門診手術(shù)麻醉原則課件

門診手術(shù)麻醉原則王曉四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉與危重病教研室10/28/20221一、概述：近30年來門診全面開展各型中小手術(shù)，已是現(xiàn)代化綜合醫(yī)院發(fā)展的一項新動向。外科的發(fā)展。麻醉發(fā)展。SocietyforAmbulatoryAnesthesia(SAMBA)in1984。2美首例病人清醒狀態(tài)下實施心臟手術(shù)據(jù)匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院發(fā)布的消息，手術(shù)在2000年６月１５日進(jìn)行，術(shù)前醫(yī)生沒有使用通常的氣管內(nèi)麻醉法，而是給病人實施了硬膜外麻醉，這種麻醉方法通常用于接生和胸外科手術(shù)的術(shù)后疼痛控制。病人在手術(shù)過程中處于完全清醒狀態(tài)，他還與醫(yī)護(hù)人員交談。由于病人的整個胸部區(qū)域被麻醉了，因此他不能感覺到手術(shù)儀器在跳動的心臟上工作。目前這名魔術(shù)師恢復(fù)良好。匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)生說，他們將進(jìn)一步改進(jìn)技術(shù)，以使跳動心臟旁路手術(shù)變得更加安全省錢，最終成為一種門診手術(shù)。3必須的技術(shù)措施：建立高質(zhì)量的麻醉門診業(yè)務(wù)。手術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥、術(shù)前準(zhǔn)備和指導(dǎo)、術(shù)后監(jiān)護(hù)和指導(dǎo)、離院標(biāo)準(zhǔn)以及術(shù)后的咨詢。加強(qiáng)麻醉技術(shù)業(yè)務(wù)和麻醉前評估以及準(zhǔn)備措施；探索更加安全有效、蘇醒迅速、并發(fā)癥最少的麻醉方法和藥物；探索并發(fā)癥發(fā)生的原因和防止措施；研究麻醉藥及其分解產(chǎn)物在體內(nèi)的代謝和再分布。5二、麻醉門診對各科要手術(shù)的病人，采集和分析術(shù)前病史、體檢及化驗資料，篩選病例，寫出結(jié)論性意見。全面落實手術(shù)日期、術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理等各項工作。擬訂具體的麻醉實施方案。簽署家屬或病人麻醉同意書。麻醉門診還包括疼痛治療、呼吸治療等方面的業(yè)務(wù)。6術(shù)前評估及其實施方法：當(dāng)前門診手術(shù)術(shù)前患者訪視的方法主要有以下幾種：①手術(shù)前一日訪視；②電話交談/不訪視；③復(fù)習(xí)健康記錄/不訪視；④術(shù)日晨訪視和評估；⑤電腦輔助信息收集等。7體格檢查：測定雙上肢的血壓和脈搏平臥位血壓和脈搏2min后，再測直立位血壓和脈搏，以判斷循環(huán)代償功能觀察呼吸動作及胸廓起伏活動度觸及心前區(qū)，是否有異常的震顫聽心臟有無雜音聽肺有無羅音、哮鳴音觀步態(tài)觀察皮膚檢查張口度、頸活動程度等8健康、無癥狀、周圍性手術(shù)病人的術(shù)前檢驗項目年齡男性女性<40歲無HborHct40~59歲ECGHborHctBUNECG血糖BUN血糖>60歲同40~59歲同40~59歲HborHct胸片胸片10三、門診麻醉適應(yīng)對象：ASA分類Ⅰ~Ⅱ級，如為Ⅲ級其內(nèi)科情況必須良好控制。electiveoperations時間不超過3小時術(shù)后不會發(fā)生出血、呼吸道阻塞、排尿困難等并發(fā)癥的手術(shù)。無術(shù)后早期離床禁忌的手術(shù)。病人或親人對術(shù)前、術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)具備充分理解能力者。病人年齡不應(yīng)過高，對新生兒或小嬰兒限于表淺手術(shù)為妥。12禁食時間：最好6-8小時禁飲時間：最好3-4小時14小兒空腹問題

研究表明，麻醉誘導(dǎo)前2～3小時飲水與通宵空腹的患兒比較，胃內(nèi)容量或胃酸并不增高，因此，現(xiàn)在許多小兒麻醉醫(yī)師對患兒放寬了禁食（NPO）的要求，但固體食物、包括牛奶及奶制品在內(nèi)，手術(shù)當(dāng)日仍不允許吃。15麻醉處理：部位麻醉為門診手術(shù)的最佳選擇，以粘膜表面麻醉、局部浸潤麻醉、區(qū)域阻滯麻醉最為常用。1小時以內(nèi)的四肢手術(shù)、淺表手術(shù)，可選用不氣管插管的靜脈麻醉。一般不采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。16門診手術(shù)采用部位麻醉，必須重視預(yù)防局麻藥毒性反應(yīng)，輔助靜脈用藥以短效藥物為準(zhǔn)，不應(yīng)使用作用時間長，或術(shù)后惡心、嘔吐、尿潴留、呼吸抑制的藥物。如：杜冷丁、嗎啡、氯胺酮等。17門診手術(shù)后，必須等待肢體的感覺和運(yùn)動功能完全恢復(fù)正常以后方準(zhǔn)離院，否容易發(fā)生體位性低血壓或意外摔跌。18門診全麻方法以簡單有效、蘇醒迅速和副作用少為原則，一般主張靜吸復(fù)合麻醉，或全憑靜脈麻醉。20ComparisonoftheCostsandRecoveryProfilesofThreeAnestheticTechniquesforAmbulatoryAnorectalSurgeryAnaesth2000;93:1225-1230

