生物醫(yī)學研究倫理課件

生物醫(yī)學研究倫理生物醫(yī)學研究倫理1一、醫(yī)學研究人員的行為規(guī)范目的明確，動機純正獻身科學，造福人類實事求是，一絲不茍團結協(xié)作，互相支持戒驕戒躁，勇于探索指導性文件：紐倫堡法典赫爾辛基宣言設計人的生物醫(yī)學研究的國際倫理準則衛(wèi)生部涉及人體的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法（試行）國家藥品監(jiān)督管理局：藥品臨床試驗管理規(guī)范一、醫(yī)學研究人員的行為規(guī)范目的明確，動機純正2案例1：食管癌手術后放療的療效研究在食道癌手術后放射療法是否有效的問題歷經(jīng)三十年的爭論仍未達成任何共識，原因是僅對少數(shù)病人進行過短期的研究，缺乏充分的證據(jù)說明病人真正能夠從手術后放射療法中獲益，即使能夠獲益，那么這種獲益有多大也是未知之數(shù)。從1986到1997年間，北京一家頗負盛名的癌癥醫(yī)院的研究人員和醫(yī)生，開展了一項前瞻性研究計劃以確定手術后放療的治療價值。為數(shù)達485名的食道癌病人在做過完全切除手術后加入了這項研究。這485名病人被隨機地分成兩組。其中有275名只接受手術治療，剩下的210名病人既接受手術治療，也接受放射治療。放射治療在手術3至4周后開始。案例1：食管癌手術后放療的療效研究3病人被告知他們參加一項試驗性治療。每個病人都有權選擇是否只接受手術治療，還是既接受手術治療，也接受放射治療。研究開始時并未有任何倫理審查，當時在中國還沒有要求對研究計劃進行倫理審查，也還沒有成立倫理審查委員會。這項研究的結果表明只接受手術治療的病人五年的存活率總共為32%，相比之下，接受手術加放射治療的病人的存活率達41%，而那些第三期病人接受這兩種療法的存活率分別為14%和35%。作者最后將研究結果寫成論文遞交給一家頗有名氣的美國醫(yī)學雜志。2003年75卷該雜志發(fā)表了這篇論文，題為“ValueofRadiotherapyAfterRadicalSurgeryforEsophagealCarcinoma:AReportof495Patients”（“食管癌手術后放療的價值：495病例報告”）。病人被告知他們參加一項試驗性治療。每個病人都有權選擇是否只接4但在論文后的編者按說：“這篇文章違反了十分重要的倫理標準，，病人沒有知情及表示自愿的同意，他們同意的是參加治療。但編者認為該研究提供的信息非常重要和有用。本雜志堅定支持《赫爾辛基宣言》及其對參加研究的病人的保護，不會輕易發(fā)表違反研究倫理原則的研究?！痹诎l(fā)表的文章前面發(fā)表了一篇題為“不合倫理的研究：知情同意的重要”的長篇評論，說：“這是不合倫理的研究的一例?！边M而說：由于中國是個“專制國家”，“政治壓迫、社會控制、破壞人權、強迫絕育和流產(chǎn)”，“不講知情同意”，似乎科學家沒有做到知情同意可以理解。因此，雜志決定發(fā)表這篇文章，但同時要發(fā)表評論，指出論文不符合倫理?！钡谡撐暮蟮木幷甙凑f：“這篇文章違反了十分重要的倫理標準，5該雜志主編在刊出這一評論文章和編者按前，并未與作者進行過商討，也沒有預先告知。該論文第一作者解釋說，這是一項長達12年之久的前瞻性研究計劃，觀察對食管癌患者進行手術治療后繼續(xù)進行放療其效果與不進行放療加以比較，結果繼續(xù)放療的各方面指標都好。當開始治療時因一些病人聽說是“研究”就不愿參加，因此沒有告訴病人這是一項研究，只是問病人手術后愿意再做放療還是不做。說這項研究不符合倫理，她表示委屈：“我們一心一意為病人著想，希望找到更好的治療辦法。怎么不合倫理呢？”經(jīng)向該醫(yī)院倫理審查委員會了解，該項研究計劃開始時還沒有要求建立倫理審查委員會和進行倫理審查，后來倫理審查委員會成立了也沒有補充審查這個研究方案，因為他們只審查國際研究項目。該雜志主編在刊出這一評論文章和編者按前，并未與作者進行過商討6問題：1、試驗性治療與評估新療法的研究有什么不同？2、說這項研究“不符合倫理”是否合適？第一作者的委屈是否有道理？3、在20世紀八十年代，中國并未要求知情同意和倫理審查。我們是否可以用目前在美國實行的倫理標準來評判這一為期12年的研究不合乎倫理？4、該研究的科學性很高和研究成果的意義很大，是否就可以不必計較知情同意上的不足？5、在此案例中，病人未被告知他們參加的是一項前瞻性研究，這使他們受到了什么樣的傷害？6、該院倫理審查委員會現(xiàn)在仍只審查國際項目，不審查國內(nèi)項目，對不對？