持卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算課件

持卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心

持卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心1持卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算流程相關(guān)配套文件持卡就醫(yī)中遇到的問(wèn)題持卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算流程2流程：流程：3“持卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算”的優(yōu)勢(shì)：1、醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷便捷了2、群眾就醫(yī)方便了3、社?；鸢踩?、單位負(fù)擔(dān)減輕了5、醫(yī)院管理加強(qiáng)了6、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)效率提高了“持卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算”的優(yōu)勢(shì)：4“持卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算”的

技術(shù)特點(diǎn)：1、實(shí)現(xiàn)了“卡網(wǎng)結(jié)合、脫網(wǎng)操作”2、實(shí)現(xiàn)了“安全雙密鑰認(rèn)證機(jī)制”“持卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算”的

技術(shù)特點(diǎn)：1、實(shí)現(xiàn)了“卡網(wǎng)結(jié)合、脫網(wǎng)5社會(huì)保障卡目前的應(yīng)用范圍：本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)保障卡目前的應(yīng)用范圍：本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)6文件：1、京人社辦發(fā)【2009】13號(hào)《關(guān)于實(shí)施社會(huì)保障卡醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算有關(guān)問(wèn)題的通知》2、京人社辦發(fā)【2009】17號(hào)《北京市社會(huì)保障卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算實(shí)施意見(jiàn)》3、京人社辦發(fā)【2009】30號(hào)《關(guān)于印發(fā)北京市社會(huì)保障卡系統(tǒng)相關(guān)硬件設(shè)備管理辦法的通知》4、京人社辦發(fā)【2009】31號(hào)《關(guān)于印發(fā)北京市社會(huì)保障PSAM卡管理試行辦法的通知》5、京人社辦發(fā)【2009】34號(hào)《關(guān)于北京市社會(huì)保障卡實(shí)施過(guò)程中門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算有關(guān)問(wèn)題的通知》6、京人社辦發(fā)【2009】37號(hào)《關(guān)于北京市社會(huì)保障卡實(shí)施過(guò)程中就醫(yī)結(jié)算有關(guān)問(wèn)題的通知》7、京人社辦發(fā)【2009】111號(hào)《北京市社會(huì)保障卡醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收有關(guān)問(wèn)題的通知》8、京醫(yī)保發(fā)【2009】40號(hào)《關(guān)于做好參保人員門(mén)、急診醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷工作的通知》9、、、、、、文件：1、京人社辦發(fā)【2009】13號(hào)《關(guān)于實(shí)施社會(huì)保障卡醫(yī)7規(guī)定：1、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)要求2、參保人的義務(wù)3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任要求4、相關(guān)部門(mén)的責(zé)任要求規(guī)定：1、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)要求8定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：醫(yī)院未按規(guī)定時(shí)間實(shí)現(xiàn)持卡結(jié)算的，將不再承擔(dān)醫(yī)保任務(wù)；醫(yī)院門(mén)診墊付向所屬區(qū)（縣）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)；醫(yī)院門(mén)診結(jié)算數(shù)據(jù)，應(yīng)在結(jié)算后48小時(shí)內(nèi)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)或報(bào)盤(pán)方式，將結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)；超過(guò)48小時(shí)未上傳結(jié)算數(shù)據(jù)的，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用不予支付；因院內(nèi)系統(tǒng)故障導(dǎo)致的現(xiàn)金結(jié)賬需要在恢復(fù)后重新辦理結(jié)算；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：9定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)持卡實(shí)時(shí)結(jié)算普通門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)用的參保人需提供的材料：1、處方底方：費(fèi)別為醫(yī)保的處方、處方上有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、逐項(xiàng)填寫(xiě)各項(xiàng)內(nèi)容、字跡清晰、書(shū)寫(xiě)規(guī)范、醫(yī)師簽名、診斷及病情摘要與用藥相符、收費(fèi)清單逐項(xiàng)劃價(jià)、“毒麻處方”、急診處方2、收費(fèi)票據(jù)：必須使用機(jī)打“北京市門(mén)診收費(fèi)專用收據(jù)”，收費(fèi)票據(jù)與“北京市門(mén)診診療費(fèi)專用收據(jù)”需要加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章，并注明費(fèi)用發(fā)生日期、急診要加蓋急診章、機(jī)打票據(jù)不允許出現(xiàn)手寫(xiě)項(xiàng)目，不允許涂改定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)持卡實(shí)時(shí)結(jié)算普通門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)用的參保人需提10定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3、檢查、治療費(fèi)用明細(xì)：應(yīng)提供所有費(fèi)用明細(xì)、明細(xì)可機(jī)打或手寫(xiě)、亦可為科室收費(fèi)清單、機(jī)打明細(xì)不需加蓋收費(fèi)章，手寫(xiě)明細(xì)及科室收費(fèi)清單應(yīng)有填寫(xiě)人簽字，并加蓋收費(fèi)章。4、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單，由轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3、檢查、治療費(fèi)用明細(xì)：應(yīng)提供所有費(fèi)用明細(xì)、明細(xì)11住院類業(yè)務(wù)（住院、門(mén)特、留觀、家床等）的要求；以及提供材料（處方、收據(jù)等）的詳細(xì)要求；《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用全額結(jié)賬證明》、《轉(zhuǎn)診單》、《外院檢查治療證明》（京人社辦發(fā)【2009】37號(hào)）尚未開(kāi)通住院類業(yè)務(wù)（住院、門(mén)特、留觀、家床等）的要求；以及提供材料（12定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)普通門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)用時(shí)需提供的材料：1、加蓋收費(fèi)章的《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算明細(xì)表》2、結(jié)算數(shù)據(jù)：網(wǎng)絡(luò)上傳或報(bào)盤(pán)形式向?qū)俚亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)普通門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)用時(shí)需提供的材13定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前的財(cái)務(wù)對(duì)賬分為兩步：交易對(duì)賬：要求醫(yī)院完成每日醫(yī)保結(jié)算交易的對(duì)賬，確保醫(yī)保交易從結(jié)算到申報(bào)之間核對(duì)無(wú)誤。申報(bào)支付對(duì)賬：醫(yī)保支付信息、拒付、追回和補(bǔ)支信息反饋給醫(yī)院，醫(yī)院可以通過(guò)醫(yī)保業(yè)務(wù)組件導(dǎo)出。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前的財(cái)務(wù)對(duì)賬分為兩步：14門(mén)診實(shí)時(shí)結(jié)算流程醫(yī)院端醫(yī)保審核結(jié)算社保收繳支付支付信息上傳費(fèi)用信息入庫(kù)反饋生成申報(bào)批打印申報(bào)表支付、拒付明細(xì)自動(dòng)審核初審結(jié)算復(fù)審支付結(jié)算回退追回/補(bǔ)支個(gè)人賬戶信息費(fèi)用結(jié)算獲取余額并記錄扣減信息參保人待遇掛號(hào)紅名單、定點(diǎn)醫(yī)院信息獲取基本信息、個(gè)人賬戶對(duì)賬門(mén)診實(shí)時(shí)結(jié)算流程醫(yī)院端醫(yī)保審核結(jié)算社保收繳支付支付信息上傳費(fèi)15參保人在醫(yī)院發(fā)生門(mén)急診費(fèi)用，在醫(yī)院端進(jìn)行結(jié)算，并墊付基金支付的費(fèi)用。說(shuō)明：如果參保人就醫(yī)時(shí)不在紅名單，可用現(xiàn)金支付其醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)院端系統(tǒng)每日定時(shí)上傳實(shí)時(shí)結(jié)算的門(mén)急診費(fèi)用。醫(yī)院也可手動(dòng)隨時(shí)上傳。系統(tǒng)對(duì)上傳數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)審核。同時(shí)將正常入庫(kù)的數(shù)據(jù)反饋給醫(yī)院。醫(yī)院端可隨時(shí)查看數(shù)據(jù)的上傳狀態(tài)醫(yī)院在每月1至20日，將入庫(kù)成功的交易按批申報(bào)，同時(shí)打印門(mén)診費(fèi)用申報(bào)表，向區(qū)縣申報(bào)實(shí)時(shí)結(jié)算的門(mén)診費(fèi)用。醫(yī)保中心對(duì)門(mén)診實(shí)時(shí)結(jié)算支付后，醫(yī)院端可以接收到支付、拒付明細(xì)表醫(yī)院端實(shí)時(shí)結(jié)算情況參保人在醫(yī)院發(fā)生門(mén)急診費(fèi)用，在醫(yī)院端進(jìn)行結(jié)算，并墊付基金支付16數(shù)據(jù)入庫(kù)自動(dòng)審核

