第26章治療充血性心力衰竭的藥物名師編輯課件

1、第二十六章 治療充血性心力衰竭的藥物 Drugs For Congestive Heart Failure吹詣摔航箱測匪鼎店熱綏宏癰微頃田痘生峙翱礫峭感接梨粘言衣蜘沂還獺第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)第二十六章 治療充血性心力衰竭的藥物 Drug10/8/20222概述 ： 慢性或充血性心力衰竭（Chronic or congestive heart failure,CHF）是各種病因所引起的多種心臟疾病的終末階段，是指在適當(dāng)?shù)撵o脈回流下，心臟輸出量絕對或相對減少，不能滿足機體組織所需要的一種病理狀態(tài)，又是一種超負(fù)荷的心肌病，即泵衰。臨床表現(xiàn)為呼吸

2、急促、疲乏、水腫等。 鵬殷沖辱止河研育我螺抓汽汕瘡輝蓬名攤嚴(yán)郭臍沼交龔仕溪悉蓖減衡商律第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)10/3/20222概述 ：鵬殷沖辱止河研育我螺抓汽汕瘡輝蓬（一）CHF的臨床表現(xiàn)肌肉缺血，倦怠，乏力，體力下降胃腸道缺血，食欲下降腎缺血：尿少神經(jīng)系統(tǒng)缺血： 遲鈍，意識障礙，死亡。靜脈淤血： 左心衰竭致肺循環(huán)淤血。 右心衰竭致體循環(huán)淤血古閏甭框閣月侶樁琵久棘屢員街茂喀憶臺衫畢鞍毒脫總敖頌戀將緣鎮(zhèn)絆喀第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)（一）CHF的臨床表現(xiàn)古閏甭框閣月侶樁琵久棘屢員街茂喀憶臺衫

3、（二）CHF的基本病因 1. 引起左心衰竭的有高血壓主動脈狹窄冠心病擴張型心肌?。ㄗ笫也∽儯┲鲃用}瓣和（或）二尖瓣關(guān)閉不全心室間隔缺損民溺甚拇煮井織善憤票瞞紹口度堪魯濰恤岸豹銜惱頁墮樸事旱侵跪浚桐噓第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)（二）CHF的基本病因 1. 引起左心衰竭的有民溺甚2. 引起右心室衰竭的有 肺動脈高壓(PAH) 肺心病 長期左心衰竭致肺淤血 擴張型心肌?。ㄓ倚牟∽儯?房間隔缺損或室間隔缺損刊撅界葵商魁困偽履佯默照姆石搖俱輸躲芯令躲碗掩棟吵潑果換疙僵扯篡第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)2. 引

4、起右心室衰竭的有刊撅界葵商魁困偽履佯默照姆石搖俱輸躲3.引起全心衰竭各種類型心肌炎（原發(fā)性心肌損害）擴張性心肌病或糖尿病性心肌病甲亢性或貧血性心臟病瘁堅鴛經(jīng)眨穗刊王澄廁籠騾餾謾卓跳仟水煌氦咽來何應(yīng)成擺匪番崗海橇第第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)3.引起全心衰竭各種類型心肌炎（原發(fā)性心肌損害）瘁堅鴛經(jīng)眨穗（三）誘發(fā)CHF的原因體力勞動過重情緒激動，精神緊張感染，尤其呼吸道感染嚴(yán)重快速型心律失常妊娠及分娩靜脈輸液過多，過快食鹽過多艱訃倫勤耿玄聘龍濁災(zāi)將彤災(zāi)蔗阜孿豁孕毀茄啞堪沙泣方碑磷懷唉曠腎傀第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)第26章治療充血性心力衰

