有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房課件

有

機(jī)

磷

農(nóng)

藥

中

毒

護(hù)

理

查

房

廊坊市人民醫(yī)院急診科有

機(jī)

磷

農(nóng)

藥

中

毒

護(hù)

理

查

房

廊坊市人民醫(yī)病例介紹病例介紹患者床號(hào)：搶4患者姓名：王x性別：男年齡：45歲因吞服“農(nóng)藥敵敵畏”后（數(shù)量及時(shí)間不詳）于2013年7月24日16時(shí)55分由急診平車(chē)送入我科。病例介紹病例介紹患者床號(hào)：搶4患者姓名：王x病例介紹生命體征入院后查：T36.2℃，P80次/分，R24次/分，BP100/80mmHg，神清，雙瞳孔左:右≈1.0：1.0毫米，對(duì)光反射遲鈍，周身大汗，肝脾未觸及，腸鳴音少減弱。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯異常。病例介紹生命體征入院后查：T36.2℃，P80次/分，R27月24日血常規(guī)：正常.膽堿酯酶活性15u/L病例介紹輔助檢查7月24日血常規(guī)：正常.病例介紹輔助檢查

他究竟怎么了他究竟怎么了診斷有機(jī)磷中毒診斷有機(jī)磷中毒PBL六步問(wèn)答法第一步：什么是有機(jī)磷中毒？第二步：是不是有機(jī)磷中毒？第三步：是什么性質(zhì)和類(lèi)型的有機(jī)磷中毒？第四步：什么原因引起的有機(jī)磷中毒？第五步：如何治療和護(hù)理？第六步：預(yù)后怎樣？PBL六步問(wèn)答法第一步：什么是有機(jī)磷中毒？第一步：什么是有機(jī)磷中毒？中毒機(jī)制抑制酶活性第一步：什么是有機(jī)磷中毒？中毒機(jī)制抑制酶活性抑制酶活性（膽堿脂酶）

有機(jī)磷農(nóng)藥→進(jìn)入人體后→與體內(nèi)乙酰膽堿脂酶迅速結(jié)合→形成磷?；憠A脂酶→使其失去水解乙酰膽堿的能力→導(dǎo)致組織中的乙酰膽堿蓄積引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制（功能紊亂）→出現(xiàn)毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者可昏迷以至呼吸衰竭而死亡抑制酶活性（膽堿脂酶）

有機(jī)磷農(nóng)藥→進(jìn)入人體后→與體內(nèi)乙酰第二步：是不是有機(jī)磷中毒？

臨床表現(xiàn)

（一）毒蕈堿樣癥狀

這組癥狀出現(xiàn)最早，主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，類(lèi)似毒蕈堿作用，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)先有惡心、嘔吐、腹痛、多汗、尚有流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小。支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣急，嚴(yán)重患者出現(xiàn)肺水腫本病人第二步：是不是有機(jī)磷中毒？

臨床表現(xiàn)

（一）毒蕈堿樣癥狀臨床表現(xiàn)（二）煙堿樣癥狀：交感神經(jīng)節(jié)受乙酰膽堿刺激，其節(jié)后交感神經(jīng)纖維末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，引起血壓增高、心跳加快和心律失常。表現(xiàn)：面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣?；颊叱Ｓ腥砭o束和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹引起周?chē)院粑ソ摺?/p>

臨床表現(xiàn)（二）煙堿樣癥狀：交感神經(jīng)節(jié)受乙酰膽堿刺激，其節(jié)后臨床表現(xiàn)（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷。臨床表現(xiàn)（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激第三步：是什么性質(zhì)和類(lèi)型的有機(jī)磷中毒？

一、分類(lèi)（半數(shù)致死量）有機(jī)磷農(nóng)藥的毒性按大鼠急性口經(jīng)LD50（半數(shù)致死量）分以下四類(lèi)1、劇毒類(lèi)：LD50＜10mg/kg,如拌磷(3911)、內(nèi)吸磷（1059、殺虱多）、對(duì)硫磷（1605、一掃光）、丙氟磷（DFP）、毒鼠磷等第三步：是什么性質(zhì)和類(lèi)型的有一、分類(lèi)（半數(shù)致2、高毒類(lèi)：LD5010～100mg/kg，如甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、氧化樂(lè)果、敵敵畏3、中毒類(lèi)：LD50100～1000mg/kg，如敵百蟲(chóng)、樂(lè)果、乙硫磷等4、低毒類(lèi)：LD501000-5000mg/kg，如馬拉硫磷等本病人2、高毒類(lèi)：LD5010～100mg/kg，如甲基對(duì)二、按中毒快慢分類(lèi)時(shí)間毒物量后果

