周圍血管和淋巴管課件

第三十九章

周圍血管和淋巴管疾病第一節(jié)概述

常見癥狀-----疼痛1.運(yùn)動(dòng)性疼痛表現(xiàn)為沉重、乏力、脹痛、鈍痛、痙攣痛或銳痛,是患肢動(dòng)脈供血不足的早期癥狀。下肢主要表現(xiàn)為間歇性跛行，即行走前無癥狀，行走一定距離后患肢出現(xiàn)疼痛，休息片刻疼痛消失，再行走前述情況重現(xiàn)。從開始行走到出現(xiàn)疼痛的時(shí)間為跛行時(shí)間，其行程為跛行距離。跛形時(shí)間和距離愈短，提示血管阻塞的程度愈嚴(yán)重。2.體位性疼痛：肢體位置與心臟平面改變引起的疼痛稱為體位性疼痛。動(dòng)脈性疾病抬高患肢疼痛加重伴遠(yuǎn)端皮膚蒼白，下垂而緩解，靜脈性疾病抬高患肢疼痛減輕，下垂時(shí)加劇。3.溫差性疼痛：動(dòng)脈性疾病受到寒冷刺激。使小動(dòng)脈痙攣引起疼痛，適當(dāng)保暖可緩解。靜脈性疾病遇熱血管擴(kuò)張可加重疼痛。

體征1.動(dòng)脈性疾病：血流減少，皮溫降低，皮膚多蒼白，抬高后更為明顯。潰瘍邊緣不齊，肉芽不新鮮，壞疽多在指（趾）末端。2.靜脈性疾?。?/p>

肢體凹陷性水腫，以小腿、踝部最明顯，血液淤積，皮溫增高，皮膚暗紅、發(fā)紺、色素沉著、足靴區(qū)潰瘍形成，伴有靜脈滲出和皮炎。3.動(dòng)靜脈瘺：表現(xiàn)為搏動(dòng)性腫物，肢體腫脹伴靜脈曲張，皮溫明顯升高，有血管雜音

第二節(jié)

血栓閉塞性脈管血栓閉塞性脈管炎是一種累及血管的炎癥性、節(jié)段性和周期發(fā)作的慢性閉塞性疾病。主要侵犯四肢中、小動(dòng)脈，以下肢血管為主。好發(fā)于吸煙的男性青壯年，女性少見，我國(guó)各地均有發(fā)病，而以北方多見。1908年，LeoBuerger發(fā)現(xiàn)病變血管有炎性反應(yīng)和血栓形成的特點(diǎn)，故命名為血栓閉塞性脈管炎，又稱為Buerger病。一.病因

吸煙、寒冷、潮濕、營(yíng)養(yǎng)不良和性激素異常是本病的主要發(fā)病因素,為一自身免疫性疾病。病變主要侵犯中、小動(dòng)脈，病變動(dòng)脈縮窄變硬，血管全層呈非化膿性炎癥。管腔內(nèi)血栓形成，使血管閉塞。病變常呈節(jié)段性，病變血管之間可有正常的血管。病程后期，血管壁及周圍廣泛纖維化，使伴行靜脈和神經(jīng)包圍其中，形成一硬索條。二、臨床表現(xiàn)本病起病隱匿，病理進(jìn)展緩慢，常呈周期性發(fā)作，根據(jù)肢體缺血的程度，可分為三期：（一）一期（局部缺血期）主要表現(xiàn)為患肢麻木、發(fā)涼、怕冷、酸脹、易疲勞、沉重和輕度間歇性跛行。隨著病情的發(fā)展，行走距離逐漸縮短。檢查患肢皮溫降低，皮色較蒼白，足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。常有游走性淺靜脈炎

（三）三期（組織壞死期）

除上述癥狀繼續(xù)加重外，患肢嚴(yán)重缺血，靜息痛更為加重，疼痛劇烈，患者日夜屈膝抱足而坐，明顯消瘦。肢端組織嚴(yán)重缺血，產(chǎn)生潰瘍或壞疽。大多為干性壞疽，趾（指）端干枯發(fā)黑，可向近端延伸。壞死組織脫落后，形成經(jīng)久不愈的潰瘍。若繼發(fā)感染，則呈濕性壞疽?？沙霈F(xiàn)發(fā)燒、畏寒、煩躁等全身中毒癥狀。典型病例患者，男，55歲，山西大同人，患高血壓二十年，口服降壓藥二十年，2004三月前感到左下肢麻木，走路時(shí)小腿發(fā)脹，酸困，疼痛，休息后緩解，腳發(fā)涼，用熱水泡腳一個(gè)月后小拇指干性壞死并伴有劇烈疼痛。與某醫(yī)院做清瘡術(shù)，術(shù)后傷口不愈并有擴(kuò)大的跡象，后轉(zhuǎn)入我院治療。查體：血壓180/110mmhg，心率110次/分，血糖空腹7mmo/L，心電圖顯示心臟供血不足。