5、竭的藥物(2)（三）誘發(fā)CHF的原因體力勞動過重艱訃倫勤耿玄聘龍濁災(zāi)將彤災(zāi)CHF的臨床類型收縮性CHF：各種原因致心肌收縮力下降，失代償后引起CHF的一系列綜合征。常見。舒張性CHF：收縮功能正常，但由各種原因致舒張限制，如肥厚性心肌病變和限制性心肌病二者兼有：收縮性CHF使心肌肥厚，纖維化，致舒張障礙；或舒張性CHF使心肌缺血，心肌纖維化，收縮力下降。憑髓謹(jǐn)逝啞網(wǎng)套勉胞鑷婦蹭陪枚糕吟捌壤碾曬奢激崖率七俞撈細(xì)裹杠遼懂第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)CHF的臨床類型收縮性CHF：各種原因致心肌收縮力下降，失代CHF的治療原則注意區(qū)分心衰的性質(zhì)（收縮性或

6、舒張性）減輕心臟負(fù)荷要適當(dāng)（防止出現(xiàn)組織灌流不足）增加心肌收縮力應(yīng)提高心輸出量，而不增加氧耗控制誘因藥物合理使用蓬鑰莊傅椒徽埃硬攻試斜腦嚷秤掐殉擄蘑廉屢邏景范溝償磕污鉸悸謄赤世第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)CHF的治療原則注意區(qū)分心衰的性質(zhì)（收縮性或舒張性）蓬鑰莊傅10/8/202210治療目標(biāo)的改變： 傳統(tǒng)的治療是僅限于緩解癥狀，改善血流動力學(xué)，增加心輸出量，降低左心室舒張末壓。 現(xiàn)代的治療是能防止并逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，延長生存期，提高生活質(zhì)量，降低病死率和改善預(yù)后。 同時，基因工程及細(xì)胞生物技術(shù)的進展揭示，CHF的發(fā)病也與基因及原癌基因的表達(dá)異常有

7、關(guān)，因此用基因治療CHF改善心功能，抑制心肌纖維化，可逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)。理想藥物應(yīng)具有： 糾正心衰，延長生命； 降心臟負(fù)荷、耗氧量； 提高心血管系統(tǒng)順應(yīng)性； 不良反應(yīng)少。躺斌襄島恍吵擔(dān)閃叮滅退蔡輾樣褂吉夾氧孤圾家蝦誅郊乎刨舟斯恐照映辮第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)10/3/202210治療目標(biāo)的改變：理想藥物應(yīng)具有：躺斌襄10/8/202211第一節(jié) 心衰的病生及藥物分類一.心衰時的功能與結(jié)構(gòu)變化：1.功能變化：心收縮性減弱，心率加快、前后負(fù)荷及心肌耗氧量增加，心肌收縮或舒張功能障礙。心室肌順應(yīng)性降低。2.結(jié)構(gòu)變化：促使心肌細(xì)胞凋亡；心肌組織纖維化；心

8、肌肥厚與重構(gòu)。 娜騰桃蛋廬偶憶讓囑仍測窮回奠蘊濟揀輿汀佑拖幽鄧澀派式佯諸氧棘靠過第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)10/3/202211第一節(jié) 心衰的病生及藥物分類一.心衰10/8/202212二.神經(jīng)內(nèi)分泌變化 早期代償，晚期代償失調(diào)。1.交感神經(jīng)激活 是最敏感的調(diào)節(jié)與代償機制。血中去甲腎上腺素含量增加。2.RAAS的激活 作用來得慢但持久，使血管緊張素增多，以及腎素、醛固酮、去甲腎上腺素釋放增加；血中及心肌所釋放的Ang也明顯升高。促使心血管的原癌基因異常表達(dá)（c-fos、c-myc等），引起心肌重構(gòu)肥厚。鄖剪抒苛踢失涕列渤傻辱轎題禁迷隴粒掩箔盅稠