7、該美國雜志的做法有無問題？該主編是否應該給中國作者一個機會以回應那些批評？問題：1、試驗性治療與評估新療法的研究有什么不同？7二、醫(yī)學研究的倫理要求（一）人體實驗的道德原則有利于醫(yī)學和社會的發(fā)展受試者知情同意維護受試者利益嚴謹?shù)目茖W態(tài)度（二）受試者的選擇對受試者的負擔和受益要公平分配特別關照參加試驗的弱勢人群的權益二、醫(yī)學研究的倫理要求（一）人體實驗的道德原則8（三）資料的保密對研究資料嚴加保密醫(yī)師與患者之間的保密研究者與受試者之間的保密（四）意外損傷的賠償因參加試驗而意外損傷者有權獲得公平的賠償死亡者家屬有權獲得賠償可預見的不良反應不在賠償之列（五）審查程序研究前必須交倫理委員會審查獲得倫理委員會批準后方可開始研究（三）資料的保密9三、生物醫(yī)學研究設計中的倫理問題設計中的基本倫理要求：1.研究項目所要回答的問題應該符合受試者及受試者地區(qū)或國家的健康需要。2.研究項目的設計必須符合公認的科學原則，必須以科學文獻提供的全部知識、充分的實驗室工作和動物實驗為基礎。原創(chuàng)型研究必須有充分的動物實驗基礎和文獻檢索資料藥物的生物利用度、代謝、劑量和相應的毒性和不良反應藥物的畸變作用和對妊娠的影響全面詳盡的文獻檢索，不能遺漏任何主要的不良反應3.受試者的入選和排除標準應該符合利益和負擔公平分配的原則三、生物醫(yī)學研究設計中的倫理問題設計中的基本倫理要求：10注意研究人群選擇中的生物學因素，如種族的易感性和在疾病表現(xiàn)方面的特殊性等，使所選擇的人群與研究目的相適應并具有代表性。注意研究人群選擇的社會因素，注意利益和負擔的公平分配，不應不恰當?shù)厥褂么嗳跞巳哼x擇時不能隨意把兒童和老人與孕婦排除在外，使其不能分享研究的利益嚴格按照流行病學原則選擇研究個體┄4.研究設計應采取隨機對照方法。對照藥物的選擇應該充分考慮到安全有效原則。5.研究設計應就如何取得受試者的知情同意做出具體規(guī)定(特別是在發(fā)展中國家或貧困邊遠地區(qū))，包括研究過程中獲得知情同意的程序和監(jiān)督措施。注意研究人群選擇中的生物學因素，如種族的易感性和在疾病表現(xiàn)方116.對于研究中的利益和風險應進行認真的倫理學分析，力求做到風險最小化和利益最大化。設計中應盡可能包括降低風險的措施以及實驗進程中對受試者風險進行定期監(jiān)督的計劃。最低風險：對非治療性研究而言的，研究中預見的風險或傷害既不多見于也不大于對受試者的常規(guī)醫(yī)學或心理學檢查的風險。7.研究設計中應含有保護個人隱私和資料保密的具體措施。8.在可能情況下，設計中應說明如果被實驗的干預措施證明有效，實驗結束后應向東道主的受試者和其他人群提供該項干預措施。6.對于研究中的利益和風險應進行認真的倫理學分析，力求做到風12美國一家藥物公司打算對一種新的治療骨質(zhì)疏松癥的新藥進行II期臨床試驗，這種新藥是針對絕經(jīng)期后無骨折病史的骨質(zhì)疏松癥婦女患者的。受試者隨機分組服用安慰劑或試驗藥物三年。每年她們將接受全面檢查、X光檢查，癌癥篩查和骨密度掃描。在試驗期間，所有用藥都免費提供。因為在中國很容易招募到大批的受試者，所以這個試驗在中國進行。問題：1.在美國，這個研究因為使用安慰劑對照組而被批評為不合倫理。美國有幾種有效預防骨質(zhì)疏松癥的藥物（alendronate,raloxifene）作為標準治療，因此敦促研究人員使用積極對照組，向該組成員提供一種標準治療。在中國，這些標準治療藥物難以獲得，那么使用安慰劑對照是否合適？與接受積極治療的對照相比，安慰劑對照可使試驗效率更高，所需受試者更少，試驗期更短。美國一家藥物公司打算對一種新的治療骨質(zhì)疏松癥的新藥進行II期132.在中國，將沒有醫(yī)療保險的婦女作為受試者是否合適？3.在征求知情同意的過程中，是否應該將美國有預防骨質(zhì)疏松癥的標準治療告知受試者？4.如果證明該試驗藥物能有效預防骨質(zhì)疏松癥，那么研究人員與其贊助者有哪些義務來對參與臨床試驗的兩個組（試驗組和對照組）的受試婦女提供該藥？5.研究人員應該對受試者就目前已知的骨質(zhì)疏松癥的預防措施（如鍛煉，鈣的攝取）提供哪些咨詢服務？6.如果對照組有一位受試者因為骨質(zhì)疏松癥而骨折，那么她是否應該退出研究、接受積極治療以避免以后的骨折發(fā)生？7.為了試圖發(fā)現(xiàn)易引起骨質(zhì)疏松癥骨折的基因，研究人員希望收集和冷凍血樣本以便今后進行基因檢測。