門(mén)診實(shí)時(shí)結(jié)算數(shù)據(jù)上傳入庫(kù)后，由社保系統(tǒng)對(duì)賬。對(duì)賬成功或者對(duì)賬不成功但經(jīng)過(guò)社保處理后的交易信息在審核結(jié)算系統(tǒng)進(jìn)行如下校驗(yàn)：對(duì)賬不成功的交易：如果交易中的個(gè)人賬戶支付金額為零，允許該交易入庫(kù)，且可參與正常的審核結(jié)算。如果交易中的個(gè)人賬戶支付金額不為零，則該交易應(yīng)全額拒付醫(yī)院。醫(yī)院端的程序和費(fèi)用分解版本校驗(yàn)：如果交易分解所用版本低于最新版本，則全額拒付該交易，拒付原因“院端程序或DLL版本有誤”。重復(fù)數(shù)據(jù)的校驗(yàn)：如果上傳門(mén)診費(fèi)用中的費(fèi)用發(fā)生日期、收費(fèi)單據(jù)號(hào)與系統(tǒng)中已經(jīng)存在的同一參保人的門(mén)診費(fèi)用發(fā)生日期、收費(fèi)單據(jù)號(hào)重復(fù)，則該筆費(fèi)用將全額拒付醫(yī)院，拒付原因“重復(fù)上傳交易”。金額校驗(yàn)：對(duì)上傳門(mén)診交易中各明細(xì)的費(fèi)用之和，與門(mén)診交易中的總金額進(jìn)行比對(duì)，如果不相等，則將全額拒付醫(yī)院，拒付原因“交易金額與明細(xì)金額不等”。驗(yàn)簽校驗(yàn)：如果醫(yī)院上傳交易中的加密信息與后臺(tái)校驗(yàn)不一致，則該交易不予入庫(kù)。

報(bào)銷區(qū)縣：上傳費(fèi)用入庫(kù)時(shí)，由社保庫(kù)中取得參保人的當(dāng)前報(bào)銷區(qū)縣信息，保存到其交易信息中。數(shù)據(jù)入庫(kù)自動(dòng)審核門(mén)診實(shí)時(shí)結(jié)算數(shù)據(jù)上傳入庫(kù)后，由社保系統(tǒng)對(duì)賬17數(shù)據(jù)入庫(kù)自動(dòng)審核超時(shí)上傳校驗(yàn)：醫(yī)院上傳超過(guò)規(guī)定時(shí)間的費(fèi)用,系統(tǒng)將該交易標(biāo)識(shí)為自動(dòng)審核通過(guò)，并在交易中增加標(biāo)識(shí)原因“超時(shí)上傳費(fèi)用”，同時(shí)將交易中的各項(xiàng)基金支付金額全拒至零（此處基金指：大額、補(bǔ)充、軍殘）。交易可正常審核結(jié)算。

規(guī)定的時(shí)間目前定為兩日。即按照交易的費(fèi)用發(fā)生日期與上傳日期的日期差計(jì)算。日期差大于2日，即為超時(shí)上傳費(fèi)費(fèi)用。費(fèi)用發(fā)生日和上傳日取整日，不計(jì)算時(shí)分秒。

定點(diǎn)校驗(yàn)：如果就診醫(yī)院在費(fèi)用發(fā)生日不是參保人的定點(diǎn)醫(yī)院，或就診醫(yī)院不是中醫(yī)、?？?、A類醫(yī)院，并且參保人不是急診或轉(zhuǎn)診就醫(yī)（轉(zhuǎn)診就醫(yī)：在交易中有轉(zhuǎn)診標(biāo)識(shí)）：系統(tǒng)需在該交易中追加標(biāo)識(shí)，原因?yàn)椤胺菂⒈Ｈ硕c(diǎn)醫(yī)院”。其對(duì)應(yīng)交易需標(biāo)識(shí)為自動(dòng)審核不通過(guò)。

補(bǔ)充：在原有校驗(yàn)內(nèi)容基礎(chǔ)上，增加就診醫(yī)院是否參保人慢病社區(qū)醫(yī)院的校驗(yàn)。如果原有校驗(yàn)結(jié)果是就診醫(yī)院不是參保人定點(diǎn)醫(yī)院，需再校驗(yàn)就診醫(yī)院是否為參保人在費(fèi)用發(fā)生日期的慢病社區(qū)醫(yī)院如果是，則認(rèn)定為參保人定點(diǎn)醫(yī)院，否則認(rèn)定為非參保人定點(diǎn)醫(yī)院。