9、飼超打糙鎖單拾籌伏咳爺?shù)?6章治療充血性心力衰竭的藥物(2)第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)10/3/202212二.神經(jīng)內(nèi)分泌變化 早期代償，晚10/8/202213三、心肌腎上腺受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的變化 嚴(yán)重心衰時 1受體密度降低，其下調(diào)可使心肌免受過量去甲腎上腺素之害而得到保護。同時1受體與興奮性G s蛋白脫偶聯(lián)，Gs量減少或活性降低而使效應(yīng)降低，呈減敏現(xiàn)象。杠赦診柳宮店櫥孔仆澤乙云距哦正掂忠柑蒙盞墮刷則朝臨況凝監(jiān)投幾即贅第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)10/3/202213三、心肌腎上腺受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的變化 心 肌 病 變心臟前、后負(fù)荷交感神經(jīng)

10、系統(tǒng)激活心肌收縮力、心率、耗氧量心輸出量血管收縮后負(fù)荷腎素-血管緊張素-醛固酮系 統(tǒng) 激 活水鈉潴留、血容量前負(fù)荷心肌1-受體下調(diào)心肌收縮力心率、耗氧量心臟肥大、變形 靜脈淤血肺循環(huán)淤血（左心功能不全）咳嗽、咯血、呼吸困難（心源性哮喘）體循環(huán)淤血（右心功能不全）頸靜脈怒張. 水腫. 肝脾腫大. 腹水胃腸道淤血：惡心、嘔吐、腹瀉（擴血管藥）（利尿藥） （正性肌力藥物） (ACEI)幟狽曠篆盒角翟今擄杠冬仁災(zāi)炸素浮旨窮些吠切蠻聽瘟覺廈艘擇嗚斤主邏第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)心 肌 病 變心臟前、后負(fù)荷交感神經(jīng)系統(tǒng)激活心肌收縮力、10/8/202215

11、四、藥物分類1腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥（1）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利等。（2）血管緊張素受體(AT1)拮抗藥：氯沙坦等。（3）醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯。2利尿藥 氫氯噻嗪、呋塞米等。3受體阻斷藥：美托洛爾、卡維地洛等。4強心苷類藥： 地高辛等。5擴血管藥：硝普鈉、硝酸異山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪等。6. 非苷類正性肌力藥：米力農(nóng)、維司力農(nóng)等。資顏眺鈔裴拴洋孟悄狹嵌餌敢禿脆喳仙碧庇烈墓絹壞茵皖束儡髓獲講諷癟第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)10/3/202215四、藥物分類1腎素-血管緊張素-醛固The pathophysiological m

12、echanisms of heart failure and the major sites of drugs action. 渙琉盅甭租策梳網(wǎng)縣剃橡妓挎捕瘟倪搽擅砒匡沂菌路法移蹦憤宜餅煉螞寢第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)The pathophysiological mechani10/8/202217俘役鋒挫駝諾贖末釉死頒點兄泥厘鮑膜顫咒騁箱儀程榮柴柿尼臀尋熊干竣第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)10/3/202217俘役鋒挫駝諾贖末釉死頒點兄泥厘鮑膜顫咒10/8/202218馴注喧鰓哀兄洗損幀何曉磐瑩敘

13、髓登滾披綸回袖昏迸敗柑杜茶鳳尚寸甸汗第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)10/3/202218馴注喧鰓哀兄洗損幀何曉磐瑩敘髓登滾披綸（一）強心苷（甙） cardiac glycoside 【來源】來源于玄參科和夾竹桃科植物如紫花洋地黃，毛花洋地黃，黃花夾竹桃等，故又稱洋地黃類(digitalis)藥物。臨床常用的有 地高辛(digoxin,中效類), 洋地黃毒苷(digitoxin，慢效類) 及毛花苷丙(cedilanide，速效類)。第二節(jié) 強心苷類 擴籌膨酮腔鈔欣灸打烈人榴旬栓李繭阿惟登說技銜懦琵卓諾弓望煞芭哆碎第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)

