【大學(xué)婦產(chǎn)科課件】11前置胎盤及早剝

前置胎盤

Placentapraevia石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科學(xué)教研室楊萍前置胎盤Placentapraevia石1胎盤正常附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。孕28周后若胎盤附著于子宮下段，甚至下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部稱前置胎盤。是妊娠晚期出血的主要原因之一。胎盤正常附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。孕28周后若2子宮內(nèi)膜病變或損傷：多次刮宮、分娩、子宮手術(shù)史胎盤面積過大:雙胎妊娠胎盤異常：副胎盤，膜狀胎盤受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩病因子宮內(nèi)膜病變或損傷：多次刮宮、分娩、子宮手術(shù)史病因3分類

據(jù)胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系進(jìn)行分類胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系隨診斷時(shí)期不同而有改變。目前以處理前的最后一次檢查決定分類。

完全性前置胎盤或中央性

宮頸內(nèi)口全部為胎盤組織所覆蓋部分性前置胎盤

宮頸內(nèi)口部分為胎盤組織所覆蓋邊緣性前置胎盤胎盤邊緣附于子宮下段，不超越宮頸內(nèi)口分類據(jù)胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系進(jìn)行分類完全性前置胎盤或中4出血多少與前置胎盤類型有關(guān)

完全性前置胎盤部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤

臨床表現(xiàn)妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，無誘因無痛性反復(fù)陰道流血

癥狀出血早≥28周量多，可休克胎兒窘迫死亡出血晚、量少孕≥37周或臨產(chǎn)后介于二者之間反復(fù)多次出血

可致貧血，貧血程度與出血量呈正比。出血多少與前置胎盤類型有關(guān)

完全性前置胎盤部分性前置5

體征一般情況

隨出血量而定，量多時(shí)面色蒼白、脈微弱、血壓下降等休克癥狀。腹部檢查

子宮大小與孕周相符，先露高浮，15%胎位異常臨產(chǎn)檢查

陣發(fā)宮縮，間歇期可放松，恥上胎盤雜音。

體征6病史體征內(nèi)診

B超產(chǎn)后查胎盤胎膜

妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)突發(fā)無誘因無痛性反復(fù)陰道流血可貧血貌、休克；先露高浮，腹檢正常；出血多時(shí)，宮內(nèi)缺氧死胎；有時(shí)及恥上雜音指征診斷不明，在輸血輸液及手術(shù)條件下，做陰道窺診及穹隆部觸診，不行宮頸管內(nèi)指診。方法窺器檢查陰道、宮頸。輕觸穹窿，檢查有無海棉樣組織并分類。動(dòng)作輕柔，若檢查時(shí)大出血，立即停止行剖宮產(chǎn)可明確類型。注意孕周，孕晚期下段形成伸展胎盤可上移。故孕34周前不做前置胎盤診斷。前置部位的胎盤母面有黑紫色陳舊血塊附著，胎膜破口距胎盤邊緣<7cm。診斷病史妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)突發(fā)無誘因無痛性反復(fù)陰道流血可貧血貌、7胎盤早剝帆狀胎盤胎盤邊緣血竇破裂宮頸糜爛息肉宮頸癌鑒別診斷胎盤早剝鑒別診斷8產(chǎn)后出血下段肌組織菲薄收縮力差植入性胎盤偶見,蛻膜發(fā)育不良產(chǎn)褥感染

