三級(jí)醫(yī)院PCCM慢阻肺標(biāo)準(zhǔn)化門診隨訪病例模版

三級(jí)醫(yī)院PCCM慢阻肺標(biāo)準(zhǔn)化門診初診病例主訴：現(xiàn)病史：發(fā)病時(shí)間：一年一月一天前，口無(wú)明顯誘因□著涼后□其他：咳嗽：（口無(wú)口有）咳痰：（口不伴口伴有），痰色（口白色口黃膿痰口其他）呼吸困難：□無(wú)口有既往史：曾就診于醫(yī)院，進(jìn)行了口胸片口胸部CT□肺功能□血常規(guī)口其他等檢查診斷為：口慢性支氣管炎/慢支炎口肺氣腫口慢性阻塞性肺疾病口其他,予（藥物名稱｝｛藥物劑量｝｛給藥途徑｝治療后，癥狀口改善口無(wú)緩解過(guò)去1年急性加重次數(shù)，共—次；使用抗生素口靜滴口口服—次；使用激素口靜滴口口服口霧化—次，住院一次疫苗接種史：口1年內(nèi)流感疫苗口5年內(nèi)肺炎疫苗□無(wú)職業(yè)：—；生物燃料暴露史：口有一口無(wú)；吸煙史：無(wú)有，一包/天，共一年；戒煙，已戒一年家族史：有一無(wú)查體：肺部聽(tīng)診：干啰音：無(wú)有濕性啰音：無(wú)有其他：實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查口血常規(guī)：EOS—%絕對(duì)值：口血?dú)夥治鰉mHg或SPO2%口肺功能：FEViL,占預(yù)計(jì)值%,FEV1/FVC%,舒張?jiān)囼?yàn)后FEViL,占預(yù)計(jì)值%,改善率%,FEV1/FVC%,DLCO,口胸部CT：口肺氣腫口小氣道炎癥，口支氣管擴(kuò)張，口其他□CAT評(píng)分：;□mMRC評(píng)分：初步診斷：慢阻肺□ADBDCDD級(jí)GOLDDI口2口3口4級(jí)，其他合并癥：治療方案口吸入治療：DSAMADSABADLAMADLABAOLABA+ICSnLABA+LAMACICS+LABA+LAMA口其他治療：口氧療口無(wú)創(chuàng)囑托：口戒煙,增強(qiáng)體力活動(dòng)及呼吸康復(fù)，4周隨訪，疫苗接種（流感及肺炎疫苗）三級(jí)醫(yī)院PCCM慢阻肺標(biāo)準(zhǔn)化門診隨訪病例主訴：現(xiàn)病史：距離上一次就診時(shí)間：咳嗽：□無(wú)□有（□好轉(zhuǎn)口加重）咳痰：口無(wú)口有（口好轉(zhuǎn)口加重）呼吸困難：口無(wú)口有（口好轉(zhuǎn)口加重）急性加重：口無(wú)口有因病住院：口無(wú)口有使用抗生素：□口服口靜滴使用激素：口口服口靜滴吸入治療依從性：口是（規(guī)律用藥＞=70%）口否裝置使用情況：口正確口不正確其他系統(tǒng)合并/并發(fā)癥加重情況實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查口血常規(guī)：EOS_%絕對(duì)值：□血?dú)夥治鰉mHg或SP02%口肺功能：FEV]L,占預(yù)計(jì)值%,FEV1/FVC%,舒張?jiān)囼?yàn)后FEVjL,占預(yù)計(jì)值%,改善率%,FEV1/FVC%,DLCO,口胸部CT：□□肺氣腫口小氣道炎癥，口支氣管擴(kuò)張，口其他□CAT評(píng)分：;□mMRC評(píng)分：治療方案吸入治療：USAMADSABADLAMAQLABADLABA+ICSQLABA+LAMACICS+LABA+LAMA其他治療：口氧療口無(wú)創(chuàng)囑托：□戒煙，增強(qiáng)體力活動(dòng)及呼吸康復(fù)，4周隨訪，疫苗接種（流感及肺炎疫苗）附件:表1改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)（mMRC）呼吸困難問(wèn)卷呼吸困難評(píng)價(jià)等級(jí)呼吸困難嚴(yán)重程度0級(jí)1級(jí)2級(jí)3級(jí)4級(jí)只有在劇烈活動(dòng)時(shí)才感到呼吸困難在平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短由于氣短，平地行走時(shí)比同齡慢或需要停下來(lái)休息在平地行走100m左右或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)喘氣因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開(kāi)家，或在穿衣服、脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難表2慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱慢阻肺）患者自我評(píng)估測(cè)試（CAT）序號(hào)癥狀評(píng)分癥狀1我從不咳嗽012345我?直咳嗽2我肺里一點(diǎn)痰也沒(méi)有012345我有很多痰3我一點(diǎn)也沒(méi)有胸悶的感覺(jué)012345我布.很嚴(yán)重的胸悶感覺(jué)4當(dāng)我在爬坡或爬一層樓時(shí)，我并不感到喘不過(guò)氣來(lái)012345當(dāng)我爬坡或爬1層樓時(shí)，會(huì)感覺(jué)嚴(yán)重喘不上氣5我在家里的任何活動(dòng)都不受到慢阻肺的影響012345我在家里的任何活動(dòng)都很受慢阻肺的影響6盡管我有肺病我仍有佶息外出012345因?yàn)槲矣蟹尾。覜](méi)有信心外出7我睡得好012315因?yàn)?/p>