DRGs支付制度下內(nèi)部管控與統(tǒng)計(jì)分析x課件

1、DRGs支付制度下內(nèi)部管控與統(tǒng)計(jì)分析臺北榮總 醫(yī)務(wù)企管部病歷組 xx1謝謝觀賞2019-6-29DRGs支付制度下內(nèi)部管控與統(tǒng)計(jì)分析臺北榮總 醫(yī)務(wù)企管部大 綱Tw-DRGs分類架構(gòu)及原則Tw-DRGs支付原則醫(yī)院因應(yīng)實(shí)例分享2謝謝觀賞2019-6-29大 綱Tw-DRGs分類架構(gòu)及原則2謝謝觀賞2019 NHI （QIO）PhysicianCoderSurveillanceAssistanceReview Quality Documentation3謝謝觀賞2019-6-29 NHI （QIO）PhysicianCoderSTw-DRGs分類架構(gòu)及原則 4謝謝觀賞2019-6-29Tw-DRG

2、s分類架構(gòu)及原則 4謝謝觀賞2019-6-29Pre-MDCTransplantationHeart （ DRG1030110302 ）Liver （ DRG4800148002 ）Lung （ DRG4950149502 ）Bone marrow （ DRG4810148102 ）不包括 Kidney transplantTracheostomy （DRG 4820148302）MDC 11DRG 30201302025謝謝觀賞2019-6-29Pre-MDCTransplantationMDC 115謝MDC 0123MDC01-23(依照器官及系統(tǒng)的不同來分類)每個(gè)MDC直接以主診斷碼判

3、定且不會重復(fù)部分MDC12及13主診斷重復(fù)之外，導(dǎo)致無法以主診斷碼區(qū)分出來,要查看性別來判斷 (男性-MDC12,女性-MDC13 )MDC05某些DRG須判斷主次診斷6謝謝觀賞2019-6-29MDC 0123MDC01-23(依照器官及系統(tǒng)的不同來分MDC 24、25MDC24、25判斷MDC24、25的主診斷碼會與MDC0123重復(fù)。例如主診斷800.00會同時(shí)列表在MDC01以及MDC24，而MDC24的醫(yī)療資源耗用比MDC01多，所以我們會先檢查是否符合MDC24的規(guī)則，若不符合才去判斷后面的規(guī)則，最后落在MDC01。7謝謝觀賞2019-6-29MDC 24、25MDC24、257謝

4、謝觀賞2019-6-2Pre-MDC V.S DRGTw-DRG之編審依序，以Pre-MDC優(yōu)先惟Pre-MDC中之Tw-DRG48201、48202、48301、48302等4項(xiàng)，若同時(shí)符合MDC1至MDC24之TW-DRG條件者，得以權(quán)重高者申報(bào)。8謝謝觀賞2019-6-29Pre-MDC V.S DRGTw-DRG之編審依序，以Pr425.4 Cardiomyopathy428.0 Congestive heart failure 518.81 Respiratory failure 37.5 Heart transplantation39.61 Cardiopulmonary bypa

5、ss31.1 Tracheostomy注意：同時(shí)符合二個(gè)以上DRG規(guī)范時(shí),認(rèn)定順序?yàn)橛蠴R procedure，且手術(shù)與主診相關(guān)之DRG為第一優(yōu)先，手術(shù)與主診不相關(guān)之DRG為第二優(yōu)先，故同一項(xiàng)下有二個(gè)以上DRG落點(diǎn)時(shí)，以權(quán)重高低認(rèn)定順序。 Pre- MDCDRG 10301Heart transplant with CC9謝謝觀賞2019-6-29425.4 Cardiomyopathy注意：同時(shí)符合二MDC之認(rèn)定順序 內(nèi)科系以主診斷為主。外科系Operating room procedures若沒有主診斷之?dāng)⑹鰰r(shí)，以每個(gè)MDC為主。所謂Operating room procedures不管在

6、那個(gè)位置(申報(bào)五個(gè)欄位)皆去認(rèn)定。多個(gè)Procedures會影響DRG同時(shí)符合二個(gè)以上DRG規(guī)范時(shí)，以權(quán)重高低為認(rèn)定順序。10謝謝觀賞2019-6-29MDC之認(rèn)定順序 內(nèi)科系以主診斷為主。10謝謝觀賞2019-住院醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)數(shù)清單格式異動住院醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)數(shù)清單媒體申報(bào)格式及填表說明（96.01起適用） (文件名稱:DTLFB,每筆長度 448 bytes) 項(xiàng)次 資 料 名 稱 格式 資 料 說 明 = = 22-1 TW-DRGs碼 X(05) 依公告之TW-DRGs碼申報(bào)中央健康保險(xiǎn)局公告發(fā)布日期：95.09.21健保醫(yī)字第0950060174號 11謝謝觀賞2019-6-29住院醫(yī)療服務(wù)

