膽道支架在膽道惡性梗阻的應用課件

膽道支架在膽道惡性梗阻的應用膽道正常解剖膽道系統(tǒng)分為肝內肝外膽道；左右肝管匯合處以上為肝內膽道；此水平以下為肝外膽道；肝內膽管由毛細膽管開始，依次匯合成小葉間膽管、肝段和肝葉膽管及左右肝管，左右肝管可處于肝實質外；膽道正常解剖肝外膽管包括左右肝管匯合處、肝總管、膽囊管、膽囊與膽總管。左肝管長約1.6cm，直徑0.5—0.6cm，右肝管長約0.8cm，直徑約0.5cm。肝總管長約2—4cm，膽囊長約8—12cm,寬約3—5cm，膽囊管長約3—4cm，直徑約0.3,頸部有螺旋襞，為結石易嵌頓部位。膽總管長約4—8cm，直徑0.6—0.8cm，依次為十二指腸上段、后段、胰腺段、壁內段，末段與胰管匯合成肝胰壺腹，開口與十二指腸大乳頭。惡性梗阻性黃疸臨床概述梗阻性黃疸的發(fā)生是由于膽管（各級肝內外膽管）因某種病因產(chǎn)生機械性阻塞，膽汁不能通過膽管排入十二指腸，而反流入血所致。黃疸的共同特點是：（1）鞏膜和皮膚發(fā)黃，早期呈金黃色，中期呈黃綠色，晚期呈綠褐色甚至近于黑色；（2）小便像濃茶樣；（3）大便灰白色或呈白陶土樣；（4）皮膚瘙癢；（5）肝功能檢查首先以直接膽紅素升高為主。

梗阻性黃疸的疾病分類根據(jù)引起黃疸病因：大體分兩類即良性疾病和惡性疾病。根據(jù)梗阻的部位：分為肝門部高位梗阻和壺腹部梗阻低位。梗阻性黃疸的惡性疾病惡性疾病包括各種發(fā)生于膽總管部位的原發(fā)和轉移癌，常見的有膽管癌、胰頭癌、十二指腸乳頭癌等。一般都呈慢性過程，為無痛性黃疸，不引起重視，往往就醫(yī)很晚，大都在1～2月左右，伴隨癥狀一般不典型，胰頭癌往往以右上腹痛為突出的癥狀，但疼痛較輕，一般都是以隱痛、鈍痛為主，而膽管癌則以腹脹、消化不良、食欲下降為主要癥狀，十二指腸乳頭癌早期可以黑便、貧血等上消化道出血癥狀為主。惡性梗阻性黃疸一經(jīng)發(fā)現(xiàn),多為晚期,能行外科根治術者不足7%,姑息分流旁路術也僅適用于19%的病例,而且外科旁路分流手術的術后并發(fā)癥相當高。內鏡下梗阻引流的主要問題是一段時間后的支架堵塞，此時需要更換支架。內鏡下梗阻引流的成功率在70％－90％之間，該法在遠端梗阻的成功率高于涉及膽管分叉的近端梗阻的成功率。治療性ERCP并發(fā)癥的發(fā)生率為5％－10％。傳統(tǒng)的10Fr塑料支架的中位開放時間為3－6個月。支架堵塞的發(fā)生率為20％－50％。支架堵塞的初期是蛋白和細菌黏附于支架的內表面并逐漸形成生物膜。在大多數(shù)遠端和中段膽總管狹窄患者，常不需要提前擴張就可插入直徑為10Fr的內支架。但是在近端狹窄的患者，狹窄部位可能需要事先擴張才可置入支架。30Fr的大口徑自膨式金屬支架雖比塑料支架有更長的開放時間，但也不能無限期保持開放。因為設計原因，自膨式金屬支架可供細菌黏附的表面明顯減少。其堵塞的機制不同于塑料支架，而是因為腫瘤生長透過支架網(wǎng)眼或腫瘤越過支架末端繼續(xù)生長和內膜過度增生所致。多項研究表明自膨式金屬支架的中位支架開放時間約為6－9個月。

術后常規(guī)護理術后需臥床24小時，每2小時觀察血壓和脈搏1次，觀察1日觀察有無腹痛及上腹部有無進行性增大的腫塊及腹膜刺激征注意觀察體溫，術后3天每日測體溫4次，遵醫(yī)囑應用廣譜抗生素、止血藥和維生素K，注意補充電解質3-5日，必要時給予輸血觀察皮膚、鞏膜黃染情況及患者精神狀態(tài)改善情況、觀察并記錄引流液的量、顏色和性狀一、膽道出血主要與支架擴張狹窄部有關，有少量血性膽汁則較常見，一般不需特殊治療，此種出血可自行停止。支架釋放時其后部位仍位于肝實質內或引流管的側孔沒有完全送入膽管會造成膽管出血，操作中如果出血較多，最好在支架放好后同時放置外引流管，以免血凝塊堵塞支架。三、支架內再狹窄由于腫瘤生長迅速或膽管內皮組織過度增生,部分與膽栓、碎屑沉積有關。少數(shù)患者在支架置入后可能發(fā)生支架內或兩端早期再狹窄。一般可通過內支架重新置入。支架置入術后膽管支架內放射治療在一定程度上可延緩其再狹窄的發(fā)生。經(jīng)十二指腸鏡放置膽道支架引流術的成功，除了需要有素質技術的醫(yī)生，還需要精心的護理，其中包括術前與患者良好有效的溝通，對ERCP知