腎切除手術護理查房

關于腎切除手術護理查房第1頁，共33頁，2022年，5月20日，22點18分，星期五解剖

泌尿系統(tǒng)由腎、輸尿管、膀胱及尿道組成。其主要功能為排泄。排泄是指機體代謝過程中所產(chǎn)生的各種不為機體所利用或者有害的物質(zhì)向體外輸送的生理過程。被排出的物質(zhì)一部分是營養(yǎng)物質(zhì)的代謝產(chǎn)物；另一部分是衰老的細胞破壞時所形成的產(chǎn)物。此外，排泄物中還包括一些隨食物攝入的多余物質(zhì)，如多余的水和無機鹽類。

第2頁，共33頁，2022年，5月20日，22點18分，星期五腎臟的解剖及毗鄰

腎臟深藏于腎窩，受到周圍結構較好的保護，正常腎臟有1～2cm的活動度。故腎臟不易受損。但腎質(zhì)地脆、包膜薄，周圍有骨質(zhì)結構，受暴力打擊易受傷。如肋骨骨折的斷端可穿入腎實質(zhì)；腎臟被擠于脊柱而受到損傷。

第3頁，共33頁，2022年，5月20日，22點18分，星期五概述

腎臟位于腹腔后，在解剖關系上受周圍組織的保護對于暴力具有一定的緩沖作用，因此不易受傷。腎損傷可分為閉合性和開放性損傷兩大類，以閉合性損傷最為常見。腎損傷臨床上分為：腎挫傷、腎部分裂傷、腎全層破裂、腎蒂裂傷，以腎蒂裂傷最為兇險。第4頁，共33頁，2022年，5月20日，22點18分，星期五分類及受傷機制

腎損傷可分為閉合性和開放性損傷兩大類，以閉合性損傷最為常見。開放性腎損傷：多見于戰(zhàn)時火器貫通傷或刀刃傷、平時戳刺傷，多合并有胸腹臟器損傷。第5頁，共33頁，2022年，5月20日，22點18分，星期五閉合性腎損傷病因

直接暴力：跌倒時腰部墊在硬物上，車輛的撞擊；間接暴力：自高處跌落著地時，因腰背肌肉強烈收縮，腎臟受到劇烈震動。醫(yī)源性損傷：進行腎囊封閉，腎穿刺活檢或逆行插管時，可能造成腎損傷。自發(fā)破裂：“自發(fā)性”的腎破裂常由于腎臟已有病變，如腎盂積水、腫瘤、結石和慢性炎癥等所引起，輕微的創(chuàng)傷即可造成腎損傷。

第6頁，共33頁，2022年，5月20日，22點18分，星期五閉合性損傷受傷機制①腎臟位于腹膜后有一定的活動度，當受到暴力作用時，碰撞于脊柱或肋骨上，形成一種反向作用力，使腎臟發(fā)生裂傷；②肋骨或脊椎橫突的骨折斷端刺破腎臟；③腎臟受外力作用擠壓在堅實的脊柱上引起的挫裂；④由高處墜跌時腎蒂受牽扯撕裂。第7頁，共33頁，2022年，5月20日，22點18分，星期五閉合損傷的病理類型：

腎挫傷：損傷僅局限于部分腎實質(zhì)，形成瘀斑或包膜下小血腫，可涉及腎集合系統(tǒng)而有少量血尿。甚少有尿外滲。腎部分裂傷：伴有腎包膜破裂，可致腎周血腫。如腎盂腎盞粘膜破裂，則可見明顯的血尿。但一般不引起嚴重尿外滲。第8頁，共33頁，2022年，5月20日，22點18分，星期五

腎全層裂傷：時常伴有腎周血腫、血尿和尿外滲。腎蒂損傷：腎蒂血管撕裂時可致大出血、休克。對沖傷常使腎動脈在腹主動脈開口處內(nèi)膜受牽拉而破裂，導致腎動脈血栓形成，使傷腎失去功能（多發(fā)于右腎）。