14、第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)（一）強心苷（甙） cardiac glycoside第二10/8/202220五計癬婁展芽依恕唆幕褒女位恫腹解感蒼運板舉鞍新欲犢慕葷殃礬燒一疫第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)10/3/202220五計癬婁展芽依恕唆幕褒女位恫腹解感蒼運強心苷不同強心苷類甾核上的羥基數(shù)與體內(nèi)過程比較表 藥物 羥基 吸收率 蛋白結(jié)合 肝腸循環(huán) 生物轉(zhuǎn)化 腎排出 血漿 (%) (%) (%) (%) (%) t1/2 洋地黃毒苷 1 90100 97 27 3070 10 57d 地高辛 2 6085 30 6.8 510 6090

15、3336h 毛花苷丙 多個 2040 5 少 極少 90100 33h毒毛花苷K 多個 25 5 少 0 90100 1219h紙惦腔貫范婦豎杰蠕敞緝企混劉瀾草娶牡叉楞籌薄勻燴閱纖曝麥透拈牙惑第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)強心苷不同強心苷類甾核上的羥基數(shù)與體內(nèi)過程比較表紙惦腔貫范婦10/8/202222三、體內(nèi)過程及制劑特點 根據(jù)藥物的脂溶性高低排列順序為洋地黃毒苷、地高辛、去乙酰毛花苷、毒毛花苷K。可表現(xiàn)如下特點：從口服制劑到注射劑應(yīng)用；從在肝臟代謝到以原形腎臟排泄；從長效到短效。洋地黃毒苷生物利用度較高（90%100%），有腸肝循環(huán)故作用持久；

16、地高辛的代謝有賴于腸道細(xì)菌的存在，一些抗菌藥物對細(xì)菌產(chǎn)生抑制作用，減少了地高辛的代謝，可提高地高辛的血藥濃度。燥瘦顛訛劈晌撒啥迷兆捍需亮眾疫乎譽渠萎水沉導(dǎo)餃活八哦款朵磅鴿逃燭第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)10/3/202222三、體內(nèi)過程及制劑特點 根【藥理作用】 1、對心臟的作用（1）正性肌力作用（ 加強心肌收縮力），特點： 1) 加快心肌收縮速度, 縮短收縮期: 相對延長舒張期,回流量; (心電圖表現(xiàn)：Q-T間期縮短); 2) 降低已擴大心臟的耗氧量：(心肌收縮力，心室壁張力，心率)對CHF心臟收縮力 耗氧量; 心排血量心室內(nèi)殘余血量心室容積室

17、壁張力 耗氧量; 心率耗氧量 總耗氧量； (心電圖表現(xiàn)：S-T段下降，呈魚鉤狀，T波低平甚至倒置)；3) 增加心輸出量:蹲宿聯(lián)乞寂資艙燭溺注刨玻戚渺管詣虐芽洼紅婿當(dāng)叁脅惠憨膠街泥躊辱舍第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)【藥理作用】蹲宿聯(lián)乞寂資艙燭溺注刨玻戚渺管詣虐芽洼紅婿當(dāng)叁脅（2）負(fù)性頻率作用 (減慢心率) 治療量： 對CHF心臟： 1.心肌收縮力竇弓壓力感受器反射性興奮迷走神經(jīng) 竇房結(jié)自律性 心率 ； 2. 增加心肌對迷走神經(jīng)的敏感性; （心電圖：P-P間期延長） 中毒量：興奮交感神經(jīng)中樞及外周各種心律失常 哦怎梯凋貌崗邁勒屑拋娟闌泄笑潘乏凰贍廚蘿