剝離面近外口,產(chǎn)婦貧血、體虛羊水栓塞誘因之一早產(chǎn)兒及圍產(chǎn)兒死亡率高

出血所致,早產(chǎn)缺氧計(jì)劃生育避孕、防多產(chǎn)、多次刮宮、引產(chǎn)感染加強(qiáng)產(chǎn)檢及宣教

早診斷、正確處理預(yù)防對(duì)母兒的影響產(chǎn)后出血下段肌組織菲薄收縮力差預(yù)防對(duì)母兒9適用:孕周小;胎兒體重<2000g,血少、一般情況好、胎兒存活，盡量達(dá)36周。（1）住院觀察，絕對(duì)臥床，左側(cè)，少查少動(dòng)。（2）定時(shí)吸氧、監(jiān)測(cè)出血、糾正貧血、鎮(zhèn)靜劑、抑制宮縮、促胎肺成熟（3）定期B超復(fù)診類型，檢測(cè)胎盤、胎兒成熟度觀察期大出血或反復(fù)出血，終止妊娠。期待療法處理適用:孕周小;胎兒體重<2000g,血少、一般情況好、胎兒10終止妊娠孕36周以上;反復(fù)貧血至休克;胎肺成熟（1）剖宮產(chǎn)迅速結(jié)束分娩.術(shù)前抗休克,子宮下段收縮力差，胎兒娩出后，徒手剝離胎盤，同時(shí)加強(qiáng)宮縮。（2）陰道分娩僅適用于邊緣性前置胎盤、枕先露、流血不多、估計(jì)短時(shí)間內(nèi)分娩者。人工破膜，胎頭壓迫胎盤止血，促宮縮，加速分娩。如胎頭下降不理想，仍出血或進(jìn)展不順利，立即剖宮產(chǎn)。（3）緊急轉(zhuǎn)送大出血，當(dāng)?shù)責(zé)o條件處理.可輸血輸液，消毒下陰道填塞，壓迫止血，迅速轉(zhuǎn)院。處理終止妊娠處理11胎盤早剝

placentalabruption胎盤早剝

placentalabruption12

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。

妊娠晚期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急、進(jìn)展快，若不及時(shí)處理?？晌＜澳竷荷?。妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分13病因血管病變?nèi)迅哒鳈C(jī)械性因素外傷、臍帶過短子宮體積猝然縮小雙胎，羊水過多穿刺放液過快子宮靜脈壓升高仰臥位低血壓病因血管病變?nèi)迅哒?4分類及病理生理變化病理變化：底蛻膜出血，形成血腫，胎盤剝離顯性剝離隱性剝離混合性剝離

外出血內(nèi)出血混合性出血

分類及病理生理變化病理變化：底蛻膜出血，形成血腫，胎盤剝離顯15

偶有出血穿破羊膜溢入羊水中，使羊水呈血性羊水。內(nèi)出血血液積聚在胎盤與宮壁之間，侵入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂、變性。當(dāng)侵及子宮漿膜層時(shí)，子宮表面呈紫蘭色淤斑，尤胎盤附著處明顯,稱子宮胎盤卒中。肌纖維收縮力減弱，血可滲入闊韌帶、輸卵管系膜、或經(jīng)輸卵管進(jìn)入腹腔。剝離處絨毛和蛻膜釋放大量的組織凝血活酶進(jìn)入母體循環(huán)導(dǎo)致凝血功能障礙偶有出血穿破羊膜溢入羊水中，使羊水呈血性羊水。16臨床表現(xiàn)

輕型重型剝離面<1/3胎盤>1/3胎盤多見分娩期、產(chǎn)程進(jìn)展快重征妊高征主要癥狀腹痛不明顯，陰道流血多，貧血不明顯。持續(xù)腹痛，陰道流血少，可伴惡心、嘔吐、休克癥象，與外出血不相符。產(chǎn)檢子宮軟、有間歇期，與孕周相符，胎位胎心清楚，壓痛不明顯。子宮硬板狀、壓痛明顯，無間歇，胎位不清，胎心多消失。產(chǎn)后查凝血塊及壓跡。臨床表現(xiàn)

輕型重型剝離面<117輔助檢查可確定有無早剝及估計(jì)剝離面大小。示胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)液性暗區(qū)，重者暗區(qū)內(nèi)光點(diǎn)反射（積血機(jī)化），絨毛板向羊膜腔突出。胎動(dòng)胎心。貧血程度及凝血功能。血、尿常規(guī)、腎功。重癥：DIC篩選實(shí)驗(yàn)（Bpc、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原測(cè)定、3P試驗(yàn)）。纖溶確診試驗(yàn)（FDp免疫試驗(yàn)、凝血酶時(shí)間、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間）。急癥：血小板計(jì)數(shù)、全血凝塊與溶解試驗(yàn)，簡(jiǎn)便。B超實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查B超實(shí)驗(yàn)室檢查18診斷及鑒別診斷

