EF值正常的心衰39張課件

EF值正常的心衰服從真理，就能征服一切事物EF值正常的心衰EF值正常的心衰服從真理，就能征服一切事物射血分數正常的心力衰竭（HFNEF）的診斷及治療川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院心內科陳麗名稱之爭2001年5月，我國第三屆全國心力衰竭會議曾提出舒張性心力衰竭的診斷標準，但由于對心衰機制研究不充分，難以便捷準確地評估心室舒張功能，舒張性心衰的診斷標準始終不能統(tǒng)一2005年，ESC,美國心臟病學院和美國心臟學會（ACC/AHA）的指南均放棄了舒張性心衰的提法，改為左室射血分數正常（HFNEF）或左心室射血分數尚保留的心衰（HFPEF）2010年8月，射血分數正常心力衰竭診治的中國專家共識正式公布3近十幾年以來，高校擴招帶來的不僅僅是受教育的人數增加，更重要的是帶來了學習方式、授課方式、教學觀念的變化。對一些職業(yè)院校而言，由于進入校園人數的增多，教師人數和教室資源相對不足，大班上課的授課方式已經取代了傳統(tǒng)的小班上班方式，不同系別、專業(yè)的學生集中在同一個班級上課。在理工科基礎課程之一的物理學科的教學中，由于學生基礎不一樣，接受能力各異，加之學生來自不同的系別和專業(yè)，老師不能按照統(tǒng)一的內容、統(tǒng)一的方法和統(tǒng)一的進度來實施授課，他們在教學實踐中積極采用分層教學法就具有重要的現(xiàn)實意義。1分層教學法的概念和職教物理課程特色1.1分層教學法的概念在現(xiàn)代教育理論內，分層教學法，是指教師在課堂教學中運用聲音、圖文、視頻皆備的多媒體技術和具有交互功能、實時開放、資源共享特性的網絡環(huán)境，從各類學生的實際出發(fā)，規(guī)定不同層次的要求，進行不同層次的教學，給予不同層次的學習，使各類學生對學習的內容人人有興趣，個個有所得，在各自的最近發(fā)展區(qū)域內得到充分的發(fā)展。1.2職教物理課程特色進入職業(yè)教育學校的學生，有的是因為高考分數不夠普通本?？其浫》謹稻€，很顯然這部分學生在高中時期成績就不太好，各科的基礎知識也不過硬；有的是來自對口招生和中職院?？既氲?，這種學生在以前的教育中，對物理學習也不夠扎實。職業(yè)院校不同于高等本科院校，也不同于高級中學，各門課程都有自己的特色。職業(yè)院校重在培養(yǎng)學生的實際操作能力，各門基礎課程都應重在如何傳授實際操作經驗。我國職教教材編寫部門充分考慮了社會的需求和學生的實際情況，供職業(yè)院校物理教學參考的教材都有這種特點：輕于描述抽象、深奧的理論知識，重在表達各種理論在現(xiàn)實生活中的運用技巧和可能取得的社會效益。很顯然，這種課程正好迎合了職業(yè)院?；A教學的現(xiàn)實需要。2職教物理教學采用分層教學法的必要性2.1分層教學法可以落實因材施教的教學原則學生的情況各異、基礎知識不同、喜好也有差別，統(tǒng)一的授課方式很難滿足不同學生的需求。職業(yè)教育的教學目的就是把每個學生都培養(yǎng)成在社會上深受歡迎的動手操作人才，為社會輸出各種技能人員。職業(yè)院校的教育中，物理學是理工科的基礎課程之一，要求每個學生都必須了解一些物理常識和理論知識，為動手操作提供理論指導，這種要求對學生必須實施因材施教的教學原則。因材施教原則要求教學既要面向全體學生，提出統(tǒng)一要求，又要根據學生的個別差異區(qū)別對待，促進每個學生在原有基礎上都能有所進步、有所發(fā)展。2.2分層教學法可以充分考慮教材和學生的差異性分層教學法，首先得要求授課老師根據教材的體系、深度、章節(jié)構成、教學要求、理論要點等內容，運用不同的方法、分層次，有重點的傳授給學生，使層次不同的學生都得到實際的教學指導，讓所有學生都能達到教學目標的要求；其次還要求老師考慮學生的基礎、智力、喜好狀況，學生有個性特征，人不可能都是相同的，所有的學生不可能處于同一層次。因此，物理教學中老師采用分層教學法，前提是深入了解學生，授課中強調學生個性差異，注重激發(fā)每個學生的積極性，最終使他們都能掌握這門基礎知識，為以后的學習打下充實的基礎。2.3分層教學法是實現(xiàn)素質教育的重要手段著名物理學家、諾貝爾獲得者楊振寧教授曾肯定了素質教育重要意義，對我國包括職業(yè)教育在內的高等教育來說，素質教育的確已成為教育的焦點，但素質教育最終得通過各學科教學來落實。根據物理學的內容和在職業(yè)教育中的具體作用，物理知識的學習，不僅僅讓學生們掌握一些基礎知識，更重要的是可以充分提升學生的綜合素質，因為物理學知識不僅僅是一門學科，更是一門科學，通過學習物理知識可以發(fā)展學生的科學文化素質，進而提升他們的文化層次；可以培養(yǎng)學生的科學思維素質和物理思維方法，提高他們的科學思維素質；可以發(fā)展學生的思想品德素質，因為物理離不開實驗，實驗就要求不同的學生組成操作小組，可就可以引導他們學會和別人建立良好的合作關系。因此，物理教學中實施“分層教學法”，是將學生的全面發(fā)展教育和個性發(fā)展教育和諧統(tǒng)一的現(xiàn)代教學方法，它將每一位學生都納入教育對象，并提出各自能接受的要求和目標，使他們能夠有效的在其最近發(fā)展區(qū)內發(fā)展自己的能力，提高自身素質。3物理學科中分層教學法的具體實施辦法3.1重視基礎知識的教學理工科的學生，不論專業(yè)和系別，都需要統(tǒng)一學習物理學科的基礎知識，對老師來說，傳授基礎知識是最主要的教學任務。老師可以把班級學生分成優(yōu)秀、中等、較差三個不同層次的小組，教學中就可以做到有的放矢，老師可以引導優(yōu)秀小組學生進行自主學習，主要了解一些理論要領，學生不明白的環(huán)節(jié)可以向老師發(fā)問。針對中等和較差的小組，老師就得多花一些時間，把重點放在這里，向他們小組講課時，老師就得以知識為本位，以自己為中心，采用傳統(tǒng)教學模式，以灌輸和傳授理論知識主，因為這群學生多數不懂得怎樣學習，不知道如何獲取新知識，老師就要引導他們，通過簡單的知識積累，然后拓展綜合能力。老師通過分層次的教學，就可以使不同層次的學生都能掌握物理學科的基礎知識。3.2根據系別和專業(yè)來分層學生在學習完物理學科的基礎知識后，就得有重點的學習不同章節(jié)的內容了，這是各個學科的現(xiàn)實需要。因此，在授課中，老師可以把不同系別和專業(yè)的學生分層不同小組，根據現(xiàn)實情況重點傳授他們所需要的內容。比如，老師可以向機電專業(yè)的學生重點講授電學方面的知識，向起重運輸專業(yè)的學生講授力學、速度、機械傳動方面的知識，向計算機專業(yè)的學生重點講授電流電壓方面的知識，向施工工程專業(yè)的學生講授流體力學、彈性、壓力、阻力方面的知識，等等。3.3組建不同層次的能力創(chuàng)新小組基礎內容的教學及提升完成后，教師已經完成物理學教學大綱的基本要求。為了鞏固所學知識，幫助學生提升創(chuàng)新能力，老師可以根據學生情況，組成不同層次的學習創(chuàng)新小組，方便大家各抒己見、取長補短、互幫互學，在中等以上學生的幫助下，通過課下必做作業(yè)的完成，達到教學基本要求，既可以激發(fā)優(yōu)秀學生的創(chuàng)造欲望，提升他們的思想境界，達到以點帶面的效果，又可以幫助較差學生培養(yǎng)形成解決實際問題，對整個教學班的學習風氣和學習效果都有不可估量的作用?？傊?，現(xiàn)代職業(yè)教育中，由于學生的物理基礎和條件的限制，學生學習物理知識的能力參差不齊，物理學科的教學十分必要采用分層教學法，對各個學生進行有效地教學，幫助他們克服自身的弱點，最終實現(xiàn)教學目標?；瘜W課程既不同于傳統(tǒng)的分科理科課程，也不同于傳統(tǒng)的綜合理科課程，而是一個全新的、具有現(xiàn)代意義的科學課程。課程內容突出了“整合”與“探究”兩個特點。這里的“整合”不是簡單地把不同學科知識搞一個拼盤，而是通過對內容的整合，讓學生從整體上認識自然、利用自然與保護自然，從基本科學觀念上理解科學內容?；瘜W課程改革雖然在形式上、內容上都有很大的創(chuàng)新，但其理念的落實關鍵還在于課程的有效實施。因實施過程不是簡單的執(zhí)行過程，而是一個復雜的互動過程。影響課程實施的因素是多方面的，既有課程本身的特點，也有課程實施的內部與外部環(huán)境的因素，針對這種情況，本人從評價角度、組織形式角度兩方面，談談自己對化學課程實施過程中的困惑和對策。一、評價角度的困惑與對策教學評價問題是一個永恒的話題，在新課程的教學過程中由于沒有評價標準的出現(xiàn)致使教師“前怕狼后怕虎”，即課堂上沒有小組合作學習，分組討論，探究等環(huán)節(jié)不能體現(xiàn)新課標的理念要求，而如果按新課標的要求去做，又怕三年后中考時學生考試的失敗。針對上述困惑本人從以下幾方面進行了實踐探索，首先教師自身應樹立正確的評價觀。此次課程改革響亮地提出，倡導發(fā)展性評價，突出評價促進發(fā)展的功能。保護學生的自尊心、自信心，體現(xiàn)尊重與愛護，關注個體的處境與需要，注重發(fā)展和變化的過程。注重對學生素質的綜合考查，強調評價指標的多元化，對學生的評價不僅要關注學生的學業(yè)成績，而且要發(fā)現(xiàn)、發(fā)展學生多方面的潛能。因此應采用多種評價手段和評價工具，對學生學習過程和學習結果進行評價，比如，采用開放式的性質評價方法，如行為觀察評價、問題研討、研究性學習、情境測驗、成長記錄等等。其次：教學過程中對學生注重思維能力的培養(yǎng)。無論課程如何改革學業(yè)成績考試這種形式會仍然存在，如果學生在知識點落實的前提下，思維能力得到培養(yǎng)學業(yè)成績也應該是好的，因此在一個學期教學實踐中始終在探索：“讓每個學生都會說話”即在課堂上會發(fā)表自己的想法，即使是錯誤的想法。如在上習題課時我要求每個學生都必須舉手，既然題目已經做過就應該大膽地發(fā)表自己的想法，心理學研究表明：當人在把自己的某種思想表達出來時，其思維會更加活躍。二、教學組織角度的困惑與對策小組合作學習的形式化。小組合作學習是新課程改革中重要的教學組織形式。因為它可以強化學生的主體意識；增強學生對科學的體驗和感悟；使師生關系和諧平等；并促使學生養(yǎng)成正確的評價觀和良好學習品質。但在新課程實施的過程中這些優(yōu)勢卻沒有真正落到實處，并不能取得預期的效果。導致有“小組”但沒有“合作”或有“合作”但又合作不好，最終使小組合作學習流于形式化。本人認為造成形式化主要有以下幾方面原因：一是教師對小組合作學習認識不到位，“小組議論”就是小組合作學習，如：學生做作業(yè)時，讓他們一起互相交談或者讓已經完成任務的學生去幫助未完成任務的學生，還有就是老師布置一個專題讓學生分組討論。究其原因：一是教師沒有真正領會小組合作學習的內涵，沒有意識到僅讓學生在距離上靠近，是無法促進學生認知和情感的變化，形成一種合作學習的精神和意識，從而獲得有效的合作學習。二是學生的個人職責不明確，缺乏主動性，出現(xiàn)“搭便車”效應和“吸盤”效應（即能力較強的學生會少作努力，以避免去做所有的工作）；三是缺乏相處技巧，影響學習的實效性，在開展小組合作學習時，我們常發(fā)現(xiàn)學生并不知道怎樣才能與其他人進行有效的合作；四是評價不合理，主要表現(xiàn)在評價主體單一，老師是唯一的裁判者；評價只著眼于對整個小組的評價，沒有關注學生在活動中的個性反應；評價只重視結果，忽視學生的學習過程。針對上述原因在教學實踐中采取下面一些對策：首先，提高認識，加強理論學習深刻領會小組合作學習的內涵。其次實行異質分組，落實個人責任，讓師生在互動中同舟共濟。實行異質分組，落實個人責任。即遵循“組內異質，組間同質”的原則，這樣既可以增加小組合作成員的多樣性，同時也可以增加合作學習小組的可競爭性。另外，用特定工作確定學生的角色，如記錄員、操作員、資料收集員、總結者等等。當然，角色要經常輪換，總之，每個成員必須明確各自所擔任的角色，明白該為小組做什么，這樣做能讓學生認識到各個角色的責任以及存在的意義，從中體會要想成功就得同舟共濟的道理。第三，教授學生合作學習的技巧，落實“授其魚不如授其漁”，把學生合作學習的技巧作為小組成效的關鍵。第四，實施發(fā)展性評價，體現(xiàn)“以人為本”的教學理念。例如右圖研究“水的沸騰實驗”時，在異質分組和教授合作學習技巧的基礎上，讓小組內各成員有明確的分工，每組4人，分別負責記錄時間、記錄溫度、觀察水沸騰現(xiàn)象并記錄、根據數據繪制圖像并負責總結匯報研究結果。實驗時老師到各個實驗小組指導，實驗結束時的評價：首先教師對各個小組實驗匯報情況進行評價，其次小組和個人的自我評價以及小組間進行互相評價，最后教師對表現(xiàn)突出的個別學生進行評價，這樣既能體現(xiàn)小組合作成效，又能尊重學生個體差異，在教學實踐中取得較好的成效，當然要更有效地把小組合作學習的優(yōu)勢落到實處，還需要在今后的教學中不斷實踐探索?？傊瘜W學習要以探究為核心，探究既是科學學習的目標，又是科學學習的方式，親身經歷以探究為主的學習活動是學生學習科學的主要途徑。其實在科學新課程實施過程中，我們廣大教師也都在不斷運用探究方式有效地落實科學課標的新理念，希望我們能在教學實踐中不斷地質疑――探究――再質疑――再探究，進一步推進科學新課程的改革。EF值正常的心衰服從真理，就能征服一切事物EF值正常的心衰E1射血分數正常的心力衰竭（HFNEF）的診斷及治療川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院心內科陳麗射血分數正常的心力衰竭（HFNEF）的診斷及治療川北醫(yī)學院附2名稱之爭