第9頁，共33頁，2022年，5月20日，22點18分，星期五臨床表現(xiàn)1、疼痛傷側腎區(qū)的腹壁和肋脊角有壓痛、叩擊痛。2、血尿血尿與損傷程度可不一致。3、腰腹部腫塊腎周血腫和尿外滲使局部形成腫塊，有明顯觸痛和肌強直。4、發(fā)熱。5、休克開放性腎損傷約有85%、閉合性腎損傷約有40%合并休克。第10頁，共33頁，2022年，5月20日，22點18分，星期五輔助檢查CT檢查

首選的檢查。它不僅可以準確了解腎實質(zhì)損傷的程度、范圍以及血、尿外滲的情況，還可同時明確有無其他腹腔臟器的損傷。B超檢查：可初步了解腎損傷的程度以及腎周圍血腫和尿外滲的情況。尿常規(guī)檢查：尿中含多量紅細胞。第11頁，共33頁，2022年，5月20日，22點18分，星期五處理原則非手術治療

適用于腎挫傷或部分腎裂傷病人。（一）緊急處理

有休克表現(xiàn)者迅速給予輸血、復蘇，并確定有無其他臟器損傷，作好手術準備。

（二）一般護理 （1）絕對臥床

休息2~4周，3個月內(nèi)不宜參加體力勞動。以免過早活動發(fā)生繼發(fā)性出血。

（2）藥物治療

1）止血：根據(jù)病情選擇合適的止血藥，如酚磺乙胺；

2）補充血容量：給予輸液輸血等支持治療，可以選用代血漿擴容，必要時輸全血，以補充有效循環(huán)血量；

3）抗感染：應用廣譜抗生素類藥物預防和治療感染手術治療

適應證

①經(jīng)積極抗休克后生命體征未見改善。②血尿逐漸加重，血紅蛋白和血細胞比容繼續(xù)降低。③腰、腹部腫塊明顯增大。④有腹腔臟器損傷可能。⑤嚴重腎裂傷、腎蒂損傷及腎開放性損傷。

第12頁，共33頁，2022年，5月20日，22點18分，星期五護理措施一、非手術治療病人的護理

1、一般護理絕對臥床休息2–4周，即使血尿消失，仍繼續(xù)臥床休息至預定時間。過早、過多離床活動，均有可能再度發(fā)生出血。

2、病情觀察

1）動態(tài)觀察血尿顏色的變化，每2–4h留取1份尿液于試管內(nèi)，若尿液顏色逐漸加深，說明出血加重；

2）準確測量并記錄腰腹部腫塊的大小，觀察腹膜刺激癥狀的輕重，以判斷滲血、滲尿情況，若腫塊逐漸增大，說明有進行性出血或尿外滲；

3）定時觀測體溫和血白細胞計數(shù)，以判斷有無繼發(fā)感染；

4）定時檢測血紅蛋白和血細胞比容，以了解出血情況及其變化。

第13頁，共33頁，2022年，5月20日，22點18分，星期五3、維持水、電解質(zhì)及血容量的平衡及時輸液，保持足夠尿量，在病情允許情況下，應鼓勵病人經(jīng)口攝入；使用止血藥物，減少或控制出血；根據(jù)病情及時補充血容量，預防休克的發(fā)生。