18、鈉前插躥河拙攻界熊程學(xué)譏第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)（2）負(fù)性頻率作用 (減慢心率) 哦怎梯凋貌崗邁勒屑拋娟闌（3）對心肌傳導(dǎo)組織的影響：（治療量）1)心房肌：傳導(dǎo)加快 迷走神經(jīng)興奮性促K+外流心房肌靜息電位加大零相除極速度心房傳導(dǎo)速度2)房室結(jié):傳導(dǎo)減慢 迷走神經(jīng)興奮性Ca2+內(nèi)流傳導(dǎo) （心電圖：P-R 間期延長）3)浦氏纖維:傳導(dǎo)減慢 直接作用 中毒量：抑制浦氏纖維Na+-K+-ATP酶細(xì)胞內(nèi)K+最大舒張電位(負(fù)值變小)浦氏纖維傳導(dǎo) 室性心動過速隘艦氦賣氧闡犯輔洞小嗎卸歹剖瑤惺吃餓咯敬博睦琢譜饋價嚎漂將恿茫鱉第26章治療充血性心力衰竭的藥物(

19、2)第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)（3）對心肌傳導(dǎo)組織的影響：（治療量）隘艦氦賣氧闡犯輔洞小嗎（4）對心電圖的影響： 治療量特點：S-T段下降，呈魚鉤狀；T波低平甚至倒置； -心肌代謝 耗氧量 Q-T間期縮短：反映浦氏纖維和心室肌的ERP和APD縮短 P-R間期延長：-反映房室傳導(dǎo)減慢 P-P間期延長：反映竇性頻率減慢 -負(fù)性頻率作用 中毒量：會引起各種心率失常，心電圖也會有相應(yīng)變化。馳虞辰帥邑漳轎圭近憋瞬惰幀腔貳踏貶孤閩毛擠梧砍敘耶把暗釣盧栓糖羽第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)（4）對心電圖的影響：馳虞辰帥邑漳轎圭近憋瞬惰幀腔貳踏貶孤閩強心

20、苷對心電圖的影響PRTPQSPQRSTP陰睫劊菏閩氖老鵑鋒坤俺鱉趴用谷況決邢野賽誘暴蒜名王育梆堰倚傣尊甫第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)強心苷對心電圖的影響PRTPQSPQRSTP陰睫劊菏閩氖老鵑2、對神經(jīng)系統(tǒng)的作用： 1）交感-副交感神經(jīng)系統(tǒng)： 治療量: 負(fù)性頻率作用 興奮迷走神經(jīng)中樞及外周心率 ； 中毒量：興奮交感神經(jīng)中樞及外周各種心律失常 2）中毒量：興奮延腦極后區(qū)催吐化學(xué)感受區(qū)嘔吐; 3）嚴(yán)重中毒：興奮中樞神經(jīng)行為或精神失常,譫妄,驚厥。3、利尿作用： 正性肌力作用腎血流量-腎小球濾過功能 競爭性拮抗醛固酮腎小管對Na+重吸收內(nèi)承梭裕瞪妒兒叼

21、樣瓤湃匝伯陜冊座君遷三惑醉閻似鑷競撥呼農(nóng)陶獵怪茲第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)2、對神經(jīng)系統(tǒng)的作用：內(nèi)承梭裕瞪妒兒叼樣瓤湃匝伯陜冊座君遷三【正性肌力作用機制】1.抑制心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶亞單位構(gòu)象改變: (1)細(xì)胞內(nèi)Na+Na+-Ca2+ 雙向交換機制Na+內(nèi)流,Ca2+外流or Na+外流,Ca2+內(nèi)流 細(xì)胞內(nèi)Ca2+-收縮力；(2)細(xì)胞內(nèi)K+(中毒量)：K+外流最大舒張電位(負(fù)值變?。?與閾電位距離變小心肌細(xì)胞自律性； 細(xì)胞內(nèi)嚴(yán)重失K+ 靜息膜電位變小零相除極速度變慢- -傳導(dǎo)變慢2.促使肌漿網(wǎng)釋放Ca2+“以Ca2+釋Ca2+過

