鼻咽癌IMRT靶區(qū)勾劃探討(天津)

1、 鼻咽癌調(diào)強(qiáng)適形放療靶區(qū)勾劃 及實(shí)施中需切磋的問題1.近年耒鼻咽癌治療結(jié)果 單位/地區(qū) 5年總生存率 % stage I II III IV 總計(jì) 香港 90 84 75 58 75 臺灣 82 71/72 55 39/42 59 廣州 (4yr) 89.3 81.8 77.1 65.0 75.7 福建 100.0 75.9 66.5 49.3 67.6醫(yī)科院 95.5 87 76.9 66.9 76.1腫瘤醫(yī)院2.鼻咽癌療效提高的可能因素 對鼻咽癌生物學(xué)行為有進(jìn)一步認(rèn)識 影像學(xué)的發(fā)展清楚揭示原發(fā)腫瘤及外侵范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移區(qū)域 放射治療設(shè)備不斷更新，使致合理設(shè)野與劑量分布，符合放射物理原則

2、放射分割方法與分次劑量的調(diào)整，符合放射生物原則 放療與化療(或必要的外科手術(shù))有機(jī)結(jié)合的綜合治療3.鼻咽癌常規(guī)照射的缺陷1.高劑量照射體積過大2.靶區(qū)內(nèi)劑量分布不均勻3.靶區(qū)劑量難以提高而影響局部控制率增加4.相鄰野間的銜接處有劑量重疊或脫漏5.正常組織及重要器官受量過高6.早、晚期組織反應(yīng)明顯4.調(diào)強(qiáng)適形放射治療的優(yōu)勢1.高劑量區(qū)劑量分布與靶區(qū)的三維形狀基本一致2.靶區(qū)內(nèi)劑量能按處方劑量要求分布3.有效提高放射治療增益比物理效應(yīng)、生物效應(yīng)4.提高腫瘤局部控制率、生存率及改善生存質(zhì)量5.鼻咽癌是IMRT理想的治療對象1. 鼻咽癌治療以放射治療手段為主2. 大體腫瘤形狀極不規(guī)則3. 周圍危及器官

3、多,且與靶區(qū)的解剖關(guān)系重疊或交義4. 不同大體靶區(qū)內(nèi)所需腫瘤控制劑量應(yīng)有差異5. 治療體位固定可靠、且器官無相運(yùn)動重復(fù)性好6. 生存期較長，生存質(zhì)量應(yīng)予以提高6.調(diào)強(qiáng)適形放療達(dá)到很為理想的境地 按照體內(nèi)腫瘤形狀，經(jīng)三維方向給予靶 區(qū)較高的腫瘤致死劑量 靶區(qū)周圍的正常組織、要害器官在耐受劑量 范圍內(nèi) 7.IMRT處方劑量的戰(zhàn)略有利點(diǎn)IMRT時PTV予以2Gy，GTV處劑量可能達(dá)到2.5Gy，物理劑量增加了25%，這可能增加腫瘤處生物劑量，比正常組織處高了40% Acta Oncologica 2000;39(5),5695778.IMRT腫瘤控制概率與正常組織并發(fā)癥概率之相關(guān)性9.NPC IMR

4、T 最近治療結(jié)果Cases No: 110 pts Technique: IMRTLocal PF rateIMRTConven. RTT1100%65%-95%T2100%T3100%44%-68%T495%Nancy Li, UCSF, UICC NPC WORKSHOP 2003, Hongkong10.63例鼻咽癌適形調(diào)強(qiáng)放療結(jié)果香港中文大學(xué)等單位報(bào)告：63例分期為：I期： 9例(14%)、 II期： 18例(29%) III期：22例(35%)：IV期：14例(22%)處方劑量：GTV：原發(fā)灶與陽性淋巴結(jié)：66 Gy PTV：60 Gy ; 頸部預(yù)防照射區(qū)：54 Gy60Gy結(jié)果：3

5、年實(shí)際局部無失敗生存率：92 % 3年淋巴結(jié)無失敗生存率： 98 % 3年無遠(yuǎn)轉(zhuǎn)生存率： 79 % 3年總生存率： 90 %# 4例野內(nèi)局部復(fù)發(fā)(均為T3T4)；1例區(qū)域復(fù)發(fā)；13例遠(yuǎn)轉(zhuǎn) Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;60:14401450 11.122例鼻咽癌單純根除性IMRT治療療效其中:I期：11例；II期：34例；III期：62例；IV期：15例劑量:GTVnx 68Gy/30f；GTVnd 6066Gy/30f CTV1 60Gy/30f；CTV2 54Gy/30f結(jié)果: 中位隨訪：20個月(646個月) 1年% 2年% 3年%總生存率： 95.

