經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)(TAVI)適應(yīng)證和并發(fā)癥防治策略課件

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（TAVI）適應(yīng)

證和并發(fā)癥防治策略經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（TAVI）適應(yīng)

證和并發(fā)癥防治策略1世界第1例成功TAVI病例AlainCribierApril16,2002世界第1例成功TAVI病例AlainCribierApri2TAVI手術(shù)量增長(zhǎng)趨勢(shì)3TAVI手術(shù)量增長(zhǎng)趨勢(shì)3內(nèi)容TAVI研究背景TAVI適應(yīng)證TAVI并發(fā)癥及防治策略內(nèi)容TAVI研究背景4內(nèi)容TAVI研究背景TAVI適應(yīng)證TAVI并發(fā)癥及防治策略內(nèi)容TAVI研究背景5為什么需要TAVITAVI研究背景一為什么需要TAVITAVI研究背景一6AorticstenosisinSingaporeTayetal.SMJ2012TAVI研究背景二主動(dòng)脈瓣退行性變是老年主動(dòng)脈瓣狹窄的主要原因7AorticstenosisinSingaporeTaTAVI研究背景三治療時(shí)機(jī)和治療選擇TAVI研究背景三治療時(shí)機(jī)和治療選擇899TAVI研究背景四高齡患者不簡(jiǎn)單--合并太多的臨床情況10TAVI研究背景四高齡患者不簡(jiǎn)單--合并太多的臨經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)(TAVI)適應(yīng)證和并發(fā)癥防治策略課件11PARTNERTrialDesignCohortA84yrsN=699CohortB83yrsN=358J.Am.Coll.Cardiol.2012;59;1200-1254TAVI研究背景五PARTNER研究成就了TAVI的地位PARTNERTrialDesignCohortACo12↗↗13TranscatheterAorticValveImplantation(TAVI)Leon,NEJM,363:17,October2010TAVI研究背景六TAVI的入路選擇14TranscatheterAorticValveImp內(nèi)容TAVI研究背景TAVI適應(yīng)證TAVI并發(fā)癥及防治策略15內(nèi)容TAVI研究背景15經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（TAVI）適應(yīng)證ClassLevelTAVI應(yīng)由多學(xué)科結(jié)合的“心臟團(tuán)隊(duì)”實(shí)施，包括心臟病學(xué)專家、心臟外科專家、影像和麻醉學(xué)專家。ICTAVI僅能在可以實(shí)施心臟外科手術(shù)的醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行。IC合并癥狀的重度AS患者，經(jīng)“心臟團(tuán)隊(duì)”評(píng)估不宜接受AVR治療，且經(jīng)TAVI治療生活質(zhì)量可能獲得改善，伴發(fā)疾病的情況、預(yù)期壽命超過1年者。IB合并癥狀的重度、高危AS患者，仍適合于行外科手術(shù)，但是“心臟團(tuán)隊(duì)”根據(jù)患者個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)狀況和解剖適合程度，支持行TAVI治療者，可考慮行TAVI治療?；颊咭庠?？IIaB經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（TAVI）適應(yīng)證ClassLevelT16經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（TAVI）禁忌癥絕對(duì)禁忌無(wú)“心臟團(tuán)隊(duì)”和無(wú)實(shí)施心臟外科手術(shù)能力。適合TAVI，作為AVR的替代，未獲得“心臟團(tuán)隊(duì)”的確認(rèn)臨床估計(jì)預(yù)期壽命<1年因?yàn)榘榘l(fā)疾病，TAVI不可能改變生活質(zhì)量重度、原發(fā)、相關(guān)的其他瓣膜疾病，引起患者大多數(shù)癥狀，只能通過外科手術(shù)治療解剖瓣膜大小不適合（<18mm,>29mm）。左心室內(nèi)血栓活動(dòng)性心內(nèi)膜炎冠脈開口阻塞風(fēng)險(xiǎn)較高（瓣膜鈣化不對(duì)稱，瓣環(huán)和冠狀動(dòng)脈開口之間的距離較短，主動(dòng)脈竇小）。升動(dòng)脈或弓部存在斑塊合并活動(dòng)性血栓。經(jīng)股動(dòng)脈或鎖骨下途徑：血管內(nèi)徑不足（血管內(nèi)徑、鈣化、迂曲）。相對(duì)禁忌癥二葉式主動(dòng)脈瓣或非鈣化性瓣膜需行再血管化治療而未經(jīng)治療的冠狀動(dòng)脈疾病。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定LVEF<20%.經(jīng)心尖途徑:嚴(yán)重肺部疾病,左室心尖不能探及.經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（TAVI）禁忌癥絕對(duì)禁忌無(wú)“心臟團(tuán)隊(duì)”17內(nèi)容TAVI研究背景TAVI適應(yīng)證TAVI并發(fā)癥及防治策略內(nèi)容TAVI研究背景18TAVI并發(fā)癥及處理策略并發(fā)癥處理：根據(jù)臨床狀況、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)等休克，低心排出量IABP，CPB及藥物冠脈閉塞PCI或CABG嚴(yán)重瓣環(huán)破裂心包引流、自體輸血、外科開胸閉合；監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)靜心室穿孔心包引流、自體輸血、外科開胸閉合瓣周漏后擴(kuò)張中心性瓣膜返流通常為自限，需軟鋼絲或?qū)Ч芴讲椋辉俅蜹AVI心臟阻滯起搏器植入瓣膜位置不良瓣膜血栓再次置入瓣膜緊急血管內(nèi)或外科治療房顫藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)：心率或節(jié)律控制輕重度缺血性、出血性卒中導(dǎo)管、機(jī)械法取栓；阿司匹林、抗凝；中和抗凝及糾正凝血嚴(yán)重出血血流動(dòng)力學(xué)支持，輸血血管并發(fā)癥緊急血管內(nèi)修補(bǔ)或外科急性腎損傷支持治療；維持最佳液體狀態(tài)TAVI并發(fā)癥及處理策略并發(fā)癥處理：根據(jù)臨床狀況、血流動(dòng)力學(xué)19TAVI并發(fā)癥之一-----心臟傳導(dǎo)異常IncidenceofCHBrequiringpermanentpacemakerimplantationhasbeenhigherwiththeCoreValve(19.2%to42.5%)thanwiththeSapienvalve(1.8%to8.5%)[largerprofileandextensionlowintotheLVOTOccurrenceofCHB/LBBBBAV46%Balloon/prosthesispositioning&wire-crossingoftheaorticvalve25%Prosthesisexpansion29%.Pre-existingRBBBriskfactorforCHBJ.Am.Coll.Cardiol.2012;59;1200-1254TAVI并發(fā)癥之一-----心臟傳導(dǎo)異常Incidence20IncidenceofleftbundlebranchblockafterimplantationofMedtronicCoreValve?orEdwardsSAPIEN?valvevanderBoon,R.M.etal.

