工作?保持口腔清潔?少量多餐，避免甜食或油膩食物

?進(jìn)食后保持坐姿休息?通過欣賞音樂放松精神?多與親友溝通、聊天以進(jìn)行放松治療?說出內(nèi)心的擔(dān)憂和恐懼?注意居室通風(fēng)（2）藥物預(yù)防?胃復(fù)安10mg，每6-8小時(shí)口服1次治療惡心、嘔吐胃復(fù)安：10mg-20mg治療惡心、嘔吐胃復(fù)安：10mg-20mg氟哌啶醇：2mg地塞米松：2mg-4mg/天（二）便秘的治療每6-8小時(shí)口服1次每晚口服或每12小時(shí)口服1次每天2次（早、中）1．加強(qiáng)對高?；颊叩念A(yù)見性治療高齡患者5-羥色胺抑制劑5-羥色胺抑制劑聯(lián)合應(yīng)用其它藥物（利尿劑、三環(huán)類抑郁藥物、等）服藥前已有便秘史合并痔瘡、肛裂等2.預(yù)防便秘（1）加強(qiáng)宣傳如右便意，應(yīng)立刻排便養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，鼓勵(lì)患者在早餐后1小時(shí)內(nèi)排便清晨空腹飲溫開水一杯，刺激便意每天適量運(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑等保持足夠液體攝入，多飲果汁，多進(jìn)富含纖維素的蔬菜、水果反復(fù)進(jìn)行股脹和收腹運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)（2）便秘的藥物預(yù)防中藥：蘆薈、大黃、芒硝、麻仁、番瀉葉等大便軟化劑：蜂蜜、多庫酯鈉、聚乙二醇、乳果糖、氫氧化鎂、山梨醇等刺激性瀉劑：比沙可啶、蒽醌類（番瀉葉、鼠李）、酚酞、礦物油（石蠟油、蓖麻油）等（3）便秘的藥物治療通便藥物治療大便軟化劑+刺激性瀉藥復(fù)方藥物：（麻仁潤腸丸+番瀉葉、車前番瀉顆粒、多庫酯鈉丹蒽醌膠囊、便塞停+酚酞等）。晚期癌癥患者應(yīng)避免使用強(qiáng)滲透性瀉劑，如硫酸鎂；腹脹時(shí)避免使用乳果糖。刺激胃腸蠕動(dòng)甲氧氯普胺（胃復(fù)安）：10mg-20mg每6-8小時(shí)口服1次莫沙必利：5mg每8小時(shí)口服1次不同作用機(jī)制的通便藥物需輪換使用（三）鎮(zhèn)靜少數(shù)病人在用藥的最初幾天內(nèi)可能出現(xiàn)思睡及嗜睡等過度鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)，數(shù)日后癥狀多自行消失。部分病人因長期受疼痛困擾而失眠，初用阿片類止痛治療數(shù)日內(nèi)的過度鎮(zhèn)靜狀態(tài)可能與理想控制疼痛后思睡有關(guān)。如果患者出現(xiàn)顯著的過度鎮(zhèn)靜狀況，則減低阿片類藥物劑量，待癥狀減輕后再逐漸調(diào)整劑量至滿意止痛。少數(shù)情況下，病人的過度鎮(zhèn)靜癥狀待持續(xù)加重，則應(yīng)警惕出現(xiàn)藥物過量中毒及呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)。病人出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜及嗜睡應(yīng)注意排除其它原因，如腦轉(zhuǎn)移，使用其它中樞鎮(zhèn)靜藥，高血鈣癥等。1.過度鎮(zhèn)靜的預(yù)防：初次使用阿片類藥物的劑量不宜過高，劑量調(diào)整以 25%-50%幅度逐漸增加。老年人尤其應(yīng)該注意謹(jǐn)慎滴定用藥劑量。2.過度鎮(zhèn)靜的治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次用藥量而增加用藥次數(shù)，或換用其它止痛藥，或改變用藥途徑。必要時(shí)給予興奮劑，如咖啡因100mgPOQ6H；哌甲酯5-10mg分別于早上和中午用藥；右旋丙胺5-10mgPOQD。（四）阿片類藥物過量和中毒1.阿片類藥物用藥過量和中毒的臨床表現(xiàn)：針尖樣瞳孔，呼吸抑制（呼吸次數(shù)減少，<8次/分鐘和/或潮氣量減少、潮式呼吸，紫紺）、嗜睡狀至昏迷、骨骼肌松弛、皮膚濕冷，有時(shí)可出現(xiàn)心跳過緩和低血壓。極度過量時(shí)出現(xiàn)呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停搏、死亡2．阿片類藥物過量和中毒的預(yù)防：初次使用阿片類藥物的劑量不宜過高，劑量調(diào)整以25%-50幅度逐漸增加。3．呼吸抑制的解救方法：建立通暢的呼吸道，輔助或控制通氣；呼吸復(fù)蘇；使用阿片拮抗劑納洛酮0.4mg加入10ml生理鹽水，經(jīng)脈緩慢推注，必要時(shí)每2分鐘增加0.1mg。嚴(yán)重呼吸抑制需要時(shí)每2-3分鐘重復(fù)給藥，或?qū)⒓{洛酮2mg加入500ml生理鹽水或5%葡萄糖液中（0.004mg/ml）靜脈滴注。輸液速度根據(jù)病情決定，嚴(yán)密監(jiān)測，直到病人恢復(fù)自主呼吸。解救治療應(yīng)考慮到阿片類緩釋片可在體內(nèi)持續(xù)釋放的問題?？诜盟幹卸菊?，必要時(shí)洗胃。（五）尿潴留尿潴留發(fā)生率一般低于5%，如果病人在服用阿片類藥物的同時(shí)服用鎮(zhèn)靜劑，并發(fā)尿潴留的發(fā)生率約20%。對于腰椎麻醉術(shù)后的病人，使用阿片類藥物后并發(fā)尿潴留的危險(xiǎn)可高達(dá)30%。預(yù)防：1.尿潴留的預(yù)防避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，避免膀胱過度充盈，囑定時(shí)排尿（比如讓病人4小時(shí)排尿1次）。2.尿潴留的治療：可給予流水誘導(dǎo)療法，會(huì)陰部充灌熱水法或膀胱區(qū)輕按摩等誘導(dǎo)病人自行排尿。如果上述簡單方法治療無效，則可給予導(dǎo)尿。對尿潴留癥狀持續(xù)難以緩解的病人，可考慮換用止痛藥。

