晨課-椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥防治專家共識(shí)(2008)(1)課件

1、椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥防治專家共識(shí)（2008）椎管內(nèi)阻滯并發(fā)癥椎管內(nèi)阻滯相關(guān)并發(fā)癥藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥穿刺與置管相關(guān)并發(fā)癥 椎管內(nèi)阻滯相關(guān)并發(fā)癥一、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥低血壓和心動(dòng)過(guò)緩預(yù)防 (1）避免平面過(guò)廣、糾正低血容量、抬高雙下肢； (2）剖宮產(chǎn)的患者常規(guī)左側(cè)傾斜30； (3）阻滯前建立通暢的靜脈通路，輸入適量液體。 治療 (1）吸氧、抬高雙下肢、加快輸液；(2）中度到重度或迅速進(jìn)展的低血壓，靜注麻黃堿；(3）對(duì)嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩,靜注阿托品； (4）嚴(yán)重低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，靜注阿托品和麻黃堿，如無(wú)反應(yīng) 立即靜注小劑量腎上腺素（5-10g）； (5）一旦發(fā)生心跳驟停立即施行心肺復(fù)蘇。 二 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 呼

2、吸抑制或停止預(yù)防 (1）避免阻滯平面過(guò)高；(2）輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥者，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸功能。 治療 (1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)阻滯平面早期診斷和及時(shí)治療； (2）發(fā)生呼吸困難，但阻滯平面在頸段以下，膈肌功能尚未 受累，可給予吸氧； (3）出現(xiàn)呼吸困難伴有低氧血癥、高碳酸血癥，應(yīng)采取 面罩輔助通氣，必要時(shí)建立人工氣道，機(jī)械通氣； 四 異常廣泛地阻滯脊神經(jīng) 預(yù)防 椎管內(nèi)阻滯應(yīng)采用試驗(yàn)劑量。對(duì)于妊娠、腹部巨大腫塊、老年動(dòng)脈硬化、椎管狹窄等患者局麻藥的用量應(yīng)酌情減少。 治療 處理原則同全脊髓麻醉，即嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、注意維持呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定，直至局麻藥阻滯脊神經(jīng)的作用完全消退。 五 惡心嘔吐 治療 吸氧，囑病人深呼吸，

3、防止誤吸，同時(shí)應(yīng)檢查是否有阻滯平面過(guò)高及血壓下降，并采取相應(yīng)措施，或暫停手術(shù)以減少迷走刺激，或施行內(nèi)臟神經(jīng)阻滯；若仍不能緩解嘔吐，可考慮使用氟哌利多等藥物；高平面（T5以上）阻滯所致的惡心嘔吐應(yīng)用麻黃堿或阿托品有效。 藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥 一 局麻藥的全身毒性反應(yīng) 預(yù)防 （1）嚴(yán)格遵守臨床常規(guī)； （2）苯二氮卓類或巴比妥類藥物可降低驚厥的發(fā)生率； （3）嚴(yán)密監(jiān)護(hù)早期發(fā)現(xiàn)中毒的癥狀和體征； （4）注射前回吸、小劑量分次給藥、先注入試驗(yàn)劑量（5）在無(wú)禁忌證情況下，添加腎上腺素（5g/ml）治療 （1）輕微的反應(yīng)可自行緩解或消除； （2）出現(xiàn)驚厥，保持氣道通暢和吸氧（3）驚厥持續(xù)存在可靜脈給予抗驚厥的

4、藥物：硫噴妥鈉1-2mg/kg，或咪達(dá)唑 侖0.05-0.1mg/kg，或丙泊酚0.5-1.5mg/kg，必要時(shí)給予琥珀膽堿后進(jìn) 行氣管內(nèi)插管； （4）如引起心血管抑制，低血壓可采用靜脈輸液和血管收縮藥：去氧腎上腺 素0.5-5g/kg/min，或去甲腎上腺素0.02-0.2g/kg/min（5）如出現(xiàn)心力衰竭，靜脈單次注射腎上腺素1-15g/kg；（6）如果發(fā)生心跳驟停，則立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。 二 馬尾綜合癥 預(yù)防 （1）連續(xù)脊麻的導(dǎo)管置入的深度不宜超過(guò)4cm（2）采用能夠滿足手術(shù)要求的最小局麻藥劑量（3）選用最低有效局麻藥濃度； （4）注入蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥液葡萄糖的終濃度不得超過(guò)8。 治療（

5、1）早期采用大劑量激素、脫水、利尿、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等；（2）后期可采用高壓氧治療、理療、針灸、功能鍛煉等；（3）局麻藥神經(jīng)毒性引起馬尾綜合癥的患者，腸道尤其是膀 胱功能失常較為明顯，需要支持療法以避免繼發(fā)感染等 其他并發(fā)癥。 穿刺與置管相關(guān)并發(fā)癥 一 椎管內(nèi)血腫 預(yù)防 （1）操作輕柔，避免反復(fù)穿刺； (2) 凝血障礙及接受抗凝治療的患者盡量避免椎管內(nèi)阻滯。 (3) 產(chǎn)科患者凝血異常和血小板減少癥較常見(jiàn)，其麻醉前血小 板下降的速度與血小板計(jì)數(shù)同樣重要，血小板進(jìn)行性下降 提示椎管內(nèi)血腫的風(fēng)險(xiǎn)較大。 診斷及治療 (1) 新發(fā)生或持續(xù)進(jìn)展的背痛、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)缺失、大小便失禁； (2) 盡快行影像學(xué)檢查，最好為M

