從目前指南看房顫的治療課件

從目前指南看心房顫動(dòng)治療首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院楊新春從目前指南看心房顫動(dòng)治療首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診房顫房顫首次發(fā)作陣發(fā)性房顫發(fā)作期慢性房顫加重期

心室率突然加快突然合并其他并發(fā)癥（ACS、急性心衰）急診房顫房顫首次發(fā)作房顫時(shí)對(duì)心功能的影響房室順序消失，心室充盈減少快速心室率增加心肌氧耗，降低冠脈血流快速心室率使心肌的收縮和舒張功能下降快速心室率可使原有心肌損害加重，可使原來(lái)正常的心臟產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)速性心肌病快速心室率造成的危害遠(yuǎn)大于房室順序的消失房顫時(shí)對(duì)心功能的影響房室順序消失，心室充盈減少4陣發(fā)性房顫持續(xù)性房顫年中風(fēng)率(%)房顫與中風(fēng)房顫增加中風(fēng)危險(xiǎn)4-5倍中風(fēng)是非常最常見(jiàn)和災(zāi)難性的后果房顫是中風(fēng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素美國(guó)大約15%

的中風(fēng)由房顫引起中風(fēng)危險(xiǎn)隨年齡增長(zhǎng)無(wú)癥狀房顫患者中風(fēng)危險(xiǎn)同樣存在即使是節(jié)律控制的患者中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)同樣存在(AFFIRM,RACE研究)RACEII=RateControlEfficacyinPermanentAtrialFibrillation.FusterV,etal.JAmCollCardiol.2006;48(4):e149-e246.KannelWB,etal.MedClinNorthAm.2008;92(1):17-42.PageRL,etal.Circulation.2003;107(8):1141-1145.HartRG,etal.JAmCollCardiol.2000;35(1):183-187.DulliDA,etal.Neuroepidemiology.2003;22(2):118-123.低危中危高危10864204陣發(fā)性房顫持續(xù)性房顫年中風(fēng)率(%)房顫與中風(fēng)房顫增加中風(fēng)急性房顫的處理的原則房顫的急性處理主要考慮對(duì)血栓栓塞預(yù)防和急性心功能的改善根據(jù)房顫相關(guān)癥狀的嚴(yán)重程度決定是否要轉(zhuǎn)復(fù)竇律（嚴(yán)重患者）或急性室率控制（大多數(shù)患者）急性房顫的處理的原則房顫的急性處理主要考慮對(duì)血栓栓塞預(yù)防和急房顫處理策略變遷早期：轉(zhuǎn)復(fù)房顫控制室率抗凝治療近期：控制室率轉(zhuǎn)復(fù)房顫抗凝治療現(xiàn)在：抗凝治療控制室率轉(zhuǎn)復(fù)房顫房顫處理策略變遷早期：轉(zhuǎn)復(fù)房顫控AFFIRM研究共入選4060例患者(>65y)，平均隨訪3.5年心室率控制組:口服地高辛、β受體阻滯劑或鈣拮抗劑等,節(jié)律控制組:電復(fù)律維持竇律：胺碘酮（39%），索他洛爾（33%），和普羅帕酮（10%）華法林心室率控制組85－95%，節(jié)律控制組為70%AFFIRM研究共入選4060例患者(>65y)，平均隨訪AFFIRM研究一級(jí)終點(diǎn)事件死亡率兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但節(jié)律控制組有增高趨勢(shì)（死亡353vs.302，p=0.06）腦卒中發(fā)生率節(jié)律控制組7.3%心室率控制組5.7%聯(lián)合終點(diǎn)事件（死亡、致殘性腦卒中、缺血性腦病、心臟復(fù)蘇以及致命性出血）在兩組中無(wú)明顯區(qū)別AFFIRM研究一級(jí)終點(diǎn)事件死亡率評(píng)價(jià)心率和心律控制的臨床試驗(yàn)AFFIRMPIAFRACESTAFCRRAFJ-RHYTHHOT-CAFEAF-CHF

主要發(fā)現(xiàn)：心率控制是一個(gè)可以接受的替代方法，但它不是必須替代的最初治療。在選擇的高危AF亞組患者，針對(duì)病死率/住院率來(lái)說(shuō)，心律控制不優(yōu)于心率控制評(píng)價(jià)心率和心律控制的臨床試驗(yàn)AFFIRM主要發(fā)現(xiàn)：節(jié)律控制策略存在的問(wèn)題轉(zhuǎn)復(fù)心律本身具有明確栓塞風(fēng)險(xiǎn)（雖然風(fēng)險(xiǎn)很?。┺D(zhuǎn)復(fù)竇律后存在高的AF復(fù)發(fā)率（50%/年）ADD具有明確的副作用或致心律失常作用轉(zhuǎn)復(fù)竇律后不能明確減少栓塞在潛在心臟病患者，Ic類(lèi)藥物有可能增加死亡率節(jié)律控制策略存在的問(wèn)題轉(zhuǎn)復(fù)心律本身具有明確栓塞風(fēng)險(xiǎn)（雖然風(fēng)險(xiǎn)節(jié)律控制的選擇首選節(jié)律控制的情況：年輕的病人盡管心率控制但癥狀仍明顯存在舒張功能不全由于AF引起左心功能不全第一次AF發(fā)作節(jié)律控制的選擇首選節(jié)律控制的情況：AF室率控制

β受體阻滯劑異搏定/硫氮唑酮地高辛胺碘酮

房室結(jié)消融+起搏控制目標(biāo)靜息：60-80次/分輕度活動(dòng)：90-115次/分AF室率控制急診心室率的控制I類(lèi)適應(yīng)癥：——急性房顫不伴有預(yù)激，推薦使用非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑，靜脈β-阻滯劑減慢心室率，但在低血壓和心衰患者中應(yīng)慎用（A）——在心衰或低血壓合并房顫的患者推薦靜脈使用洋地黃類(lèi)和胺碘酮控制心室率（B）——在預(yù)激患者，可使用I類(lèi)抗心律失常藥或胺碘酮？心率過(guò)快時(shí)應(yīng)電轉(zhuǎn)復(fù)（C）急診心室率的控制I類(lèi)適應(yīng)癥：心房顫動(dòng)：控制心室率非二氫吡啶鈣類(lèi)拮抗劑：

——地爾硫卓：2~7分鐘起效，0.25mg/kg，可重復(fù)給0.35mg/kg，5－15mg/小時(shí)維持

——維拉帕米：5－10mg，2-5miniv，每15－30分鐘可重復(fù)5－10mg,總量20mg

不能應(yīng)用于心功能不全患者，不能應(yīng)用于伴有預(yù)激的患者心房顫動(dòng)：控制心室率非二氫吡啶鈣類(lèi)拮抗劑：心房顫動(dòng)：控制心室率β阻滯劑：

——美托洛爾：5mg靜注，每5分鐘可重復(fù)，總量15mg——艾司洛爾：0.5mg/kg的負(fù)荷量靜注，繼之以50ug/kg/min持續(xù)輸入，可逐漸增加劑量，每次以50－100ug/kg/min的步距遞增維持量，最大300ug/kg/min心房顫動(dòng)：控制心室率β阻滯劑：心房顫動(dòng)：控制心室率西地蘭：0.2-0.4mg，緩慢靜脈輸入；效果不佳時(shí)，可再追加0.2-0.4mg。

主要在合并有收縮功能不全時(shí)；起效相對(duì)慢，30-45min后可能顯效；在交感興奮時(shí)效果差（感染、發(fā)熱、圍手術(shù)期、缺氧等）地高辛：慢性房顫口服治療，0.125mg/d心房顫動(dòng)：控制心室率西地蘭：0.2-0.4mg，緩慢靜脈輸入地爾硫卓和美托洛爾控制心室率比較入選房顫室率>120次/分，SBP≥95mmHg患者隨機(jī)雙盲接受 地爾硫卓0.25mg/kg（最大25mg） 美托洛爾0.15mg/kg

(最大10mg）用藥后2、5、10、15、20min觀察心率、血壓，評(píng)價(jià)治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：心室率<100次/min或室率減少20%(至少<120次/min)或轉(zhuǎn)復(fù)竇律Demircan.EMJ.2005:411地爾硫卓和美托洛爾控制心室率比較Demircan.EMJ.地爾硫卓和美托洛爾控制心室率比較0.25mg/kg0.15mg/kgDemircan.EMJ.2005:411地爾硫卓和美托洛爾控制心室率比較0.25mg/kg0.15m地爾硫卓和美托洛爾控制心室率比較Demircan.EMJ.2005:411地爾硫卓和美托洛爾控制心室率比較Demircan.EMJ.目的：比較地爾硫卓、地高辛、胺碘酮控制房顫急性期室率作用方法：150例急性房顫,室率>120次/分；隨機(jī)按照1：1：1分至三個(gè)組地爾硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率RCT研究Chung-WahSiu,etal.

