慢性阻塞性肺疾病入院記錄模板-病歷書寫

1、主 訴：間斷咳嗽、咳痰、喘息XX余年，加重伴發(fā)熱X天?，F(xiàn)病史：患者緣于XX余年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳白色粘液痰，不易咳出，痰量不 多，同時伴有喘息，無發(fā)熱，無胸痛及胸悶，無腹痛及腹瀉，當(dāng)時診斷為“慢性支氣管炎”， 對癥治療（具體藥物名稱及劑量不詳）后緩解，每年發(fā)病持續(xù)3個月，多于天氣變涼或冬春 季節(jié)反復(fù)發(fā)作，屢次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，曾診斷為“慢性阻塞性肺疾病”，并應(yīng)用XXXXX等藥 物治療，治療后病癥好轉(zhuǎn)出院。X天前受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰白粘稠不易咳出，輕 度喘息，伴發(fā)熱，體溫最高38.5C,無心慌，無胸痛，無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹，為求治 療來診于我院，門診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重伴

2、感染”收入院。患者自發(fā)病以來情況：精神欠佳，睡眠欠佳，食欲減退，二便正常。體重較前無明顯變 化。既往史：陳舊性肺結(jié)核病史30余年，2個月余前反復(fù)低熱，于我院住院查胸部CT發(fā) 現(xiàn)左下肺有空洞，考慮存在肺結(jié)核復(fù)制，予以抗結(jié)核藥物口服：xxx；高血壓病史10余年, 血壓最高達(dá)160/110mmHg,口服xxxx,血壓控制尚可；有冠心病病史，間斷口服xxxx治療; 否認(rèn)肝炎病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管病、精神疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、 藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個人史：生于xxx,久居本地，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、 低碘區(qū)居住史。無化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)

3、接觸史，無藥物等不良嗜好，吸煙史 6年，4支/天，已戒煙。間斷飲酒史30年?；橛罚?5歲結(jié)婚，配偶因卵巢癌去世，育有1子，兒子體健。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史及傳染病史。體格檢查T： xxx P:xxx 次/分R:xx 次/分Bp:xxx mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，輕度喘息貌，自主體位，神志清楚，查體合作。全身皮膚粘膜無 黃染、無出血點(diǎn)、瘀斑。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無蒼 白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無畸形，雙側(cè)乳突區(qū)及副鼻竇區(qū) 無壓痛；口唇發(fā)綃，伸舌居中，咽無充血，扁桃體不大。頸兩側(cè)對稱，頸軟無抵抗，頸靜脈 充盈，無頸動脈異常搏動，肝

4、頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺不大，未聞及血管雜音。 胸廓對稱無畸形，胸骨無叩痛，雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，肋間隙無增寬，兩側(cè)語顫均等，無增強(qiáng) 或減弱，兩肺叩診清音，肺肝相對濁音界位于右鎖骨中線第6肋間，可聞及哮鳴音。心前區(qū) 無隆起，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm,未觸及震顫，心率96次/分，心律齊， 各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音及心包叩擊音。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，無 腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，未觸及腹部無包塊。肝脾肋下未 觸及，Murphy氏征陰性，腹部叩鼓音，移動性濁音陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常，4 次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如。四肢肌力、肌張力正常，四肢肌肉無萎縮，關(guān)節(jié)無紅 腫，雙下肢無水腫。雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射正常，雙側(cè)膝、跟腱反射正常，雙側(cè)Babinski 征陰性。雙側(cè)K