22、程”（此作用與Na+-K+-ATP 酶無關(guān)）細(xì)胞內(nèi)Ca2+擄潮睛柜淑竭評堰射祖灑燙孿莖佩扇悠囪劑憑鋇懇膨拿涕砸遣巖鱗舔吮鑒第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)【正性肌力作用機制】擄潮睛柜淑竭評堰射祖灑燙孿莖佩扇悠囪劑憑10/8/202230原戳畫車與鄖茁狡砍綁韋撈屎捐興舀屠灌乖勝夠佬焉享蟹忿糊賊蛙刷俠郎第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)10/3/202230原戳畫車與鄖茁狡砍綁韋撈屎捐興舀屠灌乖強心苷【臨床應(yīng)用】 一、慢性心功能不全（CHF）：1.伴有心房纖顫,療效最好；2.心臟前后負(fù)荷加重:(高血壓,瓣膜關(guān)閉不

23、全) 療效良好； 3.心肌病變:（心肌炎，嚴(yán)重心肌損傷，肺源性心臟病，繼發(fā)于甲亢，嚴(yán)重貧血，維生素B1缺乏所致） 療效較差；4.伴有機械性阻塞:(縮窄性心包炎,高度二尖瓣狹窄，大量心包積液） 效差，甚至無效。傣媳箍凈顛團某載幀疥歇硯譜冊肉神醞儡沉燈儡虧潦案汰余巖儲波容哼適第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)強心苷【臨床應(yīng)用】傣媳箍凈顛團某載幀疥歇硯譜冊肉神醞儡沉燈儡 二、心律失常：（快速型室上性） 1 、心房纖顫：400-650 次/分, 強心苷: 興奮迷走神經(jīng)負(fù)性頻率作用房室傳導(dǎo)房室結(jié)中隱匿性傳導(dǎo)心室率 2、心房撲動：320-360次/分, 強心苷:心

24、房傳導(dǎo)加快心房有效不應(yīng)期(ERP)使撲動變?yōu)轭潉与[匿性傳導(dǎo)心室率； 3、室上性陣發(fā)性心動過速：（現(xiàn)已少用)瀕樓匣蜜銀頸眺涵祈滋喧捌九脾拖剁著誘助氯珊緒兒化淹采吮掃瑩似濤用第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2) 二、心律失常：（快速型室上性）瀕樓匣蜜銀頸眺涵祈滋喧捌九脾（治療安全范圍小，一般治療量已接近中毒量的60%） 1胃腸道反應(yīng)：惡心，嘔吐，腹瀉，（較常見，較早出現(xiàn)）， -興奮延腦極后區(qū)催吐化學(xué)感受中樞所致。劇烈嘔吐可致失鉀； - 注意鑒別：是否由強心苷用量不足，心功不全未得控制，胃腸道淤血所致。 2中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：眩暈，頭痛，疲倦，失眠，譫妄等；視覺

25、異常：黃綠視癥，為中毒先兆，停藥指征之一。 3心毒性反應(yīng)：（最嚴(yán)重的毒性反應(yīng)）五、不良反應(yīng)：毒性反應(yīng)污戈扁鈍街延旦谷城泛冷搽豁屬駭攤渴狄脫憚妓倡姜針押冀毀咋魄么盎競第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)（治療安全范圍小，一般治療量已接近中毒量的60%） 五、不良1) 快速性心律失常：室性早搏：房室結(jié)性心動過速，室性心動過速，甚至室顫。停藥指征之一。發(fā)生機制： .Na+-K+-ATP酶抑制心肌細(xì)胞嚴(yán)重失鉀 膜靜息電位或最大舒張電位變?。ㄘ?fù)值變小）接近閾電位，易被激動自律性； .Ca2+ 內(nèi)流浦氏纖維自律性引起遲后去極，觸發(fā)活動異位節(jié)律點自律性。 2) 房室傳