CritCareMed2009,37(7):2174-2179目的：比較地爾硫卓、地高辛、胺碘酮控制房顫急性期室率作用地爾地爾硫卓組3小時(shí)取得較好控制效果Chung-WahSiu,etal.

CritCareMed2009,37(7):2174-2179地爾硫卓組3小時(shí)取得較好控制效果Chung-WahSiu,地爾硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比較Afterthefirsthouroftreatment,themeanventricularrateinpatientsassignedtodiltiazemwaspersistentlythelowestamongthethreegroups(*p＜0.05diltiazemvs.digoxinoramiodarone).地爾硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比較Afterthefi心室率控制策略

RACEII研究Gelder,NEJM,2010,362:1363永久性房顫HR＞80bpmHR＜110bpm12導(dǎo)聯(lián)ECG一般室率控制N=311嚴(yán)格室率控制N=303HR＜80bpm12導(dǎo)聯(lián)ECG或HR＜110bpm活動(dòng)時(shí)心室率控制策略RACEII研究Gelder,NEJMRACEII

主要終點(diǎn)

主要終點(diǎn)：

心血管死亡因心衰住院卒中、外周栓塞、大出血暈厥、持續(xù)VT、心臟驟停致命性藥物不良反應(yīng)心動(dòng)過(guò)緩需植入起搏器室性心律失常需植入Gelder,NEJM,2010,362:1363-73一般室率控制不劣于嚴(yán)格室率控制RACEII主要終點(diǎn)

主要終點(diǎn)：Gelder,NE心室率達(dá)到和未達(dá)到AFFIRM要求的無(wú)事件生存率Cooper.AmJCardiol2004:1247嚴(yán)格心室率控制不改善預(yù)后心室率達(dá)到和未達(dá)到AFFIRM要求的無(wú)事件生存率Cooper

藥物(Ia)Sokolow,1950’電復(fù)律Lown,1962’藥物(III)導(dǎo)管消融、IAD

電轉(zhuǎn)復(fù)成功率>90%藥物轉(zhuǎn)復(fù)成功率80-90%有效維持30-50%(12月)維持?藥物(Ia)電復(fù)律藥物(III)電轉(zhuǎn)復(fù)成功率>90%需要轉(zhuǎn)復(fù)的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫合并心肌缺血：ACS有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,合并低血壓或休克預(yù)激合并快速房顫室率控制無(wú)法緩解患者的癥狀（慢性房顫）需要轉(zhuǎn)復(fù)的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫合并心肌缺血：ACS房顫兩種轉(zhuǎn)復(fù)方法的比較藥物轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)療效稍差較好麻醉不需需要栓塞并發(fā)癥相似相似抗凝指征相同相同確定維持用藥可以無(wú)法預(yù)計(jì)房顫兩種轉(zhuǎn)復(fù)方法的比較藥物轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)療效稍差較好麻醉不需需要陣發(fā)性AF藥物復(fù)律的選擇藥物給藥途徑建議類(lèi)型證據(jù)類(lèi)型已被證明有效的藥物多菲利特口服IA

氟卡尼口服或靜脈IA伊布利特靜脈IA普羅帕酮口服或靜脈IA胺碘酮口服或靜脈IIaA療效差或未被深入研究的藥物雙異丙吡胺靜脈IIbB普魯卡因酰胺靜脈IIbB奎尼丁

口服IIbB不應(yīng)使用地高辛口服或靜脈IIIA索他洛爾口服或靜脈IIIA陣發(fā)性AF藥物復(fù)律的選擇藥物給藥途徑建議類(lèi)型證據(jù)類(lèi)型已被證明持續(xù)性AF藥物復(fù)律的選擇藥物給藥途徑建議類(lèi)型證據(jù)類(lèi)型已被證明有效的藥物多菲利特口服IA伊布利特靜脈IA胺碘酮口服或靜脈IIaA療效差或未被深入研究的藥物雙異丙吡胺靜脈IIbB氟卡尼口服IIbB普魯卡因酰胺靜脈IIbC普羅帕酮口服或靜脈IIbB奎尼丁

口服IIbB不應(yīng)使用地高辛口服或靜脈IIIA索他洛爾口服或靜脈IIIA持續(xù)性AF藥物復(fù)律的選擇藥物給藥途徑建議類(lèi)型證據(jù)類(lèi)型已被證明藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫薈萃分析

近期房顫：持續(xù)時(shí)間2w內(nèi)藥物2h轉(zhuǎn)復(fù)率8--24h轉(zhuǎn)復(fù)率維納卡蘭(IV)51.8%胺碘酮（口服）9.3%87.1%胺碘酮（IV）16.2%61.2%氟卡尼（口服）67.5%80.6%氟卡尼（IV）63.7%69.9%普魯卡因酰胺（IV）62.5%普羅帕酮（口服）21.2%78.7%普羅帕酮（IV）50.8%81.9%索他洛爾（IV）61.2%安慰劑11.8%48.2%藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫薈萃分析

近期房顫：持續(xù)時(shí)間2w內(nèi)藥物胺碘酮使用方法與劑量

室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用相同的方法，但轉(zhuǎn)復(fù)需要的時(shí)間長(zhǎng)，劑量大：——靜脈負(fù)荷，5～7mg/kg靜注30-60min（不要太快?。缓笠?mg/min持續(xù)靜滴，直至室率控制（轉(zhuǎn)復(fù)需要1.2～1.8g/d）——胺碘酮用于藥物轉(zhuǎn)復(fù)的口服劑量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到總量10g。院外患者600～800mg/d分次口服直到總量10g。

胺碘酮使用方法與劑量

室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用相同的方法，但轉(zhuǎn)復(fù)需抗心律失常藥維持竇律的治療原則治療的目的是為了減少房顫相關(guān)癥狀臨床上成功的藥物治療是減少房顫的復(fù)發(fā)，而不是使其徹底消除藥物的致心律失常作用、心臟外的副作用常見(jiàn)選用抗心律失常藥物應(yīng)首先考慮其安全性，其次是療效抗心律失常藥維持竇律的治療原則治療的目的是為了減少房顫相關(guān)癥預(yù)激伴房顫預(yù)激伴房顫預(yù)激伴房顫/房撲一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)若考慮藥物治療時(shí)：

——心功能正常者：普羅帕酮（Ⅱb）、索他洛爾（Ⅱb），普魯卡因胺（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb）。