急性中毒短大量迅速引起癥狀，甚至危及生命

慢性中毒長(zhǎng)小量短時(shí)間內(nèi)無(wú)明顯癥狀，機(jī)體緩慢受到損害亞急性中毒介于急慢性中毒之間本病人二、按中毒快慢分類(lèi)時(shí)間毒物量后果急性中毒短大量迅速引起癥狀急性中毒可分為三級(jí)：①輕度中毒：有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐多汗、胸悶、視力模糊、無(wú)力、瞳孔縮小。②中度中毒：除上述癥狀外，還有肌纖維顫動(dòng)、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚，意識(shí)清楚。③重度中毒：除上述癥狀外，并出現(xiàn)昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫。本病人急性中毒可分為三級(jí)：本病人第五步：如何治療和護(hù)理？

24h內(nèi)未洗胃者仍應(yīng)洗胃。特別是：①、毒物量大；②、胃排空慢（有機(jī)磷中毒）；③、毒物顆粒小，易嵌入粘膜皺襞內(nèi)（砷等）；④、酚類(lèi)或有腸衣的藥片；⑤、服毒、服藥后進(jìn)食大量牛奶或蛋清；⑥、有機(jī)磷毒物吸收后(部分仍由胃分泌排出，產(chǎn)生重吸收)中毒者。第五步：如何治療和護(hù)理？

24h內(nèi)未洗胃者仍應(yīng)洗胃。特別是：氯磷定的應(yīng)用膽堿脂酶復(fù)能劑—解除煙堿樣癥狀效果明顯，早期使用。時(shí)間不超過(guò)72小時(shí)用法：0.25～0.5肌內(nèi)注射（im），Q4～6h對(duì)抗N樣癥狀氯磷定的應(yīng)用膽堿脂酶復(fù)能劑—解除煙堿樣癥狀效果明顯，早期使用阿托品的應(yīng)用：競(jìng)爭(zhēng)受體阿托品與乙酰膽堿（Ａch）競(jìng)爭(zhēng)膽堿能受體，提高乙酰膽堿能受體的刺激閾值，但它不能阻止Ａch的積蓄，可對(duì)抗Ａch引起的毒蕈堿樣癥狀。對(duì)抗M樣癥狀阿托品的應(yīng)用：競(jìng)爭(zhēng)受體阿托品與乙酰膽堿（Ａch）競(jìng)爭(zhēng)膽堿能受阿托品用量輕度：頭暈、惡心、多汗、視力模糊（1-2mgH

Q1h阿托品化后視病情定量）

中度：意識(shí)障礙，R困難，瞳孔縮小，肌顫、BP↓（5-10mgiv后，以2-5mgiv,15-30分鐘一次，阿托品化后減量維持）。

重度：昏迷，R衰竭，肺水腫，循環(huán)衰竭（10-20mgiv,5分鐘內(nèi)如對(duì)阿托品無(wú)反應(yīng)，可加大劑量30-40mgiv一次，再維持靜滴至清醒）。阿托品用量輕度：頭暈、惡心、多汗、視力模糊（1-2mg阿托品化與阿托品中毒的主要區(qū)別阿托品化阿托品中毒N系統(tǒng)意識(shí)清楚或模糊譫妄幻覺(jué)雙手抓空、昏迷皮膚顏面潮紅、干燥紫紅、干燥瞳孔有小擴(kuò)大后不再縮小極度擴(kuò)大體溫正常或輕度升高高熱心率增快小于或等于120次/min，脈搏快而有力心動(dòng)過(guò)速、甚至有室顫發(fā)生阿托品化與阿托品中毒的主要區(qū)別阿托品化阿托品中毒N系統(tǒng)意識(shí)重癥護(hù)理1、密切觀察病人意識(shí)、瞳孔、生命體征、中心靜脈壓等變化2、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒注意防止“反跳”與猝死“反跳”與猝死多發(fā)生在中毒后2—7天，其死亡率占急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者的7%—8%，癥狀復(fù)發(fā)與殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道藥物重吸收或停藥過(guò)早所至3、昏迷病人做好皮膚護(hù)理防止褥瘡發(fā)生4、保持呼吸道（R）通暢4、保持呼吸道（R）通暢吸入氧氣，接呼吸機(jī)患者，做好機(jī)械通氣的護(hù)理。5、心電監(jiān)護(hù)者密切觀察心率情況重癥護(hù)理6、維持水電解質(zhì)平衡密切觀察嘔吐、腹瀉、高熱出汗等情況，防止急性腎衰、代謝紊亂7、注意皮膚粘膜、口腔、眼的保護(hù)口腔每天三次護(hù)理，口唇干裂涂石蠟油，生理鹽水紗布覆蓋口腔，紅霉素眼膏保護(hù)雙眼8、留置尿管及時(shí)行膀胱沖洗，尿道口抹洗，保持通暢。9、躁動(dòng)不安病人加床攔，使用四肢約束帶約束重癥護(hù)理1、密切觀察病人意識(shí)、瞳孔、生命體征、中心靜脈壓等變第六步：預(yù)后怎樣？患者神志清楚生命體征平穩(wěn)自動(dòng)出院第六步：預(yù)后怎樣？患者神志清楚生命體征平穩(wěn)自動(dòng)出院多謝聆聽(tīng)多謝聆聽(tīng)有