對這部分研究有沒有倫理問題？2.在中國，將沒有醫(yī)療保險的婦女作為受試者是否合適？14四、知情同意（一）知情同意的倫理學標準向潛在的受試者充分提供信息確認受試者理解了所提供的信息確保受試者是自愿同意參與研究（二）弱勢人群的知情同意弱勢人群：指在研究中易受傷害和缺乏自我保護能力的人群。包括1.處于從屬地位的人.2.處于某些強制性機構管轄下而不具有法律行為能力的受試者.3.缺乏充分自主決定的行為能力和自我保護能力的受試者.4.社會經(jīng)濟地位低下的人群.四、知情同意（一）知情同意的倫理學標準15（三）知情同意書和知情同意過程口頭同意和書面同意（四）研究過程中的知情同意當研究過程發(fā)生實質(zhì)性改變時當研究項目結束時就已經(jīng)獲得可能影響受試者知情同意態(tài)度的研究結果時出現(xiàn)了有可能影響對研究產(chǎn)品的風險利益評估的新文獻資料時出現(xiàn)了有可能影響研究項目的其他新的診斷、治療、預防方法時（三）知情同意書和知情同意過程16案例：社區(qū)同意一所大學的研究人員去南方某個山區(qū)農(nóng)村進行研究，以評估大劑量的維生素A對治療當?shù)匚鍤q以下兒童腹瀉及急性呼吸道感染的療效。在當?shù)刈彘L仍然有很大的權力和威望，他們往往被選為村長。研究人員首先向族長講明研究的目的，研究的方法和程序，對兒童和家庭的利益，可能的風險（實際上該研究的風險很小）等。族長（同時又是村長）和村委會均表示同意在他們村子進行此項研究。族長召集全體村民開會，告知即將開始的研究工作。在會上，研究人員向村民們說明了此項研究并且回答了村民提出的所有問題。案例：社區(qū)同意17在說明和解答疑問以后，族長和村委會開了個短會，最后決定同意該大學研究人員在們說明了此項研究并且回答了村民提出的所有問題。在說明和解答疑問以后，族長和村委會開了個短會，最后決定同意該大學研究人員在村子里開展這項研究。此后不久，該項目的主要研究者（PI）及其他研究工作人員開始挨家挨戶訪問，征求家長的知情同意以允許其子女加入該研究項目，成為受試者，并在印好的知情同意書上簽字。孩子的家長（訪問時在家的多為孩子的母親）表示既然族長已經(jīng)同意，她們就無須再簽任何文件了。在說明和解答疑問以后，族長和村委會開了個短會，最后決定同意該18這些母親們對研究工作人員解釋說，她們通常不簽任何文件，她們也根本不讀文件上寫的是什么，她們只有她的前輩告訴她的簽字后的痛苦經(jīng)歷。第二天，族長召見了研究人員，說既然族長和村委會已經(jīng)批準他們開展這項研究，再征求每個人的簽名是多此一舉，也令人難以接受。也就是說，有了族長和村委會的同意就已足夠了。而當研究人員向族長解釋，根據(jù)要求他們必須獲得每個受試者或其監(jiān)護人（家長）在知情同意書上的簽字。族長說，如果他們一味堅持這樣做的話，那就只能離開這個村子，到別的地方去。這些母親們對研究工作人員解釋說，她們通常不簽任何文件，她們也19問題：1.族長是否可以和應該為他們的社區(qū)和社區(qū)每個成員提供知情同意？在這種情況下，每個成員的知情同意是否就不重要了？2.知情同意的要求是否應該根據(jù)不同的文化而有所不同?還是它應該是一條不可動搖的普遍原則？3.是否存在不需要知情同意的情況？在哪些情況下可以免除知情同意？4.知情同意是保護研究者還是保護受試者？5.應該如何解決上述案例中出現(xiàn)的僵局？研究人員應該離開，還是應該放棄獲得個人的知情同意？問題：20案例：葉酸預防神經(jīng)管缺陷的研究北京一醫(yī)科大學與美國有關機構在中國神經(jīng)管缺陷高發(fā)的兩個縣合作研究不同劑量的葉酸、以及葉酸與多種維生素不同組合對預防神經(jīng)管缺陷的效果。業(yè)已有證據(jù)證明，葉酸是有效的，對孕婦或胎兒沒有已知的危害。受試者是已婚或懷孕的青年婦女。她們及其丈夫大多數(shù)是初中畢業(yè)。研究人員給她們及其丈夫放一盤錄像帶，提供有關的信息，包括研究的目的、程序、可能的風險和后果。在制作這盤錄像帶以前在訪談中發(fā)現(xiàn)受試者對“實驗”和案例：葉酸預防神經(jīng)管缺陷的研究21“研究”這些詞非常反感，所以在錄像帶中用的用的詞是“觀察藥物效果”。同時也指出對參加研究的受試者將提供相關的醫(yī)療保健服務(實際上提供的服務要超過未參加研究的人所享有的)。受試者可以自愿參加，也可以拒絕參加，可以隨時退出，也可以退出后重新參加，而保證不會受到歧視。錄像帶放完后，要求她們及其丈夫回家與家人（尤其是和婆婆）商量，然后向鄉(xiāng)村醫(yī)生口頭表示同意。