三、診斷要點(diǎn)是：①青壯年男子，有長(zhǎng)期大量吸煙嗜好；②肢體足背或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；③肢體有游走性淺靜脈炎的病史或臨床表現(xiàn)④初發(fā)時(shí)多為單側(cè)下肢，以后累及其它肢體⑤一般無高血壓、高血脂、動(dòng)脈硬化或糖尿病等病史。為協(xié)助診斷，確定動(dòng)脈閉塞的部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)形成狀況，除一般檢查外，還可行下列檢查：（一）肢體抬高試驗(yàn)（Buerger試驗(yàn)）患者平臥，患肢抬高70-80°，1分鐘后，觀察足部皮膚色澤變化；然后讓病人坐起，下肢垂于床旁，觀察膚色變化。若抬高后足趾和足底皮膚呈蒼白或臘黃色，下垂后足部皮膚為潮紅或出現(xiàn)斑塊狀紫紺時(shí)，稱為陽性。（二）輔助檢查

①皮膚溫度測(cè)定有助于了解動(dòng)脈閉塞的部位和缺血的程度?；贾剌^健側(cè)低2°時(shí)，即表示血液供應(yīng)不足。②電阻抗血流圖測(cè)定了解血液供應(yīng)狀況和血管彈性。③多普勒超聲直接探查受累動(dòng)脈，可以顯示病變動(dòng)脈的形態(tài)、血管的直徑和血液的流速等。④動(dòng)脈造影可清楚顯示動(dòng)脈病變的部位、程度和范圍，以及側(cè)支循環(huán)情況。（四）結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎

特點(diǎn)為：①病變廣泛，常累及腎、心、肝、胃腸道等動(dòng)脈；②皮下有循動(dòng)脈行徑排列的結(jié)節(jié)、紫斑、缺血或壞死；③常有發(fā)熱、乏力、紅細(xì)胞沉降率增快及高球蛋白血癥等；④確診常需行活組織檢查。（五）糖尿病性壞疽糖尿病患者有（三多一少）的病史，尿糖陽性，血糖增高。五、治療

血栓閉塞性脈管炎的治療原則是促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，重建血流，改進(jìn)肢體血供，減輕或消除疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合及防止感染，保存肢體，以恢復(fù)勞動(dòng)力。

2.中藥治療：①毛冬青其有效成分為黃酮甙，有擴(kuò)張外周血管和消炎作用。每日200～300克沖服或煎服。②復(fù)方丹參注射液用30ml加入5%葡萄溶液250ml，作靜脈滴注，每日1次，一般2～4周為1療程。3.血管擴(kuò)張藥

①妥拉蘇林每次25～50mg，口服，一日3次或50mg，肌肉注射，每日1～2次。②罌粟堿30～60mg，每日3～4次，口服。此藥有成癮性，不宜長(zhǎng)期使用。③煙酸50～100mg，口服，每日3次。④硫酸鎂2.5%硫酸鎂溶液100ml，靜脈滴注，每日1～2次，15次為1療程。

⑤其它如酚妥拉明、苯芐胺、芐丙酚胺和丁酚胺等皆可選用。

7.高壓氧在高壓氧艙內(nèi)，通過血氧量的提高，可增加肢體的供氧量，對(duì)減輕疼痛和促進(jìn)傷口愈合有一定療效。每日一次，每次3～4小時(shí)，10次為一療程。(二):手術(shù)治療動(dòng)脈重建、帶血管蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)、腰交感神經(jīng)節(jié)切斷術(shù)。

第三節(jié)原發(fā)性下肢靜脈曲張

又稱單純性下肢靜脈曲張，是指下肢淺靜脈紆曲、伸長(zhǎng)而呈曲張狀。大多發(fā)生在大隱靜脈，少數(shù)合并小隱靜脈曲張或單獨(dú)發(fā)生在小隱靜脈。中醫(yī)形象地把它稱之為“青蛇毒”。