數(shù)據(jù)入庫(kù)自動(dòng)審核超時(shí)上傳校驗(yàn)：醫(yī)院上傳超過(guò)規(guī)定時(shí)間的費(fèi)用,18數(shù)據(jù)入庫(kù)自動(dòng)審核在異常數(shù)據(jù)查詢模塊查詢出的人員，如果再次上傳其實(shí)時(shí)結(jié)算的門(mén)診費(fèi)用時(shí)，系統(tǒng)在其交易上增加標(biāo)識(shí)，以便于在審核時(shí)，供審核人員重點(diǎn)監(jiān)控。同一人，同一天，如果開(kāi)具兩次以上同一編碼的藥品（指在不同的交易中出現(xiàn)兩次以上，含兩次），系統(tǒng)應(yīng)將該人對(duì)應(yīng)的交易標(biāo)識(shí)為自動(dòng)審核不通過(guò)，原因“一天內(nèi)重復(fù)開(kāi)藥的人員”。待遇校驗(yàn)：如果上傳交易有紅名單延時(shí)使用標(biāo)識(shí)，需對(duì)其進(jìn)行待遇校驗(yàn)。按交易中的費(fèi)用發(fā)生日期校驗(yàn)參保人是否享受待遇，如果不享受，并將交易標(biāo)識(shí)為自動(dòng)審核不通過(guò)，原因“醫(yī)院紅名單延時(shí)使用且不享受待遇”。收費(fèi)單據(jù)號(hào)不能小于14位。如果小于14位不予入庫(kù)，自動(dòng)全拒，全拒原因“收費(fèi)單據(jù)號(hào)小于14位”。上傳入庫(kù)被自動(dòng)全拒的交易及明細(xì)、診斷信息，大庫(kù)中留有備份，但不能參與審核結(jié)算。此類數(shù)據(jù)在院端修改正確后，才可再次上傳入庫(kù)。數(shù)據(jù)入庫(kù)自動(dòng)審核在異常數(shù)據(jù)查詢模塊查詢出的人員，如果再次上19定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)外開(kāi)通實(shí)時(shí)結(jié)算后應(yīng)：1、在掛號(hào)、收費(fèi)大廳派專人疏導(dǎo)，并設(shè)咨詢臺(tái)，負(fù)責(zé)對(duì)實(shí)時(shí)結(jié)算相關(guān)政策、業(yè)務(wù)流程進(jìn)行解答，一旦發(fā)生參保人員對(duì)政策產(chǎn)生誤解，應(yīng)由相關(guān)人員引導(dǎo)到咨詢臺(tái)做進(jìn)一步解釋工作，避免在收費(fèi)窗口滯留，影響交費(fèi)秩序。2、掛號(hào)、收費(fèi)窗口少的醫(yī)院必須增加備用收費(fèi)窗口，一旦出現(xiàn)排隊(duì)人員過(guò)多等情況，立即啟動(dòng)醫(yī)院備用窗口。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)外開(kāi)通實(shí)時(shí)結(jié)算后應(yīng)：20定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)外開(kāi)通實(shí)時(shí)結(jié)算后應(yīng)急小組的責(zé)任：1、人員構(gòu)成：院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，主管院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室、信息中心、門(mén)診收費(fèi)處、醫(yī)務(wù)處、器械科、財(cái)務(wù)科、藥房等多部門(mén)負(fù)責(zé)人組成。2、應(yīng)急小組負(fù)責(zé)及時(shí)解決和化解在開(kāi)通過(guò)程中發(fā)生的各種問(wèn)題，保持與市、區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心和首都信息發(fā)展股份有限公司的聯(lián)系，保證突發(fā)事件得到妥善解決。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)外開(kāi)通實(shí)時(shí)結(jié)算后應(yīng)急小組的責(zé)任：21持卡就醫(yī)需注意的問(wèn)題1、參保人拿到社保卡后，如何看?。看穑耗仨殧y帶社?？?、醫(yī)保手冊(cè)、病歷手冊(cè)到選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。持卡就醫(yī)需注意的問(wèn)題1、參保人拿到社?？ê?，如何看?。?2持卡就醫(yī)需注意的問(wèn)題2、參保人持社?？ň歪t(yī)，起付線如何計(jì)算？答（1）和原規(guī)定一樣，參保人員門(mén)（急）診費(fèi)用一個(gè)年度內(nèi)只扣一個(gè)起付線：在職1800元、退休1300元。（2）如持卡前尚未發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，您持卡就醫(yī)則要全額交費(fèi)；只有累計(jì)超過(guò)起付線部分的費(fèi)用，才只需交納自己自費(fèi)和自付部分就可以了；（3）對(duì)于領(lǐng)卡前發(fā)生的未報(bào)的門(mén)（急）診費(fèi)用需要按照原流程、原規(guī)定的基礎(chǔ)上，將社?？ㄒ徊⑸陥?bào)，區(qū)縣醫(yī)保中心將報(bào)銷結(jié)果寫(xiě)入社?？ㄖ校瑒t不會(huì)影響您的醫(yī)保待遇。持卡就醫(yī)需注意的問(wèn)題2、參保人持社?？ň歪t(yī)，起付線如何計(jì)算？23持卡就醫(yī)需注意的問(wèn)題3、就診醫(yī)院范圍：可在本人醫(yī)保手冊(cè)上已選擇的四所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，及全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的中醫(yī)、?？啤類醫(yī)院就醫(yī)。持卡就醫(yī)需注意的問(wèn)題3、就診醫(yī)院范圍：24A類醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以不分科別、病種就醫(yī)（共19家）同仁醫(yī)院中日醫(yī)院宣武醫(yī)院天壇醫(yī)院北醫(yī)三院首鋼醫(yī)院北大一院石景山醫(yī)院積水潭醫(yī)院北京市中醫(yī)醫(yī)院廣安門(mén)中醫(yī)醫(yī)院大興區(qū)人民醫(yī)院友誼醫(yī)院世紀(jì)壇醫(yī)院人民醫(yī)院協(xié)和醫(yī)院健宮醫(yī)院房山良鄉(xiāng)醫(yī)院朝陽(yáng)醫(yī)院A類醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以不分科別、病種就醫(yī)（共19家）25持卡就醫(yī)需注意的問(wèn)題4、社?？せ詈笮枳⒁猓菏裁词强せ睿考闯稚鐣?huì)保障卡的參保人第一次在醫(yī)院使用社?？ê螅礊榧せ??？せ詈蟮揭验_(kāi)通的醫(yī)院就醫(yī)必須使用社?？ň歪t(yī)。參保人員未持卡就醫(yī)的，當(dāng)次的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予報(bào)銷（除外六種情況：急診、計(jì)生、企業(yè)欠費(fèi)、手工報(bào)銷期間、換卡期間、未發(fā)卡）。持卡就醫(yī)需注意的問(wèn)題4、社?？せ詈笮枳⒁猓?6持卡就醫(yī)需注意的問(wèn)題5、持社?？ň歪t(yī)后現(xiàn)行門(mén)診起付線政策不變。參保人員持卡就醫(yī)后，門(mén)診起付線標(biāo)準(zhǔn)和原來(lái)規(guī)定一樣，即參保人員門(mén)診費(fèi)用一個(gè)年度內(nèi)只扣一個(gè)起付線：在職人員1800元，退休人員1300元。政策規(guī)定門(mén)診起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人帳戶資金支付，我市的個(gè)人帳戶資金已劃入銀行存折自由支取，因此起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人就醫(yī)時(shí)需要全額付費(fèi)。超過(guò)起付線的部分，按照政策規(guī)定的報(bào)銷比例，個(gè)人只負(fù)擔(dān)應(yīng)自付部分的醫(yī)療費(fèi)用。

