膿毒血癥最新版課件

膿毒血癥sepsis.膿毒血癥sepsis.1一、定義

膿毒血癥（sepsis）：

是指侵入血液循環(huán)的病原微生物及其毒素等，激活宿主的細(xì)胞和體液免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生各種細(xì)胞因子和內(nèi)源性炎癥介質(zhì)，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），并進(jìn)一步作用于機(jī)體各個(gè)器官、系統(tǒng)，造成組織、細(xì)胞破壞，代謝紊亂，功能障礙，甚至多器官功能衰竭，導(dǎo)致以休克為突出表現(xiàn)的危重綜合征。故從本質(zhì)上講膿毒癥是機(jī)體對感染性因素的反應(yīng)。.一、定義膿毒血癥（sepsis）：.2二、膿毒癥的相關(guān)定義：

SIRS：由感染或非感染因素引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)膿毒癥“sepsis”一詞來源于古希臘詞,意為“腐爛的肉”。是指由

感染引發(fā)的SIRS,總結(jié)為機(jī)體對感染的全身性反應(yīng)嚴(yán)重膿毒血癥：膿毒癥伴發(fā)至少一個(gè)急性臟器功能障礙或組織低

灌注或低血壓狀態(tài)膿毒性休克（septicshock）：膿毒癥伴發(fā)經(jīng)早期液體復(fù)蘇

后難以糾正的低血壓MODS:機(jī)體在遭受嚴(yán)重感染等急性應(yīng)激性損害24小時(shí)后，同時(shí)或序

貫出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器功能障礙甚至衰竭的臨床綜合征感染-SIRS-SEPSIS-重癥SEPSIS-SEPTICSHOCK-MODS.二、膿毒癥的相關(guān)定義：SIRS：由感染或非感染因素引起的3免疫在感染進(jìn)程中起重要作用局部炎癥全身炎癥(SEPSIS)適度反應(yīng)免疫反應(yīng)紊亂MODS、MOF痊愈感染嚴(yán)重膿毒癥、DIC、膿毒性休克凝血紊亂失控的全身炎癥反應(yīng)（SIRS）可以造成免疫功能紊亂(細(xì)胞免疫功能下調(diào))免疫紊亂導(dǎo)致機(jī)體對感染的易感性增加和毒性炎性介質(zhì)釋放增加.免疫在感染進(jìn)程中起重要作用局部炎癥全身炎癥(SEPSIS)適4三、五次關(guān)于膿毒癥的重要會(huì)議

1991芝加哥會(huì)議2001華盛頓會(huì)議2002巴塞羅那會(huì)議2004新奧爾良會(huì)議2008

sepsisguideline美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ACCP/SCCM)聯(lián)合會(huì)議委員在芝加哥商討達(dá)成共同共識，對sepsis及其相關(guān)名詞術(shù)語作出明確定義，推薦在今后臨床和基礎(chǔ)研究中應(yīng)用新的概念和標(biāo)準(zhǔn)美國華盛頓“國際膿毒癥”會(huì)議，在明確sepsis定義的基礎(chǔ)上，起草了《嚴(yán)重感染和感染性休克指南》《巴塞羅那宣言》目標(biāo)：在5年內(nèi)將膿毒癥的死亡率減少25%。拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)(SSC)

開始SSC（SurvivingSepsisCampaign）重新討論嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克治療指南。指南強(qiáng)調(diào)病因治療，忽視整體治療，于2004年發(fā)表在《CareMed》雜志上由于微生物或其他病原體侵入人體而誘發(fā)的過度激烈全身炎癥反應(yīng)，并對組織具有損傷的病理生理過程及一組臨床表現(xiàn)，其發(fā)生與否及輕重程度取決于機(jī)體的反應(yīng)性。.三、五次關(guān)于膿毒癥的重要會(huì)議1991芝加哥會(huì)5四、流行病學(xué)