6、2% 91.4% 85.1%無遠(yuǎn)轉(zhuǎn)生存率： 91.9% 88.6% 85.6%局部/區(qū)域控制率：96.5% 93.2% 93.2%失敗原因：局部：17.6%; 區(qū)域：17.6%;遠(yuǎn)轉(zhuǎn)：70.6% 趙充等，中華放射腫瘤學(xué)雜志2006,15(5);36436812.147例鼻咽癌IMRT治療療效(醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院)其中: I期:3例; II期:25例; III期:67例; IV期:42例劑量: T1T2: GTVnx / GTVnd 70Gy72.6Gy T3T4: GTVnx 74Gy78Gy結(jié)果: 中位隨訪期15個月 T1T2 T3T4 N0N1 N2N3 計(jì)4年局部控制率： 100% 86.9

7、% 93.2%4年總生存率： 86.8% 59.7% 98.6% 68.5% 93.5%4年無瘤生存率： 78.9% 64% 72.6%4年無遠(yuǎn)轉(zhuǎn)生存率： 81.3% 65.2% 74.4% 易俊林等待發(fā)表13.鼻咽癌IMRT對腮腺功能保護(hù)Bulter等報(bào)告：20例 全組無2級以上的急性腮腺反應(yīng) 12級口干的發(fā)生率72% 癥狀均在放射治療后16個月獲明顯緩解Chao等報(bào)告：14例 3級、2級與1級口干反應(yīng)分別為1、8和4例 6個月后分別為0、6和6例14.鼻咽癌IMRT早、晚期反應(yīng)與口干癥早反應(yīng) 晚反應(yīng) Grade 12 51例 Grade 1 20例 Grade 3 15例 Grade 2

8、15例 Grade 4 1例 Grade 3 7例 Grade 4 1例IMRT療后3個月口干癥 24個月口干癥 Grade 2 58% Grade 1 33% Grade 1 30% Grade 0 67% Grade 0 12% UCSF San Francisco 15.鼻咽癌IMRT所見之副反應(yīng)口干：IMRT：25% (常規(guī)照射：75%)頸交感N麻痹：0.3%6%, 中位數(shù)：1%放射性腦干、脊髓炎：0.2%18%, 中位數(shù): 2%垂體功能低下：比常規(guī)放療少見，尤其是幼童耳聾：單側(cè)：1%7%；雙側(cè)：3%骨壞死：1%張口困難：5%10%(用18MV作IMRT可更低)視網(wǎng)膜病：70Gy以上約

9、36%，(于24個月至108個月出現(xiàn))軟組織纖維變：掌握CTV遠(yuǎn)離皮膚 2 mm3 mm16.鼻咽癌IMRT早及晚期副反應(yīng)Mittal前瞻性研究：3、4級反應(yīng)降低(p1cm或間有壞死)CTV：GTV+所有可能存存的微小病灶，分為3個不同的 CTVs *CTV1：針對GTV *CTV2：針對高危鄰近區(qū)域軟組織和淋巴結(jié) *CTV3：針對低危區(qū)域37.紐約紀(jì)念醫(yī)院靶體積確定方式（總結(jié)-2）CTV1：在GTV外5mm，若斜坡受侵GTV 接近腦干時，其邊緣減小至1mmCTV2：包括全鼻咽、斜坡、顱底、咽后淋 巴結(jié)區(qū)、翼腭畝、咽旁間隙、蝶竇、 上頜竇后1/3、鼻腔后1/2及高危淋巴 （包括：頸上深組、二腹

10、肌組、頸中深組、 斜方肌組、頜下組及咽后淋巴結(jié)CTV3：選擇性頸照射區(qū) 38.紐約紀(jì)念醫(yī)院靶體積確定方式（總結(jié)-3）PTV70： GTV+3mm10mm（70Gy/33天）PTV59.4：CTV（高危區(qū)）+5mm10mmPTV54： CTV（低危區(qū)）+5mm10mm39.William W.Chou等鼻咽癌靶區(qū)設(shè)定GTV40.CTVPTVGTVGTVPTVCTVWilliam W.Chou等鼻咽癌靶區(qū)勾劃41.GTVnxCTVnxPTVnxCTV1PTV1鼻咽癌靶區(qū)勾劃新構(gòu)想范例(醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院)42.75Gy70Gy60Gy54Gy50Gy鼻咽癌靶區(qū)勾劃新構(gòu)想范例劑量分布(醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院)4