前置胎盤胎盤早剝先兆子宮破裂病因經(jīng)產(chǎn)婦多見妊高征、外傷史頭盆不稱、CS史腹痛無急、劇烈強(qiáng)烈、煩躁不安陰道出血外出血、與全身癥狀呈正比內(nèi)外出血，陰道流血與全身癥狀不呈正比，嚴(yán)重有血尿少量、血尿子宮軟、=孕周硬、壓痛、>孕周病理縮復(fù)環(huán)壓痛胎位胎心清楚、正常不清、音弱或消失胎位清宮內(nèi)窒息內(nèi)診可及胎盤無胎盤組織無胎盤組織胎盤檢查胎盤邊緣距胎膜破口<7cm早剝處凝血塊壓跡無特殊變化診斷及鑒別診斷

前置胎盤胎盤早剝先兆19DIC與凝血功能障礙產(chǎn)后出血早剝宮縮差，DIC急性腎衰失血休克腎血流少胎兒死亡早剝面積>1/2,胎兒缺氧死亡加強(qiáng)產(chǎn)檢積極治療并發(fā)癥、合并癥。避免外傷、仰臥外倒轉(zhuǎn)輕柔羊水過多、雙胎分娩，避免壓力驟降。并發(fā)癥預(yù)防DIC與凝血功能障礙加強(qiáng)產(chǎn)檢積極治療并發(fā)癥、合并癥。并發(fā)20處理抗休克補(bǔ)充血容量，新鮮血/凝血因子及時(shí)終止妊娠

一旦確診立即終止

陰道分娩：外出血、宮口開、短期可娩方法：破膜-羊水緩流-腹部壓迫+催產(chǎn)素注意：胎心、四測(cè)、宮高、宮縮情況。剖宮產(chǎn)：產(chǎn)后立即促宮縮—無效—輸新鮮血，同時(shí)切子宮。重度、短期不能分娩、胎窘、病情惡化、破膜后無進(jìn)展處理重度、短期不能分娩、胎窘、病情惡化、破膜后21并發(fā)癥處理

催產(chǎn)素、按摩、新鮮血、切子宮。

產(chǎn)后出血凝血障礙腎功衰竭抗凝治療補(bǔ)凝血因子抗纖溶劑DIC高凝狀態(tài)：肝素輸新鮮血、濃縮Bpc、纖維蛋原。纖容亢進(jìn)階段、出血不止時(shí)使用。尿量不增，血尿素氮、肌酐、鉀顯高、CO2結(jié)合力<17ml/h或無尿利尿（20%甘露醇/速尿）必要時(shí)重復(fù)尿量<30ml/h補(bǔ)充血容量腎衰嚴(yán)重尿毒癥血透搶救并發(fā)癥處理產(chǎn)后出血凝血腎抗凝治療DIC高凝狀22思考題1、前置胎盤、胎盤早剝的概念2、前置胎盤的類型及主要癥狀。3、胎盤早剝的出血類型分類。4.胎盤早剝的輕、重型的臨床特點(diǎn)。4、鑒別胎盤早剝和前置胎盤。思考題1、前置胎盤、胎盤早剝的概念23前置胎盤

Placentapraevia石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科學(xué)教研室楊萍前置胎盤Placentapraevia石24胎盤正常附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。孕28周后若胎盤附著于子宮下段，甚至下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部稱前置胎盤。是妊娠晚期出血的主要原因之一。胎盤正常附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。孕28周后若25子宮內(nèi)膜病變或損傷：多次刮宮、分娩、子宮手術(shù)史胎盤面積過大:雙胎妊娠胎盤異常：副胎盤，膜狀胎盤受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩病因子宮內(nèi)膜病變或損傷：多次刮宮、分娩、子宮手術(shù)史病因26分類

據(jù)胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系進(jìn)行分類胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系隨診斷時(shí)期不同而有改變。目前以處理前的最后一次檢查決定分類。