患者周某，教師，右小腿靜脈曲張十余年，于兩年前出現(xiàn)踝部皮膚發(fā)黑、變硬，一年前由于蚊子叮咬，內(nèi)踝皮膚撓破，破潰面積逐漸擴(kuò)大，來院前曾行血管內(nèi)注射，外敷藥，內(nèi)服藥，洗擦多種治療，均無效，且潰爛面積不斷擴(kuò)大，檢查潰瘍局部感染，給予局部清創(chuàng)，控制感染，于五天后行大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)，術(shù)后給予預(yù)防感染治療和潰瘍局部換藥，半月后潰瘍完全愈合。一、下肢靜脈的解剖與生理特點(diǎn)下肢靜脈分為深靜脈與淺靜脈兩組。深靜脈在肌肉之間與同名動(dòng)脈伴行。淺靜脈在筋膜淺面，分大隱靜脈與小隱靜脈。大隱靜脈起源于足背靜脈網(wǎng)內(nèi)側(cè)，經(jīng)內(nèi)踝前方、下肢內(nèi)側(cè)上行，穿過卵園窩，匯入股靜脈。在入股靜脈之前有5支，分別為腹壁淺靜脈，旋髂淺靜脈、陰部外靜脈、股外側(cè)靜脈和股內(nèi)側(cè)靜脈。小隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的外側(cè)，經(jīng)外踝后沿小腿后外側(cè)上行，在腘窩穿過深筋膜匯入腘靜脈。在深、淺靜脈之間，以及大、小隱靜脈之間，有許多交通支相互通。其瓣膜功能不全，與大、小隱靜脈曲張的發(fā)生和靜脈瘀積性潰瘍的形成有密切關(guān)系。

二、病因與病理單純性下肢靜脈曲張的病因?yàn)殪o脈瓣膜功能不全、靜脈壁薄弱和靜脈內(nèi)壓力持久增高。靜脈瓣膜功能不全的原因，主要是靜脈瓣膜缺陷。靜脈瓣膜缺陷與靜脈壁薄弱，是全身支持組織薄弱的一種表現(xiàn)，與遺傳因素有關(guān)。造成下肢靜脈壓力持久增高的重要原因，是長(zhǎng)久站立和腹腔內(nèi)壓增高。

下肢靜脈紆曲、擴(kuò)張，血液回流緩慢，靜脈壓力增高。靜脈壁發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙和退行性變，尤其是血管中層的肌纖維和彈力纖維萎縮變性，被結(jié)締組織替代。因而血管可呈結(jié)節(jié)狀。因血流郁滯、靜脈壓增高和毛細(xì)血管壁的通透性增加，血管內(nèi)液體、蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞和代謝產(chǎn)物滲出至皮下組織，引起纖維增生和色素沉著。局部組織缺氧而發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，抵抗力降低，易并發(fā)皮炎、濕疹、潰瘍和感染。上述病理改變，多發(fā)生在足靴區(qū)部的皮膚，一般在病變進(jìn)入后期才出現(xiàn)。三.臨床表現(xiàn)單純性下肢靜脈曲張以大隱靜脈曲張為多見，多在左下肢，好發(fā)于經(jīng)常從事站立工作者。早期可無明顯癥狀。靜脈曲張較重時(shí)，患者在站立稍久后，患肢有酸脹、麻木、困乏、沉重感，平臥休息或抬高患肢后，上述癥狀消失?；颊哒玖r(shí)，病肢淺靜脈隆起、擴(kuò)張、紆曲、甚至卷曲成團(tuán)，一般小腿和足踝部明顯。若并發(fā)血栓性淺靜脈炎，局部疼痛，皮膚紅腫，靜脈呈硬條狀。血栓機(jī)化及鈣化后，可形成靜脈結(jié)石。病程長(zhǎng)、靜脈曲張較重者，足靴區(qū)皮膚可出現(xiàn)萎縮、脫屑、色素沉著、濕疹及慢性潰瘍等。靜脈曲張因潰瘍侵蝕或外傷致破裂，可發(fā)生急性出血。1.大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)

患者平臥，患肢抬高，使曲張靜脈空虛，在大腿根部扎一止血帶，阻止大隱靜脈血液倒流。然后讓患者站立，10秒鐘內(nèi)松解止血帶，大隱靜脈立即自上而下充盈，提示大隱靜脈瓣膜功能不全。在松解止血帶前，30秒內(nèi)大隱靜脈已充盈曲張，說明大隱靜脈瓣膜及其與深靜脈間交通支瓣膜均功能不全。2.交通支瓣膜功能試驗(yàn)：病人平臥抬高患肢，在大腿根部扎一止血帶，先從足趾向上至腘窩綁第一根彈力繃帶，再?gòu)闹寡獛幭蛳陆壍诙鶑椓噹В瑖诓∪苏玖?，一邊向下解開第一根繃帶，一邊向下綁第二根繃帶，如兩根繃帶間出現(xiàn)曲張靜脈，提示該處有功能不全的交通支靜脈。3.深靜脈通暢試驗(yàn)：