7、點(diǎn)數(shù)清單格式異動住院醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)數(shù)清單媒體申報(bào)格式Tw-DRGs支付原則 第三版Tw-DRG支付原則草案(95.05.30協(xié)議會議版本)（95.07.17更新 )12謝謝觀賞2019-6-29Tw-DRGs支付原則 第三版Tw-DRG支付原則草案(95不適用Tw-DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)-1 主診斷為癌癥（140.XX-176.XX、179.XX-208.XX、V58.0、V58.1、V67.1、V67.2），DRG代碼以YYY表示。MDC19、MDC20之精神科案件，DRG代碼以XXX表示。主或次診斷為艾滋病(042)、先天性凝血因子異常(286.0-286.3) ，DRG代碼以ZZZ表示。行政院衛(wèi)生

8、署公告之罕見疾病案件。住院日超過30日之個(gè)案。13謝謝觀賞2019-6-29不適用Tw-DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)-1 主診斷為癌癥（140.XX不適用Tw-DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)-2排除職災(zāi)案件(部份負(fù)擔(dān)006)排除精神科強(qiáng)制住院(病患來源為S)各項(xiàng)試辦計(jì)劃乳癌試辦計(jì)劃-案件分類4 (90.11起試辦)慢性肝炎試辦計(jì)劃-案件分類4、給付類別M (92.10起試辦)肺結(jié)核試辦計(jì)劃-給付類別F (90.11起試辦)呼吸器試辦計(jì)劃安寧試辦計(jì)劃-給付類別A (89.07起試辦) 周產(chǎn)期試辦計(jì)劃14謝謝觀賞2019-6-29不適用Tw-DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)-2排除職災(zāi)案件(部份負(fù)擔(dān)006相對權(quán)重(Relative Wei

9、ght，RW) 計(jì)算公式：某Tw-DRG平均每人次點(diǎn)數(shù)/全國平均每人次點(diǎn)數(shù)。計(jì)算資料基本診療點(diǎn)數(shù)經(jīng)以地區(qū)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)校正。 Tw-DRG之RW由健保局統(tǒng)一計(jì)算后公告。 實(shí)施后每年底前重新依前一年醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)點(diǎn)數(shù)，計(jì)算新的RW。(96年以前使用之RW依94年資料計(jì)算；97年使用之RW于96年底，以95年資料重新計(jì)算) 15謝謝觀賞2019-6-29相對權(quán)重(Relative Weight，RW) 計(jì)算公式：標(biāo)準(zhǔn)給付額 ( Standardized Payment Rate，SPR) 計(jì)算公式：全國合計(jì)點(diǎn)數(shù)/全國總權(quán)重，并經(jīng)調(diào)整之給付值。實(shí)施前后總點(diǎn)數(shù)中平原則及超過上限臨界點(diǎn)之支付點(diǎn)數(shù)占總Tw-DRG

10、支付點(diǎn)數(shù)之5.1%原則計(jì)算之標(biāo)準(zhǔn)給付點(diǎn)數(shù)。實(shí)施后每年底前重新依前一年醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)點(diǎn)數(shù)及前項(xiàng)原則，計(jì)算新的SPR(其模式同RW的計(jì)算方式) 16謝謝觀賞2019-6-29標(biāo)準(zhǔn)給付額 ( Standardized Payment 點(diǎn)數(shù)上限臨界點(diǎn) 各Tw-DRG之上限臨界點(diǎn)：為Tw-DRG支付點(diǎn)數(shù)+固定停損額，超過該臨界點(diǎn)部分，得再申報(bào)超過部分之80%。 固定停損額：以實(shí)施前后總點(diǎn)數(shù)中平原則及超過上限臨界點(diǎn)之支付點(diǎn)數(shù)占總Tw-DRG支付點(diǎn)數(shù)之5.1%原則為原則計(jì)算。17謝謝觀賞2019-6-29點(diǎn)數(shù)上限臨界點(diǎn) 各Tw-DRG之上限臨界點(diǎn)：為Tw-DRG點(diǎn)數(shù)下限臨界點(diǎn) 各Tw-DRG之下限臨界點(diǎn)：以該