持卡就醫(yī)需注意的問(wèn)題5、持社保卡就醫(yī)后現(xiàn)行門(mén)診起付線政策不變276、什么情況下未持社保卡就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金可報(bào)銷？

答：參保人員因急診未持卡、企業(yè)欠費(fèi)、參保后未發(fā)卡及手工報(bào)銷或補(bǔ)換社?？ㄆ陂g就醫(yī)的，由個(gè)人現(xiàn)金墊付醫(yī)療費(fèi)用再到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷。

參加生育保險(xiǎn)的人員需進(jìn)行產(chǎn)前檢查、計(jì)劃生育手術(shù)和分娩以及參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員需進(jìn)行計(jì)劃生育手術(shù)的，就醫(yī)時(shí)無(wú)須持社保卡，由個(gè)人現(xiàn)金墊付醫(yī)療費(fèi)用再到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷。

符合醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用，按照原流程由個(gè)人現(xiàn)金墊付醫(yī)療費(fèi)用再到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷。6、什么情況下未持社?？ň歪t(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金可報(bào)銷？287、社保卡丟失與損壞怎么辦？

持卡人的社會(huì)保障卡遺失后，可撥打社會(huì)保障卡服務(wù)熱線“96102”（24小時(shí)服務(wù)）進(jìn)行電話預(yù)掛失。也可持本人的居民身份證或戶口簿到社會(huì)保障卡服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)辦理書(shū)面預(yù)掛失手續(xù)，或直接在社保卡服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)及二級(jí)以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的自助終端機(jī)上進(jìn)行預(yù)掛失。預(yù)掛失的有效時(shí)間為10天，超過(guò)有效時(shí)限自動(dòng)解掛。

掛失人確定丟失的社?？o(wú)法找回，需持本人的居民身份證到社會(huì)保障卡服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)行正式掛失，同時(shí)辦理補(bǔ)卡手續(xù)。15個(gè)工作日后，申請(qǐng)補(bǔ)卡人持本人的居民身份證或戶口簿和《新發(fā)與補(bǔ)（換）社會(huì)保障卡證明》（簡(jiǎn)稱：《領(lǐng)卡證明》，見(jiàn)附件一）到社會(huì)保障卡服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)領(lǐng)取社會(huì)保障卡。辦理正式掛失后，不能再辦理撤銷掛失。7、社?？▉G失與損壞怎么辦？

持卡人的社會(huì)保障卡遺失298、社?？ㄑa(bǔ)辦期間如何就醫(yī)？如不慎將領(lǐng)取的社會(huì)保障卡丟失或損壞，在補(bǔ)辦新卡過(guò)程中發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，參保人可憑《補(bǔ)（換）卡證明》到定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)方式按現(xiàn)行的上傳（手工）申報(bào)的流程及要求辦理。8、社?？ㄑa(bǔ)辦期間如何就醫(yī)？309、持卡就醫(yī)后個(gè)人帳戶管理方式不變目前個(gè)人帳戶管理的政策沒(méi)有調(diào)整。持卡就醫(yī)后參保人員的個(gè)人帳戶金額仍按月劃入?yún)⒈Ｈ嗽诒本┿y行的醫(yī)保專用存折中，個(gè)人帳戶資金仍可在銀行自主支取。9、持卡就醫(yī)后個(gè)人帳戶管理方式不變31

10、患有門(mén)診特殊病的參保人員需注意：患有門(mén)診特殊病的參保人員請(qǐng)?jiān)陬I(lǐng)到社會(huì)保障卡后及時(shí)攜帶社會(huì)保障卡及醫(yī)保手冊(cè)到所在區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理門(mén)診特殊病“寫(xiě)卡”審批業(yè)務(wù)，方可在定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行特殊病費(fèi)用結(jié)算。

10、患有門(mén)診特殊病的參保人員需注意：32《醫(yī)保中心門(mén)診住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供診斷證明、審批表特殊病種提出申請(qǐng)審批、寫(xiě)卡指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人特殊病種參保人就醫(yī)流程《醫(yī)保中心門(mén)診住院定點(diǎn)醫(yī)提供診特殊病種審批、寫(xiě)卡指定定點(diǎn)參保3311、不予支付的醫(yī)療費(fèi)用1、在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，但急診除外；2、因交通事故、醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故造成傷害的；3、因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；4、因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的；5、在國(guó)外或者香港、澳門(mén)特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)治療的；6、按照國(guó)家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的。11、不予支付的醫(yī)療費(fèi)用1、在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，但急3412、后臺(tái)系統(tǒng)審核會(huì)有提示：月門(mén)診就診次數(shù)累計(jì)15次（含）以上。連續(xù)3個(gè)月內(nèi)門(mén)診就診次數(shù)累計(jì)30次以上。月門(mén)診累計(jì)發(fā)生5000元（含）以上。同一年度內(nèi),在本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生額累計(jì)2萬(wàn)元（含）以上。12、后臺(tái)系統(tǒng)審核會(huì)有提示：月門(mén)診就診次數(shù)累計(jì)15次（含）以3513、醫(yī)院系統(tǒng)故障：1、及時(shí)修復(fù)，及時(shí)結(jié)算；2、現(xiàn)金結(jié)賬，需要在恢復(fù)后重新回醫(yī)院辦理劃卡結(jié)算。13、醫(yī)院系統(tǒng)故障：1、及時(shí)修復(fù)，及時(shí)結(jié)算；3615、手冊(cè)與社?？ㄖ行畔⒉环膯?wèn)題