在兩個縣中只有三名婦女拒絕參加研究。由于受試者不愿在知情同意書上簽字(即使她們愿意參加)，所以由鄉(xiāng)村醫(yī)生作為社區(qū)代表簽字。有人認為這就是發(fā)展中國家涉及人的研究需要取得“家庭同意”、“社區(qū)同意”的實例。該項研究得到相當好的結果，現(xiàn)正在推廣應用之中?！把芯俊边@些詞非常反感，所以在錄像帶中用的用的詞是“觀察藥物22問題：1.用錄像帶的辦法以及不提“實驗”“研究”只提“觀察藥物效果”是否滿足了知情同意中告知受試者有關信息、讓她們知情的倫理要求？2.提供相關的然而超過當?shù)厮降尼t(yī)療保健服務是否構成對她們的“誘使”或“不正當?shù)膲毫Α保?.受試者僅表示口頭同意，而由鄉(xiāng)村醫(yī)生簽字這種做法是否滿足了知情同意中同意的倫理要求？這種做法有沒有弊??？4.你認為應該將“家庭同意”、“社區(qū)同意”放在什么位置？如果家庭同意和社區(qū)同意與個人同意發(fā)生沖突，該怎么辦？5.有些科學家說，中國農(nóng)村文化落后，老百姓不懂你提供的信息，做不到知情同意，只要研究能夠得到積極成果，對病人有益，就可以了。你認為這種說法對不對？問題：23案例一我國某腦外科醫(yī)院自2001年起用立體定位技術、激光導向儀和射頻儀毀損雙側伏隔核，進行毒品戒斷治療。這是一項經(jīng)過省衛(wèi)生廳批準的科研項目，但于2004年被該省衛(wèi)生廳叫停。根據(jù)該院的材料，有關該項研究的情況如下：該項研究的目的與意義：毒癮是一個迫切和嚴重的健康問題和社會問題，一般戒毒后復吸率在95％以上，吸毒者本人及其家庭有強烈的戒毒要求。中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)存在著一個與藥物依賴性有關的“獎賞中樞”，位于中腦邊緣系統(tǒng)，包括中腦腹側被蓋區(qū)、伏隔核等，手術毀損伏隔核有可能消除毒癮。據(jù)該院介紹，俄羅斯已經(jīng)進行了1000余例戒毒手術，取得了很好的效果，但未見文獻報告。該院的手術戒毒是作為科研立項的，但在實施中卻是按臨床醫(yī)療處理的。例如：案例一24知情同意方面：病人入院時要簽一份“入院知情同意書”，說明“本人自愿入住××醫(yī)院手術戒毒，我已知曉‘住院規(guī)則’和醫(yī)護人員為我安排的治療方案及應承擔的風險，我愿意配合醫(yī)護人員對我實施的治療”。手術前還要簽一份與一般腦部手術前相仿的“知情同意書”。沒有參加研究的知情同意書?？蒲性O計方面：沒有文獻綜述，沒有動物實驗，沒有手術技術的設計與評估，治愈標準不明確，沒有手術后的心理康復計劃，沒有具體的術后長期隨訪計劃。該院引用了大量媒體報道來“證明”手術戒毒的有效性，但缺少有分量的科學文獻。手術對病人的風險與受益比，沒有進行倫理分析：強調(diào)手術的效果和成功率，對于手術的遠期影響，特別是對認知能力、人格、神經(jīng)系統(tǒng)功能方面的影響沒有充分的估計。作為科研項目，原則上是不應收費或收取一定費用，但是該院承認每例手術收費2～3萬元，其手術開展速度之快也令人吃驚(從2004年2月到現(xiàn)在已做了190余例，根據(jù)資料分析，省衛(wèi)生廳叫停后又做了70例)。知情同意方面：病人入院時要簽一份“入院知情同意書”，說明“本25案例二某醫(yī)科大學自1999年開始探索手術戒毒的可能性。經(jīng)過文獻檢索，他們了解到國外進行過大量關于藥物依賴性的病理生理的動物實驗，發(fā)現(xiàn)中腦邊緣系統(tǒng)存在著一個“獎賞系統(tǒng)”，包括中腦腹側被蓋區(qū)、內(nèi)側前腦束、伏隔核、額前皮質(zhì)、眶額皮質(zhì)、杏仁核、海馬、前扣帶回等，但關于毀損神經(jīng)核對藥物依賴性的影響只有個別研究報道，而且都是藥物毀損實驗。為了弄清這些神經(jīng)組織中究竟哪個部位與藥物依賴性關系最密切，他們進行了大量動物實驗，先后申請過四項科研基金，共有十幾個博士生碩士生參與了研究，經(jīng)過在動物中逐個篩選，最后確定了伏隔核毀損對于戒毒的作用最好。在此基礎上，經(jīng)過學校倫理委員會的慎重討論和技術上的認真準備，于2000案例二26年7月至2002年6月共進行28例伏隔核射頻毀損手術。在臨床試驗前，對于具體的立體定位方案進行了仔細研究和確定，制訂了明確的療效標準，制訂了術后療效和安全性評估的具體指標，包括血、尿、唾液、頭發(fā)的隨機性藥物分析，納絡酮試驗，診斷藥物依賴性的規(guī)范性臨床訪談，問卷調(diào)查，