——心功能受損者只能選擇胺碘酮（Ⅱb）應(yīng)積極建議行射頻消融治療預(yù)激伴房顫/房撲一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)房顫抗凝治療抗凝藥物選擇肝素/低分子肝素：即可或近期轉(zhuǎn)復(fù)華法林：幾周或長(zhǎng)期使用NOACs：近期、幾周或長(zhǎng)期使用抗凝時(shí)間的選擇緊急/臨時(shí)1-2次：房顫發(fā)作<48h前3（周）后4（周）：房顫發(fā)作≥48h長(zhǎng)期抗凝：CHA2DS2-VASc評(píng)分房顫抗凝治療抗凝藥物選擇轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)血栓栓塞的預(yù)防I類(lèi)推薦——房顫超過(guò)48小時(shí)或時(shí)間不詳，無(wú)論使用何種轉(zhuǎn)復(fù)方法，應(yīng)該用口服抗凝藥行抗凝治療（NOAC或華法林INR2.0-3.0），前3周后4周（B）?！款澮蜓鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要立即轉(zhuǎn)復(fù)，推薦使用普通肝素負(fù)荷量后接維持量，或根據(jù)體重給予LMWH（C）?！獰o(wú)論房顫持續(xù)時(shí)間多長(zhǎng)，急診復(fù)律后推薦使用口服抗凝藥至少4周，肝素/LMWH應(yīng)該用到口服抗凝藥達(dá)標(biāo)，然后維持4周華法林（B）?！部捎檬彻艹曅膭?dòng)圖指導(dǎo)轉(zhuǎn)復(fù)，若未探及血栓，推薦肝素/LMWH抗凝后即可轉(zhuǎn)復(fù)（B）轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)血栓栓塞的預(yù)防I類(lèi)推薦血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫房顫發(fā)作小于24小時(shí)：首先評(píng)估自行終止的可能（詢(xún)問(wèn)病史）。如以往房顫發(fā)作持續(xù)幾小時(shí)內(nèi)可自行終止，可以根據(jù)癥狀決定是否控制心室率，等待房顫自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)。

如以往房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過(guò)1-2天或更長(zhǎng)，可以考慮臨時(shí)啟用抗凝藥物，根據(jù)癥狀決定是否控制室率，同時(shí)準(zhǔn)備轉(zhuǎn)復(fù)。

最后根據(jù)CHA2DS2VASc評(píng)估后決定是否長(zhǎng)期抗凝。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫房顫發(fā)作小于24小時(shí)：首先評(píng)估自行終止的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫房顫發(fā)作2448小時(shí)：自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)的可能性明顯降低，考慮轉(zhuǎn)復(fù)，希望在48小時(shí)左右?guī)椭D(zhuǎn)復(fù)為竇律。

即刻開(kāi)始肝素/LMWH抗凝，因?yàn)樗幬镛D(zhuǎn)復(fù)需要一定時(shí)間，否則房顫發(fā)作超過(guò)48小時(shí)，就需要抗凝3周，及時(shí)抗凝給予轉(zhuǎn)復(fù)留有充分的時(shí)間。

如癥狀明顯先控制心室率。

轉(zhuǎn)復(fù)后根據(jù)CHA2DS2VASc評(píng)估后決定是否長(zhǎng)期抗凝。

血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫房顫發(fā)作2448小時(shí)：自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)的可血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫房顫發(fā)作持續(xù)48小時(shí)以上或時(shí)間不清：首先進(jìn)行卒中危險(xiǎn)評(píng)分，癥狀評(píng)估：

考慮開(kāi)始抗凝（LMWH

+華法林，或新型口服抗凝藥物），同時(shí)根據(jù)癥狀考慮控制心室率，等待3周后轉(zhuǎn)復(fù)，轉(zhuǎn)復(fù)后持續(xù)4周抗凝。

或食道超聲除外心房血栓后考慮轉(zhuǎn)復(fù)（藥物或直流電），轉(zhuǎn)復(fù)后持續(xù)抗凝4周。最后根據(jù)CHA2DS2VASc評(píng)估后決定是否長(zhǎng)期抗凝。

血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫房顫發(fā)作持續(xù)48小時(shí)以上或時(shí)間不清：首先慢性房顫的治療血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)抗凝治療心率控制寬松或嚴(yán)格控制節(jié)律控制藥物和非藥物綜合管理團(tuán)隊(duì)、房顫并發(fā)癥慢性房顫的治療血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)抗凝治療華法林有效預(yù)防與房顫相關(guān)的卒中發(fā)生2/3由房顫引發(fā)的卒中可以通過(guò)適當(dāng)?shù)目鼓委熑缇S生素K拮抗劑（VKA)進(jìn)行預(yù)防(INR2-3)1對(duì)于具有一個(gè)以上中度危險(xiǎn)因子的患者建議使用VKA抗凝治療2一項(xiàng)匯總29項(xiàng)試驗(yàn)，28,044名患者的薈萃分析顯示調(diào)整劑量的華法林能減少缺血性卒中、降低全因死亡率1卒中死亡67%26%1.HartRGetal.AnnInternMed.2007;146:857-8672.JACC.2006;48:854-906華法林Note：其中許多接受VKA治療患者,在卒中事件發(fā)生時(shí)未治療或抗凝治療不足時(shí)華法林有效預(yù)防與房顫相關(guān)的卒中發(fā)生2/3由房顫引發(fā)的卒中可以房顫-中風(fēng)危險(xiǎn)分層CHADS2CHA2DS2-VASc危險(xiǎn)因素積分Cardiacfailure心力衰竭1HTN高血壓1Age≥75y年齡1Diabetes糖尿病1Stroke中風(fēng)2危險(xiǎn)因素積分Cardiacfailure心力衰竭1HTN高血壓1Age≥75y年齡2Diabetes糖尿病1Stroke中風(fēng)2Vascdz(MI,PAD,aorticath)血管病變1Age65-74y年齡1Sexcategory(female)女性1LipGY,HalperinJL.AmJMed.2010;123(6):484-488.012345605101520中風(fēng)率%01.32.23.24.06.79.8CHA2DS2-VASc積分7899.615.26.7CHA2DS2-VASc積分與年中風(fēng)率積分 年中風(fēng)率(%)

0 1.9

1 2.8

2 4.0 3 5.9 4 8.5 5 12.5 6 18.2房顫-中風(fēng)危險(xiǎn)分層CHADS2CHA2DS2-VASc危險(xiǎn)因NOAC房顫抗凝Ⅲ期臨床研究主要終點(diǎn)：

卒中/全身性栓塞事件率(%/年)HR(95%CI)P值非劣效優(yōu)效性(ITT)RELY達(dá)比加群酯150mg達(dá)比加群酯110mg1.111.540.65(0.52-0.81)0.9(0.74-1.10)＜0.001＜0.001＜0.0010.29ROCKET-AF利伐沙班1.70.88(0.75-1.03)＜0.0010.12ARISTOTLE阿哌沙班1.270.79(0.66-0.95)＜0.0010.01ENGAGEAF依度沙班60mg依度沙班30mg2.041.570.87(0.73-1.04)1.13(0.96-1.34)＜0.0010.0050.080.1020.51HR和95%CI**非頭對(duì)頭比較–不能得出臨床結(jié)論；*該處使用的是97.5%置信區(qū)間；ITT=意向性分析；HR=風(fēng)險(xiǎn)比；CI=置信區(qū)間NOAC更好華法林更好1.ConnollySJetal.NEnglJMed2010;363:1875-6.3.GrangerCB,etal.NEnglJMed.2011;365(11):981-92.

2.PatelMR,etal.NEnglJMed.