美國：750,000例嚴(yán)重膿毒癥/年，病死率約29%歐洲（SOAP）：ICU病人膿毒癥患病率>35%，病死率27%法國：1979年83/10萬，2000年240/10萬1958－1997年文獻(xiàn)：膿毒癥休克的死亡率下降，

但由于發(fā)病人數(shù)增多,所以死于膿毒癥的病人總數(shù)是增加的病原微生物學(xué)（嚴(yán)重膿毒癥和休克）革蘭陰性菌，以往多

革蘭陽性菌

真菌寄生蟲感染約1/3的膿毒癥病人找不到明確的致病菌革蘭陽性菌和真菌所致的比重越來越大膿毒癥的診斷并不一定需要陽性的病原菌培養(yǎng)結(jié)果。AngusDC,etal.CritCareMed,2001,29:1303-10VincentJL,etal.CritCareMed(inpress)MartinGS,etal.NEnglJMed,2003,348:1546-54.四、流行病學(xué)美國：750,000例嚴(yán)重膿毒癥/年，病死率6四、流行病學(xué)

.四、流行病學(xué).7五、sepsis的診斷：

SIRS+組織低灌注與休克+臟器功能障礙或衰竭SIRS的診斷依據(jù)：①T＞38℃或＜36℃②P＞90次／分③R＞20次/分或過度通氣PaCO2＜32mmHg④WBC>12.0109/L或<4.0109/L具備以上四條中的兩條以上即可診斷.五、sepsis的診斷：SIRS+組織低灌注與休克+臟器8六、治療膿毒癥的十二項(xiàng)原則措施

1、消滅致病微生物（抗生素合理應(yīng)用）

2、清除感染病灶（外科手術(shù)切除、清創(chuàng)或引流）

3、清除毒素、炎性介質(zhì)和細(xì)菌代謝產(chǎn)物（血液凈化）

4、緩解炎癥反應(yīng)（糖皮質(zhì)激素、烏斯他丁、血必凈）

5、免疫調(diào)理（胸腺肽、干擾素、綠慕安、人血?球蛋白）

6、改善微循環(huán)、防治微血栓（普通肝素）

7、保證組織灌注（液體復(fù)蘇、增加心泵功能、調(diào)整血管

阻力）

8、控制血糖（胰島素）

9、改善細(xì)胞代謝（營養(yǎng)、能量合劑、多種輔酶）10、加強(qiáng)損傷細(xì)胞修復(fù)（生長激素+氨基酸）11、臟器功能支持（機(jī)械通氣、人工肝、CRRT等）12、其他如中藥等.六、治療膿毒癥的十二項(xiàng)原則措施1、消滅致病微生物（抗生9早期復(fù)蘇（6h內(nèi)）

對于低血壓或血清乳酸>4mmol/L的患者立即開始液體復(fù)蘇復(fù)蘇目標(biāo)[1C]CVP8-12mmHg平均動(dòng)脈壓≥65mmHg（應(yīng)用縮血管藥物）尿量≥0.5ml/kg·h中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度≥70%或混合靜脈≥65%如果不能達(dá)到靜脈血氧飽和度的目標(biāo)值[2C]考慮進(jìn)一步補(bǔ)液；輸注濃縮紅細(xì)胞以達(dá)到紅細(xì)胞壓積≥30%和/或開始注射多巴酚丁胺，最大劑量20ug·kg-1·min-1推薦晶體液用于初始復(fù)蘇治療[1B]當(dāng)需要大量晶體液時(shí)建議應(yīng)用白蛋白[2C]

膿毒癥指南，2012.早期復(fù)蘇（6h內(nèi)）對于低血壓或血清乳酸>4mmol/L的10感染的診斷與控制

抗生素治療之前應(yīng)首先進(jìn)行正確的微生物培養(yǎng)，但要保證這不能顯著延遲抗生素的使用(45min內(nèi)完成送檢)