4、對癥護理給予高熱者物理或藥物降溫；腰腹部疼痛明顯者，可給予止痛藥、鎮(zhèn)定劑，以減輕疼痛，避免躁動而加重出血。第14頁，共33頁，2022年，5月20日，22點18分，星期五手術治療⑴腎部引流：引流必須徹底。術后引流至少留置7天，每日引流量少于10ml，連續(xù)3天后才能拔除。⑵腎修補術或部分腎切除術：腎實質(zhì)裂傷可用絲線縫合。修補集合系統(tǒng)裂口應用可吸收縫線。失去活力的破碎組織應清創(chuàng)。第15頁，共33頁，2022年，5月20日，22點18分，星期五⑶腎切除術：應盡一切力量保留傷腎。但腎切除術較修補術簡易，既能解除出血原因和感染來源，亦可避免再度手術和晚期殘疾的后患。在病情危重需行腎切除時必須證實對側腎功能良好后才能進行。腎切除適應于①無法控制的大出血；②廣泛的腎裂傷，尤其是戰(zhàn)時的貫通傷；③無法修復的腎蒂嚴重損傷；④傷腎原有病理改變且無法修復者，如腎腫瘤、腎膿腫、巨大結石和腎積水。第16頁，共33頁，2022年，5月20日，22點18分，星期五病例患者王某，男，26歲，于2015年2月19日，主因左側腰背部刀捅傷2小時入院.平車入病房，立即給與心電監(jiān)護示：P：104，R：20次/分，BP：115/75mmHG。查體：左下腹壓痛陽性，左腰背部可見約1.8cm皮膚裂口，腸鳴音微弱。輔助檢查：急診CT示：左腎破裂，膈肌破裂，血胸.診斷:左腎破裂；脾破裂？；胸腹聯(lián)合傷；血胸；失血性休克.患者入院后立即進搶救，持續(xù)心電監(jiān)測，建立三路靜脈通路，給與留置導尿，隨時觀察患者的生命體征變化。突然血壓下降至70/40,患者面色蒼白，心率加快，遵醫(yī)囑行急診手術。于14：00進入手術室行探查術。第17頁，共33頁，2022年，5月20日，22點18分，星期五護理問題1、組織灌注量改變與腎損傷后出血或同時合并其他器官損傷有關。2、疼痛與腎周軟組織損傷、腎包膜張力增加、血和尿外滲刺激腹膜、手術切口有關。3、有感染的危險與損傷后血腫、尿外滲及免疫力低有關。4、部分自理缺陷與手術及臥床有關。5、恐懼／焦慮與外傷打擊、擔心預后不良有關。第18頁，共33頁，2022年，5月20日，22點18分，星期五腎切除手術的配合麻醉方式：全麻。手術體位：側臥位、升腰橋手術切口：11肋間切口或12肋切口手術消毒范圍：前后過腋中線，上至腋窩，下至腹股溝。第19頁，共33頁，2022年，5月20日，22點18分，星期五手術配合器械護士物品準備：剖腹器械包，盆包，開腹敷料，開腹單，手術衣，持物筒，S拉鉤，腎蒂鉗。一次性用品準備：無菌手套若干，6*14圓針，8*20圓針，9*24角針，必要時備好可吸收線，號線若干，吸引器，電刀，貼膜，紗布，紗墊等。洗手護士提前15分鐘上臺，整理無菌手術臺，準備好臺上所需要的一切用品，并及時與巡回護士共同清點紗布，紗墊，器械，縫針數(shù)目，保存好臺上切下的標本。第20頁，共33頁，2022年，5月20日，22點18分，星期五術中巡回要點術中1.確保輸血輸液通暢，以防止失血性休克。2.監(jiān)測生命體征，對手術時間長，失血量或生命體征波動大的患者，應密切觀察患者血壓變化，以便協(xié)助醫(yī)生采取相應措施。3.使用電刀患者要仔細檢查電極板是否平整，是否是否與患者的皮膚全面接觸，以防意外燙傷。4.合理安置手術體位，應仔細查對手術部位，手術床腰橋升高要對準腰部，讓腰部暴露好，腰部，四肢必須墊好，防止壓傷，縫合切口前，將手術床搖平，以減少傷口張力，利于縫合。第21頁，共33頁，2022年，5月20日，22點18分，星期五手術步驟1.