2011;365(10):883-91.4.GiuglianoRP,etal.NEnglJMed.2013;369(22):2093-104.NOAC房顫抗凝Ⅲ期臨床研究主要終點(diǎn)：

卒中/全身性栓塞事件NOAC房顫抗凝Ⅲ期臨床研究終點(diǎn)：

缺血性卒中事件率(%/年)HR(95%CI)P值RELY達(dá)比加群酯150mg達(dá)比加群酯110mg0.921.340.76(0.59-0.97)1.11(0.88-1.39)

0.03

0.35ROCKET-AF利伐沙班1.340.94(0.75-1.17)

0.581ARISTOTLE阿哌沙班0.970.92(0.74-1.13)

0.42ENGAGEAF*依度沙班60mg依度沙班30mg1.251.771.00(0.83-1.19)1.41(1.19-1.67)0.97＜0.0010.512非頭對(duì)頭比較–不能得出臨床結(jié)論；HR=風(fēng)險(xiǎn)比；CI=置信區(qū)間*依度沙班美國(guó)說(shuō)明書(shū)中指出：在ENGAGEAF-TIMI48研究中，與服用華法林的患者相比服用依度沙班60mg每日一次且CrCL>95mL/min的非瓣膜性房顫患者缺血性卒中的發(fā)生率增加。這些患者應(yīng)該使用其他的抗凝藥物。HR和95%CINOAC更好華法林更好1.ConnollySJetal.NEnglJMed2010;363:1875-6.3.GrangerCB,etal.NEnglJMed.2011;365(11):981-92.

2.PatelMR,etal.NEnglJMed.

2011;365(10):883-91.4.GiuglianoRP,etal.NEnglJMed.2013;369(22):2093-104.NOAC房顫抗凝Ⅲ期臨床研究終點(diǎn)：

缺血性卒中事件率HR(9NOAC房顫抗凝Ⅲ期臨床研究安全性終點(diǎn)：

大出血事件率(%/年)HR(95%CI)P值RELY達(dá)比加群酯150mg達(dá)比加群酯110mg3.322.870.93(0.81-1.07)0.80(0.70-0.93)

0.31

0.003ROCKET-AF利伐沙班3.61.04(0.90-1.20)

0.58ARISTOTLE阿哌沙班2.130.69(0.60-0.80)

＜0.001ENGAGEAF依度沙班60mg依度沙班30mg2.751.610.80(0.71-0.91)0.47(0.41-0.55)＜0.001＜0.0010.512.0.2HR和95%CINOAC更好華法林更好非頭對(duì)頭比較–不能得出臨床結(jié)論；HR=風(fēng)險(xiǎn)比；CI=置信區(qū)間1.ConnollySJetal.NEnglJMed2010;363:1875-6.3.GrangerCB,etal.NEnglJMed.201115;365(11):981-92.

2.PatelMR,etal.NEnglJMed.

2011

8;365(10):883-91.4.GiuglianoRP,etal.NEnglJMed.201328;369(22):2093-104.NOAC房顫抗凝Ⅲ期臨床研究安全性終點(diǎn)：

大出血事件率HR(Strokepreventioninatrialfibrillation.PaulusKirchhofetal.EurHeartJ2016;eurheartj.ehw210機(jī)械瓣或中、重度二尖瓣狹窄根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)有明確OAC指征評(píng)估禁忌癥糾正可逆的出血危險(xiǎn)因素應(yīng)考慮OAC(IIaB)無(wú)需抗血小板或抗凝治療有明確OAC禁忌癥者，可考慮左心耳封堵（IIbC）Strokepreventioninatrialfi出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防出血風(fēng)險(xiǎn)高危不是房顫抗凝的禁忌癥新指南增加更多的評(píng)估出血的危險(xiǎn)因素更加重視危險(xiǎn)因素的改變選擇出血風(fēng)險(xiǎn)小的抗凝藥物（NOAC給了更多的選擇）48出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防出血風(fēng)險(xiǎn)高危不是房顫抗凝的禁忌癥48出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可糾正的出血風(fēng)險(xiǎn)因素高血壓(尤其是當(dāng)收縮壓>160mmHg)接受維生素K拮抗劑治療的患者，INR不穩(wěn)定或在治療范圍內(nèi)的時(shí)間＜60%藥物誘導(dǎo)出血，如抗血小板藥和非甾體類(lèi)抗炎藥酗酒(≥8次飲酒/周)有可能糾正的出血風(fēng)險(xiǎn)因素貧血腎功能不全肝功能不全血小板數(shù)量或功能降低不可糾正的出血風(fēng)險(xiǎn)因素年齡(＞65歲)(＞75歲)大出血史既往卒中因腎臟疾病或腎移植依賴(lài)透析肝硬化疾病惡性腫瘤遺傳因素出血風(fēng)險(xiǎn)因素的生物標(biāo)志物高敏肌鈣蛋白因子15生長(zhǎng)分化血清肌酐/CrCl估測(cè)值出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估可糾正的出血風(fēng)險(xiǎn)因素不可糾正的出血風(fēng)險(xiǎn)因素非藥物抗凝策略—經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)非藥物抗凝策略—經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)左房耳封堵或切除外科封堵或切除后，若為高?；颊?，應(yīng)繼續(xù)抗凝（IB)左房耳封堵仍給予IIb類(lèi)推薦胸腔鏡左房耳封堵或切除IIb類(lèi)推薦急需進(jìn)行有足夠把握度的臨床試驗(yàn)，評(píng)價(jià)在真正不適合用抗凝藥或用抗凝藥后發(fā)生卒中患者中的應(yīng)用，進(jìn)行隨機(jī)試驗(yàn)比較LAA封堵與NOACs，評(píng)價(jià)封堵后使用抗血小板治療左房耳封堵或切除外科封堵或切除后，若為高?；颊?，應(yīng)繼續(xù)抗凝（

癥狀性房顫患者長(zhǎng)期節(jié)律控制治療PaulusKirchhofetal.Europace2016;europace.euw295癥狀性房顫患者長(zhǎng)期節(jié)律控制治療冠狀動(dòng)脈疾病嚴(yán)重瓣膜性心臟病異常左室肥厚無(wú)或體征輕微的結(jié)構(gòu)性心臟病心力衰竭決奈達(dá)隆(IA)氟卡尼(IA)普羅帕酮(IA)索他洛爾(IA)a決奈達(dá)隆(IA)索他洛爾(IA)a胺碘酮(IA)da:索他洛爾需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其致心律失常風(fēng)險(xiǎn)。b:導(dǎo)管消融應(yīng)隔離肺靜脈，可通過(guò)射頻導(dǎo)管消融或冷凍球囊導(dǎo)管消融。c:作為一線治療的導(dǎo)管消融術(shù)，在心動(dòng)過(guò)速性心肌病的心衰患者中經(jīng)常被保留。d:胺碘酮因?yàn)槠湫呐K外副作用，在很多患者中作為第二選擇。癥狀性房顫患者長(zhǎng)期節(jié)律控制治療PaulusKirchho房顫患者長(zhǎng)期心率控制PaulusKirchhofetal.EurHeartJ2016;eurheartj.ehw210房顫患者長(zhǎng)期心率控制進(jìn)行心臟超聲檢查選擇初始心率控制治療方案(IB)及是否需要聯(lián)合用藥(IIaC)目標(biāo)靜息心率<110bpm(IIaB),避免心動(dòng)過(guò)緩如仍有癥狀，可加藥使心室率達(dá)標(biāo)考慮早期小劑量聯(lián)合用藥房顫患者長(zhǎng)期心率控制PaulusKirchhofeta導(dǎo)管消融與抗心律失常藥物治療效果比較WilberetalJAMA2010;303:333-340導(dǎo)管消融與抗心律失常藥物治療效果比較Wilberetal導(dǎo)管消融的療效定位作為抗心律失常藥無(wú)效或不能耐受藥物治療患者的二線治療，射頻消融比抗心律失常藥更有效作為陣發(fā)房顫的一線治療，與抗心律失常藥比較節(jié)律控制的療效只有小幅提高目前導(dǎo)管消融沒(méi)有預(yù)防心血管終點(diǎn)事件（或停止抗凝），或減少住院的適應(yīng)證導(dǎo)管消融的療效定位作為抗心律失常藥無(wú)效或不能耐受藥物治療患者