[1C]獲取兩次或以上的血培養(yǎng)[1C]1份經(jīng)皮穿刺留取，1份經(jīng)逐個(gè)血導(dǎo)管留取，除非導(dǎo)管為近期（≤48h）留置，不同部位的血培養(yǎng)應(yīng)同時(shí)留取。及時(shí)的影像學(xué)檢查，以確定潛在感染灶，一旦明確，及時(shí)采集病原學(xué)標(biāo)本影像學(xué)和細(xì)菌培養(yǎng)技術(shù)：對感染的定位也越來越準(zhǔn)確,使得必要時(shí)行外科手術(shù)成為可能致病微生物的確立：早期選擇抗感染藥物，對感染的控制越來越有經(jīng)驗(yàn)

膿毒癥指南，2012.感染的診斷與控制抗生素治療之前應(yīng)首先進(jìn)行正確的微生物培養(yǎng)11感染的診斷與控制

在確診嚴(yán)重膿毒癥

[1C]和膿毒性休克[1B]1h內(nèi)盡早給予靜脈抗生素治療廣譜抗生素：選擇可能覆蓋所有可能的致病微生物（細(xì)菌和/或真菌或病毒）的廣譜抗生素，并保證充分的組織穿透濃度[1B]每天重新評估抗生素是否有降級可能，以防止出現(xiàn)細(xì)菌耐藥，減少藥物毒性并降低費(fèi)用[1B]抗生素療程限制在7-10天

[2C]建議對病毒源性的患者盡早進(jìn)行抗病毒治療[2C]如果可行的話，在確診12h內(nèi)采取措施控制傳染源[1C]如果血管內(nèi)通路裝置是可能的感染源，應(yīng)在建立其他血管通路后立即拔除[UG]膿毒癥指南，2012.感染的診斷與控制在確診嚴(yán)重膿毒癥[1C]和膿毒性休克12血流動(dòng)力學(xué)的處理初始應(yīng)用血管升壓藥維持MAP≥65mmHg[1C]去甲腎上腺素：作為首選血管升壓藥物[1B]腎上腺素：為優(yōu)先替代選擇（加用或替代）[2B]不采用低劑量多巴胺進(jìn)行腎臟保護(hù)治療[1A]所有應(yīng)用血管活性藥物的患者在可能的情況下盡早放置動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測[UG]在心臟充盈壓升高或低心排血量提示心功能不全，或者盡管循環(huán)容量充足和MAP達(dá)標(biāo)，仍然持續(xù)存在低灌注征象時(shí)，推薦使用多巴酚丁胺[1C]多巴胺VS去甲腎上腺素：2010年Backer總死亡率：兩組間無明顯差異多巴胺組：心律失常并發(fā)癥發(fā)生率顯著高腎上腺素致高乳酸血癥和系統(tǒng)性酸中毒多巴胺組：心源性休克亞組死亡率顯著高膿毒癥指南，2012.血流動(dòng)力學(xué)的處理初始應(yīng)用血管升壓藥維持MAP≥65mmHg13成分輸血

HB<7.0g/dL時(shí)，才輸注紅細(xì)胞，使HB達(dá)到7.0-9.0g/dL[1B]。一些特殊的情況下（如心肌缺血，嚴(yán)重低氧血癥，急性出血，紫紺性心臟病或乳酸酸中毒）要求更高的血紅蛋白濃度在沒有出血、沒有進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)，不推薦為了糾正實(shí)驗(yàn)室檢查的凝血異常而輸注新鮮冰凍血漿[2D]不推薦使用抗凝治療[1B]以下情況考慮輸注血小板[2D]不論有無明顯出血，血小板計(jì)數(shù)<5000/mm3（5×109/L）血小板計(jì)數(shù)為<5000-30000/mm3（5-30×109/L），且有明顯的出血風(fēng)險(xiǎn)外科手術(shù)或有創(chuàng)操作要求較高的血小板計(jì)數(shù)（>50×109/L）膿毒癥指南，2012.成分輸血HB<7.0g/dL時(shí)，才輸注紅細(xì)胞，使HB達(dá)到14血糖控制