2001年5月，我國第三屆全國心力衰竭會議曾提出舒張性心力衰竭的診斷標準，但由于對心衰機制研究不充分，難以便捷準確地評估心室舒張功能，舒張性心衰的診斷標準始終不能統(tǒng)一2005年，ESC,美國心臟病學院和美國心臟學會（ACC/AHA）的指南均放棄了舒張性心衰的提法，改為左室射血分數正常（HFNEF）或左心室射血分數尚保留的心衰（HFPEF）2010年8月，射血分數正常心力衰竭診治的中國專家共識正式公布3名稱之爭2001年5月，我國第三屆全國心力衰竭會議

EF值正常==心功能正常4EF值正常==心功能正常4

EF值正常==心功能正常5EF值正常==心功能正常5

EF值正常==心功能正常

EF值正常的心衰==舒張功能不全

？6EF值正常==心功能正常？6

EF值正常==心功能正常

EF值正常的心衰==舒張功能不全

7EF值正常==心功能正常7

EF值正常==心功能正常

EF值正常的心衰==舒張功能不全舒張功能不全

EF值正常的心衰收縮功能不全共識采用HFNEF和HFREF取代了舒張性心衰和收縮性心衰

8EF值正常==心功能正常8

通常是指舒張性心衰，患者一般有心力衰竭的癥狀和體征，但超聲檢測左室射血分數正常。是由于間質膠原沉積增加和細胞蛋白重塑所致的心肌舒張緩慢和僵硬導致舒張功能不全引起。而HFNEF不完全等同于舒張性心力衰竭（DHF），同樣見于收縮性心力衰竭（SHF）的病人。EF值正常心衰的定義9通常是指舒張性心衰，患者一般有心力衰竭的癥狀和體征，流行病學國外資料顯示，HFNEF在心衰中所占比例為40-71%HFNEF的死亡率略低于HFREF，兩者在心衰再住院率和院內并發(fā)癥無差異，但是過去的20年中，HFREF的生存率得到明顯的改善，而HFNEF卻駐足不前因此，HFNEF人群發(fā)病率高于以往的認識，預后也比預想的要差10流行病學國外資料顯示，HFNEF在心衰中所占比例為40-7MortalityinDHF

OwanTEetal.NEnglJMed.2006;355:251-259;BhatiaRSetal.NEnglJMed.2006;355:260-269.

1yearmortality293222.225.5MortalityinDHFOwanTEetal11主要病因和誘發(fā)因素主要病因老年人，女性高血壓伴左心室肥厚（首位原因）糖尿病冠心病心肌缺血肥胖（獨立預測因子）肥厚型與限制型心肌病其他（主動脈瓣狹窄、縮窄性心包炎、甲減、衰老及某些影響心室間相互作用的疾病等）

誘因心房顫動肺部感染腎功能不全貧血12主要病因和誘發(fā)因素主要病因誘因12心室舒張的病理生理心室舒張分為四個階段：等容舒張期快速充盈期緩慢充盈期心房收縮期病理表現(xiàn)：心室不能在低壓狀態(tài)下接受血液，心室充盈緩慢、延遲或不完全，肺靜脈、體靜脈充血，出現(xiàn)：心悸、氣短、勞力性呼吸困難、頸靜脈怒張、肝大等。心室舒張的病理生理心室舒張分為四個階段：13發(fā)病機制

主動舒張功能障礙：細胞內Ca離子轉運及相關基因表達異常被動舒張功能障礙：心室肌順應性減退及充盈障礙

神經體液和內皮功能的激活肌絲收縮過程異常發(fā)病機制主動舒張功能障礙：細胞內Ca離子轉運14臨床表現(xiàn)及實驗室檢查一、臨床表現(xiàn)