謝謝！

導(dǎo)管消融治療房顫的推薦所有行導(dǎo)管消融(IIaB)及外科消融(IIaC)的患者,術(shù)后均應(yīng)服用OAC至少8周。(IIa)所有行導(dǎo)管消融(IIaB)及外科消融(IIaC)的患者,術(shù)后均應(yīng)服用OAC至少8周。(IIa)當(dāng)計(jì)劃行房顫導(dǎo)管消融患者，應(yīng)在圍手術(shù)期繼續(xù)服用VKA(IIa,B)或NOAC(IIa,C)，以保證抗凝效果。（IIb）導(dǎo)管消融治療房顫的推薦所有行導(dǎo)管消融(IIaB)及外科消融導(dǎo)管消融治療房顫的推薦AF=atrialfibrillation;NOAC=non-vitaminKantagonistoralanticoagulant;VKA=vitaminKantagonist.導(dǎo)管消融推薦用于下列有癥狀的陣發(fā)性房顫患者：抗心律失常藥物(胺碘酮、決奈達(dá)隆、氟卡胺、普羅帕酮、索他洛爾)治療后仍有房顫復(fù)發(fā)并有癥狀者；在有經(jīng)驗(yàn)的中心，患者愿意接受房顫消融進(jìn)行節(jié)律控制若有明確的房撲,或在房顫消融過(guò)程中出現(xiàn)房撲,應(yīng)同時(shí)對(duì)房撲進(jìn)行消融導(dǎo)管消融推薦用于下列有癥狀的陣發(fā)性房顫患者：抗心律失常藥物(胺碘酮、決奈達(dá)隆、氟卡胺、普羅帕酮、索他洛爾)治療后仍有房顫復(fù)發(fā)并有癥狀者；在有經(jīng)驗(yàn)的中心，患者愿意接受房顫消融進(jìn)行節(jié)律控制所有行導(dǎo)管消融(IIaB)及外科消融(IIaC)的患者,術(shù)后均應(yīng)服用OAC至少8周所有行導(dǎo)管消融(IIaB)及外科消融(IIaC)的患者,術(shù)后均應(yīng)服用OAC至少8周當(dāng)計(jì)劃行房顫導(dǎo)管消融患者，應(yīng)在圍手術(shù)期繼續(xù)服用VKA(IIa,B)或NOAC(IIa,C)，以保證抗凝效果。導(dǎo)管消融應(yīng)將通過(guò)射頻或冷凍球囊隔離肺靜脈作為目標(biāo)。在合并EFrHF的癥狀性房顫患者，有可疑的心動(dòng)過(guò)速性心肌病時(shí)，行房顫消融可改善癥狀及心功能。存在與房顫相關(guān)心動(dòng)過(guò)緩的患者，房顫消融是避免起搏器植入的可行手段。如果癥狀性持續(xù)性房顫或長(zhǎng)程持續(xù)性房顫患者，抗心律失常藥物無(wú)效，綜合評(píng)估患者自身的選擇、獲益及風(fēng)險(xiǎn)后，可由房顫心臟團(tuán)隊(duì)進(jìn)行導(dǎo)管或外科消融。如果房顫導(dǎo)管消融失敗，可考慮外科微創(chuàng)的心外膜肺靜脈隔離。應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的房顫心臟團(tuán)隊(duì)做出決定。對(duì)于復(fù)發(fā)的癥狀性持續(xù)性房顫或者消融術(shù)后的患者，在有經(jīng)驗(yàn)的中心，可考慮行微創(chuàng)的迷宮術(shù)，以改善癥狀。行心臟手術(shù)的患者，在評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及節(jié)律控制治療獲益后，可同時(shí)行迷宮術(shù)（雙心房更佳），以改善房顫相關(guān)的癥狀。行心臟手術(shù)的無(wú)癥狀房顫患者，可考慮同時(shí)行雙心房迷宮術(shù)及肺靜脈隔離術(shù)。導(dǎo)管消融治療房顫的推薦AF=atrialfibril導(dǎo)管消融治療房顫的推薦

導(dǎo)管消融推薦用于下列有癥狀的陣發(fā)性房顫患者：抗心律失常藥物(胺碘酮、決奈達(dá)隆、氟卡胺、普羅帕酮、索他洛爾)治療后仍有房顫復(fù)發(fā)并有癥狀者；在有經(jīng)驗(yàn)的中心，患者愿意接受房顫消融進(jìn)行節(jié)律控制。（I）導(dǎo)管消融推薦用于下列有癥狀的陣發(fā)性房顫患者：抗心律失常藥物(胺碘酮、決奈達(dá)隆、氟卡胺、普羅帕酮、索他洛爾)治療后仍有房顫復(fù)發(fā)并有癥狀者；在有經(jīng)驗(yàn)的中心，患者愿意接受房顫消融進(jìn)行節(jié)律控制。(IIa)在合并EFrHF的癥狀性房顫患者，有可疑的心動(dòng)過(guò)速性心肌病時(shí)，行房顫消融可改善癥狀及心功能。(IIa)導(dǎo)管消融治療房顫的推薦

導(dǎo)管消融推薦用于下列有癥狀的陣發(fā)性房房顫患者急性心率控制PaulusKirchhofetal.EurHeartJ2016;eurheartj.ehw210房顫患者急性心率控制β受體阻滯劑或地爾硫卓或維拉帕米

檢查既往用藥情況，避免藥物合用初始心率控制目標(biāo)值為<110bpm使用最小劑量β受體阻滯劑進(jìn)行心率控制

可達(dá)龍可作為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或LVEF嚴(yán)重降低者初始心率控制目標(biāo)值為<110bpm避免心動(dòng)過(guò)緩進(jìn)行心臟超聲檢查決定遠(yuǎn)期管理或維持治療選擇考慮抗凝治療的需求加用地高辛初始心率控制目標(biāo)值為<110bpm加用地高辛初始心率控制目標(biāo)值為<110bpm房顫患者急性心率控制PaulusKirchhofeta轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)血栓栓塞的預(yù)防（續(xù)）I類(lèi)推薦——卒中高危房顫<48小時(shí)，圍轉(zhuǎn)復(fù)期推薦使用肝素或根據(jù)體重給予LMWH，轉(zhuǎn)復(fù)后長(zhǎng)期使用口服抗凝藥（INR2-3）（B）——也可用食管超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)轉(zhuǎn)復(fù)，若未探及血栓，推薦肝素抗凝后即可轉(zhuǎn)復(fù)（B）——轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動(dòng)的抗凝推薦同房顫IIb類(lèi)推薦——房顫明確<48小時(shí)，無(wú)血栓栓塞危險(xiǎn)因素，圍轉(zhuǎn)復(fù)期使用肝素或根據(jù)體重給予LMWH，但轉(zhuǎn)復(fù)后不需長(zhǎng)期口服抗凝治療轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)血栓栓塞的預(yù)防（續(xù)）I類(lèi)推薦