建議對嚴(yán)重膿毒癥的ICU患者進(jìn)行程序化血糖管理，當(dāng)連續(xù)2次血糖水平>10mmol/L開始使用胰島素，確定上限目標(biāo)血糖≤10mmol/L而非≤6.0mmol/L[1A]相關(guān)研究表明：研究兩組目標(biāo)血糖值分別為4.5~6.1mmol/L和<10mmol/L結(jié)果：90天死亡率：27.5%vs24.9%，平均血糖：6.4mmol/Lvs8.0mmol/L

低血糖發(fā)生率：6.8%vs0.5%2001年：強(qiáng)化胰島素治療研究(4.4~6.1mmol/L)單中心SICU2005年：VISEP(4.4~6.1mmol/L)多中心研究2009年：NICE-SUGAR(<10mmol/L)膿毒癥指南，2012.血糖控制建議對嚴(yán)重膿毒癥的ICU患者進(jìn)行程序化血糖管理，15護(hù)理：

嚴(yán)密觀察神智及生命體征（T、BP、P、R、SpO2）監(jiān)測CVP、qh尿量、血糖、24h出入量、心肺功能等謹(jǐn)記6h復(fù)蘇目標(biāo)Hb>7.0g/dL抗生素前留取標(biāo)本入院1h內(nèi)使用抗生素血糖范圍控制在≤10mmol/L若無禁忌，取半坐臥位，以減少使用呼吸機(jī)患者的VAP發(fā)生率各種管道的護(hù)理氣道的護(hù)理鎮(zhèn)靜，每日喚醒計(jì)劃用藥護(hù)理.護(hù)理：嚴(yán)密觀察神智及生命體征（T、BP、P、R、Sp16血培養(yǎng)的采集

什么是血培養(yǎng)？

將新鮮離體的血液標(biāo)本接種于營養(yǎng)培養(yǎng)基上，在一定溫度、濕度條件下，使對營養(yǎng)要求較高的細(xì)菌生長繁殖并對其進(jìn)行鑒別，從而確定病原菌的一種人工培養(yǎng)法。血培養(yǎng)的目的：1、明確診斷是何種病原菌感染2、減少抗菌藥物的誤用和濫用3、改善患者的預(yù)后4、降低患者的病死率5、減少醫(yī)療花費(fèi).血培養(yǎng)的采集什么是血培養(yǎng)？.17血培養(yǎng)的采集

什么時(shí)候采血？1、盡可能在抗菌藥物使用前和采取降溫措施之前2、對已經(jīng)使用抗菌藥物的病人最好在下次用藥前采集3、寒戰(zhàn)和高熱初期時(shí)采血可提高培養(yǎng)的陽性率4、懷疑血液感染時(shí)盡早采血，無須強(qiáng)調(diào)T>39度才抽血而錯(cuò)過時(shí)機(jī)選擇什么工具進(jìn)行抽血？1、一次性注射器抽血：需更換針頭后方能將血標(biāo)本注入血培養(yǎng)瓶。2、一次性采血針抽血：可直接接血培養(yǎng)瓶（不需要更換針頭）成人8-10ml，兒童1-5ml.血培養(yǎng)的采集什么時(shí)候采血？.18血培養(yǎng)的采集

1、查看醫(yī)囑與條碼

號是否正確2、明確患者需作的

檢查項(xiàng)目，決定

采血量及采血管3、明確需作檢查項(xiàng)

目的注意事項(xiàng)4、個(gè)人準(zhǔn)備：六步

洗手法清洗雙手，

戴口罩1、評估患者局部皮

膚及血管情況。2、解釋操作目的，

取得患者配合。手消毒液、皮膚消毒劑、手套、止血帶、墊巾、血培養(yǎng)瓶、棉簽、內(nèi)鋪清潔治療巾的治療盤、一次性采血針（注射器）、銳器盒、垃圾桶

操作前準(zhǔn)備操作前評估用物準(zhǔn)備.血培養(yǎng)的采集操作前準(zhǔn)備操作前評估用物準(zhǔn)備.19血培養(yǎng)的采集流程