1.病史（患者常有影響左室松弛性和僵硬度的常見疾病）2.癥狀與體征（充血性HF的癥狀或體征）

二、實驗室檢查1.X線檢查（可發(fā)現(xiàn)肺淤血甚至肺水腫征象，但無助于鑒別SHF或DHF）2.心電圖3.超聲心動圖（最簡便、最有價值的無創(chuàng)檢測方法）4.放射性核素檢查5.BNP或NT-proBNP（診斷HF的重要手段之一）6.心導管檢查（有創(chuàng)）臨床表現(xiàn)及實驗室檢查一、臨床表現(xiàn)15HFNEF的診斷標準

診斷HFNEF需具備3個條件:(1)充血性HF的癥狀或體征;(2)正?；蜉p度異常的左室收縮功能;(3)舒張性心功能不全的證據。HFNEF的診斷標準

診斷HFNEF需具備3個16一、充血性HF的客觀依據

主要診斷標準

陣發(fā)性夜間呼吸困難急性肺水腫肺部啰音第三心音中心靜脈壓＞1.6kPa（16cmH2O）頸靜脈怒張和/或肝頸靜脈返流征胸片示心影增大尸體解剖：肺水腫、內臟淤血或心臟增大針對充血性心力衰竭治療后5d內體重下降≥4.5kg

次要診斷標準

雙側小腿踝關節(jié)水腫夜間咳嗽一般體力活動下出現(xiàn)呼吸困難肝臟增大胸膜滲出肺活量下降三分之一心率≥120次/分注：2項主要標準，或1項主要標準+2項次要標準可以診斷為充血性心衰（Framingham心臟研究提出）一、充血性HF的客觀依據主要診斷標準17二、正?；蜉p度異常

的左室收縮功能

采用LVEF>50%作為左室收縮功能正常和輕度異常的標準。根據Framingham心臟中心的標準,確診或疑診HFNEF時要求在HF發(fā)作72h內獲取到左室收縮功能的資料。18二、正?；蜉p度異常

的左室收縮功能三、左室舒張功能不全的客觀依據

（1）侵入性方法心導管檢查（金標準）：可評估左室舒張壓力-容積關系、明確左室舒張速率、左室充盈速率和時間以及心肌和室壁的僵硬度。心內膜心肌活檢（有助于找病因）（2）無創(chuàng)性評價超聲心動圖（最簡便、最常用、最重要）放射性核素心室造影心臟磁共振檢查三、左室舒張功能不全的客觀依據（1）侵入性方法19

可通過多普勒和組織多普勒(TissueDopplerimaging，TDI)成像分析二尖瓣血流圖、肺靜脈血流圖和心室充盈方式來評價左室的舒張功能。臨床上應用的主要指標有E/A值、IVRT及DT時間、肺靜脈血流等。

無創(chuàng)性方法：超聲心動圖

20可通過多普勒和組織多普勒(TissueDop左室充盈期指標左室等容舒張時間（IVRT）：正常值<86ms,當心肌舒張功能減退時，IVRT延長二尖瓣血流舒張早期最大流速（EV）和二尖瓣血流心房收縮期最大流速（AV）比值（E/A）：正常值1.6±0.5,當心肌松弛功能減退時E/A<1E波減速時間（EDT）：正常值199±32ms,當心肌松弛功能減退時EDT延長心房收縮期肺靜脈血流返流速度（AR）：正常值<0.2m/s,正常情況下心房收縮時有少量血流返流至肺靜脈，但流速較低，如左心房收縮時左室僵硬度較高，AR將增加左室充盈期指標左室等容舒張時間（IVRT）：正常值<86ms21Phasesofcardiaccycle22Phasesofcardiaccycle22EEAAEAEA異常的E/A正常的E/A過二尖瓣血流多普勒頻譜圖23EEAAEAEA異常的E/A正常的E/A過二尖瓣血流多普勒頻‘a’reversalSDSDnormalabnormalARAR心房收縮時肺動脈瓣返流多普勒頻譜圖24‘a’reversalSDSDnormalabnormalMitralinflowPVflowDOPPLERFLOWVELOCITYE/A>1E/A<1MitralPVDOPPLERFLOWVELOCIT25normaldiastolicdiastolicsystolic dysfunctionheartfailureheartfailuresmsmsmEmsmEmEmEmAmAmAmAmTDI測定的二尖瓣環(huán)的運動速度normaldiastol26normaldiastolicdiastolicsystolic dysfunctionheartfailureheartfailuresmsmsmEmsmEmEmEmAmAmAmAm①收縮波(Sm),為心電圖QRS波后第一個正向波;②舒張早期波(Em),為心電圖T波后第一個負向波;③舒張晚期波(Am),為心電圖P波后的負向波。通常Sm波前有一極其短暫的等容收縮波(IVC),Em波前有一時相極短的等容舒張波(IVR)。Em高于Sm、Am低于Em,Em/Am>1。normaldiastol27經頻譜型多普勒測定的舒張心室充盈速度E\A經組織多普勒測定的舒張二尖瓣環(huán)運動速度比值E'/A'經頻譜型多普勒測定的舒張心室充盈速度E\A經組織多普勒測定的28TDIofmitralannulusvelocity,E/EmisalsousefultodetectimpairedLVrelaxationinpatientwithatrialfibrillationDae-WonSohn,etalJASE199929TDIofmitralannulusvelocityCommonechocardiographicmeasuresofleftventriculardiastolicdysfunctioninpatientswithheartfailure

ESC2012年急性和慢性心力衰竭診治指南Commonechocardiographicmeasu30EF值正常的心衰39張課件31

ESC

建議HFPEF(DHF)的診斷

需要滿足4個條件：具有心力衰竭的典型癥狀；具有心力衰竭的典型體征；左心室收縮功能正?；蜉p度異常（LVEF≥45%~50%）和左室無擴大；（左室肥大/左房擴大）相關的結構性心臟病和/或舒張功能不全。

ESC2012年急性和慢性心力衰竭診治指南ESC建議HFPEF(DHF)的診斷

需要32舒張性心力衰竭診斷流程圖33舒張性心力衰竭診斷流程圖33緩解舒張功能的異常

和控制危險因素治療目的減少住院次數、增加運動耐量、改善生活質量治療緩解舒張功能的異常

和控制危險因素治療目的減少住院次數、增加34無癥狀的舒張性心功能不全（干預和控制相關危險因素）急性DHF（最初治療和SHF類似：吸氧、鎮(zhèn)靜、減輕心臟前負荷、減輕心臟后負荷）DHF的長期治療治療35無癥狀的舒張性心功能不全（干預和控制相關危險因素）急性DHF一、對癥治療