11、Tw-DRG醫(yī)療點(diǎn)數(shù)之2.5百分位值訂定。各Tw-DRG之給付，包含當(dāng)次住院、住院前或出院后與該次住院相關(guān)之各項(xiàng)診療，特約醫(yī)療院所不得另行申報(bào)費(fèi)用或向保險(xiǎn)對象收取費(fèi)用。18謝謝觀賞2019-6-29點(diǎn)數(shù)下限臨界點(diǎn) 各Tw-DRG之下限臨界點(diǎn)：以該Tw-DRGTw-DRG支付點(diǎn)數(shù)計(jì)算原則-1實(shí)際醫(yī)療點(diǎn)數(shù)低于下限臨界點(diǎn)者，應(yīng)核實(shí)申報(bào)。實(shí)際醫(yī)療點(diǎn)數(shù)在上、下限臨界點(diǎn)范圍內(nèi)者，其計(jì)算公式為 Tw-DRG支付定額=RW SPR (1+醫(yī)事人力病房設(shè)施加成率+兒童加成率) (1+山地離島地區(qū)醫(yī)院加成率)19謝謝觀賞2019-6-29Tw-DRG支付點(diǎn)數(shù)計(jì)算原則-1實(shí)際醫(yī)療點(diǎn)數(shù)低于下限臨界點(diǎn)者Tw-DRG支付

12、點(diǎn)數(shù)計(jì)算原則-2自動出院或轉(zhuǎn)院個(gè)案，若其住院日數(shù)小于該Tw-DRG幾何平均住院日且實(shí)際醫(yī)療點(diǎn)數(shù)界于上下限臨界點(diǎn)范圍內(nèi)者，依前述公式計(jì)算之Tw-DRG支付定額，除以該Tw-DRG幾何平均住院日數(shù)，論日支付。 死亡及病危自動出院個(gè)案，依前述計(jì)算之。 20謝謝觀賞2019-6-29Tw-DRG支付點(diǎn)數(shù)計(jì)算原則-2自動出院或轉(zhuǎn)院個(gè)案，若其住院Tw-DRG支付點(diǎn)數(shù)計(jì)算原則-3基本診療加成率： 醫(yī)學(xué)中心 8.5% ；區(qū)域醫(yī)院 7.1% ；地區(qū)教學(xué)醫(yī)院 3.9% 兒童加成率 MDC兒童加成率 6M6M2Yrs2YrsMDC1517%9%8%非 MDC15內(nèi)科系80%12%4%外科系54%13%6% 山地離島

13、地區(qū)醫(yī)院加成率：2% 21謝謝觀賞2019-6-29Tw-DRG支付點(diǎn)數(shù)計(jì)算原則-3基本診療加成率：MDC兒童加歸戶以同一病人ID、生日，同一住院日期為同一住院人次進(jìn)行歸戶。同一住院人次之各筆資料，取最后一筆之清單資料，各筆資料之各項(xiàng)費(fèi)用、住院日累加至最后一筆資料中。排除住院日在94年1月1日以前及出院日在94年12月31日以后者 (DRGs為一完整人次之費(fèi)用，故不完整之住院人次資料予以排除)。22謝謝觀賞2019-6-29歸戶以同一病人ID、生日，同一住院日期為同一住院人次進(jìn)行歸戶DRGs支付草案包含當(dāng)次住院、住院前七天內(nèi)或出院后七天內(nèi)與該次住院相關(guān)之各項(xiàng)診療費(fèi)用。特約醫(yī)療院所不得另行申報(bào)費(fèi)

14、用或向保險(xiǎn)對象收取費(fèi)用(住院前七天不含住院當(dāng)日；出院七天含出院當(dāng)日；由急診住院者，其急診費(fèi)用皆含于該次住院費(fèi)用中)23謝謝觀賞2019-6-29DRGs支付草案包含當(dāng)次住院、住院前七天內(nèi)或出院后七天內(nèi)與該Tw-DRG導(dǎo)入期間支付方式 Tw-DRG導(dǎo)入期間支付 FFS (1-AR) +Tw-DRG支付點(diǎn)數(shù) AR (Adjusted Rate 調(diào)整率) 年度(費(fèi)用年)調(diào)整率(AR)95-9625%9750%9875%99100%24謝謝觀賞2019-6-29Tw-DRG導(dǎo)入期間支付方式 Tw-DRG導(dǎo)入期間支付年度(各MDC導(dǎo)入時(shí)程 年度(費(fèi)用年)導(dǎo)入MDCDRGs數(shù)95-963,9,11,13,

15、23,2419297PRE,2,4,7,12,15200981,5,6,8,10,174409914,16,18,21,2213725謝謝觀賞2019-6-29各MDC導(dǎo)入時(shí)程 年度(費(fèi)用年)導(dǎo)入MDCDRGs數(shù)95-9論病例計(jì)酬 病例組合（RW2）單一支付點(diǎn)數(shù)費(fèi)用臨界點(diǎn)A區(qū)B區(qū)C區(qū)按單一支付點(diǎn)數(shù)支付得核實(shí)申報(bào)上限金額、得核實(shí)申報(bào)案件數(shù)比率A區(qū)B區(qū)C區(qū) 費(fèi)用界于上下限臨界點(diǎn)者： RWSPR(33,252) (1+基本診療加成+兒童 加成率) (1+山地離島醫(yī)院加成)費(fèi)用下限臨界2.5%核實(shí)申報(bào)費(fèi)用低于下限臨界點(diǎn)者，核實(shí)申報(bào)定額Fee-for-Services定額+marginal cost超過