6、RI，請(qǐng)神經(jīng)外科醫(yī)師會(huì)診 (3) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和迅速果斷處理，避免發(fā)生脊髓不可逆性損害， 脊髓壓迫超過(guò)8小時(shí)則預(yù)后不佳； 三 感染 預(yù)防 (1) 嚴(yán)格無(wú)菌操作，使用一次性材料； (2) 對(duì)可能發(fā)生菌血癥的患者是否施行椎管內(nèi)阻滯取決于對(duì)每 個(gè)患者個(gè)體化的利弊分析； (3) 未經(jīng)治療的全身性感染患者不建議采用椎管內(nèi)阻滯； (4) 有全身性感染，經(jīng)適當(dāng)抗生素治療，且有效，可施行脊 麻，但是否可留置導(dǎo)管仍存在爭(zhēng)議； (5) 對(duì)穿刺后可能存在輕微短暫菌血癥風(fēng)險(xiǎn)患者，可行脊麻； (6) 硬膜外腔注射類固醇激素及并存免疫抑制性疾病，理論上 會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，但HIV并不作為椎管內(nèi)阻滯的禁忌。 治療 (1) 早期

7、診斷和治療至關(guān)重要 (2) 淺表感染需行外科引流和靜脈應(yīng)用抗生素； (3) 硬膜外腔膿腫伴有脊髓壓迫癥狀，需早期外科處理以獲得 滿意的預(yù)后。 四 硬脊膜穿破后頭痛 預(yù)防 （1）脊硬聯(lián)合阻滯建議選用25-27G非切割型腰穿針；（2）如使用切割型腰穿針，穿刺針斜口應(yīng)與脊柱長(zhǎng)軸平行； （3）阻力消失實(shí)驗(yàn)，使用不可壓縮介質(zhì)較空氣意外穿破發(fā)生率低； （4）意外穿破硬膜后，蛛網(wǎng)膜下腔留置導(dǎo)管24小時(shí)以上可降低硬脊膜穿破后頭痛的發(fā)生率； （5）延長(zhǎng)臥床時(shí)間、積極補(bǔ)液不能降低硬脊膜穿破后頭痛的發(fā)生率。 治療 （1）臥床休息，補(bǔ)液和口服鎮(zhèn)痛藥治療，有些能自行緩解； （2）中度到重度頭痛，需給予藥物治療?？Х纫?

8、50mg iv或300mg口服，需反復(fù)給藥。口服醋氮酰胺250mg，tid，連續(xù)3日； （3）硬膜外腔充填法： 無(wú)菌自體血 10-20毫升。 6%中分子量右旋糖酐溶液 15-20毫升。（4）綜合治療可配合針刺印堂、太陽(yáng)、頭維、絲足空及合谷穴治療。 五 神經(jīng)機(jī)械性損傷 預(yù)防 （1）凝血異常者避免應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯； （2）嚴(yán)格無(wú)菌、仔細(xì)確定椎間隙、細(xì)心操作 （3）在實(shí)施操作時(shí)保持患者清醒或輕度鎮(zhèn)靜； （4）對(duì)已知有硬膜外腫瘤、椎管狹窄或下肢神經(jīng)病變的患者 避免應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯； （5）穿刺或置管時(shí)如伴有明顯疼痛，立即撤回穿刺針或拔出導(dǎo) 管。建議放棄椎管內(nèi)阻滯。 治療 靜脈給予大劑量的類固醇激素（氫可3

9、00mg/d，連續(xù)三天），嚴(yán)重?fù)p傷者可立即靜脈給予甲基強(qiáng)的松龍30mg/kg，45min后靜注5.4mg/kg.h至24小時(shí)，同時(shí)給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。有神經(jīng)占位性損傷應(yīng)立即請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診。 六 脊髓缺血性損傷和脊髓前動(dòng)脈綜合癥 防治：（1）測(cè)試建議使用生理鹽水； （2）椎管內(nèi)避免使用作用強(qiáng)的縮血管藥，腎上腺素 的濃度不超過(guò)5g/ml； （3）控制藥液容量避免一次注入過(guò)大容量藥液；（4）術(shù)中避免長(zhǎng)時(shí)間低血壓； （5）對(duì)椎管內(nèi)血腫和膿腫病例應(yīng)盡早施行減壓術(shù)（6）已確診病例主要是對(duì)癥支持治療。 七 導(dǎo)管折斷或打結(jié) 預(yù)防 （1）拔管時(shí)應(yīng)連同穿刺針一并拔出； （2）硬膜外腔導(dǎo)管留置長(zhǎng)度2-4cm為宜，（3）采用一次性質(zhì)地良好的導(dǎo)管。 治療 （1）應(yīng)使患者處于穿刺相同的體位，不要強(qiáng)行拔（2）椎肌群強(qiáng)直者可用熱敷或在導(dǎo)管周?chē)⑸渚致樗?；?）可采用鋼絲管芯作支撐拔管； （4）導(dǎo)管留置3天以便導(dǎo)管周?chē)纬晒艿烙欣趯?dǎo)管拔出； （5）有時(shí)可以輕柔地持續(xù)牽拉使導(dǎo)管結(jié)逐漸變小，以便能使 導(dǎo)管完整拔出；（6）如果導(dǎo)管斷端位于硬膜外腔或深部組