1、減輕心臟負荷：目標是減低運動和靜息時的肺靜脈壓，可用利尿劑和擴血管藥物

2、維持竇性心律：保持心房，心室和房室同步收縮功能

3、減慢心率：減慢心室率以增加心室舒張時間

二、基本病因治療

積極治療導致DHF的危險因素和原發(fā)病。如高血壓、左心室肥厚、冠心病、心肌缺血、主動脈瓣狹窄、糖尿病等疾病。控制心房顫動、肺部感染、腎功能不全、貧血等誘因。

三、針對病理生理機制治療：其目的是改善心臟的重構治療一、對癥治療

1、減輕心臟負荷：目標是減低運動和靜息時的肺靜36

建議

分類證據級別*醫(yī)師應當根據發(fā)表的指南控制收縮期和舒張期高血壓

I

A*醫(yī)師應當控制心房顫動患者的心室率

I

C*醫(yī)師應當使用利尿劑控制肺充血和周圍性水腫

I

C*冠狀動脈疾病患者有癥狀性或可證實的心肌缺血對心臟舒張功能有不利影響時，最好行冠狀動脈重建治療

IIa

C*心房顫動患者恢復并維持竇性心律可能有助于改善癥狀

IIb

C*高血壓患者應用β受體阻滯劑、ACEI、ARB或鈣拮抗劑，可能有助于最大程度緩解癥狀

IIb

C*應用洋地黃來最大程度減輕心力衰竭癥狀的價值尚不清楚

IIb

C06年ACC/AHA對舒張性心力衰竭患者的治療建議建議37謝謝大家謝謝大家3856、書不僅是生活，而且是現(xiàn)在、過去和未來文化生活的源泉?！獛旆ㄒ?/p>