應(yīng)及時(shí)到社保中心重新核對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息。需要攜帶藍(lán)本、社?？?5、手冊(cè)與社?？ㄖ行畔⒉环膯?wèn)題應(yīng)及時(shí)到社保中心重新核對(duì)3716、門(mén)診特殊病費(fèi)用使用社?？ńY(jié)算的問(wèn)題

住院類項(xiàng)目上線前（過(guò)渡期）使用手冊(cè)按門(mén)診特殊病的要求結(jié)算；已使用社?？ńY(jié)算的患者回到醫(yī)院進(jìn)行退費(fèi)操作。16、門(mén)診特殊病費(fèi)用使用社?？ńY(jié)算的問(wèn)題住院類項(xiàng)目上線前（3817、患者在門(mén)診就醫(yī)中開(kāi)藥量：醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)院、參保人都規(guī)定了開(kāi)藥要遵守：

門(mén)診開(kāi)藥量急性病不得超過(guò)三日量，慢性病不超過(guò)七日量，行動(dòng)不便的不超過(guò)兩周量；患高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大疾病，且病情穩(wěn)定需長(zhǎng)期服用同一類藥物的，可放寬到不超過(guò)一個(gè)月量。17、患者在門(mén)診就醫(yī)中開(kāi)藥量：醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)院、參保人都規(guī)定了3918、計(jì)劃生育、產(chǎn)前檢查、工傷、急診留觀費(fèi)用使用社?？ńY(jié)算的問(wèn)題

加強(qiáng)宣傳，此類費(fèi)用不應(yīng)使用社?？ńY(jié)算；個(gè)人在交費(fèi)時(shí)對(duì)計(jì)劃生育、產(chǎn)前檢查、工傷等費(fèi)用加以留意，不使用社保卡結(jié)算；確已結(jié)算的患者回到醫(yī)院進(jìn)行退費(fèi)操作，重新手工結(jié)算。18、計(jì)劃生育、產(chǎn)前檢查、工傷、急診留觀費(fèi)用使用社?？ńY(jié)算的4019、醫(yī)院“周轉(zhuǎn)金”的事宜讀卡器、PIN碼輸入設(shè)備丟失、損壞由使用單位承擔(dān)。（【2009】30、31號(hào)文件）19、醫(yī)院“周轉(zhuǎn)金”的事宜41謝謝大家！謝謝大家！42

持卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心

持卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心43持卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算流程相關(guān)配套文件持卡就醫(yī)中遇到的問(wèn)題持卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算流程44流程：流程：45“持卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算”的優(yōu)勢(shì)：1、醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷便捷了2、群眾就醫(yī)方便了3、社?；鸢踩?、單位負(fù)擔(dān)減輕了5、醫(yī)院管理加強(qiáng)了6、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)效率提高了“持卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算”的優(yōu)勢(shì)：46“持卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算”的

技術(shù)特點(diǎn)：1、實(shí)現(xiàn)了“卡網(wǎng)結(jié)合、脫網(wǎng)操作”2、實(shí)現(xiàn)了“安全雙密鑰認(rèn)證機(jī)制”“持卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算”的