各種心理指數(shù)等。也按研究倫理的要求，獲得了患者及其家屬的知情同意。該研究于2003年初在國外雜志上發(fā)表，平均隨訪時間為15個月，在隨訪期超過半年的病例中，療效優(yōu)的占26.7%，良好的占38.5%(兩者共占65.4%)，療效差的占7.7%。問題：年7月至2002年6月共進行28例伏隔核射頻毀損手術。在臨床271.科研和醫(yī)療是否應該有區(qū)別？案例1和2中兩個單位對待去毒研究這一項目是否有不同？何者比較合適？2.案例1的知情同意有什么問題？3.你認為案例1的研究者對手術風險，特別是遠期風險，是否有充分估計？對手術去毒的風險－效益比是否作了很好的分析？4.科研項目應不應該收費？戒毒研究應不應該收費？你認為案例2中有無利益沖突問題？1.科研和醫(yī)療是否應該有區(qū)別？案例1和2中兩個單位對待去毒研285.你對下面的說法有何意見？(1)有人說，毒癮是一個嚴重的健康和社會問題，而目前又沒有有效的戒毒方法，本人和家屬又有強烈的戒毒要求，就可以在吸毒者身上試驗新的戒毒途徑。你是否同意？(2)有人說，毒癮猶如惡性腫瘤，早晚也是死，因此在吸毒者身上試驗新的戒毒途徑是正當?shù)?。你是否同意?3)有人說，只要研究者認為某項治療在技術上是可行的和安全的，就可以在病人身上試。你是否同意？5.你對下面的說法有何意見？29五、倫理委員會倫理審查委員會審查研究方案中有關知情同意方面的要素知情同意八要素：1.說明研究的目的、多長時間和程序；2.介紹受試者可能有的風險和不適；3.介紹研究對受試者或其他人可能帶來的好處；4.介紹有沒有對受試者有利的其他程序或療法；5.說明有標識受試者身份的記錄的保密范圍；6.說明如發(fā)生超過最低限度風險以上損傷的補償和醫(yī)療；7.有疑問或問題與誰聯(lián)系；8.說明參加和退出都是自愿的，不會因此而受到懲罰或其他不公平待遇。五、倫理委員會倫理審查委員會審查研究方案中有關知情同意方面30生物醫(yī)學研究倫理生物醫(yī)學研究倫理31一、醫(yī)學研究人員的行為規(guī)范目的明確，動機純正獻身科學，造福人類實事求是，一絲不茍團結協(xié)作，互相支持戒驕戒躁，勇于探索指導性文件：紐倫堡法典赫爾辛基宣言設計人的生物醫(yī)學研究的國際倫理準則衛(wèi)生部涉及人體的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法（試行）國家藥品監(jiān)督管理局：藥品臨床試驗管理規(guī)范一、醫(yī)學研究人員的行為規(guī)范目的明確，動機純正32案例1：食管癌手術后放療的療效研究在食道癌手術后放射療法是否有效的問題歷經(jīng)三十年的爭論仍未達成任何共識，原因是僅對少數(shù)病人進行過短期的研究，缺乏充分的證據(jù)說明病人真正能夠從手術后放射療法中獲益，即使能夠獲益，那么這種獲益有多大也是未知之數(shù)。從1986到1997年間，北京一家頗負盛名的癌癥醫(yī)院的研究人員和醫(yī)生，開展了一項前瞻性研究計劃以確定手術后放療的治療價值。為數(shù)達485名的食道癌病人在做過完全切除手術后加入了這項研究。這485名病人被隨機地分成兩組。其中有275名只接受手術治療，剩下的210名病人既接受手術治療，也接受放射治療。放射治療在手術3至4周后開始。案例1：食管癌手術后放療的療效研究33病人被告知他們參加一項試驗性治療。每個病人都有權選擇是否只接受手術治療，還是既接受手術治療，也接受放射治療。研究開始時并未有任何倫理審查，當時在中國還沒有要求對研究計劃進行倫理審查，也還沒有成立倫理審查委員會。這項研究的結果表明只接受手術治療的病人五年的存活率總共為32%，相比之下，接受手術加放射治療的病人的存活率達41%，而那些第三期病人接受這兩種療法的存活率分別為14%和35%。作者最后將研究結果寫成論文遞交給一家頗有名氣的美國醫(yī)學雜志。2003年75卷該雜志發(fā)表了這篇論文，題為“ValueofRadiotherapyAfterRadicalSurgeryforEsophagealCarcinoma:AReportof495Patients”（“食管癌手術后放療的價值：495病例報告”）。病人被告知他們參加一項試驗性治療。每個病人都有權選擇是否只接34但在論文后的編者按說：“這篇文章違反了十分重要的倫理標準，，病人沒有知情及表示自愿的同意，他們同意的是參加治療。但編者認為該研究提供的信息非常重要和有用。