疼痛調(diào)查表日期年月日時(shí)間姓名一、在我們一生中大都數(shù)人都曾經(jīng)體驗(yàn)過輕微的頭痛、扭傷和牙痛。今天你是否有其他不常見的疼痛？1.有 2.沒有三、請圈出一個(gè)數(shù)字以表示你在24三、請圈出一個(gè)數(shù)字以表示你在24小時(shí)內(nèi)疼痛最重的程度。012345678不痛四、請圈出一個(gè)數(shù)字以表示你在24小時(shí)內(nèi)疼痛最輕的程度。012345678不痛五、請圈出一個(gè)數(shù)字以表示你在24小時(shí)內(nèi)疼痛的平均程度。012345678二、請你在下圖中用陰影標(biāo)出你感到疼痛的部位，并在最痛的部位打“×六、請圈出一個(gè)數(shù)字以表示你現(xiàn)在的疼痛程度。012345678不痛910你能想象的最痛910你能想象的最痛910你能想象的最痛910你能想象的最痛0%10%20%30%910你能想象的最痛910你能想象的最痛910你能想象的最痛910你能想象的最痛0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%無緩解九、請圈出一個(gè)數(shù)字以表示你在24無緩解九、請圈出一個(gè)數(shù)字以表示你在24小時(shí)內(nèi)受疼痛影響的程度：完全緩解1.日常生活012345678910無影響完全影響2.情緒012345678910無影響完全影響3.行走能力012345678910無影響完全影響4.正常工作（包括外出工作和家務(wù)勞動(dòng)）012345678910無影響完全影響

5.與他人關(guān)系678910012345無影響完全影響6.睡眠012345678910無影響完全影響7.生活樂趣012345678910無影響完全影響附表2輔助用藥簡表藥物常用劑量（mg）途徑適應(yīng)證主要不良反應(yīng)皮質(zhì)醇類地塞米松16-36/d靜注腦轉(zhuǎn)移，脊髓壓迫，脈管體重增加，胃潰瘍，高血壓，阻塞性疼痛水腫，易感染，興奮，情緒2-4/d口服改善食欲和心情不穩(wěn)定抗驚厥藥卡馬西平300-600/d口服神經(jīng)損傷撕裂痛，放電樣頭昏，困倦，視力模糊，復(fù)痛，燒灼痛，化療藥外漏視，平衡障礙，脊髓抑制，或外滲所致疼痛肝損害，皮疹

續(xù)）附表2輔助用藥簡表藥物常用劑量（mg）途徑適應(yīng)證主要不良反應(yīng)抗抑郁藥阿米替林25bid-qid可增至150-250/d口服增強(qiáng)阿片類藥效，改善心情口干，便秘，視物不清，排尿困難，心動(dòng)過速多慮平150-300/d口服同上少見百憂解20-40qd口服同上偶見納差、不安、失眠NMDA受體拮抗劑右美沙芬10-20tid-qid口服止咳、神經(jīng)痛，增強(qiáng)嗎啡藥效偶有頭暈，頭痛，困倦，納差，便秘

兒童（體重在50kg以下）病人阿片類藥物的劑量指南相等劑量*一般靜脈或皮下注射劑量口服生物半衰期（h）劑量比一般起始量注射口服短效阿片類可待因130mg200mg不推薦1:1.50.5～1mg/kgq3～4h2.5～3嗎啡10mg30mg注射劑量：0.05～1:30.15～0.3mg/kgq4h2.5～3氫嗎啡酮1.5mg7.5mg0.015mg/kgq2～4h1:50.06mg/kgq4h2～3羥嗎啡酮1mg-0.02mg/kgq2～4h--1.5芬太尼100μg-0.5～2μg/h連續(xù)滴注--3長效阿片類緩釋嗎啡----0.06mg/kgq8h美沙酮10mg20mg0.1mg/kgq4～8h1:20.2mg/