16、部分*0.8DRG支付點(diǎn)數(shù)+固定停損額 (52,426)26謝謝觀賞2019-6-29論病例計(jì)酬 病例組合（RW2）單一支付點(diǎn)數(shù)費(fèi)用臨界點(diǎn)A區(qū)B區(qū)外科系RW下限臨界點(diǎn)幾何平均住院日SPR固定停損點(diǎn)DRG003014.627040,2761133,25252,426 pt 實(shí)際發(fā)生點(diǎn)數(shù)DRG支付點(diǎn)數(shù)年齡上限臨界點(diǎn)140,00040,0002230,650(A)2yrs(B)A：RWSPR（18.56） 4.627033,252（10.0850.06）176,166B： RWSPR（18.56）52,426 4.627033,252（10.0850.06）52,426228,59227謝謝觀賞20

17、19-6-29外科系RW下限臨界點(diǎn)幾何平均住院日SPR固定停損點(diǎn)DRG00醫(yī)院因應(yīng)方式-內(nèi)部提升病歷書寫質(zhì)量疾病分類人員專業(yè)化運(yùn)用計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)輔助與協(xié)助DRG分類加強(qiáng)院內(nèi)各臨床單位溝通及教育訓(xùn)練個(gè)案管理制度之建立，臨床路徑與醫(yī)療利用評估臨床路徑應(yīng)納入各類專業(yè)人員，包括疾病分類人員及信息人員28謝謝觀賞2019-6-29醫(yī)院因應(yīng)方式-內(nèi)部提升病歷書寫質(zhì)量28謝謝觀賞2019-6-醫(yī)院因應(yīng)方式-對外加強(qiáng)院所水平整合及垂直策略聯(lián)盟采取品牌策略，增加廣告效益發(fā)展重點(diǎn)醫(yī)療，減少競爭29謝謝觀賞2019-6-29醫(yī)院因應(yīng)方式-對外加強(qiáng)院所水平整合及垂直策略聯(lián)盟29謝謝觀賞應(yīng)用醫(yī)療信息系統(tǒng)于DRGs一、D

18、RG試算與正確歸戶二、資源監(jiān)控三、行政與績效管理30謝謝觀賞2019-6-29應(yīng)用醫(yī)療信息系統(tǒng)于DRGs一、DRG試算與正確歸戶30謝謝觀病例組合檔案分析資料礦采依賴計(jì)算機(jī) 資料移轉(zhuǎn) 組織重整了解資料分析技能專業(yè)展示主管的需要 多維呈現(xiàn) 呈現(xiàn)的選擇 圖或表知識管理健保動態(tài)參與作業(yè)了解醫(yī)院作業(yè)特性資料倉儲了解健保局DRG上傳格式了解醫(yī)院數(shù)據(jù)庫結(jié)構(gòu) (醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)數(shù)申報(bào)總表)溝通橋梁管理依據(jù)決策分析31謝謝觀賞2019-6-29病例組合檔案分析資料礦采專業(yè)展示資料倉儲溝通橋梁31謝謝觀賞資料分析全院MDC、DRG分布全院各部科及各醫(yī)師之MDC、DRG、CMI & Base rate分布By MDCB

19、y DRGBy DepartmentBy Doctor同儕比較32謝謝觀賞2019-6-29資料分析全院MDC、DRG分布32謝謝觀賞2019-6-29報(bào)表研讀總數(shù)、占率重點(diǎn)管控：80/20原理變異系數(shù)深入了解變異的原因 (DRG組內(nèi)差異小、組間差異大)比較分析成長量、盈虧比率長期趨勢33謝謝觀賞2019-6-29報(bào)表研讀總數(shù)、占率33謝謝觀賞2019-6-29心臟血管外科健保碼健保英文名稱健保支付點(diǎn)數(shù)ICDICD1ICD268006BExploratory cardiotomy including removal of foreign body1922037.1268006BExplorat

20、ory cardiotomy including removal of foreign body1922037.1268006BExploratory cardiotomy including removal of foreign body1922037.3168006BExploratory cardiotomy including removal of foreign body1922037.1268007BCreation of atrial septal defect ,Blalock-Hanlon type ,closed1716035.4268009BCreation of A.S.D. with inflow occlusion1917035.4268010BExcision of tumor intracardiac2634037.3368010BExcision of tumor intracardiac2634037.3368011BInsertion or replacement of permanent interal pacenaker & myocardial electrodes by thoracotomy1397037.80