(2012)NewconductionabnormalitiesafterTAVI—frequencyandcausesNat.Rev.Cardiol.doi:10.1038/nrcardio.2012.58Incidenceofleftbundlebranc21IncidenceofcompleteatrioventriculardissociationafterimplantationofMedtronicCoreValve?orEdwardsSAPIEN?valvevanderBoon,R.M.etal.

(2012)NewconductionabnormalitiesafterTAVI—frequencyandcausesNat.Rev.Cardiol.doi:10.1038/nrcardio.2012.58Incidenceofcompleteatrioven22AnatomyandrelationshipbetweentheaorticvalvularcomplexandtheatrioventricularconductionsystemvanderBoon,R.M.etal.

(2012)NewconductionabnormalitiesafterTAVI—frequencyandcausesNat.Rev.Cardiol.doi:10.1038/nrcardio.2012.58Anatomyandrelationshipbetwe23Availableprostheticaorticvalves--MedtronicCoreValve?orEdwardsSAPIEN?valvevanderBoon,R.M.etal.

(2012)NewconductionabnormalitiesafterTAVI—frequencyandcausesNat.Rev.Cardiol.doi:10.1038/nrcardio.2012.58Availableprostheticaorticva24IncidenceofnewimplantationofapermanentpacemakerafterimplantationoftheMedtronicCoreValve?ortheEdwardsSAPIEN?valvevanderBoon,R.M.etal.