注射器采血：一手固定注射器，另一只手緩慢回抽活塞至需要的血液量，更換針頭后將血液注入血培養(yǎng)瓶。采血針采血：固定采血針，另一頭插入血培養(yǎng)瓶（標(biāo)簽向下），管內(nèi)真空自動(dòng)將血標(biāo)本緩慢柔和地吸入瓶內(nèi)，當(dāng)采血管內(nèi)液面靜止涌動(dòng)后，拔出血培養(yǎng)瓶。選擇合適靜脈，充分暴露戴手套扎止血帶，以穿刺點(diǎn)為中心直徑5cm消毒待干，血培養(yǎng)瓶蓋從中心消毒至邊緣，進(jìn)針見回血↙↘注射器采血采血針采血.血培養(yǎng)的采集流程注射器采血：采血針采血：選擇合適靜脈，充20血培養(yǎng)的采集

相同方法進(jìn)行另一側(cè)肢體相同部位的采血,輕輕顛倒混勻，及時(shí)送檢。注意事項(xiàng)：1、采集到送檢一般不超過2小時(shí)，由于某種原因不能及時(shí)送檢，應(yīng)將血培養(yǎng)瓶放置于室溫下，切勿放入冰箱內(nèi)冷藏或冷凍。2、消毒不僅要消毒穿刺部位，還要消毒培養(yǎng)瓶的膠塞。2、消毒時(shí)間一定要待干或者大于30秒。5、兩側(cè)血培養(yǎng)標(biāo)本間隔采集時(shí)間不得大于5分鐘。.血培養(yǎng)的采集相同方法進(jìn)行另一側(cè)肢體相同部位的采血,輕輕顛21THANKSFORWATCHING.THANKS.22膿毒血癥sepsis.膿毒血癥sepsis.23一、定義

膿毒血癥（sepsis）：

是指侵入血液循環(huán)的病原微生物及其毒素等，激活宿主的細(xì)胞和體液免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生各種細(xì)胞因子和內(nèi)源性炎癥介質(zhì)，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），并進(jìn)一步作用于機(jī)體各個(gè)器官、系統(tǒng)，造成組織、細(xì)胞破壞，代謝紊亂，功能障礙，甚至多器官功能衰竭，導(dǎo)致以休克為突出表現(xiàn)的危重綜合征。故從本質(zhì)上講膿毒癥是機(jī)體對感染性因素的反應(yīng)。.一、定義膿毒血癥（sepsis）：.24二、膿毒癥的相關(guān)定義：

SIRS：由感染或非感染因素引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)膿毒癥“sepsis”一詞來源于古希臘詞,意為“腐爛的肉”。是指由

感染引發(fā)的SIRS,總結(jié)為機(jī)體對感染的全身性反應(yīng)嚴(yán)重膿毒血癥：膿毒癥伴發(fā)至少一個(gè)急性臟器功能障礙或組織低