93例門診成年直腸肛門手術(shù)病人，隨機(jī)分為三組GroupI:局部浸潤麻醉，2%利多卡因和0.5%布吡卡因15ml，靜注propofol輔助鎮(zhèn)靜.GroupII:利多卡因和芬太尼聯(lián)合用藥進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，同時靜脈給咪唑安定12mg；GroupIII:全身麻醉，靜脈給propofol2.5mg/kg，同時吸入0.52%的七氟醚和65%的笑氣。21術(shù)后疼痛的處理：急性疼痛，包括門診手術(shù)后的"外科手術(shù)"疼痛，可導(dǎo)致廣泛的生理功能改變，包括常見的神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)，以及對呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)等繼發(fā)性影響。鎮(zhèn)痛不佳可對患者上述系統(tǒng)臟器功能造成嚴(yán)重的危害，術(shù)后疼痛的緩解對術(shù)后反應(yīng)可產(chǎn)生明顯的影響。

AHCPR已經(jīng)公布了急性疼痛治療的指南（AgencyforhealthcarePolicyandResearch)23常見的不適癥狀和并發(fā)癥如術(shù)后恢復(fù)

門診手術(shù)和住院病人手術(shù)一樣在手術(shù)后會出現(xiàn)一些并發(fā)癥和不適癥狀:

⑴疼痛。麻醉作用消失后，切口即開始疼痛，24小時內(nèi)達(dá)到高峰。疼痛的程度與手術(shù)的大小、部位和病人的耐受性有關(guān)。疼痛不僅能影響病人的休息，不利于疾病的恢復(fù)，而且可能誘發(fā)一些并發(fā)癥的發(fā)生。為了減少切口的疼痛，腹部手術(shù)后的病人常不敢深呼吸及咳嗽，使肺的膨脹受到影響，增加了肺部并發(fā)癥的機(jī)會；會陰和肛門部的手術(shù)后疼痛較為劇烈，可導(dǎo)致排尿困難。解除切口疼痛的方法很多，一般手術(shù)口服止痛藥即可，較大手術(shù)可在術(shù)后在麻醉后恢復(fù)室（PACU）或二級恢復(fù)室（SSRU），肌注杜冷丁50－100毫克1－2次，會陰和肛門手術(shù)后，應(yīng)4－6小時用止痛劑一次。

24⑸呃逆（打嗝）。術(shù)后發(fā)生呃逆多為暫時性，大多數(shù)病人可自行停止，但有非常頑固。連續(xù)不斷的呃逆，不僅影響病人的休息，對切口的愈合也極為不利。呃逆的主要原因是膈肌受到機(jī)械性或炎癥性刺激的結(jié)果，個別病人也可由于進(jìn)食不當(dāng)而誘發(fā)，頑固的呃逆可能是膈下感染的一個癥狀，應(yīng)進(jìn)一步檢查。關(guān)于呃逆的處理，可首先試用針刺天突、鳩尾、內(nèi)關(guān)及足三里等穴位，或壓迫眶上神經(jīng)或壓迫眼球，有時可以湊效。也可給以安眠藥，鎮(zhèn)靜藥和解痙藥，極個別病人需封閉膈神經(jīng)后才能控制。

⑹尿潴留。尿潴留多見于會陰部手術(shù)之后或全身麻醉及椎管內(nèi)麻醉后麻醉作用尚未消失之前，病人的排尿反射受到抑制、切口疼痛引起尿道括約肌反射痙攣、病人不習(xí)慣于床上排尿等均可發(fā)生尿潴留。

26五、離院標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)后方能離院。

1、在手術(shù)結(jié)束后可自行離院者：一般為短小手術(shù)，并采用局部浸潤麻醉，術(shù)后患者無不良反應(yīng)者。

2、手術(shù)麻醉后經(jīng)過一定時間的觀察后，可在陪伴下離院者：如施行全麻、MAC、椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉等，必須達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)方能離院：

（1）血壓、脈搏、呼吸等生命體征平穩(wěn)，神智完全清醒。

（2）重要器官功能檢查完全正常

（3）椎管內(nèi)麻醉后麻醉平面已基本消失。

（4）疼痛已基本控制，僅需口服藥即能緩解者。

（5）無顯著惡心，可以進(jìn)食者

（6）傷口無滲血。

（7）自行排尿無困難。

273、需在恢復(fù)室內(nèi)留觀，隔夜后回家者：

（1）疼痛難忍，口服藥不能緩解；

（2）排尿困難或不能自行排尿；

（3）傷口滲血需進(jìn)一步觀察；

（4）需要繼續(xù)進(jìn)行靜脈滴注。

4、小兒離院標(biāo)準(zhǔn)

許多醫(yī)院為兒科門診病人制定了特殊的出院標(biāo)準(zhǔn)，包括生命體征穩(wěn)定、無呼吸窘迫、能吞咽、飲水、咳嗽或張口?；顒幽芰鸵庾R狀態(tài)與年齡相一致，無嚴(yán)重惡心