57、生命不可能有兩次，但許多人連一次也不善于度過?！獏蝿P特

58、問渠哪得清如許，為有源頭活水來。——朱熹

59、我的努力求學沒有得到別的好處，只不過是愈來愈發(fā)覺自己的無知?！芽▋?/p>

60、生活的道路一旦選定，就要勇敢地走到底，決不回頭?！罄?6、書不僅是生活，而且是現(xiàn)在、過去和未來文化生活的源泉。—39EF值正常的心衰服從真理，就能征服一切事物EF值正常的心衰EF值正常的心衰服從真理，就能征服一切事物射血分數正常的心力衰竭（HFNEF）的診斷及治療川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院心內科陳麗名稱之爭2001年5月，我國第三屆全國心力衰竭會議曾提出舒張性心力衰竭的診斷標準，但由于對心衰機制研究不充分，難以便捷準確地評估心室舒張功能，舒張性心衰的診斷標準始終不能統(tǒng)一2005年，ESC,美國心臟病學院和美國心臟學會（ACC/AHA）的指南均放棄了舒張性心衰的提法，改為左室射血分數正常（HFNEF）或左心室射血分數尚保留的心衰（HFPEF）2010年8月，射血分數正常心力衰竭診治的中國專家共識正式公布3近十幾年以來，高校擴招帶來的不僅僅是受教育的人數增加，更重要的是帶來了學習方式、授課方式、教學觀念的變化。對一些職業(yè)院校而言，由于進入校園人數的增多，教師人數和教室資源相對不足，大班上課的授課方式已經取代了傳統(tǒng)的小班上班方式，不同系別、專業(yè)的學生集中在同一個班級上課。在理工科基礎課程之一的物理學科的教學中，由于學生基礎不一樣，接受能力各異，加之學生來自不同的系別和專業(yè)，老師不能按照統(tǒng)一的內容、統(tǒng)一的方法和統(tǒng)一的進度來實施授課，他們在教學實踐中積極采用分層教學法就具有重要的現(xiàn)實意義。1分層教學法的概念和職教物理課程特色1.1分層教學法的概念在現(xiàn)代教育理論內，分層教學法，是指教師在課堂教學中運用聲音、圖文、視頻皆備的多媒體技術和具有交互功能、實時開放、資源共享特性的網絡環(huán)境，從各類學生的實際出發(fā)，規(guī)定不同層次的要求，進行不同層次的教學，給予不同層次的學習，使各類學生對學習的內容人人有興趣，個個有所得，在各自的最近發(fā)展區(qū)域內得到充分的發(fā)展。1.2職教物理課程特色進入職業(yè)教育學校的學生，有的是因為高考分數不夠普通本?？其浫》謹稻€，很顯然這部分學生在高中時期成績就不太好，各科的基礎知識也不過硬；有的是來自對口招生和中職院?？既氲?，這種學生在以前的教育中，對物理學習也不夠扎實。職業(yè)院校不同于高等本科院校，也不同于高級中學，各門課程都有自己的特色。職業(yè)院校重在培養(yǎng)學生的實際操作能力，各門基礎課程都應重在如何傳授實際操作經驗。我國職教教材編寫部門充分考慮了社會的需求和學生的實際情況，供職業(yè)院校物理教學參考的教材都有這種特點：輕于描述抽象、深奧的理論知識，重在表達各種理論在現(xiàn)實生活中的運用技巧和可能取得的社會效益。很顯然，這種課程正好迎合了職業(yè)院?；A教學的現(xiàn)實需要。2職教物理教學采用分層教學法的必要性2.1分層教學法可以落實因材施教的教學原則學生的情況各異、基礎知識不同、喜好也有差別，統(tǒng)一的授課方式很難滿足不同學生的需求。職業(yè)教育的教學目的就是把每個學生都培養(yǎng)成在社會上深受歡迎的動手操作人才，為社會輸出各種技能人員。職業(yè)院校的教育中，物理學是理工科的基礎課程之一，要求每個學生都必須了解一些物理常識和理論知識，為動手操作提供理論指導，這種要求對學生必須實施因材施教的教學原則。因材施教原則要求教學既要面向全體學生，提出統(tǒng)一要求，又要根據學生的個別差異區(qū)別對待，促進每個學生在原有基礎上都能有所進步、有所發(fā)展。2.2分層教學法可以充分考慮教材和學生的差異性分層教學法，首先得要求授課老師根據教材的體系、深度、章節(jié)構成、教學要求、理論要點等內容，運用不同的方法、分層次，有重點的傳授給學生，使層次不同的學生都得到實際的教學指導，讓所有學生都能達到教學目標的要求；其次還要求老師考慮學生的基礎、智力、喜好狀況，學生有個性特征，人不可能都是相同的，所有的學生不可能處于同一層次。因此，物理教學中老師采用分層教學法，前提是深入了解學生，授課中強調學生個性差異，注重激發(fā)每個學生的積極性，最終使他們都能掌握這門基礎知識，為以后的學習打下充實的基礎。2.3分層教學法是實現(xiàn)素質教育的重要手段著名物理學家、諾貝爾獲得者楊振寧教授曾肯定了素質教育重要意義，對我國包括職業(yè)教育在內的高等教育來說，素質教育的確已成為教育的焦點，但素質教育最終得通過各學科教學來落實。根據物理學的內容和在職業(yè)教育中的具體作用，物理知識的學習，不僅僅讓學生們掌握一些基礎知識，更重要的是可以充分提升學生的綜合素質，因為物理學知識不僅僅是一門學科，更是一門科學，通過學習物理知識可以發(fā)展學生的科學文化素質，進而提升他們的文化層次；可以培養(yǎng)學生的科學思維素質和物理思維方法，提高他們的科學思維素質；可以發(fā)展學生的思想品德素質，因為物理離不開實驗，實驗就要求不同的學生組成操作小組，可就可以引導他們學會和別人建立良好的合作關系。因此，物理教學中實施“分層教學法”，是將學生的全面發(fā)展教育和個性發(fā)展教育和諧統(tǒng)一的現(xiàn)代教學方法，它將每一位學生都納入教育對象，并提出各自能接受的要求和目標，使他們能夠有效的在其最近發(fā)展區(qū)內發(fā)展自己的能力，提高自身素質。3物理學科中分層教學法的具體實施辦法3.1重視基礎知識的教學理工科的學生，不論專業(yè)和系別，都需要統(tǒng)一學習物理學科的基礎知識，對老師來說，傳授基礎知識是最主要的教學任務。老師可以把班級學生分成優(yōu)秀、中等、較差三個不同層次的小組，教學中就可以做到有的放矢，老師可以引導優(yōu)秀小組學生進行自主學習，主要了解一些理論要領，學生不明白的環(huán)節(jié)可以向老師發(fā)問。針對中等和較差的小組，老師就得多花一些時間，把重點放在這里，向他們小組講課時，老師就得以知識為本位，以自己為中心，采用傳統(tǒng)教學模式，以灌輸和傳授理論知識主，因為這群學生多數不懂得怎樣學習，不知道如何獲取新知識，老師就要引導他們，通過簡單的知識積累，然后拓展綜合能力。老師通過分層次的教學，就可以使不同層次的學生都能掌握物理學科的基礎知識。3.2根據系別和專業(yè)來分層學生在學習完物理學科的基礎知識后，就得有重點的學習不同章節(jié)的內容了，這是各個學科的現(xiàn)實需要。因此，在授課中，老師可以把不同系別和專業(yè)的學生分層不同小組，根據現(xiàn)實情況重點傳授他們所需要的內容。比如，老師可以向機電專業(yè)的學生重點講授電學方面的知識，向起重運輸專業(yè)的學生講授力學、速度、機械傳動方面的知識，向計算機專業(yè)的學生重點講授電流電壓方面的知識，向施工工程專業(yè)的學生講授流體力學、彈性、壓力、阻力方面的知識，等等。