技術(shù)特點(diǎn)：1、實(shí)現(xiàn)了“卡網(wǎng)結(jié)合、脫網(wǎng)47社會(huì)保障卡目前的應(yīng)用范圍：本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)保障卡目前的應(yīng)用范圍：本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)48文件：1、京人社辦發(fā)【2009】13號(hào)《關(guān)于實(shí)施社會(huì)保障卡醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算有關(guān)問(wèn)題的通知》2、京人社辦發(fā)【2009】17號(hào)《北京市社會(huì)保障卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算實(shí)施意見(jiàn)》3、京人社辦發(fā)【2009】30號(hào)《關(guān)于印發(fā)北京市社會(huì)保障卡系統(tǒng)相關(guān)硬件設(shè)備管理辦法的通知》4、京人社辦發(fā)【2009】31號(hào)《關(guān)于印發(fā)北京市社會(huì)保障PSAM卡管理試行辦法的通知》5、京人社辦發(fā)【2009】34號(hào)《關(guān)于北京市社會(huì)保障卡實(shí)施過(guò)程中門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算有關(guān)問(wèn)題的通知》6、京人社辦發(fā)【2009】37號(hào)《關(guān)于北京市社會(huì)保障卡實(shí)施過(guò)程中就醫(yī)結(jié)算有關(guān)問(wèn)題的通知》7、京人社辦發(fā)【2009】111號(hào)《北京市社會(huì)保障卡醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收有關(guān)問(wèn)題的通知》8、京醫(yī)保發(fā)【2009】40號(hào)《關(guān)于做好參保人員門(mén)、急診醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷工作的通知》9、、、、、、文件：1、京人社辦發(fā)【2009】13號(hào)《關(guān)于實(shí)施社會(huì)保障卡醫(yī)49規(guī)定：1、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)要求2、參保人的義務(wù)3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任要求4、相關(guān)部門(mén)的責(zé)任要求規(guī)定：1、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)要求50定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：醫(yī)院未按規(guī)定時(shí)間實(shí)現(xiàn)持卡結(jié)算的，將不再承擔(dān)醫(yī)保任務(wù)；醫(yī)院門(mén)診墊付向所屬區(qū)（縣）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)；醫(yī)院門(mén)診結(jié)算數(shù)據(jù)，應(yīng)在結(jié)算后48小時(shí)內(nèi)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)或報(bào)盤(pán)方式，將結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)；超過(guò)48小時(shí)未上傳結(jié)算數(shù)據(jù)的，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用不予支付；因院內(nèi)系統(tǒng)故障導(dǎo)致的現(xiàn)金結(jié)賬需要在恢復(fù)后重新辦理結(jié)算；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：51定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)持卡實(shí)時(shí)結(jié)算普通門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)用的參保人需提供的材料：1、處方底方：費(fèi)別為醫(yī)保的處方、處方上有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、逐項(xiàng)填寫(xiě)各項(xiàng)內(nèi)容、字跡清晰、書(shū)寫(xiě)規(guī)范、醫(yī)師簽名、診斷及病情摘要與用藥相符、收費(fèi)清單逐項(xiàng)劃價(jià)、“毒麻處方”、急診處方2、收費(fèi)票據(jù)：必須使用機(jī)打“北京市門(mén)診收費(fèi)專用收據(jù)”，收費(fèi)票據(jù)與“北京市門(mén)診診療費(fèi)專用收據(jù)”需要加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)章，并注明費(fèi)用發(fā)生日期、急診要加蓋急診章、機(jī)打票據(jù)不允許出現(xiàn)手寫(xiě)項(xiàng)目，不允許涂改定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)持卡實(shí)時(shí)結(jié)算普通門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)用的參保人需提52定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3、檢查、治療費(fèi)用明細(xì)：應(yīng)提供所有費(fèi)用明細(xì)、明細(xì)可機(jī)打或手寫(xiě)、亦可為科室收費(fèi)清單、機(jī)打明細(xì)不需加蓋收費(fèi)章，手寫(xiě)明細(xì)及科室收費(fèi)清單應(yīng)有填寫(xiě)人簽字，并加蓋收費(fèi)章。4、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診（院）單，由轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3、檢查、治療費(fèi)用明細(xì)：應(yīng)提供所有費(fèi)用明細(xì)、明細(xì)53住院類業(yè)務(wù)（住院、門(mén)特、留觀、家床等）的要求；以及提供材料（處方、收據(jù)等）的詳細(xì)要求；《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用全額結(jié)賬證明》、《轉(zhuǎn)診單》、《外院檢查治療證明》（京人社辦發(fā)【2009】37號(hào)）尚未開(kāi)通住院類業(yè)務(wù)（住院、門(mén)特、留觀、家床等）的要求；以及提供材料（54定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)普通門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)用時(shí)需提供的材料：1、加蓋收費(fèi)章的《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)結(jié)算明細(xì)表》2、結(jié)算數(shù)據(jù)：網(wǎng)絡(luò)上傳或報(bào)盤(pán)形式向?qū)俚亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)普通門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)用時(shí)需提供的材55定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前的財(cái)務(wù)對(duì)賬分為兩步：交易對(duì)賬：要求醫(yī)院完成每日醫(yī)保結(jié)算交易的對(duì)賬，確保醫(yī)保交易從結(jié)算到申報(bào)之間核對(duì)無(wú)誤。申報(bào)支付對(duì)賬：醫(yī)保支付信息、拒付、追回和補(bǔ)支信息反饋給醫(yī)院，醫(yī)院可以通過(guò)醫(yī)保業(yè)務(wù)組件導(dǎo)出。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前的財(cái)務(wù)對(duì)賬分為兩步：56門(mén)診實(shí)時(shí)結(jié)算流程醫(yī)院端醫(yī)保審核結(jié)算社保收繳支付支付信息上傳費(fèi)用信息入庫(kù)反饋生成申報(bào)批打印申報(bào)表支付、拒付明細(xì)自動(dòng)審核初審結(jié)算復(fù)審支付結(jié)算回退追回/補(bǔ)支個(gè)人賬戶信息費(fèi)用結(jié)算獲取余額并記錄扣減信息參保人待遇掛號(hào)紅名單、定點(diǎn)醫(yī)院信息獲取基本信息、個(gè)人賬戶對(duì)賬門(mén)診實(shí)時(shí)結(jié)算流程醫(yī)院端醫(yī)保審核結(jié)算社保收繳支付支付信息上傳費(fèi)57參保人在醫(yī)院發(fā)生門(mén)急診費(fèi)用，在醫(yī)院端進(jìn)行結(jié)算，并墊付基金支付的費(fèi)用。說(shuō)明：如果參保人就醫(yī)時(shí)不在紅名單，可用現(xiàn)金支付其醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)院端系統(tǒng)每日定時(shí)上傳實(shí)時(shí)結(jié)算的門(mén)急診費(fèi)用。醫(yī)院也可手動(dòng)隨時(shí)上傳。系統(tǒng)對(duì)上傳數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)審核。同時(shí)將正常入庫(kù)的數(shù)據(jù)反饋給醫(yī)院。醫(yī)院端可隨時(shí)查看數(shù)據(jù)的上傳狀態(tài)醫(yī)院在每月1至20日，將入庫(kù)成功的交易按批申報(bào)，同時(shí)打印門(mén)診費(fèi)用申報(bào)表，向區(qū)縣申報(bào)實(shí)時(shí)結(jié)算的門(mén)診費(fèi)用。醫(yī)保中心對(duì)門(mén)診實(shí)時(shí)結(jié)算支付后，醫(yī)院端可以接收到支付、拒付明細(xì)表醫(yī)院端實(shí)時(shí)結(jié)算情況參保人在醫(yī)院發(fā)生門(mén)急診費(fèi)用，在醫(yī)院端進(jìn)行結(jié)算，并墊付基金支付58數(shù)據(jù)入庫(kù)自動(dòng)審核

門(mén)診實(shí)時(shí)結(jié)算數(shù)據(jù)上傳入庫(kù)后，由社保系統(tǒng)對(duì)賬。對(duì)賬成功或者對(duì)賬不成功但經(jīng)過(guò)社保處理后的交易信息在審核結(jié)算系統(tǒng)進(jìn)行如下校驗(yàn)：對(duì)賬不成功的交易：如果交易中的個(gè)人賬戶支付金額為零，允許該交易入庫(kù)，且可參與正常的審核結(jié)算。如果交易中的個(gè)人賬戶支付金額不為零，則該交易應(yīng)全額拒付醫(yī)院。醫(yī)院端的程序和費(fèi)用分解版本校驗(yàn)：如果交易分解所用版本低于最新版本，則全額拒付該交易，拒付原因“院端程序或DLL版本有誤”。重復(fù)數(shù)據(jù)的校驗(yàn)：如果上傳門(mén)診費(fèi)用中的費(fèi)用發(fā)生日期、收費(fèi)單據(jù)號(hào)與系統(tǒng)中已經(jīng)存在的同一參保人的門(mén)診費(fèi)用發(fā)生日期、收費(fèi)單據(jù)號(hào)重復(fù)，則該筆費(fèi)用將全額拒付醫(yī)院，拒付原因“重復(fù)上傳交易”。金額校驗(yàn)：對(duì)上傳門(mén)診交易中各明細(xì)的費(fèi)用之和，與門(mén)診交易中的總金額進(jìn)行比對(duì)，如果不相等，則將全額拒付醫(yī)院，拒付原因“交易金額與明細(xì)金額不等”。驗(yàn)簽校驗(yàn)：如果醫(yī)院上傳交易中的加密信息與后臺(tái)校驗(yàn)不一致，則該交易不予入庫(kù)。