(2012)NewconductionabnormalitiesafterTAVI—frequencyandcausesNat.Rev.Cardiol.doi:10.1038/nrcardio.2012.58TAVI后傳導(dǎo)異常的防治策略Incidenceofnewimplantation25TAVI并發(fā)癥之二-----瓣膜返流AorticRegurgitationTypicallyparavalvularmildormild-moderateseverityMostofARdisappearsorreducesat1yrfollow-up[13%absent,80%mildAR]J.Am.Coll.Cardiol.2012;59;1200-1254CardiolClin29(2011)211–222TAVI并發(fā)癥之二-----瓣膜返流AorticRegur26P1A2years,Kodali,etal.NEJM2012SeverityofTotalAorticRegurgitationandoutcomeP1A2years,Kodali,etal.NE27ParavalvularARCentralvalvularARPost-deploymentballoondilation,rapidRVpacingforstabilization,‘valveinvalve’implantationUsuallyself-limited,GentleprobingofleafletswithasoftwireorcatheterDeliveryofa2ndTAVRdevice,‘valveinvalve’J.Am.Coll.Cardiol.2012;59;1200-1254TAVI后瓣膜返流的防治策略ParavalvularARPost-deployment28RapidPacingforstabilization‘ValveinValve’ImplantationReductionofdiastoleCardiolClin29(2011)211–222TAVI后瓣膜返流的防治策略RapidPacingforstabilization29瓣環(huán)測(cè)量CT>Angio>TEE>TTECT冠狀面>矢狀面（～2mm）-瓣環(huán)為橢圓形-超聲一般從短軸測(cè)瓣環(huán)瓣環(huán)測(cè)量CT>Angio>TEE>TTE-瓣環(huán)為橢圓形30SAPIENXTTEE瓣環(huán)測(cè)量推薦17～1918～2221～2524～27SAPIENXTTEE瓣環(huán)測(cè)量推薦17～191831CoreValve26mmFor20~23mm瓣環(huán)29mmFor23~27mm瓣環(huán)31mmFor26~29mm瓣環(huán)CoreValve26mm29mm31mm32TAVI并發(fā)癥之三-----腦卒中TAVI并發(fā)癥之三-----腦卒中33TAVI后腦部損傷TFvs.TATAVISAPIENvs.CoreValveRodes-CabauJACC2011AstarciEJCTS2011KhalertCirculation2010均無(wú)顯著差異不影響神經(jīng)認(rèn)知功能“靜息性”（Silent）或無(wú)癥狀性腦損傷TAVI后腦部損傷TFvs.TATAVISAPI3435DWI(MRI)FollowingAVRShowingSilentStroke35DWI(MRI)FollowingAVRShow35363636TAVI顯著高于AVR（PARTNER：5.5%vs.2.4%）圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)最高腦血管保護(hù)裝置/Embrelladeflector縮短操作時(shí)間減少植入前BAV次數(shù)EmbrellaCardiovascular(deflector)SMT(deflector)ClaretMedical(capture)TAVI后腦卒中的防治策略TAVI顯著高于AVR縮短操作時(shí)間EmbrellaCard37TAVI并發(fā)癥之四----嚴(yán)重血管并發(fā)癥TAVI并發(fā)癥之四----嚴(yán)重血管并發(fā)癥38術(shù)前評(píng)估:CT,TTE,AngioRightfemoral63mmRightiliac75mm術(shù)前評(píng)估:CT,TTE,AngioRightfem39準(zhǔn)確測(cè)量血管腔內(nèi)徑準(zhǔn)確測(cè)量血管腔內(nèi)徑40降低穿刺鞘管的管徑改進(jìn)鞘管技術(shù)可擴(kuò)張鞘管降低穿刺鞘管的管徑可擴(kuò)張鞘管41球囊堵塞&帶膜支架CodaReliantFluencyViabahn球囊堵塞&帶膜支架Coda42TAVI并發(fā)癥之五-----急性腎損傷（AKI）TAVI術(shù)后：11.7%～27.8%TAVI早期重要并發(fā)癥顯著增加圍手術(shù)期及中期死亡率VARC-ModifiedRIFLEscore有助于辨別高危因素:DM周圍血管病中晚期CKD等TAVI并發(fā)癥之五-----急性腎損傷（AKI）TAVI術(shù)后43Nephrology17(2012)445–451發(fā)生率：28.8%（15/52）獨(dú)立預(yù)測(cè)因素：圍手術(shù)期輸血、TA、高血壓史局限型：樣本量小Nephrology17(2012)445–451發(fā)生44TAVI其它并發(fā)癥CausesofhypotensionafterTAVIVascularcomplications—iliacruptureVentricularruptureAcutevalvedysfunctionCoronaryarteryobstructionMultiplerapidpacingepisodesinptswithpoorLVfunction‘Suicidal’LVinsevereLVH[AfterremovingAVobstructionLVdecompressestosuchanextentthatthesubvalvularhypertrophyobstructsoutflow]treatedwithfluids&avoidingdiureticsCardiolClin29(2011)211–222J.Am.Coll.Cardiol.2012;59;1200-1254TAVI其它并發(fā)癥Causesofhypotension45TAVI其它并發(fā)癥Leftmainstemcompromisewithsemi-occlusivedisplacementofcalcifiednodulefromaorticvalve.TreatedwithCPBdeviceexplantationAVRAlsoPCI/CABGCardiolClin29(2011)211–222J.Am.Coll.Cardiol.2012;59;1200-1254TAVI其它并發(fā)癥Leftmainstemcompro46TAVI之總結(jié)篇SAVRHighriskforsurgeryComplications30-40%donotundergoSAVRAdvancedageLVdysfunctionMultipleco-morbiditiesPt.preferencePhysicianassessment“SymptomaticSevereAorticStenosis”ProhibitiveriskInoperability~3%mortality(STS,EuroSCORE)~2%Stroke~11%prolongedventilationOrganfailureThromboembolicComplicationsBleedingProstheticvalveDysfunctionJ.Am.Coll.Cardiol.2012;59;1200-1254TAVRTAVI之總結(jié)篇SAVRHighriskforsurg47經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)(TAVI)適應(yīng)證和并發(fā)癥防治策略課件48ThankYou49ThankYou49經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（TAVI）適應(yīng)