近期發(fā)作的房顫節(jié)律控制PaulusKirchhofetal.EurHeartJ2016;eurheartj.ehw210近期發(fā)作的房顫血流動(dòng)力是否穩(wěn)定患者的選擇藥物復(fù)律嚴(yán)重HFrEF重度主動(dòng)脈瓣狹窄冠狀動(dòng)脈疾病HFmrEF或HFpEF異常左室肥厚無(wú)相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟病靜脈應(yīng)用氟卡尼(IA)伊布利特*(IIaB)普羅帕酮(IA)維那卡蘭(IIbB)頓服大劑量氟卡尼(IIaB)或普羅帕酮(IIaB)靜脈應(yīng)用維那卡蘭(IIbB)胺碘酮(IA)靜脈應(yīng)用胺碘酮(IA)電復(fù)律(IB)*：伊布利特不應(yīng)用在QT間期延長(zhǎng)的患者。緊急近期發(fā)作的房顫節(jié)律控制PaulusKirchhofet靜脈用藥物—維納卡蘭持續(xù)轉(zhuǎn)復(fù)率靜脈用藥物—維納卡蘭持續(xù)轉(zhuǎn)復(fù)率一級(jí)和二級(jí)有效終點(diǎn)結(jié)果90分鐘內(nèi)從房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇律的時(shí)間和轉(zhuǎn)復(fù)率一級(jí)和二級(jí)有效終點(diǎn)結(jié)果90分鐘內(nèi)從房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇律的時(shí)間和轉(zhuǎn)復(fù)節(jié)律控制臨床試驗(yàn)受影響因素為什么節(jié)律控制與室率控制結(jié)果相似？維持竇性心律策略受影響的因素：臨床試驗(yàn)的分組資料，是打算心律控制的患者，其中包括許多維持竇律失敗的患者。真正在取得維持竇律的患者，結(jié)果是好的。臨床試驗(yàn)的結(jié)果被高危患者和現(xiàn)在使用的抗心律失常藥物的副作用所稀釋節(jié)律控制臨床試驗(yàn)受影響因素為什么節(jié)律控制與室率控制結(jié)果相似？急診房顫急性肺水腫患者中房顫的發(fā)生率為24.3％，其中14.6％為陣發(fā)性房顫。陣發(fā)性房顫，舒張功能不全（左室EF正?；蚧菊５男乃ィ┗颊弑茸笫褽F降低（收縮功能不全）者更常見(jiàn)（21.3％vs9.7%）。急性心肌梗死時(shí)房顫發(fā)生率10%-20%，大多在KillipIII或IV級(jí)，發(fā)病超過(guò)12小時(shí)后發(fā)生。急診房顫急性肺水腫患者中房顫的發(fā)生率為24.3％，其中14.急診房顫處理要考慮的問(wèn)題注意基礎(chǔ)疾病的治療：ACS（再灌注），高血壓（降壓）注意心衰的糾正：內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定根據(jù)輕重緩急作出房顫的治療策略——提高抗凝治療的意識(shí)：轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)機(jī)的考慮——節(jié)律控制還是室率控制：室率控制是基礎(chǔ)，只有部分患者需要節(jié)律控制急診房顫處理要考慮的問(wèn)題注意基礎(chǔ)疾病的治療：ACS（再灌注）從目前指南看心房顫動(dòng)治療首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院楊新春從目前指南看心房顫動(dòng)治療首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診房顫房顫首次發(fā)作陣發(fā)性房顫發(fā)作期慢性房顫加重期

心室率突然加快突然合并其他并發(fā)癥（ACS、急性心衰）急診房顫房顫首次發(fā)作房顫時(shí)對(duì)心功能的影響房室順序消失，心室充盈減少快速心室率增加心肌氧耗，降低冠脈血流快速心室率使心肌的收縮和舒張功能下降快速心室率可使原有心肌損害加重，可使原來(lái)正常的心臟產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)速性心肌病快速心室率造成的危害遠(yuǎn)大于房室順序的消失房顫時(shí)對(duì)心功能的影響房室順序消失，心室充盈減少71陣發(fā)性房顫持續(xù)性房顫年中風(fēng)率(%)房顫與中風(fēng)房顫增加中風(fēng)危險(xiǎn)4-5倍中風(fēng)是非常最常見(jiàn)和災(zāi)難性的后果房顫是中風(fēng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素美國(guó)大約15%

的中風(fēng)由房顫引起中風(fēng)危險(xiǎn)隨年齡增長(zhǎng)無(wú)癥狀房顫患者中風(fēng)危險(xiǎn)同樣存在即使是節(jié)律控制的患者中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)同樣存在(AFFIRM,RACE研究)RACEII=RateControlEfficacyinPermanentAtrialFibrillation.FusterV,etal.JAmCollCardiol.2006;48(4):e149-e246.KannelWB,etal.MedClinNorthAm.2008;92(1):17-42.PageRL,etal.Circulation.2003;107(8):1141-1145.HartRG,etal.JAmCollCardiol.2000;35(1):183-187.DulliDA,etal.Neuroepidemiology.2003;22(2):118-123.低危中危高危10864204陣發(fā)性房顫持續(xù)性房顫年中風(fēng)率(%)房顫與中風(fēng)房顫增加中風(fēng)急性房顫的處理的原則房顫的急性處理主要考慮對(duì)血栓栓塞預(yù)防和急性心功能的改善根據(jù)房顫相關(guān)癥狀的嚴(yán)重程度決定是否要轉(zhuǎn)復(fù)竇律（嚴(yán)重患者）或急性室率控制（大多數(shù)患者）急性房顫的處理的原則房顫的急性處理主要考慮對(duì)血栓栓塞預(yù)防和急房顫處理策略變遷早期：轉(zhuǎn)復(fù)房顫控制室率抗凝治療近期：控制室率轉(zhuǎn)復(fù)房顫抗凝治療現(xiàn)在：抗凝治療控制室率轉(zhuǎn)復(fù)房顫房顫處理策略變遷早期：轉(zhuǎn)復(fù)房顫控AFFIRM研究共入選4060例患者(>65y)，平均隨訪3.5年心室率控制組:口服地高辛、β受體阻滯劑或鈣拮抗劑等,節(jié)律控制組:電復(fù)律維持竇律：胺碘酮（39%），索他洛爾（33%），和普羅帕酮（10%）華法林心室率控制組85－95%，節(jié)律控制組為70%AFFIRM研究共入選4060例患者(>65y)，平均隨訪AFFIRM研究一級(jí)終點(diǎn)事件死亡率兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但節(jié)律控制組有增高趨勢(shì)（死亡353vs.302，p=0.06）腦卒中發(fā)生率節(jié)律控制組7.3%心室率控制組5.7%聯(lián)合終點(diǎn)事件（死亡、致殘性腦卒中、缺血性腦病、心臟復(fù)蘇以及致命性出血）在兩組中無(wú)明顯區(qū)別AFFIRM研究一級(jí)終點(diǎn)事件死亡率評(píng)價(jià)心率和心律控制的臨床試驗(yàn)AFFIRMPIAFRACESTAFCRRAFJ-RHYTHHOT-CAFEAF-CHF

主要發(fā)現(xiàn)：心率控制是一個(gè)可以接受的替代方法，但它不是必須替代的最初治療。在選擇的高危AF亞組患者，針對(duì)病死率/住院率來(lái)說(shuō)，心律控制不優(yōu)于心率控制評(píng)價(jià)心率和心律控制的臨床試驗(yàn)AFFIRM主要發(fā)現(xiàn)：節(jié)律控制策略存在的問(wèn)題轉(zhuǎn)復(fù)心律本身具有明確栓塞風(fēng)險(xiǎn)（雖然風(fēng)險(xiǎn)很?。┺D(zhuǎn)復(fù)竇律后存在高的AF復(fù)發(fā)率（50%/年）ADD具有明確的副作用或致心律失常作用轉(zhuǎn)復(fù)竇律后不能明確減少栓塞在潛在心臟病患者，Ic類(lèi)藥物有可能增加死亡率節(jié)律控制策略存在的問(wèn)題轉(zhuǎn)復(fù)心律本身具有明確栓塞風(fēng)險(xiǎn)（雖然風(fēng)險(xiǎn)節(jié)律控制的選擇首選節(jié)律控制的情況：年輕的病人盡管心率控制但癥狀仍明顯存在舒張功能不全由于AF引起左心功能不全第一次AF發(fā)作節(jié)律控制的選擇首選節(jié)律控制的情況：AF室率控制

