上海市登革熱診療指南課件

上海市登革熱的診斷及防控培訓(xùn)

病原學(xué)及流行病學(xué)登革病毒屬黃病毒科，共有4個(gè)血清學(xué)，其毒力及致病性DENV-2，3>1，4人群普遍易感，感染后可對(duì)同型病毒持久免疫，對(duì)異性病毒感染不能有效保護(hù)若再次感染異性或多個(gè)不同血清型病毒，機(jī)體發(fā)生ADE等免疫反應(yīng)，導(dǎo)致嚴(yán)重表現(xiàn)病原學(xué)及流行病學(xué)傳染源

患者和隱性感染者為主要傳染源，未發(fā)現(xiàn)健康帶病毒者?；颊咴诎l(fā)病前6～8小時(shí)至病程第5天，具有明顯的病毒血癥，可使叮咬伊蚊受染流行期間，輕型患者數(shù)量為典型患者的10倍，隱性感染者為人群的1/3埃及伊蚊白紋伊蚊中國(guó)白紋伊蚊地理分布（2006）中國(guó)埃及伊蚊地理分布（2006）(三)易感人群

在新疫區(qū)普遍易感，以青壯年發(fā)病率最高。在地方性流行區(qū)，發(fā)病者多為兒童。感染后對(duì)同型病毒有免疫力，并可維持多年，對(duì)異型病毒也有1年以上免疫力。同時(shí)感染登革病毒后，對(duì)其他B組蟲(chóng)媒病毒，也產(chǎn)生一定程度的交叉免疫，如登革熱流行后，乙型腦炎發(fā)病率隨之降低。

臨床表現(xiàn)本病的潛伏期為3-15天，一般5-8天登革病毒感染可表現(xiàn)為無(wú)癥狀隱性感染、重癥及非重癥的臨床表現(xiàn)是一種全身性疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣病程分為急性發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期

多數(shù)為普通登革熱，少數(shù)發(fā)展為重癥登革熱，個(gè)別僅有發(fā)熱期和恢復(fù)期極期表現(xiàn)部分患者在退熱后病情加重或高熱持續(xù)不緩解，可因毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致明顯的血漿滲漏，嚴(yán)重者可發(fā)生休克及其他重要臟器損傷等極期通常在病程第3～8天，重癥預(yù)警指征的發(fā)生標(biāo)志著極期的開(kāi)始常伴有進(jìn)行性WBC減少和PLT快速下降血漿滲漏及嚴(yán)重出血表現(xiàn)部分出現(xiàn)血漿滲出表現(xiàn)，如球結(jié)膜水腫，胸腔積液、腹水、心包積液、低蛋白血癥等HCT升高的幅度常反映血漿滲漏的嚴(yán)重程度血漿滲出嚴(yán)重可引起休克，隨著休克加重和持續(xù)，發(fā)生代謝性酸中毒、MODS、DIC少數(shù)無(wú)明顯血漿滲出，但出現(xiàn)嚴(yán)重出血如皮下血腫、消化道大出血、陰道出血、顱內(nèi)出血、咯血、肉眼血尿等嚴(yán)重器官損傷表現(xiàn)部分病例尤其是老人伴基礎(chǔ)疾病患者，如發(fā)生休克未及時(shí)處理，可發(fā)生重要器官損害可出現(xiàn)腦病表現(xiàn)（如劇烈頭痛、嗜睡、煩躁、譫妄、抽搐、昏迷、頸強(qiáng)直等），ARDS，急性心肌炎，急性肝衰竭，急性腎衰竭等恢復(fù)期表現(xiàn)極期后的2～3天，患者病情好轉(zhuǎn)，胃腸道癥狀減輕，進(jìn)入恢復(fù)期部分患者可見(jiàn)針尖樣出血點(diǎn)，下肢多見(jiàn)，可有皮膚瘙癢WBC計(jì)數(shù)開(kāi)始上升，PLT計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù)01234567891040發(fā)病天數(shù)體溫臨床表現(xiàn)出血休克器官損害血漿滲漏實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞血小板紅細(xì)胞壓積血清學(xué)和病毒學(xué)IgM/IgG病毒血癥期發(fā)熱期極期恢復(fù)期病程3836熱退期雙峰熱重癥登革熱的高危人群