證和并發(fā)癥防治策略經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（TAVI）適應(yīng)

證和并發(fā)癥防治策略50世界第1例成功TAVI病例AlainCribierApril16,2002世界第1例成功TAVI病例AlainCribierApri51TAVI手術(shù)量增長(zhǎng)趨勢(shì)52TAVI手術(shù)量增長(zhǎng)趨勢(shì)3內(nèi)容TAVI研究背景TAVI適應(yīng)證TAVI并發(fā)癥及防治策略內(nèi)容TAVI研究背景53內(nèi)容TAVI研究背景TAVI適應(yīng)證TAVI并發(fā)癥及防治策略內(nèi)容TAVI研究背景54為什么需要TAVITAVI研究背景一為什么需要TAVITAVI研究背景一55AorticstenosisinSingaporeTayetal.SMJ2012TAVI研究背景二主動(dòng)脈瓣退行性變是老年主動(dòng)脈瓣狹窄的主要原因56AorticstenosisinSingaporeTaTAVI研究背景三治療時(shí)機(jī)和治療選擇TAVI研究背景三治療時(shí)機(jī)和治療選擇57589TAVI研究背景四高齡患者不簡(jiǎn)單--合并太多的臨床情況59TAVI研究背景四高齡患者不簡(jiǎn)單--合并太多的臨經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)(TAVI)適應(yīng)證和并發(fā)癥防治策略課件60PARTNERTrialDesignCohortA84yrsN=699CohortB83yrsN=358J.Am.Coll.Cardiol.2012;59;1200-1254TAVI研究背景五PARTNER研究成就了TAVI的地位PARTNERTrialDesignCohortACo61↗↗62TranscatheterAorticValveImplantation(TAVI)Leon,NEJM,363:17,October2010TAVI研究背景六TAVI的入路選擇63TranscatheterAorticValveImp內(nèi)容TAVI研究背景TAVI適應(yīng)證TAVI并發(fā)癥及防治策略64內(nèi)容TAVI研究背景15經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（TAVI）適應(yīng)證ClassLevelTAVI應(yīng)由多學(xué)科結(jié)合的“心臟團(tuán)隊(duì)”實(shí)施，包括心臟病學(xué)專家、心臟外科專家、影像和麻醉學(xué)專家。ICTAVI僅能在可以實(shí)施心臟外科手術(shù)的醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行。IC合并癥狀的重度AS患者，經(jīng)“心臟團(tuán)隊(duì)”評(píng)估不宜接受AVR治療，且經(jīng)TAVI治療生活質(zhì)量可能獲得改善，伴發(fā)疾病的情況、預(yù)期壽命超過1年者。IB合并癥狀的重度、高危AS患者，仍適合于行外科手術(shù)，但是“心臟團(tuán)隊(duì)”根據(jù)患者個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)狀況和解剖適合程度，支持行TAVI治療者，可考慮行TAVI治療?；颊咭庠?？IIaB經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（TAVI）適應(yīng)證ClassLevelT65經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（TAVI）禁忌癥絕對(duì)禁忌無(wú)“心臟團(tuán)隊(duì)”和無(wú)實(shí)施心臟外科手術(shù)能力。適合TAVI，作為AVR的替代，未獲得“心臟團(tuán)隊(duì)”的確認(rèn)臨床估計(jì)預(yù)期壽命<1年因?yàn)榘榘l(fā)疾病，TAVI不可能改變生活質(zhì)量重度、原發(fā)、相關(guān)的其他瓣膜疾病，引起患者大多數(shù)癥狀，只能通過外科手術(shù)治療解剖瓣膜大小不適合（<18mm,>29mm）。左心室內(nèi)血栓活動(dòng)性心內(nèi)膜炎冠脈開口阻塞風(fēng)險(xiǎn)較高（瓣膜鈣化不對(duì)稱，瓣環(huán)和冠狀動(dòng)脈開口之間的距離較短，主動(dòng)脈竇小）。