機(jī)

磷

農(nóng)

藥

中

毒

護(hù)

理

查

房

廊坊市人民醫(yī)院急診科有

機(jī)

磷

農(nóng)

藥

中

毒

護(hù)

理

查

房

廊坊市人民醫(yī)病例介紹病例介紹患者床號(hào)：搶4患者姓名：王x性別：男年齡：45歲因吞服“農(nóng)藥敵敵畏”后（數(shù)量及時(shí)間不詳）于2013年7月24日16時(shí)55分由急診平車(chē)送入我科。病例介紹病例介紹患者床號(hào)：搶4患者姓名：王x病例介紹生命體征入院后查：T36.2℃，P80次/分，R24次/分，BP100/80mmHg，神清，雙瞳孔左:右≈1.0：1.0毫米，對(duì)光反射遲鈍，周身大汗，肝脾未觸及，腸鳴音少減弱。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯異常。病例介紹生命體征入院后查：T36.2℃，P80次/分，R27月24日血常規(guī)：正常.膽堿酯酶活性15u/L病例介紹輔助檢查7月24日血常規(guī)：正常.病例介紹輔助檢查

他究竟怎么了他究竟怎么了診斷有機(jī)磷中毒診斷有機(jī)磷中毒PBL六步問(wèn)答法第一步：什么是有機(jī)磷中毒？第二步：是不是有機(jī)磷中毒？第三步：是什么性質(zhì)和類(lèi)型的有機(jī)磷中毒？第四步：什么原因引起的有機(jī)磷中毒？第五步：如何治療和護(hù)理？第六步：預(yù)后怎樣？PBL六步問(wèn)答法第一步：什么是有機(jī)磷中毒？第一步：什么是有機(jī)磷中毒？中毒機(jī)制抑制酶活性第一步：什么是有機(jī)磷中毒？中毒機(jī)制抑制酶活性抑制酶活性（膽堿脂酶）

有機(jī)磷農(nóng)藥→進(jìn)入人體后→與體內(nèi)乙酰膽堿脂酶迅速結(jié)合→形成磷酰化膽堿脂酶→使其失去水解乙酰膽堿的能力→導(dǎo)致組織中的乙酰膽堿蓄積引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制（功能紊亂）→出現(xiàn)毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重者可昏迷以至呼吸衰竭而死亡抑制酶活性（膽堿脂酶）

有機(jī)磷農(nóng)藥→進(jìn)入人體后→與體內(nèi)乙酰第二步：是不是有機(jī)磷中毒？

臨床表現(xiàn)

（一）毒蕈堿樣癥狀

這組癥狀出現(xiàn)最早，主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，類(lèi)似毒蕈堿作用，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)先有惡心、嘔吐、腹痛、多汗、尚有流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小。支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣急，嚴(yán)重患者出現(xiàn)肺水腫本病人第二步：是不是有機(jī)磷中毒？

臨床表現(xiàn)

（一）毒蕈堿樣癥狀臨床表現(xiàn)（二）煙堿樣癥狀：交感神經(jīng)節(jié)受乙酰膽堿刺激，其節(jié)后交感神經(jīng)纖維末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，引起血壓增高、心跳加快和心律失常。表現(xiàn)：面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣?；颊叱Ｓ腥砭o束和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹引起周?chē)院粑ソ摺?/p>