患者站立，在患肢大腿根部扎止血帶，阻斷大隱靜脈向心回流，然后囑患者用力屈伸膝關(guān)節(jié)或連續(xù)下蹲15～20次，以促進(jìn)下肢血液從深靜脈系統(tǒng)回流，若曲張的淺靜脈明顯減輕或消失，表示深靜脈通暢；若曲張靜脈不減輕，甚至加重，說明深靜脈阻塞。

四.鑒別診斷：（一）原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全特點(diǎn)：①患肢有較嚴(yán)重的不適及腫脹。②因早期破壞交通支靜脈瓣膜，常迅速出現(xiàn)皮膚營(yíng)養(yǎng)不良性變化；③小隱靜脈瓣膜破壞的發(fā)病率，遠(yuǎn)比單純性下肢靜脈多見；④靜脈造影，深靜脈主干呈筒狀擴(kuò)張，失去竹節(jié)狀外形，瓣膜影模糊。（二）下肢深靜脈血栓形成后綜合征下肢腫脹，酸脹不適，常在短期內(nèi)出現(xiàn)踝部交通支瓣膜功能不全，迅速出現(xiàn)皮膚營(yíng)養(yǎng)不良性改變。（三）動(dòng)、靜脈瘺局部可以捫及持續(xù)性震顫，聽診時(shí)可聞及連續(xù)性雜音；先天性動(dòng)靜脈瘺，患肢明顯增長(zhǎng)、粗大。體表溫度升高。五.下肢淺靜脈曲張的治療方法：1、彈力襪或彈力繃帶壓迫療法

適用于范圍小、程度輕又無癥狀者；妊娠期婦女；全身情況差，重要器官有器質(zhì)性病變，估計(jì)手術(shù)耐受力很差者。小腿醫(yī)用彈力襪具有良好的彈性，可使主要位于小腿的曲張靜脈，特別是足靴區(qū)內(nèi)踝和外踝的淺靜脈，受到有效的壓迫。促進(jìn)血液回流，減輕癥狀。

2、注射療法

將硬化劑注入曲張的靜脈內(nèi)，發(fā)生無菌性炎癥反應(yīng)，使血管腔粘連閉塞，適用于局限性及術(shù)后殘留的曲張靜脈。常用的硬化劑有5%魚肝油酸鈉、酚甘油溶液?；颊咂脚P，在穿刺點(diǎn)上下各用手栺壓迫，使穿刺的靜脈段處于空虛狀態(tài)。注入硬化劑1ml后，持續(xù)手指壓迫1分鐘，然后換紗布?jí)|壓迫。整個(gè)下肢自踝至注射處近側(cè)，應(yīng)用彈力繃帶包扎，彈力帶壓迫時(shí)間，不少于4周。3.手術(shù)療法

凡有臨床癥狀、中度或重度靜脈曲張、下肢淺靜脈瓣膜和交通支瓣膜功能不全及檢查確認(rèn)深靜脈通暢者，均宜施行手術(shù)治療。手術(shù)方式：大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)

分高位結(jié)扎、剝脫曲張靜脈和結(jié)扎切斷交通支三個(gè)步驟。術(shù)后用彈力繃帶或彈力襪給予有一定的壓力，以防止剝脫部位出血；床尾抬高15～20度，有利于下肢靜脈的回流；鼓勵(lì)及早作床上活動(dòng)，使深靜脈血受肌肉泵擠壓而加速回流，防止深靜脈血栓形成。單純性下肢靜脈曲張并發(fā)癥：（一）血栓性靜脈炎

局部靜脈表面皮膚潮紅、腫脹，靜脈呈索條狀，壓痛，治療應(yīng)抬高患肢，局部熱敷或理療，穿彈力襪，全身使用抗生素。治療期間，若發(fā)現(xiàn)血栓有向深靜脈蔓延趨向者，應(yīng)施行高位結(jié)扎術(shù)。（二）濕疹

多位于足靴區(qū)，有嚴(yán)重搔、滲液、易繼發(fā)葡萄球菌或鏈球菌感染。治療應(yīng)保持局部清潔和干燥，用1∶5000高錳酸鉀溶液沖洗；局部避免藥物刺激，敷料只用鹽水、凡士林油紗布或干紗布；廣譜抗生素控制感染；外用彈力繃帶或穿彈力襪控制靜脈高壓。（三）慢性潰瘍

最常見的并發(fā)癥。多發(fā)生在小腿下端