本雜志堅定支持《赫爾辛基宣言》及其對參加研究的病人的保護，不會輕易發(fā)表違反研究倫理原則的研究?！痹诎l(fā)表的文章前面發(fā)表了一篇題為“不合倫理的研究：知情同意的重要”的長篇評論，說：“這是不合倫理的研究的一例。”進而說：由于中國是個“專制國家”，“政治壓迫、社會控制、破壞人權、強迫絕育和流產(chǎn)”，“不講知情同意”，似乎科學家沒有做到知情同意可以理解。因此，雜志決定發(fā)表這篇文章，但同時要發(fā)表評論，指出論文不符合倫理?！钡谡撐暮蟮木幷甙凑f：“這篇文章違反了十分重要的倫理標準，35該雜志主編在刊出這一評論文章和編者按前，并未與作者進行過商討，也沒有預先告知。該論文第一作者解釋說，這是一項長達12年之久的前瞻性研究計劃，觀察對食管癌患者進行手術治療后繼續(xù)進行放療其效果與不進行放療加以比較，結果繼續(xù)放療的各方面指標都好。當開始治療時因一些病人聽說是“研究”就不愿參加，因此沒有告訴病人這是一項研究，只是問病人手術后愿意再做放療還是不做。說這項研究不符合倫理，她表示委屈：“我們一心一意為病人著想，希望找到更好的治療辦法。怎么不合倫理呢？”經(jīng)向該醫(yī)院倫理審查委員會了解，該項研究計劃開始時還沒有要求建立倫理審查委員會和進行倫理審查，后來倫理審查委員會成立了也沒有補充審查這個研究方案，因為他們只審查國際研究項目。該雜志主編在刊出這一評論文章和編者按前，并未與作者進行過商討36問題：1、試驗性治療與評估新療法的研究有什么不同？2、說這項研究“不符合倫理”是否合適？第一作者的委屈是否有道理？3、在20世紀八十年代，中國并未要求知情同意和倫理審查。我們是否可以用目前在美國實行的倫理標準來評判這一為期12年的研究不合乎倫理？4、該研究的科學性很高和研究成果的意義很大，是否就可以不必計較知情同意上的不足？5、在此案例中，病人未被告知他們參加的是一項前瞻性研究，這使他們受到了什么樣的傷害？6、該院倫理審查委員會現(xiàn)在仍只審查國際項目，不審查國內(nèi)項目，對不對？7、該美國雜志的做法有無問題？該主編是否應該給中國作者一個機會以回應那些批評？問題：1、試驗性治療與評估新療法的研究有什么不同？37二、醫(yī)學研究的倫理要求（一）人體實驗的道德原則有利于醫(yī)學和社會的發(fā)展受試者知情同意維護受試者利益嚴謹?shù)目茖W態(tài)度（二）受試者的選擇對受試者的負擔和受益要公平分配特別關照參加試驗的弱勢人群的權益二、醫(yī)學研究的倫理要求（一）人體實驗的道德原則38（三）資料的保密對研究資料嚴加保密醫(yī)師與患者之間的保密研究者與受試者之間的保密（四）意外損傷的賠償因參加試驗而意外損傷者有權獲得公平的賠償死亡者家屬有權獲得賠償可預見的不良反應不在賠償之列（五）審查程序研究前必須交倫理委員會審查獲得倫理委員會批準后方可開始研究（三）資料的保密39三、生物醫(yī)學研究設計中的倫理問題設計中的基本倫理要求：1.研究項目所要回答的問題應該符合受試者及受試者地區(qū)或國家的健康需要。2.研究項目的設計必須符合公認的科學原則，必須以科學文獻提供的全部知識、充分的實驗室工作和動物實驗為基礎。原創(chuàng)型研究必須有充分的動物實驗基礎和文獻檢索資料藥物的生物利用度、代謝、劑量和相應的毒性和不良反應藥物的畸變作用和對妊娠的影響全面詳盡的文獻檢索，不能遺漏任何主要的不良反應3.受試者的入選和排除標準應該符合利益和負擔公平分配的原則三、生物醫(yī)學研究設計中的倫理問題設計中的基本倫理要求：40注意研究人群選擇中的生物學因素，如種族的易感性和在疾病表現(xiàn)方面的特殊性等，使所選擇的人群與研究目的相適應并具有代表性。注意研究人群選擇的社會因素，注意利益和負擔的公平分配，不應不恰當?shù)厥褂么嗳跞巳哼x擇時不能隨意把兒童和老人與孕婦排除在外，使其不能分享研究的利益嚴格按照流行病學原則選擇研究個體┄4.研究設計應采取隨機對照方法。對照藥物的選擇應該充分考慮到安全有效原則。5.研究設計應就如何取得受試者的知情同意做出具體規(guī)定(特別是在發(fā)展中國家或貧困邊遠地區(qū))，包括研究過程中獲得知情同意的程序和監(jiān)督措施。注意研究人群選擇中的生物學因素，如種族的易感性和在疾病表現(xiàn)方416.對于研究中的利益和風險應進行認真的倫理學分析，力求做到風險最小化和利益最大化。設計中應盡可能包括降低風險的措施以及實驗進程中對受試者風險進行定期監(jiān)督的計劃。最低風險：對非治療性研究而言的，研究中預見的風險或傷害既不多見于也不大于對受試者的常規(guī)醫(yī)學或心理學檢查的風險。