報(bào)銷區(qū)縣：上傳費(fèi)用入庫(kù)時(shí)，由社保庫(kù)中取得參保人的當(dāng)前報(bào)銷區(qū)縣信息，保存到其交易信息中。數(shù)據(jù)入庫(kù)自動(dòng)審核門(mén)診實(shí)時(shí)結(jié)算數(shù)據(jù)上傳入庫(kù)后，由社保系統(tǒng)對(duì)賬59數(shù)據(jù)入庫(kù)自動(dòng)審核超時(shí)上傳校驗(yàn)：醫(yī)院上傳超過(guò)規(guī)定時(shí)間的費(fèi)用,系統(tǒng)將該交易標(biāo)識(shí)為自動(dòng)審核通過(guò)，并在交易中增加標(biāo)識(shí)原因“超時(shí)上傳費(fèi)用”，同時(shí)將交易中的各項(xiàng)基金支付金額全拒至零（此處基金指：大額、補(bǔ)充、軍殘）。交易可正常審核結(jié)算。

規(guī)定的時(shí)間目前定為兩日。即按照交易的費(fèi)用發(fā)生日期與上傳日期的日期差計(jì)算。日期差大于2日，即為超時(shí)上傳費(fèi)費(fèi)用。費(fèi)用發(fā)生日和上傳日取整日，不計(jì)算時(shí)分秒。

定點(diǎn)校驗(yàn)：如果就診醫(yī)院在費(fèi)用發(fā)生日不是參保人的定點(diǎn)醫(yī)院，或就診醫(yī)院不是中醫(yī)、專科、A類醫(yī)院，并且參保人不是急診或轉(zhuǎn)診就醫(yī)（轉(zhuǎn)診就醫(yī)：在交易中有轉(zhuǎn)診標(biāo)識(shí)）：系統(tǒng)需在該交易中追加標(biāo)識(shí)，原因?yàn)椤胺菂⒈Ｈ硕c(diǎn)醫(yī)院”。其對(duì)應(yīng)交易需標(biāo)識(shí)為自動(dòng)審核不通過(guò)。

補(bǔ)充：在原有校驗(yàn)內(nèi)容基礎(chǔ)上，增加就診醫(yī)院是否參保人慢病社區(qū)醫(yī)院的校驗(yàn)。如果原有校驗(yàn)結(jié)果是就診醫(yī)院不是參保人定點(diǎn)醫(yī)院，需再校驗(yàn)就診醫(yī)院是否為參保人在費(fèi)用發(fā)生日期的慢病社區(qū)醫(yī)院如果是，則認(rèn)定為參保人定點(diǎn)醫(yī)院，否則認(rèn)定為非參保人定點(diǎn)醫(yī)院。

數(shù)據(jù)入庫(kù)自動(dòng)審核超時(shí)上傳校驗(yàn)：醫(yī)院上傳超過(guò)規(guī)定時(shí)間的費(fèi)用,60數(shù)據(jù)入庫(kù)自動(dòng)審核在異常數(shù)據(jù)查詢模塊查詢出的人員，如果再次上傳其實(shí)時(shí)結(jié)算的門(mén)診費(fèi)用時(shí)，系統(tǒng)在其交易上增加標(biāo)識(shí)，以便于在審核時(shí)，供審核人員重點(diǎn)監(jiān)控。同一人，同一天，如果開(kāi)具兩次以上同一編碼的藥品（指在不同的交易中出現(xiàn)兩次以上，含兩次），系統(tǒng)應(yīng)將該人對(duì)應(yīng)的交易標(biāo)識(shí)為自動(dòng)審核不通過(guò)，原因“一天內(nèi)重復(fù)開(kāi)藥的人員”。待遇校驗(yàn)：如果上傳交易有紅名單延時(shí)使用標(biāo)識(shí)，需對(duì)其進(jìn)行待遇校驗(yàn)。按交易中的費(fèi)用發(fā)生日期校驗(yàn)參保人是否享受待遇，如果不享受，并將交易標(biāo)識(shí)為自動(dòng)審核不通過(guò)，原因“醫(yī)院紅名單延時(shí)使用且不享受待遇”。收費(fèi)單據(jù)號(hào)不能小于14位。如果小于14位不予入庫(kù)，自動(dòng)全拒，全拒原因“收費(fèi)單據(jù)號(hào)小于14位”。上傳入庫(kù)被自動(dòng)全拒的交易及明細(xì)、診斷信息，大庫(kù)中留有備份，但不能參與審核結(jié)算。此類數(shù)據(jù)在院端修改正確后，才可再次上傳入庫(kù)。數(shù)據(jù)入庫(kù)自動(dòng)審核在異常數(shù)據(jù)查詢模塊查詢出的人員，如果再次上61定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)外開(kāi)通實(shí)時(shí)結(jié)算后應(yīng)：1、在掛號(hào)、收費(fèi)大廳派專人疏導(dǎo)，并設(shè)咨詢臺(tái)，負(fù)責(zé)對(duì)實(shí)時(shí)結(jié)算相關(guān)政策、業(yè)務(wù)流程進(jìn)行解答，一旦發(fā)生參保人員對(duì)政策產(chǎn)生誤解，應(yīng)由相關(guān)人員引導(dǎo)到咨詢臺(tái)做進(jìn)一步解釋工作，避免在收費(fèi)窗口滯留，影響交費(fèi)秩序。2、掛號(hào)、收費(fèi)窗口少的醫(yī)院必須增加備用收費(fèi)窗口，一旦出現(xiàn)排隊(duì)人員過(guò)多等情況，立即啟動(dòng)醫(yī)院備用窗口。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)外開(kāi)通實(shí)時(shí)結(jié)算后應(yīng)：62定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)外開(kāi)通實(shí)時(shí)結(jié)算后應(yīng)急小組的責(zé)任：1、人員構(gòu)成：院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，主管院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室、信息中心、門(mén)診收費(fèi)處、醫(yī)務(wù)處、器械科、財(cái)務(wù)科、藥房等多部門(mén)負(fù)責(zé)人組成。2、應(yīng)急小組負(fù)責(zé)及時(shí)解決和化解在開(kāi)通過(guò)程中發(fā)生的各種問(wèn)題，保持與市、區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心和首都信息發(fā)展股份有限公司的聯(lián)系，保證突發(fā)事件得到妥善解決。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)外開(kāi)通實(shí)時(shí)結(jié)算后應(yīng)急小組的責(zé)任：63持卡就醫(yī)需注意的問(wèn)題1、參保人拿到社?？ê?，如何看??？答：您必須攜帶社保卡、醫(yī)保手冊(cè)、病歷手冊(cè)到選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。持卡就醫(yī)需注意的問(wèn)題1、參保人拿到社保卡后，如何看病？64持卡就醫(yī)需注意的問(wèn)題2、參保人持社?？ň歪t(yī)，起付線如何計(jì)算？答（1）和原規(guī)定一樣，參保人員門(mén)（急）診費(fèi)用一個(gè)年度內(nèi)只扣一個(gè)起付線：在職1800元、退休1300元。（2）如持卡前尚未發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，您持卡就醫(yī)則要全額交費(fèi)；只有累計(jì)超過(guò)起付線部分的費(fèi)用，才只需交納自己自費(fèi)和自付部分就可以了；（3）對(duì)于領(lǐng)卡前發(fā)生的未報(bào)的門(mén)（急）診費(fèi)用需要按照原流程、原規(guī)定的基礎(chǔ)上，將社保卡一并申報(bào)，區(qū)縣醫(yī)保中心將報(bào)銷結(jié)果寫(xiě)入社?？ㄖ?，則不會(huì)影響您的醫(yī)保待遇。持卡就醫(yī)需注意的問(wèn)題2、參保人持社?？ň歪t(yī)，起付線如何計(jì)算？65持卡就醫(yī)需注意的問(wèn)題3、就診醫(yī)院范圍：可在本人醫(yī)保手冊(cè)上已選擇的四所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，及全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的中醫(yī)、專科、A類醫(yī)院就醫(yī)。持卡就醫(yī)需注意的問(wèn)題3、就診醫(yī)院范圍：66A類醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以不分科別、病種就醫(yī)（共19家）同仁醫(yī)院中日醫(yī)院宣武醫(yī)院天壇醫(yī)院北醫(yī)三院首鋼醫(yī)院北大一院石景山醫(yī)院積水潭醫(yī)院北京市中醫(yī)醫(yī)院廣安門(mén)中醫(yī)醫(yī)院大興區(qū)人民醫(yī)院友誼醫(yī)院世紀(jì)壇醫(yī)院人民醫(yī)院協(xié)和醫(yī)院健宮醫(yī)院房山良鄉(xiāng)醫(yī)院朝陽(yáng)醫(yī)院A類醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以不分科別、病種就醫(yī)（共19家）67持卡就醫(yī)需注意的問(wèn)題4、社保卡激活后需注意：什么是卡激活？即持社會(huì)保障卡的參保人第一次在醫(yī)院使用社?？ê螅礊榧せ??？せ詈蟮揭验_(kāi)通的醫(yī)院就醫(yī)必須使用社保卡就醫(yī)。參保人員未持卡就醫(yī)的，當(dāng)次的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予報(bào)銷（除外六種情況：急診、計(jì)生、企業(yè)欠費(fèi)、手工報(bào)銷期間、換卡期間、未發(fā)卡）。持卡就醫(yī)需注意的問(wèn)題4、社?？せ詈笮枳⒁猓?8持卡就醫(yī)需注意的問(wèn)題5、持社?？ň歪t(yī)后現(xiàn)行門(mén)診起付線政策不變。參保人員持卡就醫(yī)后，門(mén)診起付線標(biāo)準(zhǔn)和原來(lái)規(guī)定一樣，即參保人員門(mén)診費(fèi)用一個(gè)年度內(nèi)只扣一個(gè)起付線：在職人員1800元，退休人員1300元。政策規(guī)定門(mén)診起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人帳戶資金支付，我市的個(gè)人帳戶資金已劃入銀行存折自由支取，因此起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人就醫(yī)時(shí)需要全額付費(fèi)。超過(guò)起付線的部分，按照政策規(guī)定的報(bào)銷比例，個(gè)人只負(fù)擔(dān)應(yīng)自付部分的醫(yī)療費(fèi)用。