升動(dòng)脈或弓部存在斑塊合并活動(dòng)性血栓。經(jīng)股動(dòng)脈或鎖骨下途徑：血管內(nèi)徑不足（血管內(nèi)徑、鈣化、迂曲）。相對(duì)禁忌癥二葉式主動(dòng)脈瓣或非鈣化性瓣膜需行再血管化治療而未經(jīng)治療的冠狀動(dòng)脈疾病。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定LVEF<20%.經(jīng)心尖途徑:嚴(yán)重肺部疾病,左室心尖不能探及.經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（TAVI）禁忌癥絕對(duì)禁忌無(wú)“心臟團(tuán)隊(duì)”66內(nèi)容TAVI研究背景TAVI適應(yīng)證TAVI并發(fā)癥及防治策略內(nèi)容TAVI研究背景67TAVI并發(fā)癥及處理策略并發(fā)癥處理：根據(jù)臨床狀況、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)等休克，低心排出量IABP，CPB及藥物冠脈閉塞PCI或CABG嚴(yán)重瓣環(huán)破裂心包引流、自體輸血、外科開胸閉合；監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)靜心室穿孔心包引流、自體輸血、外科開胸閉合瓣周漏后擴(kuò)張中心性瓣膜返流通常為自限，需軟鋼絲或?qū)Ч芴讲?；再次TAVI心臟阻滯起搏器植入瓣膜位置不良瓣膜血栓再次置入瓣膜緊急血管內(nèi)或外科治療房顫藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)：心率或節(jié)律控制輕重度缺血性、出血性卒中導(dǎo)管、機(jī)械法取栓；阿司匹林、抗凝；中和抗凝及糾正凝血嚴(yán)重出血血流動(dòng)力學(xué)支持，輸血血管并發(fā)癥緊急血管內(nèi)修補(bǔ)或外科急性腎損傷支持治療；維持最佳液體狀態(tài)TAVI并發(fā)癥及處理策略并發(fā)癥處理：根據(jù)臨床狀況、血流動(dòng)力學(xué)68TAVI并發(fā)癥之一-----心臟傳導(dǎo)異常IncidenceofCHBrequiringpermanentpacemakerimplantationhasbeenhigherwiththeCoreValve(19.2%to42.5%)thanwiththeSapienvalve(1.8%to8.5%)[largerprofileandextensionlowintotheLVOTOccurrenceofCHB/LBBBBAV46%Balloon/prosthesispositioning&wire-crossingoftheaorticvalve25%Prosthesisexpansion29%.Pre-existingRBBBriskfactorforCHBJ.Am.Coll.Cardiol.2012;59;1200-1254TAVI并發(fā)癥之一-----心臟傳導(dǎo)異常Incidence69IncidenceofleftbundlebranchblockafterimplantationofMedtronicCoreValve?orEdwardsSAPIEN?valvevanderBoon,R.M.etal.

(2012)NewconductionabnormalitiesafterTAVI—frequencyandcausesNat.Rev.Cardiol.doi:10.1038/nrcardio.2012.58Incidenceofleftbundlebranc70IncidenceofcompleteatrioventriculardissociationafterimplantationofMedtronicCoreValve?orEdwardsSAPIEN?valvevanderBoon,R.M.etal.

(2012)NewconductionabnormalitiesafterTAVI—frequencyandcausesNat.Rev.Cardiol.doi:10.1038/nrcardio.2012.58Incidenceofcompleteatrioven71AnatomyandrelationshipbetweentheaorticvalvularcomplexandtheatrioventricularconductionsystemvanderBoon,R.M.etal.