常規(guī)消毒皮膚，術野貼護皮膜，遞干紗布，遞貼膜。2.由11肋間前段向前方做一斜切口至腹直肌外緣，切開皮膚、皮下組織，遞22號刀切開，干紗布2塊拭血，小彎鉗止血，1號線結扎出血點或電凝止血。3.切開背闊肌、腹外斜肌顯露12肋尖，遞甲狀腺拉鉤牽開顯露術野，電刀切開，鹽水紗布拭血。4.切開腰背筋膜及肋間組織，遞22號刀切開。第22頁，共33頁，2022年，5月20日，22點18分，星期五手術步驟5.推開腎周筋膜、腹橫筋膜、腹膜，顯露胸膜反折，切斷部分膈肌腳，遞濕紗布，用手鈍性分離，遞組織剪剪開。6.切開腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，顯露腎周脂肪組織，遞電刀切開，用手指伸入腹肌下邊推開腹膜，腹膜外脂肪邊切開，S拉鉤牽開即可顯露。7.切開腎周筋膜，分離脂肪囊，顯露腎臟，遞22號刀切開，中彎鉗分離，4號線結扎止血。8.充分游離腎臟，切除其周圍粘連組織，遞床旁自動牽開器，S拉鉤牽開顯露術野，遞長彎鉗分離，組織剪剪斷，4號線結扎。第23頁，共33頁，2022年，5月20日，22點18分，星期五手術步驟9.顯露、提起輸尿管，遞直角鉗分離，中彎鉗夾持。10.向其遠端游離輸尿管，并切斷，遞中彎鉗、組織剪鈍性分離，遞2把中彎鉗鉗夾末段輸尿管，22號刀切斷，7號線結扎。11.分離腎蒂周圍組織，集束切斷腎蒂血管，遞直角鉗、長彎鉗分離、鉗夾，組織剪剪斷、4號線結扎止血遞腎蒂鉗3把鉗夾腎蒂血管，22號刀切開，7號線雙重結扎或縫扎。第24頁，共33頁，2022年，5月20日，22點18分，星期五手術步驟12.清理腎周不佳創(chuàng)面組織，遞長鑷，組織剪修整，4號線結扎止血。13.沖洗切口，遞生理鹽水沖洗，清點器械、敷料數(shù)目。14.放置引流管，遞碘伏棉球消毒皮膚，11號刀切開，遞小彎鉗分離，遞引流管，角針7號線固定引流管于皮膚上。15.縫合各層肌肉，遞有齒鑷，1號好線縫合關腹，7號和1號絲線縫合。16.縫合皮下組織，遞碘伏棉球消毒皮膚，遞無齒鑷，大圓針1號線間斷縫合，再次清點物品數(shù)目。第25頁，共33頁，2022年，5月20日，22點18分，星期五手術步驟17.縫合皮膚，覆蓋切口，遞碘伏棉球消毒皮膚，遞有齒鑷，角針1號線間斷縫合，遞有齒鑷對合皮膚，再次消毒皮膚，無菌敷料覆蓋切口。第26頁，共33頁，2022年，5月20日，22點18分，星期五術后護理1）一般護理麻醉作用消失后血壓平穩(wěn)者，為利于引流和呼吸，可取半臥位。腎損傷修補、腎周引流術后病人需臥床2-4周，禁食2-3日待腸蠕動恢復后開始進食;2）預防感染定時觀察體溫，了解血、尿白細胞計數(shù)變化，及時發(fā)現(xiàn)有無感染。嚴格無菌操作，加強損傷后局部的護理，早期應用廣譜抗生素，預防感染。

3）傷口護理保持手術切口情節(jié)干燥，換藥時注意無菌操作；第27頁，共33頁，2022年，5月20日，22點18分，星期五

4）引流管的護理①妥善固定腎周圍引流袋及集尿袋，防止牽拉或滑脫，保持引流通暢，翻身活動時避免引流管被拉出，扭曲，一集引流袋接口脫落。②觀察引流物的量、顏色、性狀和氣味③引流管一般于術后3-4日拔除，若發(fā)生感染或尿瘺，則應延長拔管時間

5）心理護理術后給予病人和家屬心理上的支持，解釋術后恢復過程，術后疼痛，胃腸功能不良多為暫時性，各種引流管安放的意義，以及積極配合治療和護理對康復的意義第28頁，共33頁，2022年，5月20日，22點18分，星期五并發(fā)癥1、近期并發(fā)癥①繼發(fā)性出血；②尿性囊腫；③殘余血腫并發(fā)