7.研究設計中應含有保護個人隱私和資料保密的具體措施。8.在可能情況下，設計中應說明如果被實驗的干預措施證明有效，實驗結束后應向東道主的受試者和其他人群提供該項干預措施。6.對于研究中的利益和風險應進行認真的倫理學分析，力求做到風42美國一家藥物公司打算對一種新的治療骨質(zhì)疏松癥的新藥進行II期臨床試驗，這種新藥是針對絕經(jīng)期后無骨折病史的骨質(zhì)疏松癥婦女患者的。受試者隨機分組服用安慰劑或試驗藥物三年。每年她們將接受全面檢查、X光檢查，癌癥篩查和骨密度掃描。在試驗期間，所有用藥都免費提供。因為在中國很容易招募到大批的受試者，所以這個試驗在中國進行。問題：1.在美國，這個研究因為使用安慰劑對照組而被批評為不合倫理。美國有幾種有效預防骨質(zhì)疏松癥的藥物（alendronate,raloxifene）作為標準治療，因此敦促研究人員使用積極對照組，向該組成員提供一種標準治療。在中國，這些標準治療藥物難以獲得，那么使用安慰劑對照是否合適？與接受積極治療的對照相比，安慰劑對照可使試驗效率更高，所需受試者更少，試驗期更短。美國一家藥物公司打算對一種新的治療骨質(zhì)疏松癥的新藥進行II期432.在中國，將沒有醫(yī)療保險的婦女作為受試者是否合適？3.在征求知情同意的過程中，是否應該將美國有預防骨質(zhì)疏松癥的標準治療告知受試者？4.如果證明該試驗藥物能有效預防骨質(zhì)疏松癥，那么研究人員與其贊助者有哪些義務來對參與臨床試驗的兩個組（試驗組和對照組）的受試婦女提供該藥？5.研究人員應該對受試者就目前已知的骨質(zhì)疏松癥的預防措施（如鍛煉，鈣的攝?。┨峁┠男┳稍兎?？6.如果對照組有一位受試者因為骨質(zhì)疏松癥而骨折，那么她是否應該退出研究、接受積極治療以避免以后的骨折發(fā)生？7.為了試圖發(fā)現(xiàn)易引起骨質(zhì)疏松癥骨折的基因，研究人員希望收集和冷凍血樣本以便今后進行基因檢測。對這部分研究有沒有倫理問題？2.在中國，將沒有醫(yī)療保險的婦女作為受試者是否合適？44四、知情同意（一）知情同意的倫理學標準向潛在的受試者充分提供信息確認受試者理解了所提供的信息確保受試者是自愿同意參與研究（二）弱勢人群的知情同意弱勢人群：指在研究中易受傷害和缺乏自我保護能力的人群。包括1.處于從屬地位的人.2.處于某些強制性機構管轄下而不具有法律行為能力的受試者.3.缺乏充分自主決定的行為能力和自我保護能力的受試者.4.社會經(jīng)濟地位低下的人群.四、知情同意（一）知情同意的倫理學標準45（三）知情同意書和知情同意過程口頭同意和書面同意（四）研究過程中的知情同意當研究過程發(fā)生實質(zhì)性改變時當研究項目結束時就已經(jīng)獲得可能影響受試者知情同意態(tài)度的研究結果時出現(xiàn)了有可能影響對研究產(chǎn)品的風險利益評估的新文獻資料時出現(xiàn)了有可能影響研究項目的其他新的診斷、治療、預防方法時（三）知情同意書和知情同意過程46案例：社區(qū)同意一所大學的研究人員去南方某個山區(qū)農(nóng)村進行研究，以評估大劑量的維生素A對治療當?shù)匚鍤q以下兒童腹瀉及急性呼吸道感染的療效。在當?shù)刈彘L仍然有很大的權力和威望，他們往往被選為村長。研究人員首先向族長講明研究的目的，研究的方法和程序，對兒童和家庭的利益，可能的風險（實際上該研究的風險很?。┑?。族長（同時又是村長）和村委會均表示同意在他們村子進行此項研究。族長召集全體村民開會，告知即將開始的研究工作。在會上，研究人員向村民們說明了此項研究并且回答了村民提出的所有問題。案例：社區(qū)同意47在說明和解答疑問以后，族長和村委會開了個短會，最后決定同意該大學研究人員在們說明了此項研究并且回答了村民提出的所有問題。在說明和解答疑問以后，族長和村委會開了個短會，最后決定同意該大學研究人員在村子里開展這項研究。此后不久，該項目的主要研究者（PI）及其他研究工作人員開始挨家挨戶訪問，征求家長的知情同意以允許其子女加入該研究項目，成為受試者，并在印好的知情同意書上簽字。孩子的家長（訪問時在家的多為孩子的母親）表示既然族長已經(jīng)同意，她們就無須再簽任何文件了。在說明和解答疑問以后，族長和村委會開了個短會，最后決定同意該48這些母親們對研究工作人員解釋說，她們通常不簽任何文件，她們也根本不讀文件上寫的是什么，她們只有她的前輩告訴她的簽字后的痛苦經(jīng)歷。第二天，族長召見了研究人員，說既然族長和村委會已經(jīng)批準他們開展這項研究，再征求每個人的簽名是多此一舉，也令人難以接受。