(2012)NewconductionabnormalitiesafterTAVI—frequencyandcausesNat.Rev.Cardiol.doi:10.1038/nrcardio.2012.58Anatomyandrelationshipbetwe72Availableprostheticaorticvalves--MedtronicCoreValve?orEdwardsSAPIEN?valvevanderBoon,R.M.etal.

(2012)NewconductionabnormalitiesafterTAVI—frequencyandcausesNat.Rev.Cardiol.doi:10.1038/nrcardio.2012.58Availableprostheticaorticva73IncidenceofnewimplantationofapermanentpacemakerafterimplantationoftheMedtronicCoreValve?ortheEdwardsSAPIEN?valvevanderBoon,R.M.etal.

(2012)NewconductionabnormalitiesafterTAVI—frequencyandcausesNat.Rev.Cardiol.doi:10.1038/nrcardio.2012.58TAVI后傳導(dǎo)異常的防治策略Incidenceofnewimplantation74TAVI并發(fā)癥之二-----瓣膜返流AorticRegurgitationTypicallyparavalvularmildormild-moderateseverityMostofARdisappearsorreducesat1yrfollow-up[13%absent,80%mildAR]J.Am.Coll.Cardiol.2012;59;1200-1254CardiolClin29(2011)211–222TAVI并發(fā)癥之二-----瓣膜返流AorticRegur75P1A2years,Kodali,etal.NEJM2012SeverityofTotalAorticRegurgitationandoutcomeP1A2years,Kodali,etal.NE76ParavalvularARCentralvalvularARPost-deploymentballoondilation,rapidRVpacingforstabilization,‘valveinvalve’implantationUsuallyself-limited,GentleprobingofleafletswithasoftwireorcatheterDeliveryofa2ndTAVRdevice,‘valveinvalve’J.Am.Coll.Cardiol.2012;59;1200-1254TAVI后瓣膜返流的防治策略ParavalvularARPost-deployment77RapidPacingforstabilization‘ValveinValve’ImplantationReductionofdiastoleCardiolClin29(2011)211–222TAVI后瓣膜返流的防治策略RapidPacingforstabilization78瓣環(huán)測(cè)量CT>Angio>TEE>TTECT冠狀面>矢狀面（～2mm）-瓣環(huán)為橢圓形-超聲一般從短軸測(cè)瓣環(huán)瓣環(huán)測(cè)量CT>Angio>TEE>TTE-瓣環(huán)為橢圓形79SAPIENXTTEE瓣環(huán)測(cè)量推薦17～1918～2221～2524～27SAPIENXTTEE瓣環(huán)測(cè)量推薦17～191880CoreValve26mmFor20~23mm瓣環(huán)29mmFor23~27mm瓣環(huán)31mmFor26~29mm瓣環(huán)CoreValve26mm29mm31mm81TAVI并發(fā)癥之三-----腦卒中TAVI并發(fā)癥之三-----腦卒中82TAVI后腦部損傷TFvs.TATAVISAPIENvs.CoreValveRodes-CabauJACC2011AstarciEJCTS2011KhalertCirculation2010均無(wú)顯著差異不影響神經(jīng)認(rèn)知功能“靜息性”（Silent）或無(wú)癥狀性腦損傷TAVI后腦部損傷TFvs.TATAVISAPI8384DWI(MRI)FollowingAVRShowingSilentStroke35DWI(MRI)FollowingAVRShow84853685TAVI顯著高于AVR（PARTNER：5.5%vs.2.4%）圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)最高腦血管保護(hù)裝置/Embrelladeflector縮短操作時(shí)間減少植入前BAV次數(shù)EmbrellaCardiovascular(deflector)SMT(deflector)ClaretMedical(capture)TAVI后腦卒中的防治策略TAVI顯著高于AVR縮短操作時(shí)間EmbrellaCard86TAVI并發(fā)癥之四----嚴(yán)重血管并發(fā)癥TAVI并發(fā)癥之四----嚴(yán)重血管并發(fā)癥87術(shù)前評(píng)估:CT,TTE,AngioRightfemoral63mmRightiliac75mm術(shù)前評(píng)估:CT,TTE,AngioRightfem88準(zhǔn)確測(cè)量血管腔內(nèi)徑準(zhǔn)確測(cè)量血管腔內(nèi)徑89降低穿刺鞘管的管徑改進(jìn)鞘管技術(shù)可擴(kuò)張鞘管降低穿刺鞘管的管徑可擴(kuò)張鞘管90球囊堵塞&帶膜支架CodaReliantFluencyViabahn球囊堵塞&帶膜支架Coda91TAVI并發(fā)癥之五-----急性