1.65歲以上老人

2.伴糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎功能不全等基礎(chǔ)疾病者

3.二次感染患者

4.肥胖或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者

5.孕婦或嬰幼兒等重癥病例的臨床預(yù)警指征退熱后病情惡化嚴(yán)重腹部疼痛持續(xù)嘔吐四肢濕冷；血漿滲漏表現(xiàn)昏睡或易怒/煩躁不安明顯出血傾向肝腫大>2cm少尿等常見(jiàn)并發(fā)癥中毒性肝炎急性心肌炎二重感染輸液過(guò)量電解質(zhì)及酸堿失衡精神異常急性血管內(nèi)溶血等實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：WBC減少，早期開(kāi)始下降，第4～5天降至最低點(diǎn)，以中粒細(xì)胞下降為主。PLT最低可降至10×109/L以下。出血嚴(yán)重者HGB下降2.尿常規(guī)：可見(jiàn)蛋白、紅細(xì)胞、管型等3.血生化：ALT/

AST升高常發(fā)生極期或恢復(fù)期；部分心肌酶及血肌酐升高等。滲出嚴(yán)重者血清白蛋白可降低等4.凝血功能：可見(jiàn)纖維蛋白原減少，PT及APTT時(shí)間延長(zhǎng)，重癥病例凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ減少

初次及二次感染判別初次感染患者，發(fā)病后3～5天可檢出后IgM抗體，發(fā)病2周后達(dá)高峰，可維持2~3個(gè)月發(fā)病1周以后檢出IgG抗體，可維持?jǐn)?shù)年發(fā)病1周內(nèi)，在患者檢出高水平的IgG抗體提示二次感染；也可結(jié)合捕獲法檢測(cè)的IgM/IgG比值進(jìn)行綜合判斷影像學(xué)檢查CT或胸片可發(fā)現(xiàn)胸水或心包積液，部分病例有間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)B超可見(jiàn)肝脾腫大，重癥病例的B超可發(fā)現(xiàn)膽囊壁一過(guò)性增厚，腹腔積液、盆腔積液CT和MRI可發(fā)現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)出血、皮下組織滲出等診斷

流行病學(xué)資料：疫區(qū)，蚊叮咬史；

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，疼痛，皮疹，出血等；實(shí)驗(yàn)室檢查

：白細(xì)胞及血小板減少；病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性：IgM/G抗體、NS1及病毒核酸等排除其他診斷鑒別診斷與基孔肯雅熱、腎綜合征出血熱、發(fā)熱伴血小板減少綜合征等鑒別與發(fā)熱伴皮疹疾病如麻疹、蕁麻疹、猩紅熱、流腦、斑疹傷寒、恙蟲(chóng)病等鑒別腦病表現(xiàn)的病例與其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染相鑒別白細(xì)胞及血小板減低明顯者，與血液系統(tǒng)疾病鑒別登革熱的臨床處理方案第一步綜合評(píng)估:

1.病史，包括癥狀、流行病學(xué)、過(guò)去史和家族史

2.體格檢查，包括全身體檢和意識(shí)狀態(tài)評(píng)估

3.實(shí)驗(yàn)室檢查，包括常規(guī)和登革熱特異性檢查第二步診斷，病程和病情嚴(yán)重性評(píng)估:

第三步處理:

1.傳染病疫情報(bào)告

2.根據(jù)臨床表現(xiàn)和其它情況分組治療：A居家治療B住院治療C緊急處理和盡快轉(zhuǎn)診治療尚無(wú)特效治療藥物及疫苗。主要采取支持及對(duì)癥治療措施治療原則：早發(fā)現(xiàn)、早治療、早防蚊隔離重癥登革熱的早期識(shí)別和及時(shí)救治是降低病死率的關(guān)鍵。（有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)治療可以最大程度挽救患者生命，把病死率從高于20%降低到低于1%）維持患者的液體容量是重癥登革熱的護(hù)理關(guān)鍵治療并發(fā)癥治療中醫(yī)辨證治療一般治療1.臥床休息，清淡飲食；2.防蚊隔離至退熱及癥狀緩解；3.監(jiān)測(cè)神志、生命體征、尿量，血小板，紅細(xì)胞壓積等；對(duì)癥治療1.退熱：物理降溫為主，高熱用撲熱息痛，慎用阿司匹林2.補(bǔ)液：口服補(bǔ)液為主，湯或果汁，慎用碳酸飲料3.鎮(zhèn)靜止痛：可給與安定、顱痛定等處理登革熱治療四不要不要使用糖皮質(zhì)激素不要因?yàn)檠“宓途洼斪⒀“宀灰斪霃堺}水不要假定靜脈補(bǔ)液是必須的登革熱治療六要要告訴門(mén)診患者何時(shí)復(fù)診要認(rèn)識(shí)極期要密切監(jiān)測(cè)出入液體量、生命體征和紅細(xì)胞壓積要認(rèn)識(shí)治療早期休克對(duì)于難治性休克要給予膠體對(duì)于臨床有明顯出血的要給予紅細(xì)胞懸液或全血患者病情嚴(yán)重性評(píng)估·門(mén)診患者管理（A組）：門(mén)診及急診病人，應(yīng)每天觀察病情、口服補(bǔ)液量和液體丟失量、尿量及出血、血常規(guī)等。預(yù)警指征出現(xiàn)患者住院（B組）：發(fā)現(xiàn)癥狀無(wú)改善或熱退后惡化、明顯出血、少尿、氣短等應(yīng)立即住院。代償性休克（C組）重癥登革熱的治療補(bǔ)液原則：維持良好的組織器官灌注抗休克治療出血的治療重癥登革熱的補(bǔ)液原則補(bǔ)液原則是在維持良好的組織器官灌注?？山o于平衡鹽等晶體液，滲出嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充白蛋白等膠體液根據(jù)患者HCT、血小板、電解質(zhì)情況隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液的種類(lèi)和數(shù)量，在尿量達(dá)約0.5ml/kg/小時(shí)的前提下，應(yīng)盡量減少靜脈補(bǔ)液量補(bǔ)液時(shí)間為24~48小時(shí)休克的治療密切監(jiān)測(cè)出入液體量、生命體征和紅細(xì)胞壓積認(rèn)識(shí)治療早期休克對(duì)于難治性休克給予膠體（例如白蛋白）出血的治療出血部位明確者，如嚴(yán)重鼻衄局部止血。胃腸道出血者給予制酸藥盡量避免插胃管、尿管等侵入性診療嚴(yán)重出血者，根據(jù)病情及時(shí)輸注紅細(xì)胞嚴(yán)重出血伴血小板顯著減少應(yīng)輸注血小板其他治療在循環(huán)支持治療及出血治療的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測(cè)及治療；預(yù)防并及時(shí)治療各種并發(fā)癥補(bǔ)液過(guò)量時(shí)應(yīng)及時(shí)停止補(bǔ)液，必要時(shí)應(yīng)用速尿等治療合并感染時(shí)合理應(yīng)用抗生素頑固性休克或重要臟器衰竭轉(zhuǎn)ICU治療登革熱預(yù)后登革熱是一種自限性疾病，通常預(yù)后良好影響預(yù)后的因素包括患者既往感染史、年齡、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等少數(shù)病例可因重要臟器功能衰竭死亡解除隔離及出院標(biāo)準(zhǔn)1.解除防蚊隔離標(biāo)準(zhǔn)：

病程超過(guò)5天，且熱退24h以上可解除2.出院標(biāo)準(zhǔn):熱退24h以上且臨床癥狀緩解可予出院

廣東登革熱疫情最新通報(bào)廣東省衛(wèi)生計(jì)生委9月28日通報(bào)全省登革熱疫情，截至當(dāng)日零時(shí)，共有20個(gè)地級(jí)市報(bào)告臨床診斷和實(shí)驗(yàn)室確診病例10743例，累計(jì)病例數(shù)較去年同期（649例）上升1555.32％。