3.3組建不同層次的能力創(chuàng)新小組基礎內容的教學及提升完成后，教師已經完成物理學教學大綱的基本要求。為了鞏固所學知識，幫助學生提升創(chuàng)新能力，老師可以根據學生情況，組成不同層次的學習創(chuàng)新小組，方便大家各抒己見、取長補短、互幫互學，在中等以上學生的幫助下，通過課下必做作業(yè)的完成，達到教學基本要求，既可以激發(fā)優(yōu)秀學生的創(chuàng)造欲望，提升他們的思想境界，達到以點帶面的效果，又可以幫助較差學生培養(yǎng)形成解決實際問題，對整個教學班的學習風氣和學習效果都有不可估量的作用?？傊?，現(xiàn)代職業(yè)教育中，由于學生的物理基礎和條件的限制，學生學習物理知識的能力參差不齊，物理學科的教學十分必要采用分層教學法，對各個學生進行有效地教學，幫助他們克服自身的弱點，最終實現(xiàn)教學目標。化學課程既不同于傳統(tǒng)的分科理科課程，也不同于傳統(tǒng)的綜合理科課程，而是一個全新的、具有現(xiàn)代意義的科學課程。課程內容突出了“整合”與“探究”兩個特點。這里的“整合”不是簡單地把不同學科知識搞一個拼盤，而是通過對內容的整合，讓學生從整體上認識自然、利用自然與保護自然，從基本科學觀念上理解科學內容。化學課程改革雖然在形式上、內容上都有很大的創(chuàng)新，但其理念的落實關鍵還在于課程的有效實施。因實施過程不是簡單的執(zhí)行過程，而是一個復雜的互動過程。影響課程實施的因素是多方面的，既有課程本身的特點，也有課程實施的內部與外部環(huán)境的因素，針對這種情況，本人從評價角度、組織形式角度兩方面，談談自己對化學課程實施過程中的困惑和對策。一、評價角度的困惑與對策教學評價問題是一個永恒的話題，在新課程的教學過程中由于沒有評價標準的出現(xiàn)致使教師“前怕狼后怕虎”，即課堂上沒有小組合作學習，分組討論，探究等環(huán)節(jié)不能體現(xiàn)新課標的理念要求，而如果按新課標的要求去做，又怕三年后中考時學生考試的失敗。針對上述困惑本人從以下幾方面進行了實踐探索，首先教師自身應樹立正確的評價觀。此次課程改革響亮地提出，倡導發(fā)展性評價，突出評價促進發(fā)展的功能。保護學生的自尊心、自信心，體現(xiàn)尊重與愛護，關注個體的處境與需要，注重發(fā)展和變化的過程。注重對學生素質的綜合考查，強調評價指標的多元化，對學生的評價不僅要關注學生的學業(yè)成績，而且要發(fā)現(xiàn)、發(fā)展學生多方面的潛能。因此應采用多種評價手段和評價工具，對學生學習過程和學習結果進行評價，比如，采用開放式的性質評價方法，如行為觀察評價、問題研討、研究性學習、情境測驗、成長記錄等等。其次：教學過程中對學生注重思維能力的培養(yǎng)。無論課程如何改革學業(yè)成績考試這種形式會仍然存在，如果學生在知識點落實的前提下，思維能力得到培養(yǎng)學業(yè)成績也應該是好的，因此在一個學期教學實踐中始終在探索：“讓每個學生都會說話”即在課堂上會發(fā)表自己的想法，即使是錯誤的想法。如在上習題課時我要求每個學生都必須舉手，既然題目已經做過就應該大膽地發(fā)表自己的想法，心理學研究表明：當人在把自己的某種思想表達出來時，其思維會更加活躍。二、教學組織角度的困惑與對策小組合作學習的形式化。小組合作學習是新課程改革中重要的教學組織形式。因為它可以強化學生的主體意識；增強學生對科學的體驗和感悟；使師生關系和諧平等；并促使學生養(yǎng)成正確的評價觀和良好學習品質。但在新課程實施的過程中這些優(yōu)勢卻沒有真正落到實處，并不能取得預期的效果。導致有“小組”但沒有“合作”或有“合作”但又合作不好，最終使小組合作學習流于形式化。本人認為造成形式化主要有以下幾方面原因：一是教師對小組合作學習認識不到位，“小組議論”就是小組合作學習，如：學生做作業(yè)時，讓他們一起互相交談或者讓已經完成任務的學生去幫助未完成任務的學生，還有就是老師布置一個專題讓學生分組討論。究其原因：一是教師沒有真正領會小組合作學習的內涵，沒有意識到僅讓學生在距離上靠近，是無法促進學生認知和情感的變化，形成一種合作學習的精神和意識，從而獲得有效的合作學習。二是學生的個人職責不明確，缺乏主動性，出現(xiàn)“搭便車”效應和“吸盤”效應（即能力較強的學生會少作努力，以避免去做所有的工作）；三是缺乏相處技巧，影響學習的實效性，在開展小組合作學習時，我們常發(fā)現(xiàn)學生并不知道怎樣才能與其他人進行有效的合作；四是評價不合理，主要表現(xiàn)在評價主體單一，老師是唯一的裁判者；評價只著眼于對整個小組的評價，沒有關注學生在活動中的個性反應；評價只重視結果，忽視學生的學習過程。針對上述原因在教學實踐中采取下面一些對策：首先，提高認識，加強理論學習深刻領會小組合作學習的內涵。其次實行異質分組，落實個人責任，讓師生在互動中同舟共濟。實行異質分組，落實個人責任。即遵循“組內異質，組間同質”的原則，這樣既可以增加小組合作成員的多樣性，同時也可以增加合作學習小組的可競爭性。另外，用特定工作確定學生的角色，如記錄員、操作員、資料收集員、總結者等等。當然，角色要經常輪換，總之，每個成員必須明確各自所擔任的角色，明白該為小組做什么，這樣做能讓學生認識到各個角色的責任以及存在的意義，從中體會要想成功就得同舟共濟的道理。第三，教授學生合作學習的技巧，落實“授其魚不如授其漁”，把學生合作學習的技巧作為小組成效的關鍵。第四，實施發(fā)展性評價，體現(xiàn)“以人為本”的教學理念。例如右圖研究“水的沸騰實驗”時，在異質分組和教授合作學習技巧的基礎上，讓小組內各成員有明確的分工，每組4人，分別負責記錄時間、記錄溫度、觀察水沸騰現(xiàn)象并記錄、根據數據繪制圖像并負責總結匯報研究結果。實驗時老師到各個實驗小組指導，實驗結束時的評價：首先教師對各個小組實驗匯報情況進行評價，其次小組和個人的自我評價以及小組間進行互相評價，最后教師對表現(xiàn)突出的個別學生進行評價，這樣既能體現(xiàn)小組合作成效，又能尊重學生個體差異，在教學實踐中取得較好的成效，當然要更有效地把小組合作學習的優(yōu)勢落到實處，還需要在今后的教學中不斷實踐探索。總之，化學學習要以探究為核心，探究既是科學學習的目標，又是科學學習的方式，親身經歷以探究為主的學習活動是學生學習科學的主要途徑。其實在科學新課程實施過程中，我們廣大教師也都在不斷運用探究方式有效地落實科學課標的新理念，希望我們能在教學實踐中不斷地質疑――探究――再質疑――再探究，進一步推進科學新課程的改革。EF值正常的心衰服從真理，就能征服一切事物EF值正常的心衰E40射血分數正常的心力衰竭（HFNEF）的診斷及治療川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院心內科陳麗射血分數正常的心力衰竭（HFNEF）的診斷及治療川北醫(yī)學院附41名稱之爭