完全性前置胎盤或中央性

宮頸內(nèi)口全部為胎盤組織所覆蓋部分性前置胎盤

宮頸內(nèi)口部分為胎盤組織所覆蓋邊緣性前置胎盤胎盤邊緣附于子宮下段，不超越宮頸內(nèi)口分類據(jù)胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系進(jìn)行分類完全性前置胎盤或中27出血多少與前置胎盤類型有關(guān)

完全性前置胎盤部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤

臨床表現(xiàn)妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，無誘因無痛性反復(fù)陰道流血

癥狀出血早≥28周量多，可休克胎兒窘迫死亡出血晚、量少孕≥37周或臨產(chǎn)后介于二者之間反復(fù)多次出血

可致貧血，貧血程度與出血量呈正比。出血多少與前置胎盤類型有關(guān)

完全性前置胎盤部分性前置28

體征一般情況

隨出血量而定，量多時(shí)面色蒼白、脈微弱、血壓下降等休克癥狀。腹部檢查

子宮大小與孕周相符，先露高浮，15%胎位異常臨產(chǎn)檢查

陣發(fā)宮縮，間歇期可放松，恥上胎盤雜音。

體征29病史體征內(nèi)診

B超產(chǎn)后查胎盤胎膜

妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)突發(fā)無誘因無痛性反復(fù)陰道流血可貧血貌、休克；先露高浮，腹檢正常；出血多時(shí)，宮內(nèi)缺氧死胎；有時(shí)及恥上雜音指征診斷不明，在輸血輸液及手術(shù)條件下，做陰道窺診及穹隆部觸診，不行宮頸管內(nèi)指診。方法窺器檢查陰道、宮頸。輕觸穹窿，檢查有無海棉樣組織并分類。動(dòng)作輕柔，若檢查時(shí)大出血，立即停止行剖宮產(chǎn)可明確類型。注意孕周，孕晚期下段形成伸展胎盤可上移。故孕34周前不做前置胎盤診斷。前置部位的胎盤母面有黑紫色陳舊血塊附著，胎膜破口距胎盤邊緣<7cm。診斷病史妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)突發(fā)無誘因無痛性反復(fù)陰道流血可貧血貌、30胎盤早剝帆狀胎盤胎盤邊緣血竇破裂宮頸糜爛息肉宮頸癌鑒別診斷胎盤早剝鑒別診斷31產(chǎn)后出血下段肌組織菲薄收縮力差植入性胎盤偶見,蛻膜發(fā)育不良產(chǎn)褥感染

剝離面近外口,產(chǎn)婦貧血、體虛羊水栓塞誘因之一早產(chǎn)兒及圍產(chǎn)兒死亡率高

出血所致,早產(chǎn)缺氧計(jì)劃生育避孕、防多產(chǎn)、多次刮宮、引產(chǎn)感染加強(qiáng)產(chǎn)檢及宣教

早診斷、正確處理預(yù)防對(duì)母兒的影響產(chǎn)后出血下段肌組織菲薄收縮力差預(yù)防對(duì)母兒32適用:孕周小;胎兒體重<2000g,血少、一般情況好、胎兒存活，盡量達(dá)36周。（1）住院觀察，絕對(duì)臥床，左側(cè)，少查少動(dòng)。（2）定時(shí)吸氧、監(jiān)測(cè)出血、糾正貧血、鎮(zhèn)靜劑、抑制宮縮、促胎肺成熟（3）定期B超復(fù)診類型，檢測(cè)胎盤、胎兒成熟度觀察期大出血或反復(fù)出血，終止妊娠。期待療法處理適用:孕周小;胎兒體重<2000g,血少、一般情況好、胎兒33終止妊娠孕36周以上;反復(fù)貧血至休克;胎肺成熟（1）剖宮產(chǎn)迅速結(jié)束分娩.術(shù)前抗休克,子宮下段收縮力差，胎兒娩出后，徒手剝離胎盤，同時(shí)加強(qiáng)宮縮。（2）陰道分娩僅適用于邊緣性前置胎盤、枕先露、流血不多、估計(jì)短時(shí)間內(nèi)分娩者。人工破膜，胎頭壓迫胎盤止血，促宮縮，加速分娩。如胎頭下降不理想，仍出血或進(jìn)展不順利，立即剖宮產(chǎn)。（3）緊急轉(zhuǎn)送大出血，當(dāng)?shù)責(zé)o條件處理.可輸血輸液，消毒下陰道填塞，壓迫止血，迅速轉(zhuǎn)院。處理終止妊娠處理34胎盤早剝