β受體阻滯劑異搏定/硫氮唑酮地高辛胺碘酮

房室結(jié)消融+起搏控制目標(biāo)靜息：60-80次/分輕度活動(dòng)：90-115次/分AF室率控制急診心室率的控制I類(lèi)適應(yīng)癥：——急性房顫不伴有預(yù)激，推薦使用非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑，靜脈β-阻滯劑減慢心室率，但在低血壓和心衰患者中應(yīng)慎用（A）——在心衰或低血壓合并房顫的患者推薦靜脈使用洋地黃類(lèi)和胺碘酮控制心室率（B）——在預(yù)激患者，可使用I類(lèi)抗心律失常藥或胺碘酮？心率過(guò)快時(shí)應(yīng)電轉(zhuǎn)復(fù)（C）急診心室率的控制I類(lèi)適應(yīng)癥：心房顫動(dòng)：控制心室率非二氫吡啶鈣類(lèi)拮抗劑：

——地爾硫卓：2~7分鐘起效，0.25mg/kg，可重復(fù)給0.35mg/kg，5－15mg/小時(shí)維持

——維拉帕米：5－10mg，2-5miniv，每15－30分鐘可重復(fù)5－10mg,總量20mg

不能應(yīng)用于心功能不全患者，不能應(yīng)用于伴有預(yù)激的患者心房顫動(dòng)：控制心室率非二氫吡啶鈣類(lèi)拮抗劑：心房顫動(dòng)：控制心室率β阻滯劑：

——美托洛爾：5mg靜注，每5分鐘可重復(fù)，總量15mg——艾司洛爾：0.5mg/kg的負(fù)荷量靜注，繼之以50ug/kg/min持續(xù)輸入，可逐漸增加劑量，每次以50－100ug/kg/min的步距遞增維持量，最大300ug/kg/min心房顫動(dòng)：控制心室率β阻滯劑：心房顫動(dòng)：控制心室率西地蘭：0.2-0.4mg，緩慢靜脈輸入；效果不佳時(shí)，可再追加0.2-0.4mg。

主要在合并有收縮功能不全時(shí)；起效相對(duì)慢，30-45min后可能顯效；在交感興奮時(shí)效果差（感染、發(fā)熱、圍手術(shù)期、缺氧等）地高辛：慢性房顫口服治療，0.125mg/d心房顫動(dòng)：控制心室率西地蘭：0.2-0.4mg，緩慢靜脈輸入地爾硫卓和美托洛爾控制心室率比較入選房顫室率>120次/分，SBP≥95mmHg患者隨機(jī)雙盲接受 地爾硫卓0.25mg/kg（最大25mg） 美托洛爾0.15mg/kg

(最大10mg）用藥后2、5、10、15、20min觀察心率、血壓，評(píng)價(jià)治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：心室率<100次/min或室率減少20%(至少<120次/min)或轉(zhuǎn)復(fù)竇律Demircan.EMJ.2005:411地爾硫卓和美托洛爾控制心室率比較Demircan.EMJ.地爾硫卓和美托洛爾控制心室率比較0.25mg/kg0.15mg/kgDemircan.EMJ.2005:411地爾硫卓和美托洛爾控制心室率比較0.25mg/kg0.15m地爾硫卓和美托洛爾控制心室率比較Demircan.EMJ.2005:411地爾硫卓和美托洛爾控制心室率比較Demircan.EMJ.目的：比較地爾硫卓、地高辛、胺碘酮控制房顫急性期室率作用方法：150例急性房顫,室率>120次/分；隨機(jī)按照1：1：1分至三個(gè)組地爾硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率RCT研究Chung-WahSiu,etal.

CritCareMed2009,37(7):2174-2179目的：比較地爾硫卓、地高辛、胺碘酮控制房顫急性期室率作用地爾地爾硫卓組3小時(shí)取得較好控制效果Chung-WahSiu,etal.

CritCareMed2009,37(7):2174-2179地爾硫卓組3小時(shí)取得較好控制效果Chung-WahSiu,地爾硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比較Afterthefirsthouroftreatment,themeanventricularrateinpatientsassignedtodiltiazemwaspersistentlythelowestamongthethreegroups(*p＜0.05diltiazemvs.digoxinoramiodarone).地爾硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比較Afterthefi心室率控制策略

RACEII研究Gelder,NEJM,2010,362:1363永久性房顫HR＞80bpmHR＜110bpm12導(dǎo)聯(lián)ECG一般室率控制N=311嚴(yán)格室率控制N=303HR＜80bpm12導(dǎo)聯(lián)ECG或HR＜110bpm活動(dòng)時(shí)心室率控制策略RACEII研究Gelder,NEJMRACEII

主要終點(diǎn)

主要終點(diǎn)：

心血管死亡因心衰住院卒中、外周栓塞、大出血暈厥、持續(xù)VT、心臟驟停致命性藥物不良反應(yīng)心動(dòng)過(guò)緩需植入起搏器室性心律失常需植入Gelder,NEJM,2010,362:1363-73一般室率控制不劣于嚴(yán)格室率控制RACEII主要終點(diǎn)

主要終點(diǎn)：Gelder,NE心室率達(dá)到和未達(dá)到AFFIRM要求的無(wú)事件生存率Cooper.AmJCardiol2004:1247嚴(yán)格心室率控制不改善預(yù)后心室率達(dá)到和未達(dá)到AFFIRM要求的無(wú)事件生存率Cooper

藥物(Ia)Sokolow,1950’電復(fù)律Lown,1962’藥物(III)導(dǎo)管消融、IAD

電轉(zhuǎn)復(fù)成功率>90%藥物轉(zhuǎn)復(fù)成功率80-90%有效維持30-50%(12月)維持?藥物(Ia)電復(fù)律藥物(III)電轉(zhuǎn)復(fù)成功率>90%需要轉(zhuǎn)復(fù)的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫合并心肌缺血：ACS有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,合并低血壓或休克預(yù)激合并快速房顫室率控制無(wú)法緩解患者的癥狀（慢性房顫）需要轉(zhuǎn)復(fù)的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫合并心肌缺血：ACS房顫兩種轉(zhuǎn)復(fù)方法的比較藥物轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)療效稍差較好麻醉不需需要栓塞并發(fā)癥相似相似抗凝指征相同相同確定維持用藥可以無(wú)法預(yù)計(jì)房顫兩種轉(zhuǎn)復(fù)方法的比較藥物轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)療效稍差較好麻醉不需需要陣發(fā)性AF藥物復(fù)律的選擇藥物給藥途徑建議類(lèi)型證據(jù)類(lèi)型已被證明有效的藥物多菲利特口服IA

氟卡尼口服或靜脈IA伊布利特靜脈IA普羅帕酮口服或靜脈IA胺碘酮口服或靜脈IIaA療效差或未被深入研究的藥物雙異丙吡胺靜脈IIbB普魯卡因酰胺靜脈IIbB奎尼丁

口服IIbB不應(yīng)使用地高辛口服或靜脈IIIA索他洛爾口服或靜脈IIIA陣發(fā)性AF藥物復(fù)律的選擇藥物給藥途徑建議類(lèi)型證據(jù)類(lèi)型已被證明持續(xù)性AF藥物復(fù)律的選擇藥物給藥途徑建議類(lèi)型證據(jù)類(lèi)型已被證明有效的藥物多菲利特口服IA伊布利特靜脈IA胺碘酮口服或靜脈IIaA療效差或未被深入研究的藥物雙異丙吡胺靜脈IIbB氟卡尼口服IIbB普魯卡因酰胺靜脈IIbC普羅帕酮口服或靜脈IIbB奎尼丁

口服IIbB不應(yīng)使用地高辛口服或靜脈IIIA索他洛爾口服或靜脈IIIA持續(xù)性AF藥物復(fù)律的選擇藥物給藥途徑建議類(lèi)型證據(jù)類(lèi)型已被證明藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫薈萃分析