2001年5月，我國第三屆全國心力衰竭會議曾提出舒張性心力衰竭的診斷標準，但由于對心衰機制研究不充分，難以便捷準確地評估心室舒張功能，舒張性心衰的診斷標準始終不能統(tǒng)一2005年，ESC,美國心臟病學院和美國心臟學會（ACC/AHA）的指南均放棄了舒張性心衰的提法，改為左室射血分數正常（HFNEF）或左心室射血分數尚保留的心衰（HFPEF）2010年8月，射血分數正常心力衰竭診治的中國專家共識正式公布42名稱之爭2001年5月，我國第三屆全國心力衰竭會議

EF值正常==心功能正常43EF值正常==心功能正常4

EF值正常==心功能正常44EF值正常==心功能正常5

EF值正常==心功能正常

EF值正常的心衰==舒張功能不全

？45EF值正常==心功能正常？6

EF值正常==心功能正常

EF值正常的心衰==舒張功能不全

46EF值正常==心功能正常7

EF值正常==心功能正常

EF值正常的心衰==舒張功能不全舒張功能不全

EF值正常的心衰收縮功能不全共識采用HFNEF和HFREF取代了舒張性心衰和收縮性心衰

47EF值正常==心功能正常8

通常是指舒張性心衰，患者一般有心力衰竭的癥狀和體征，但超聲檢測左室射血分數正常。是由于間質膠原沉積增加和細胞蛋白重塑所致的心肌舒張緩慢和僵硬導致舒張功能不全引起。而HFNEF不完全等同于舒張性心力衰竭（DHF），同樣見于收縮性心力衰竭（SHF）的病人。EF值正常心衰的定義48通常是指舒張性心衰，患者一般有心力衰竭的癥狀和體征，流行病學國外資料顯示，HFNEF在心衰中所占比例為40-71%HFNEF的死亡率略低于HFREF，兩者在心衰再住院率和院內并發(fā)癥無差異，但是過去的20年中，HFREF的生存率得到明顯的改善，而HFNEF卻駐足不前因此，HFNEF人群發(fā)病率高于以往的認識，預后也比預想的要差49流行病學國外資料顯示，HFNEF在心衰中所占比例為40-7MortalityinDHF

OwanTEetal.NEnglJMed.2006;355:251-259;BhatiaRSetal.NEnglJMed.2006;355:260-269.