灌注或低血壓狀態(tài)膿毒性休克（septicshock）：膿毒癥伴發(fā)經(jīng)早期液體復(fù)蘇

后難以糾正的低血壓MODS:機(jī)體在遭受嚴(yán)重感染等急性應(yīng)激性損害24小時(shí)后，同時(shí)或序

貫出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器功能障礙甚至衰竭的臨床綜合征感染-SIRS-SEPSIS-重癥SEPSIS-SEPTICSHOCK-MODS.二、膿毒癥的相關(guān)定義：SIRS：由感染或非感染因素引起的25免疫在感染進(jìn)程中起重要作用局部炎癥全身炎癥(SEPSIS)適度反應(yīng)免疫反應(yīng)紊亂MODS、MOF痊愈感染嚴(yán)重膿毒癥、DIC、膿毒性休克凝血紊亂失控的全身炎癥反應(yīng)（SIRS）可以造成免疫功能紊亂(細(xì)胞免疫功能下調(diào))免疫紊亂導(dǎo)致機(jī)體對感染的易感性增加和毒性炎性介質(zhì)釋放增加.免疫在感染進(jìn)程中起重要作用局部炎癥全身炎癥(SEPSIS)適26三、五次關(guān)于膿毒癥的重要會(huì)議

1991芝加哥會(huì)議2001華盛頓會(huì)議2002巴塞羅那會(huì)議2004新奧爾良會(huì)議2008

sepsisguideline美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ACCP/SCCM)聯(lián)合會(huì)議委員在芝加哥商討達(dá)成共同共識，對sepsis及其相關(guān)名詞術(shù)語作出明確定義，推薦在今后臨床和基礎(chǔ)研究中應(yīng)用新的概念和標(biāo)準(zhǔn)美國華盛頓“國際膿毒癥”會(huì)議，在明確sepsis定義的基礎(chǔ)上，起草了《嚴(yán)重感染和感染性休克指南》《巴塞羅那宣言》目標(biāo)：在5年內(nèi)將膿毒癥的死亡率減少25%。拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)(SSC)

開始SSC（SurvivingSepsisCampaign）重新討論嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克治療指南。指南強(qiáng)調(diào)病因治療，忽視整體治療，于2004年發(fā)表在《CareMed》雜志上由于微生物或其他病原體侵入人體而誘發(fā)的過度激烈全身炎癥反應(yīng)，并對組織具有損傷的病理生理過程及一組臨床表現(xiàn)，其發(fā)生與否及輕重程度取決于機(jī)體的反應(yīng)性。.三、五次關(guān)于膿毒癥的重要會(huì)議1991芝加哥會(huì)27四、流行病學(xué)

美國：750,000例嚴(yán)重膿毒癥/年，病死率約29%歐洲（SOAP）：ICU病人膿毒癥患病率>35%，病死率27%法國：1979年83/10萬，2000年240/10萬1958－1997年文獻(xiàn)：膿毒癥休克的死亡率下降，

但由于發(fā)病人數(shù)增多,所以死于膿毒癥的病人總數(shù)是增加的病原微生物學(xué)（嚴(yán)重膿毒癥和休克）革蘭陰性菌，以往多

革蘭陽性菌

真菌寄生蟲感染約1/3的膿毒癥病人找不到明確的致病菌革蘭陽性菌和真菌所致的比重越來越大膿毒癥的診斷并不一定需要陽性的病原菌培養(yǎng)結(jié)果。AngusDC,etal.CritCareMed,2001,29:1303-10VincentJL,etal.CritCareMed(inpress)MartinGS,etal.NEnglJMed,2003,348:1546-54.四、流行病學(xué)美國：750,000例嚴(yán)重膿毒癥/年，病死率28四、流行病學(xué)

.四、流行病學(xué).29五、sepsis的診斷：

SIRS+組織低灌注與休克+臟器功能障礙或衰竭SIRS的診斷依據(jù)：①T＞38℃或＜36℃②P＞90次／分③R＞20次/分或過度通氣PaCO2＜32mmHg④WBC>12.0109/L或<4.0109/L具備以上四條中的兩條以上即可診斷.五、sepsis的診斷：SIRS+組織低灌注與休克+臟器30六、治療膿毒癥的十二項(xiàng)原則措施