11、3.GTVndCTV1CTV2PTV2鼻咽癌靶區(qū)勾劃新構(gòu)想范例(醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院)44.70Gy60Gy50Gy54Gy鼻咽癌靶區(qū)勾劃新構(gòu)想范例劑量分布(醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院)45.鼻咽癌IMRT的劑量規(guī)定（醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院）靶區(qū)的處方劑量: 是指95%的PTV所接受的最低吸收劑量PTV接受105%的處方劑量的體積應(yīng)20%PTV接受93%的處方劑量的體積應(yīng)110%的處方劑量 46.GTVnxCTVnxPTVnxCTV1PTV1鼻咽癌靶區(qū)勾劃新思路CTV1PTV1PTVnxCTVnxGTVnx醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院47.CTV1PTV1CTV2PTV2鼻咽癌靶區(qū)勾劃新思路醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院48.醫(yī)科院鼻咽癌靶區(qū)勾劃新

12、思路49.新靶區(qū)勾劃后調(diào)強(qiáng)適形放療劑量分布30Gy70Gy60Gy50.鼻咽癌IMRT的工作尚需考慮1. 原發(fā)病灶期別偏晚時如何處置為好2. 中晚期鼻咽癌是否需放、化療等綜合治療3. CT / PET掃描所示生物靶區(qū)是否最確切4. IMRT治療時延長治療時間對NPC瘤細(xì)胞會有無影響51.原發(fā)灶偏晚IMRT處置方法 腫瘤靶體積過大，不規(guī)則且貼近或包繞要害器官時，治療技術(shù)要求更精、更細(xì)，分層執(zhí)行 Kam等報(bào)告： 對T4N2M0期鼻咽癌，可先行IMRT66Gy+14Gy 3D-CRT 其結(jié)果可提高治療增益比，即：既提高靶區(qū)劑量，又可處于正常組織耐受量下線水平 52.晚期鼻咽癌侵及腦干等要害器官時IM

13、RT劑量投入分階段方法(醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院)一般分為23個步驟給予 第一階段給予GTV：30Gy36Gy(經(jīng)CT增強(qiáng)掃描大體腫瘤有縮小則再次勾劃調(diào)整靶體積) 第二階段給予GTV: 14Gy(再次CT增強(qiáng)掃描，若大體腫瘤巳完全遠(yuǎn)離腦干等要害器官，第三次修改計(jì)劃，使要害器官置于PTV外) 第三階段給到大體靶區(qū)處總劑量約：74Gy78Gy 腦干受量置在限定劑量范圍內(nèi) 53.晚期鼻咽癌IMRT治療前IMRT分階段治療后原發(fā)腫瘤54.鼻咽癌IMRT與化療同步聯(lián)合應(yīng)用IMRT技術(shù)使用后遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移有待解決 應(yīng)用IMRT后鼻咽癌的局部控制率提高，且生存質(zhì)量有改善 鼻咽癌必竟以低分化鱗癌為主，遠(yuǎn)轉(zhuǎn)機(jī)率高 應(yīng)用IMRT

14、技術(shù)后有可能增加患者對同步化、放療的耐受性 55.鼻咽癌常規(guī)放射治療失敗模式 失敗模式單位 局部 % 局部+區(qū)域 % 遠(yuǎn)轉(zhuǎn) % 全組 香港 8.2 11.2 12.8 27.2臺灣 22 28.3 25.3 廣州 7.2 9.2 北京 11.5 14.3 16.6 2856.局部晚期鼻咽癌常規(guī)放療化療與IMRT放療療效比較 RT alone RT+CT IMRT+CT p值 (103例) (13例) (9例)StageIII 17例 2例 1例StageIV 86例 11例 8例2年無病生存 53.6% 90.5% 100% 0.052年局部控制率 69.6% 91.3% 100% 0.05