placentalabruption胎盤早剝

placentalabruption35

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。

妊娠晚期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急、進(jìn)展快，若不及時(shí)處理?？晌＜澳竷荷?。妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分36病因血管病變?nèi)迅哒鳈C(jī)械性因素外傷、臍帶過短子宮體積猝然縮小雙胎，羊水過多穿刺放液過快子宮靜脈壓升高仰臥位低血壓病因血管病變?nèi)迅哒?7分類及病理生理變化病理變化：底蛻膜出血，形成血腫，胎盤剝離顯性剝離隱性剝離混合性剝離

外出血內(nèi)出血混合性出血

分類及病理生理變化病理變化：底蛻膜出血，形成血腫，胎盤剝離顯38

偶有出血穿破羊膜溢入羊水中，使羊水呈血性羊水。內(nèi)出血血液積聚在胎盤與宮壁之間，侵入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂、變性。當(dāng)侵及子宮漿膜層時(shí)，子宮表面呈紫蘭色淤斑，尤胎盤附著處明顯,稱子宮胎盤卒中。肌纖維收縮力減弱，血可滲入闊韌帶、輸卵管系膜、或經(jīng)輸卵管進(jìn)入腹腔。剝離處絨毛和蛻膜釋放大量的組織凝血活酶進(jìn)入母體循環(huán)導(dǎo)致凝血功能障礙偶有出血穿破羊膜溢入羊水中，使羊水呈血性羊水。39臨床表現(xiàn)

輕型重型剝離面<1/3胎盤>1/3胎盤多見分娩期、產(chǎn)程進(jìn)展快重征妊高征主要癥狀腹痛不明顯，陰道流血多，貧血不明顯。持續(xù)腹痛，陰道流血少，可伴惡心、嘔吐、休克癥象，與外出血不相符。產(chǎn)檢子宮軟、有間歇期，與孕周相符，胎位胎心清楚，壓痛不明顯。子宮硬板狀、壓痛明顯，無間歇，胎位不清，胎心多消失。產(chǎn)后查凝血塊及壓跡。臨床表現(xiàn)

輕型重型剝離面<140輔助檢查可確定有無早剝及估計(jì)剝離面大小。示胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)液性暗區(qū)，重者暗區(qū)內(nèi)光點(diǎn)反射（積血機(jī)化），絨毛板向羊膜腔突出。胎動(dòng)胎心。貧血程度及凝血功能。血、尿常規(guī)、腎功。重癥：DIC篩選實(shí)驗(yàn)（Bpc、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原測(cè)定、3P試驗(yàn)）。纖溶確診試驗(yàn)（FDp免疫試驗(yàn)、凝血酶時(shí)間、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間）。急癥：血小板計(jì)數(shù)、全血凝塊與溶解試驗(yàn)，簡(jiǎn)便。B超實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查B超實(shí)驗(yàn)室檢查41診斷及鑒別診斷

前置胎盤胎盤早剝先兆子宮破裂病因經(jīng)產(chǎn)婦多見妊高征、外傷史頭盆不稱、CS史腹痛無急、劇烈強(qiáng)烈、煩躁不安陰道出血外出血、與全身癥狀呈正比內(nèi)外出血，陰道流血與全身癥狀不呈正比，嚴(yán)重有血尿少量、血尿子宮軟、=孕周硬、壓痛、>孕周病理縮復(fù)環(huán)壓痛胎位胎心清楚、正常不清、音弱或消失胎位清宮內(nèi)窒息內(nèi)診可