1、消滅致病微生物（抗生素合理應(yīng)用）

2、清除感染病灶（外科手術(shù)切除、清創(chuàng)或引流）

3、清除毒素、炎性介質(zhì)和細(xì)菌代謝產(chǎn)物（血液凈化）

4、緩解炎癥反應(yīng)（糖皮質(zhì)激素、烏斯他丁、血必凈）

5、免疫調(diào)理（胸腺肽、干擾素、綠慕安、人血?球蛋白）

6、改善微循環(huán)、防治微血栓（普通肝素）

7、保證組織灌注（液體復(fù)蘇、增加心泵功能、調(diào)整血管

阻力）

8、控制血糖（胰島素）

9、改善細(xì)胞代謝（營養(yǎng)、能量合劑、多種輔酶）10、加強(qiáng)損傷細(xì)胞修復(fù)（生長激素+氨基酸）11、臟器功能支持（機(jī)械通氣、人工肝、CRRT等）12、其他如中藥等.六、治療膿毒癥的十二項(xiàng)原則措施1、消滅致病微生物（抗生31早期復(fù)蘇（6h內(nèi)）

對于低血壓或血清乳酸>4mmol/L的患者立即開始液體復(fù)蘇復(fù)蘇目標(biāo)[1C]CVP8-12mmHg平均動(dòng)脈壓≥65mmHg（應(yīng)用縮血管藥物）尿量≥0.5ml/kg·h中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度≥70%或混合靜脈≥65%如果不能達(dá)到靜脈血氧飽和度的目標(biāo)值[2C]考慮進(jìn)一步補(bǔ)液；輸注濃縮紅細(xì)胞以達(dá)到紅細(xì)胞壓積≥30%和/或開始注射多巴酚丁胺，最大劑量20ug·kg-1·min-1推薦晶體液用于初始復(fù)蘇治療[1B]當(dāng)需要大量晶體液時(shí)建議應(yīng)用白蛋白[2C]

膿毒癥指南，2012.早期復(fù)蘇（6h內(nèi)）對于低血壓或血清乳酸>4mmol/L的32感染的診斷與控制

抗生素治療之前應(yīng)首先進(jìn)行正確的微生物培養(yǎng)，但要保證這不能顯著延遲抗生素的使用(45min內(nèi)完成送檢)

[1C]獲取兩次或以上的血培養(yǎng)[1C]1份經(jīng)皮穿刺留取，1份經(jīng)逐個(gè)血導(dǎo)管留取，除非導(dǎo)管為近期（≤48h）留置，不同部位的血培養(yǎng)應(yīng)同時(shí)留取。及時(shí)的影像學(xué)檢查，以確定潛在感染灶，一旦明確，及時(shí)采集病原學(xué)標(biāo)本影像學(xué)和細(xì)菌培養(yǎng)技術(shù)：對感染的定位也越來越準(zhǔn)確,使得必要時(shí)行外科手術(shù)成為可能致病微生物的確立：早期選擇抗感染藥物，對感染的控制越來越有經(jīng)驗(yàn)

膿毒癥指南，2012.感染的診斷與控制抗生素治療之前應(yīng)首先進(jìn)行正確的微生物培養(yǎng)33感染的診斷與控制

在確診嚴(yán)重膿毒癥

[1C]和膿毒性休克[1B]1h內(nèi)盡早給予靜脈抗生素治療廣譜抗生素：選擇可能覆蓋所有可能的致病微生物（細(xì)菌和/或真菌或病毒）的廣譜抗生素，并保證充分的組織穿透濃度[1B]每天重新評估抗生素是否有降級可能，以防止出現(xiàn)細(xì)菌耐藥，減少藥物毒性并降低費(fèi)用[1B]抗生素療程限制在7-10天