1yearmortality293222.225.5MortalityinDHFOwanTEetal50主要病因和誘發(fā)因素主要病因老年人，女性高血壓伴左心室肥厚（首位原因）糖尿病冠心病心肌缺血肥胖（獨立預測因子）肥厚型與限制型心肌病其他（主動脈瓣狹窄、縮窄性心包炎、甲減、衰老及某些影響心室間相互作用的疾病等）

誘因心房顫動肺部感染腎功能不全貧血51主要病因和誘發(fā)因素主要病因誘因12心室舒張的病理生理心室舒張分為四個階段：等容舒張期快速充盈期緩慢充盈期心房收縮期病理表現(xiàn)：心室不能在低壓狀態(tài)下接受血液，心室充盈緩慢、延遲或不完全，肺靜脈、體靜脈充血，出現(xiàn)：心悸、氣短、勞力性呼吸困難、頸靜脈怒張、肝大等。心室舒張的病理生理心室舒張分為四個階段：52發(fā)病機制

主動舒張功能障礙：細胞內Ca離子轉運及相關基因表達異常被動舒張功能障礙：心室肌順應性減退及充盈障礙

神經體液和內皮功能的激活肌絲收縮過程異常發(fā)病機制主動舒張功能障礙：細胞內Ca離子轉運53臨床表現(xiàn)及實驗室檢查一、臨床表現(xiàn)

1.病史（患者常有影響左室松弛性和僵硬度的常見疾?。?.癥狀與體征（充血性HF的癥狀或體征）

二、實驗室檢查1.X線檢查（可發(fā)現(xiàn)肺淤血甚至肺水腫征象，但無助于鑒別SHF或DHF）2.心電圖3.超聲心動圖（最簡便、最有價值的無創(chuàng)檢測方法）4.放射性核素檢查5.BNP或NT-proBNP（診斷HF的重要手段之一）6.心導管檢查（有創(chuàng)）臨床表現(xiàn)及實驗室檢查一、臨床表現(xiàn)54HFNEF的診斷標準

診斷HFNEF需具備3個條件:(1)充血性HF的癥狀或體征;(2)正常或輕度異常的左室收縮功能;(3)舒張性心功能不全的證據。HFNEF的診斷標準

診斷HFNEF需具備3個55一、充血性HF的客觀依據

主要診斷標準

陣發(fā)性夜間呼吸困難急性肺水腫肺部啰音第三心音中心靜脈壓＞1.6kPa（16cmH2O）頸靜脈怒張和/或肝頸靜脈返流征胸片示心影增大尸體解剖：肺水腫、內臟淤血或心臟增大針對充血性心力衰竭治療后5d內體重下降≥4.5kg

次要診斷標準

雙側小腿踝關節(jié)水腫夜間咳嗽一般體力活動下出現(xiàn)呼吸困難肝臟增大胸膜滲出肺活量下降三分之一心率≥120次/分注：2項主要標準，或1項主要標準+2項次要標準可以診斷為充血性心衰（Framingham心臟研究提出）一、充血性HF的客觀依據主要診斷標準56二、正?；蜉p度異常

的左室收縮功能

采用LVEF>50%作為左室收縮功能正常和輕度異常的標準。根據Framingham心臟中心的標準,確診或疑診HFNEF時要求在HF發(fā)作72h內獲取到左室收縮功能的資料。57二、正?；蜉p度異常

的左室收縮功能三、左室舒張功能不全的客觀依據

（1）侵入性方法心導管檢查（金標準）：可評估左室舒張壓力-容積關系、明確左室舒張速率、左室充盈速率和時間以及心肌和室壁的僵硬度。心內膜心肌活檢（有助于找病因）（2）無創(chuàng)性評價超聲心動圖（最簡便、最常用、最重要）放射性核素心室造影心臟磁共振檢查三、左室舒張功能不全的客觀依據（1）侵入性方法58

可通過多普勒和組織多普勒(TissueDopplerimaging，TDI)成像分析二尖瓣血流圖、肺靜脈血流圖和心室充盈方式來評價左室的舒張功能。臨床上應用的主要指標有E/A值、IVRT及DT時間、肺靜脈血流等。

無創(chuàng)性方法：超聲心動圖

59可通過多普勒和組織多普勒(TissueDop左室充盈期指標左室等容舒張時間（IVRT）：正常值<86ms,當心肌舒張功能減退時，IVRT延長二尖瓣血流舒張早期最大流速（EV）和二尖瓣血流心房收縮期最大流速（AV）比值（E/A）：正常值1.6±0.5,當心肌松弛功能減退時E/A<1E波減速時間（EDT）：正常值199±32ms,當心肌松弛功能減退時EDT延長心房收縮期肺靜脈血流返流速度（AR）：正常值<0.2m/s,正常情況下心房收縮時有少量血流返流至肺靜脈，但流速較低，如左心房收縮時左室僵硬度較高，AR將增加左室充盈期指標左室等容舒張時間（IVRT）：正常值<86ms60Phasesofcardiaccycle61Phasesofcardiaccycle22EEAAEAEA異常的E/A正常的E/A過二尖瓣血流多普勒頻譜圖62EEAAEAEA異常的E/A正常的E/A過二尖瓣血流多普勒頻‘a’reversalSDSDnormalabnormalARAR心房收縮時肺動脈瓣返流多普勒頻譜圖63‘a’reversalSDSDnormalabnormalMitralinflowPVflowDOPPLERFLOWVELOCITYE/A>1E/A<1MitralPVDOPPLERFLOWVELOCIT64normaldiastolicdiastolicsystolic dysfunctionheartfailureheartfailuresmsmsmEmsmEmEmEmAmAmAmAmTDI測定的二尖瓣環(huán)的運動速度normaldiastol65normaldiastolicdiastolicsystolic dysfunction