15、Washington University School of Medicine 57.74例鼻咽癌IMRT治療結(jié)果Suzanne L.Wolden等報(bào)告： 1998年起有74例先前未經(jīng)治療鼻咽癌用IMRT行根除性放療(其中69例伴同步及輔助化療)，中位年齡：45歲；亞洲人占：72%；WHO III占：65% I期：6%；II期：16%；III期：30%；IV期：47% 中位隨訪：35個月 3年局部控制率： 91 %; 3年區(qū)域控制率：93 % 3年無遠(yuǎn)轉(zhuǎn)生存率：78 %; 3年總生存率： 83 % 其中3年局部控制率：T1/T2：100 %; T3/T4：83 %(p=0.01) 6例局部失

16、敗，1例野外；5例野內(nèi)。 口乾在1年后：0級：26 %；1級：42%；2級：32%，無3級 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006,64(1):5762 58.晚期鼻咽癌IMRT提升劑量治療近期療效Dore L.W.Kwong等報(bào)告：02.904.6間50例T3T4者結(jié)果 其中： Stage III ：14例；Stage IVaIVb：36例 34例加用同步DDP/輔助PF方案 處方量： GTV: 76 Gy ; PTV: 70 Gy ; GTVn: 72 Gy 平均劑量：GTV: 79.5 Gy; GTVn: 75.3 Gy; PTV: 74.6 Gy 中位隨訪：

17、25個月；4例復(fù)發(fā)(2例局部-區(qū)域；2例遠(yuǎn)轉(zhuǎn))均屬單放 2年局部-區(qū)域控制率： 95.7 % 2年無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率：94.2 % 2年無病生存率： 93.1 % 結(jié)論：1. 對T3T4之NPC劑量提升到76 Gy是有利的。2. 并用化療是可取的。 香港 Int J Radiat Oncol Biol PHys2006,64(2);37438159.60.61.62.63.頭頸部腫瘤放射治療中靶體積CT與PET的比較作者 例數(shù) CT PET 結(jié)論 靶體積 靶體積Schwartz 19 原發(fā)灶與頸部 GTVCT-PET p=ns 原發(fā)與頸兩 GTVCT29.8ml 29.5ml 者無大差異 頸淋巴

18、結(jié) GTVCT-PET p=ns GTVCT12.4ml 12.8mlDaisne 19 GTVCT21.4ml GTVPET13.4ml p0.01 GTVPET小于 GTVCT/MRIHeron 21 原發(fā)灶 GTVPET42.7ml p0.02 原發(fā)GTVPET GTVCT65ml 小于GTVCT 頸淋巴結(jié) GTVPET37ml p=ns 但頸部無差異 GTVCT29.8ml Angela Van Baardwijk et al ,Cancer Treatment Reviews2006,32;24526064.頭頸部腫瘤放射治療中靶體積CT與PET的比較作者 例數(shù) CT PET 結(jié)論

19、靶體積 靶體積Scarfone 5 原發(fā)灶 GTVPET19.9ml p=ns 原發(fā)灶與頸 GTVCT22.3ml 淋巴結(jié)體積 頸淋巴結(jié) GTVPET25.3ml p=ns CT與PET兩 GTVCT21.9ml 者無大差異Van 16 CTVCT CTVCT-PET p=0.02 CTVCT-PETBaardwijk 429.6ml 389.6ml 明顯小于 CTVCTPaulino 40 GTVCT37.2ml GTVPET20.3ml 75%病例 GTVPET 小于GTVCT Angela Van Baardwijk et al ,Cancer Treatment Reviews2006

20、,32;24526065.鼻咽癌外照射后殘存推量放療CT與PET設(shè)定靶區(qū)比較Xiao Kang Zheng等報(bào)告 33例鼻咽癌外照射后擬殘存經(jīng)活檢后，有4例病理陰性，故分析29例病例作CT與PET掃描，情況如下： GTV體積： PET顯示病灶較小于CT者：24例 (占82.8%) PET顯示病灶較大于CT者： 5例 (占17.2%) 靶區(qū)需明顯修正者：9/29 (31%) Int J Radiat Oncol Biol Phys2006,65(4);1020102566.鼻咽癌外院根除性外照射后局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)本院CT掃描圖示PET掃描圖示活組織鉗取處SUV值3.567.68.IMRT比較常規(guī)放射治療不同治療時間對NPC腫瘤細(xì)胞生物曲線的影響 NPC常規(guī)放射治療原發(fā)灶與上頸區(qū)淋巴結(jié) 約23分鐘 NPC用調(diào)強(qiáng)適形放射治療(靜態(tài)調(diào)強(qiáng))約15 20分鐘 延長治療時間對NPC腫瘤細(xì)胞的抑制影響如何？是否需適當(dāng)增加物理劑量？69