臨床表現(xiàn)（二）煙堿樣癥狀：交感神經(jīng)節(jié)受乙酰膽堿刺激，其節(jié)后臨床表現(xiàn)（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷。臨床表現(xiàn)（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激第三步：是什么性質(zhì)和類(lèi)型的有機(jī)磷中毒？

一、分類(lèi)（半數(shù)致死量）有機(jī)磷農(nóng)藥的毒性按大鼠急性口經(jīng)LD50（半數(shù)致死量）分以下四類(lèi)1、劇毒類(lèi)：LD50＜10mg/kg,如拌磷(3911)、內(nèi)吸磷（1059、殺虱多）、對(duì)硫磷（1605、一掃光）、丙氟磷（DFP）、毒鼠磷等第三步：是什么性質(zhì)和類(lèi)型的有一、分類(lèi)（半數(shù)致2、高毒類(lèi)：LD5010～100mg/kg，如甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、氧化樂(lè)果、敵敵畏3、中毒類(lèi)：LD50100～1000mg/kg，如敵百蟲(chóng)、樂(lè)果、乙硫磷等4、低毒類(lèi)：LD501000-5000mg/kg，如馬拉硫磷等本病人2、高毒類(lèi)：LD5010～100mg/kg，如甲基對(duì)二、按中毒快慢分類(lèi)時(shí)間毒物量后果

急性中毒短大量迅速引起癥狀，甚至危及生命

慢性中毒長(zhǎng)小量短時(shí)間內(nèi)無(wú)明顯癥狀，機(jī)體緩慢受到損害亞急性中毒介于急慢性中毒之間本病人二、按中毒快慢分類(lèi)時(shí)間毒物量后果急性中毒短大量迅速引起癥狀急性中毒可分為三級(jí)：①輕度中毒：有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐多汗、胸悶、視力模糊、無(wú)力、瞳孔縮小。②中度中毒：除上述癥狀外，還有肌纖維顫動(dòng)、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚，意識(shí)清楚。③重度中毒：除上述癥狀外，并出現(xiàn)昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫。本病人急性中毒可分為三級(jí)：本病人第五步：如何治療和護(hù)理？

24h內(nèi)未洗胃者仍應(yīng)洗胃。特別是：①、毒物量大；②、胃排空慢（有機(jī)磷中毒）；③、毒物顆粒小，易嵌入粘膜皺襞內(nèi)（砷等）；④、酚類(lèi)或有腸衣的藥片；⑤、服毒、服藥后進(jìn)食大量牛奶或蛋清；⑥、有機(jī)磷毒物吸收后(部分仍由胃分泌排出，產(chǎn)生重吸收)中毒者。第五步：如何治療和護(hù)理？

24h內(nèi)未洗胃者仍應(yīng)洗胃。特別是：氯磷定的應(yīng)用膽堿脂酶復(fù)能劑—解除煙堿樣癥狀效果明顯，早期使用。時(shí)間不超過(guò)72小時(shí)用法：0.25～0.5肌內(nèi)注射（im），Q4～6h對(duì)抗N樣癥狀氯磷定的應(yīng)用膽堿脂酶復(fù)能劑—解除煙堿樣癥狀效果明顯，早期使用阿托品的應(yīng)用：競(jìng)爭(zhēng)受體阿托品與乙酰膽堿（Ａch）競(jìng)爭(zhēng)膽堿能受體，提高乙酰膽堿能受體的刺激閾值，但它不能阻止Ａch的積蓄，可對(duì)抗Ａch引起的毒蕈堿樣癥狀。對(duì)抗M樣癥狀阿托品的應(yīng)用：競(jìng)爭(zhēng)受體阿托品與乙酰膽堿（Ａch）競(jìng)爭(zhēng)膽堿能受阿托品用量輕度：頭暈、惡心、多汗、視力模糊（1-2mgH

Q1h阿托品化后視病情定量）

中度：意識(shí)障礙，R困難，瞳孔縮小，肌顫、BP↓（5-10mgiv后，以2-5mgiv,15-30分鐘一次，阿托品化后減量維持）。

重度：昏迷，R衰竭，肺水腫，循環(huán)衰竭（10-20mgiv,5分鐘內(nèi)如對(duì)阿托品無(wú)反應(yīng)，可加大劑量30-40mgiv一次，再維持靜滴至清醒）。阿托品用量輕度：頭暈、惡心、多汗、視