近期房顫：持續(xù)時(shí)間2w內(nèi)藥物2h轉(zhuǎn)復(fù)率8--24h轉(zhuǎn)復(fù)率維納卡蘭(IV)51.8%胺碘酮（口服）9.3%87.1%胺碘酮（IV）16.2%61.2%氟卡尼（口服）67.5%80.6%氟卡尼（IV）63.7%69.9%普魯卡因酰胺（IV）62.5%普羅帕酮（口服）21.2%78.7%普羅帕酮（IV）50.8%81.9%索他洛爾（IV）61.2%安慰劑11.8%48.2%藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫薈萃分析

近期房顫：持續(xù)時(shí)間2w內(nèi)藥物胺碘酮使用方法與劑量

室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用相同的方法，但轉(zhuǎn)復(fù)需要的時(shí)間長(zhǎng)，劑量大：——靜脈負(fù)荷，5～7mg/kg靜注30-60min（不要太快?。缓笠?mg/min持續(xù)靜滴，直至室率控制（轉(zhuǎn)復(fù)需要1.2～1.8g/d）——胺碘酮用于藥物轉(zhuǎn)復(fù)的口服劑量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到總量10g。院外患者600～800mg/d分次口服直到總量10g。

胺碘酮使用方法與劑量

室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用相同的方法，但轉(zhuǎn)復(fù)需抗心律失常藥維持竇律的治療原則治療的目的是為了減少房顫相關(guān)癥狀臨床上成功的藥物治療是減少房顫的復(fù)發(fā)，而不是使其徹底消除藥物的致心律失常作用、心臟外的副作用常見(jiàn)選用抗心律失常藥物應(yīng)首先考慮其安全性，其次是療效抗心律失常藥維持竇律的治療原則治療的目的是為了減少房顫相關(guān)癥預(yù)激伴房顫預(yù)激伴房顫預(yù)激伴房顫/房撲一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)若考慮藥物治療時(shí)：

——心功能正常者：普羅帕酮（Ⅱb）、索他洛爾（Ⅱb），普魯卡因胺（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb）。

——心功能受損者只能選擇胺碘酮（Ⅱb）應(yīng)積極建議行射頻消融治療預(yù)激伴房顫/房撲一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)房顫抗凝治療抗凝藥物選擇肝素/低分子肝素：即可或近期轉(zhuǎn)復(fù)華法林：幾周或長(zhǎng)期使用NOACs：近期、幾周或長(zhǎng)期使用抗凝時(shí)間的選擇緊急/臨時(shí)1-2次：房顫發(fā)作<48h前3（周）后4（周）：房顫發(fā)作≥48h長(zhǎng)期抗凝：CHA2DS2-VASc評(píng)分房顫抗凝治療抗凝藥物選擇轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)血栓栓塞的預(yù)防I類(lèi)推薦——房顫超過(guò)48小時(shí)或時(shí)間不詳，無(wú)論使用何種轉(zhuǎn)復(fù)方法，應(yīng)該用口服抗凝藥行抗凝治療（NOAC或華法林INR2.0-3.0），前3周后4周（B）。——房顫因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需要立即轉(zhuǎn)復(fù)，推薦使用普通肝素負(fù)荷量后接維持量，或根據(jù)體重給予LMWH（C）。——無(wú)論房顫持續(xù)時(shí)間多長(zhǎng)，急診復(fù)律后推薦使用口服抗凝藥至少4周，肝素/LMWH應(yīng)該用到口服抗凝藥達(dá)標(biāo)，然后維持4周華法林（B）?！部捎檬彻艹曅膭?dòng)圖指導(dǎo)轉(zhuǎn)復(fù)，若未探及血栓，推薦肝素/LMWH抗凝后即可轉(zhuǎn)復(fù)（B）轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)血栓栓塞的預(yù)防I類(lèi)推薦血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫房顫發(fā)作小于24小時(shí)：首先評(píng)估自行終止的可能（詢(xún)問(wèn)病史）。如以往房顫發(fā)作持續(xù)幾小時(shí)內(nèi)可自行終止，可以根據(jù)癥狀決定是否控制心室率，等待房顫自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)。

如以往房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過(guò)1-2天或更長(zhǎng)，可以考慮臨時(shí)啟用抗凝藥物，根據(jù)癥狀決定是否控制室率，同時(shí)準(zhǔn)備轉(zhuǎn)復(fù)。

最后根據(jù)CHA2DS2VASc評(píng)估后決定是否長(zhǎng)期抗凝。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫房顫發(fā)作小于24小時(shí)：首先評(píng)估自行終止的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫房顫發(fā)作2448小時(shí)：自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)的可能性明顯降低，考慮轉(zhuǎn)復(fù)，希望在48小時(shí)左右?guī)椭D(zhuǎn)復(fù)為竇律。

即刻開(kāi)始肝素/LMWH抗凝，因?yàn)樗幬镛D(zhuǎn)復(fù)需要一定時(shí)間，否則房顫發(fā)作超過(guò)48小時(shí)，就需要抗凝3周，及時(shí)抗凝給予轉(zhuǎn)復(fù)留有充分的時(shí)間。

如癥狀明顯先控制心室率。

轉(zhuǎn)復(fù)后根據(jù)CHA2DS2VASc評(píng)估后決定是否長(zhǎng)期抗凝。

血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫房顫發(fā)作2448小時(shí)：自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)的可血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫房顫發(fā)作持續(xù)48小時(shí)以上或時(shí)間不清：首先進(jìn)行卒中危險(xiǎn)評(píng)分，癥狀評(píng)估：

考慮開(kāi)始抗凝（LMWH

+華法林，或新型口服抗凝藥物），同時(shí)根據(jù)癥狀考慮控制心室率，等待3周后轉(zhuǎn)復(fù)，轉(zhuǎn)復(fù)后持續(xù)4周抗凝。

或食道超聲除外心房血栓后考慮轉(zhuǎn)復(fù)（藥物或直流電），轉(zhuǎn)復(fù)后持續(xù)抗凝4周。最后根據(jù)CHA2DS2VASc評(píng)估后決定是否長(zhǎng)期抗凝。

血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫房顫發(fā)作持續(xù)48小時(shí)以上或時(shí)間不清：首先慢性房顫的治療血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)抗凝治療心率控制寬松或嚴(yán)格控制節(jié)律控制藥物和非藥物綜合管理團(tuán)隊(duì)、房顫并發(fā)癥慢性房顫的治療血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)抗凝治療華法林有效預(yù)防與房顫相關(guān)的卒中發(fā)生2/3由房顫引發(fā)的卒中可以通過(guò)適當(dāng)?shù)目鼓委熑缇S生素K拮抗劑（VKA)進(jìn)行預(yù)防(INR2-3)1對(duì)于具有一個(gè)以上中度危險(xiǎn)因子的患者建議使用VKA抗凝治療2一項(xiàng)匯總29項(xiàng)試驗(yàn)，28,044名患者的薈萃分析顯示調(diào)整劑量的華法林能減少缺血性卒中、降低全因死亡率1卒中死亡67%26%1.HartRGetal.AnnInternMed.2007;146:857-8672.JACC.2006;48:854-906華法林Note：其中許多接受VKA治療患者,在卒中事件發(fā)生時(shí)未治療或抗凝治療不足時(shí)華法林有效預(yù)防與房顫相關(guān)的卒中發(fā)生2/3由房顫引發(fā)的卒中可以房顫-中風(fēng)危險(xiǎn)分層CHADS2CHA2DS2-VASc危險(xiǎn)因素積分Cardiacfailure心力衰竭1HTN高血壓1Age≥75y年齡1Diabetes糖尿病1Stroke中風(fēng)2危險(xiǎn)因素積分Cardiacfailure心力衰竭1HTN高血壓1Age≥75y年齡2Diabetes糖尿病1Stroke中風(fēng)2Vascdz(MI,PAD,