也就是說，有了族長和村委會的同意就已足夠了。而當研究人員向族長解釋，根據(jù)要求他們必須獲得每個受試者或其監(jiān)護人（家長）在知情同意書上的簽字。族長說，如果他們一味堅持這樣做的話，那就只能離開這個村子，到別的地方去。這些母親們對研究工作人員解釋說，她們通常不簽任何文件，她們也49問題：1.族長是否可以和應該為他們的社區(qū)和社區(qū)每個成員提供知情同意？在這種情況下，每個成員的知情同意是否就不重要了？2.知情同意的要求是否應該根據(jù)不同的文化而有所不同?還是它應該是一條不可動搖的普遍原則？3.是否存在不需要知情同意的情況？在哪些情況下可以免除知情同意？4.知情同意是保護研究者還是保護受試者？5.應該如何解決上述案例中出現(xiàn)的僵局？研究人員應該離開，還是應該放棄獲得個人的知情同意？問題：50案例：葉酸預防神經(jīng)管缺陷的研究北京一醫(yī)科大學與美國有關機構在中國神經(jīng)管缺陷高發(fā)的兩個縣合作研究不同劑量的葉酸、以及葉酸與多種維生素不同組合對預防神經(jīng)管缺陷的效果。業(yè)已有證據(jù)證明，葉酸是有效的，對孕婦或胎兒沒有已知的危害。受試者是已婚或懷孕的青年婦女。她們及其丈夫大多數(shù)是初中畢業(yè)。研究人員給她們及其丈夫放一盤錄像帶，提供有關的信息，包括研究的目的、程序、可能的風險和后果。在制作這盤錄像帶以前在訪談中發(fā)現(xiàn)受試者對“實驗”和案例：葉酸預防神經(jīng)管缺陷的研究51“研究”這些詞非常反感，所以在錄像帶中用的用的詞是“觀察藥物效果”。同時也指出對參加研究的受試者將提供相關的醫(yī)療保健服務(實際上提供的服務要超過未參加研究的人所享有的)。受試者可以自愿參加，也可以拒絕參加，可以隨時退出，也可以退出后重新參加，而保證不會受到歧視。錄像帶放完后，要求她們及其丈夫回家與家人（尤其是和婆婆）商量，然后向鄉(xiāng)村醫(yī)生口頭表示同意。在兩個縣中只有三名婦女拒絕參加研究。由于受試者不愿在知情同意書上簽字(即使她們愿意參加)，所以由鄉(xiāng)村醫(yī)生作為社區(qū)代表簽字。有人認為這就是發(fā)展中國家涉及人的研究需要取得“家庭同意”、“社區(qū)同意”的實例。該項研究得到相當好的結果，現(xiàn)正在推廣應用之中?！把芯俊边@些詞非常反感，所以在錄像帶中用的用的詞是“觀察藥物52問題：1.用錄像帶的辦法以及不提“實驗”“研究”只提“觀察藥物效果”是否滿足了知情同意中告知受試者有關信息、讓她們知情的倫理要求？2.提供相關的然而超過當?shù)厮降尼t(yī)療保健服務是否構成對她們的“誘使”或“不正當?shù)膲毫Α保?.受試者僅表示口頭同意，而由鄉(xiāng)村醫(yī)生簽字這種做法是否滿足了知情同意中同意的倫理要求？這種做法有沒有弊??？4.你認為應該將“家庭同意”、“社區(qū)同意”放在什么位置？如果家庭同意和社區(qū)同意與個人同意發(fā)生沖突，該怎么辦？5.有些科學家說，中國農(nóng)村文化落后，老百姓不懂你提供的信息，做不到知情同意，只要研究能夠得到積極成果，對病人有益，就可以了。你認為這種說法對不對？問題：53案例一我國某腦外科醫(yī)院自2001年起用立體定位技術、激光導向儀和射頻儀毀損雙側伏隔核，進行毒品戒斷治療。這是一項經(jīng)過省衛(wèi)生廳批準的科研項目，但于2004年被該省衛(wèi)生廳叫停。根據(jù)該院的材料，有關該項研究的情況如下：該項研究的目的與意義：毒癮是一個迫切和嚴重的健康問題和社會問題，一般戒毒后復吸率在95％以上，吸毒者本人及其家庭有強烈的戒毒要求。中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)存在著一個與藥物依賴性有關的“獎賞中樞”，位于中腦邊緣系統(tǒng)，包括中腦腹側被蓋區(qū)、伏隔核等，手術毀損伏隔核有可能消除毒癮。據(jù)該院介紹，俄羅斯已經(jīng)進行了1000余例戒毒手術，取得了很好的效果，但未見文獻報告。該院的手術戒毒是作為科研立項的，但在實施中卻是按臨床醫(yī)療處理的。例如：案例一54知情同意方面：病人入院時要簽一份“入院知情同意書”，說明“本人自愿入住××醫(yī)院手術戒毒，我已知曉‘住院規(guī)則’和醫(yī)護人員為我安排的治療方案及應承擔的風險，我愿意配合醫(yī)護人員對我實施的治療”。手術前還要簽一份與一般腦部手術前相仿的“知情同意書”