[2C]建議對病毒源性的患者盡早進(jìn)行抗病毒治療[2C]如果可行的話，在確診12h內(nèi)采取措施控制傳染源[1C]如果血管內(nèi)通路裝置是可能的感染源，應(yīng)在建立其他血管通路后立即拔除[UG]膿毒癥指南，2012.感染的診斷與控制在確診嚴(yán)重膿毒癥[1C]和膿毒性休克34血流動(dòng)力學(xué)的處理初始應(yīng)用血管升壓藥維持MAP≥65mmHg[1C]去甲腎上腺素：作為首選血管升壓藥物[1B]腎上腺素：為優(yōu)先替代選擇（加用或替代）[2B]不采用低劑量多巴胺進(jìn)行腎臟保護(hù)治療[1A]所有應(yīng)用血管活性藥物的患者在可能的情況下盡早放置動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測[UG]在心臟充盈壓升高或低心排血量提示心功能不全，或者盡管循環(huán)容量充足和MAP達(dá)標(biāo)，仍然持續(xù)存在低灌注征象時(shí)，推薦使用多巴酚丁胺[1C]多巴胺VS去甲腎上腺素：2010年Backer總死亡率：兩組間無明顯差異多巴胺組：心律失常并發(fā)癥發(fā)生率顯著高腎上腺素致高乳酸血癥和系統(tǒng)性酸中毒多巴胺組：心源性休克亞組死亡率顯著高膿毒癥指南，2012.血流動(dòng)力學(xué)的處理初始應(yīng)用血管升壓藥維持MAP≥65mmHg35成分輸血

HB<7.0g/dL時(shí)，才輸注紅細(xì)胞，使HB達(dá)到7.0-9.0g/dL[1B]。一些特殊的情況下（如心肌缺血，嚴(yán)重低氧血癥，急性出血，紫紺性心臟病或乳酸酸中毒）要求更高的血紅蛋白濃度在沒有出血、沒有進(jìn)行有創(chuàng)操作時(shí)，不推薦為了糾正實(shí)驗(yàn)室檢查的凝血異常而輸注新鮮冰凍血漿[2D]不推薦使用抗凝治療[1B]以下情況考慮輸注血小板[2D]不論有無明顯出血，血小板計(jì)數(shù)<5000/mm3（5×109/L）血小板計(jì)數(shù)為<5000-30000/mm3（5-30×109/L），且有明顯的出血風(fēng)險(xiǎn)外科手術(shù)或有創(chuàng)操作要求較高的血小板計(jì)數(shù)（>50×109/L）膿毒癥指南，2012.成分輸血HB<7.0g/dL時(shí)，才輸注紅細(xì)胞，使HB達(dá)到36血糖控制

建議對嚴(yán)重膿毒癥的ICU患者進(jìn)行程序化血糖管理，當(dāng)連續(xù)2次血糖水平>10mmol/L開始使用胰島素，確定上限目標(biāo)血糖≤10mmol/L而非≤6.0mmol/L[1A]相關(guān)研究表明：研究兩組目標(biāo)血糖值分別為4.5~6.1mmol/L和<10mmol/L結(jié)果：90天死亡率：27.5%vs24.9%，平均血糖：6.4mmol/Lvs8.0mmol/L

低血糖發(fā)生率：6.8%vs0.5%2001年：強(qiáng)化胰島素治療研究(4.4~6.1mmol/L)單中心SICU2005年：VISEP(4.4~6.1mmol/L)多中心研究2009年：NICE-SUGAR(<10mmol/L)膿毒癥指南，2012.血糖控制建議對嚴(yán)重膿毒癥的ICU患者進(jìn)行程序化血糖管理，37護(hù)理：

嚴(yán)密觀察神智及生命體征（T、BP、P、R、SpO2）監(jiān)測CVP、qh尿量、血糖、24h出入量、心肺功能等謹(jǐn)記6h復(fù)蘇目標(biāo)Hb>7.0g/dL抗生素前留取標(biāo)本入院1h內(nèi)使用抗生素血糖范圍控制在≤10mmol/L若無禁忌，取半坐臥位，以減少使用呼吸機(jī)患者的VAP發(fā)生率各種管道的護(hù)理氣道的護(hù)理鎮(zhèn)靜，每日喚醒計(jì)劃用藥護(hù)理.護(hù)理：嚴(yán)密觀察神智及生命體征（T、BP、