持卡就醫(yī)需注意的問(wèn)題5、持社?？ň歪t(yī)后現(xiàn)行門(mén)診起付線政策不變696、什么情況下未持社?？ň歪t(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金可報(bào)銷？

答：參保人員因急診未持卡、企業(yè)欠費(fèi)、參保后未發(fā)卡及手工報(bào)銷或補(bǔ)換社保卡期間就醫(yī)的，由個(gè)人現(xiàn)金墊付醫(yī)療費(fèi)用再到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷。

參加生育保險(xiǎn)的人員需進(jìn)行產(chǎn)前檢查、計(jì)劃生育手術(shù)和分娩以及參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員需進(jìn)行計(jì)劃生育手術(shù)的，就醫(yī)時(shí)無(wú)須持社保卡，由個(gè)人現(xiàn)金墊付醫(yī)療費(fèi)用再到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷。

符合醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用，按照原流程由個(gè)人現(xiàn)金墊付醫(yī)療費(fèi)用再到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷。6、什么情況下未持社保卡就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金可報(bào)銷？707、社?？▉G失與損壞怎么辦？

持卡人的社會(huì)保障卡遺失后，可撥打社會(huì)保障卡服務(wù)熱線“96102”（24小時(shí)服務(wù)）進(jìn)行電話預(yù)掛失。也可持本人的居民身份證或戶口簿到社會(huì)保障卡服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)辦理書(shū)面預(yù)掛失手續(xù)，或直接在社?？ǚ?wù)網(wǎng)點(diǎn)及二級(jí)以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的自助終端機(jī)上進(jìn)行預(yù)掛失。預(yù)掛失的有效時(shí)間為10天，超過(guò)有效時(shí)限自動(dòng)解掛。

掛失人確定丟失的社保卡無(wú)法找回，需持本人的居民身份證到社會(huì)保障卡服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)行正式掛失，同時(shí)辦理補(bǔ)卡手續(xù)。15個(gè)工作日后，申請(qǐng)補(bǔ)卡人持本人的居民身份證或戶口簿和《新發(fā)與補(bǔ)（換）社會(huì)保障卡證明》（簡(jiǎn)稱：《領(lǐng)卡證明》，見(jiàn)附件一）到社會(huì)保障卡服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)領(lǐng)取社會(huì)保障卡。辦理正式掛失后，不能再辦理撤銷掛失。7、社?？▉G失與損壞怎么辦？

持卡人的社會(huì)保障卡遺失718、社?？ㄑa(bǔ)辦期間如何就醫(yī)？如不慎將領(lǐng)取的社會(huì)保障卡丟失或損壞，在補(bǔ)辦新卡過(guò)程中發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，參保人可憑《補(bǔ)（換）卡證明》到定點(diǎn)醫(yī)院