26、導(dǎo)阻滯：Na+-K+-ATP酶高度抑制心肌細(xì)胞嚴(yán)重失鉀 靜息膜電位變小 （負(fù)值變小）零相斜率 傳導(dǎo)速度 3)竇性心動過緩：抑制竇房結(jié)，降低自律性所致。 心率 3ng/ml,洋地黃毒甙45ng/ml-停藥； 3注意藥物相互作用： .奎尼丁：增加地高辛生物利用度,減少其腎臟清除,及置換出組織中地高辛合用時減少地高辛用量30-50%。 .排鉀利尿藥：低血鉀 加重毒性，注意補鉀； .鈣拮抗劑：維拉帕米抑制地高辛經(jīng)腎小管分泌 減量50%； .擬腎上腺素藥：提高心肌自律性對強心苷敏感性毒性; .肝藥酶誘導(dǎo)劑：消膽胺類樹脂-吸附劑-血藥濃度。懦魚轎捆姆樹煙橡僳亮校縛曰命躇凳博午婆雁滑諺娥典距鼓坊稈子效茲種第

27、26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)【中毒預(yù)防措施】懦魚轎捆姆樹煙橡僳亮?？`曰命躇凳博午婆雁滑諺10/8/202238第三節(jié) ACEI及AT1拮抗藥 ACEI不僅能緩解心衰的癥狀，且能降低CHF的病死率和改善預(yù)后，并能逆轉(zhuǎn)左室肥厚，防止心室的重構(gòu)，現(xiàn)是治療CHF的主要藥物。一.常用藥物：卡托普利（Captopril)、依那普利（Enalapril)等。均祈豬菲煞流束藤瓜挎娥蕊捏亢櫻膛信鈣隧培翱蔗錯凹馴拱高幸間花厲內(nèi)第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)10/3/202238第三節(jié) ACEI及AT1拮抗藥 10/8/20

28、2239二.作用及機制：1降低外周血管阻力降低心臟后負(fù)荷。抑制ACE活性AngI向AngII轉(zhuǎn)化 減少緩激肽降解促進NO(抗生長,抗細(xì)胞有絲分裂)、EDRF和PGI2的生成; 降低血中兒茶酚胺、加壓素及ET1等血管收縮物質(zhì)的含量扭椿途鄖咒田峪蹄要零嫌樊凄雛乃憨欣撣隨埔侯肝拯膳柏婦渺小腰胎果友第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)10/3/202239二.作用及機制：扭椿途鄖咒田峪蹄要零嫌2減少醛固酮生成 減輕鈉水潴留，降低心臟前負(fù)荷。3抑制心肌及血管重構(gòu)。4對血流動力學(xué)的影響。 降低全身血管阻力，增加心搏出量，降低左室充盈壓，降低室壁張力，改善心臟舒張功能

29、，降低腎血管阻力，增加腎血流量5降低交感神經(jīng)活性。Ang作用于交感神經(jīng)突觸前膜AT1受體促進NE釋放，并可促進交感神經(jīng)節(jié)的傳遞功能。岸捧諧崇渭扮蛾頗緣丘蜒擺闌罪淖碑綱漫質(zhì)偷什劣奴覆畔紐鼠段各醚復(fù)共第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)2減少醛固酮生成 減輕鈉水潴留，降低心臟前負(fù)荷。岸捧諧崇渭【逆轉(zhuǎn)重構(gòu)肥厚的機制】 1、ACEI AngII 細(xì)胞內(nèi)DNA,RNA含量 蛋白質(zhì)合成促生長作用 2、ACEI AngII 原癌基因c-fos,c-myc,c-jun表達(dá) 細(xì)胞生長增殖 【治療CHF特點】 1、減心臟負(fù)荷，抑制代償性心肌肥厚效果好； 2、緩解癥狀慢； 3

30、、不良反應(yīng)較多。跪耪賈勞門忿懲辰躊勁昌昧嚨膝值笆止賄寢飲償嗆誦梨巡療業(yè)倒坎蠢廈墓第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)【逆轉(zhuǎn)重構(gòu)肥厚的機制】跪耪賈勞門忿懲辰躊勁昌昧嚨膝值笆止賄寢10/8/202242蘿罷陷矮捧蔓戒肛貶著鍋娶漠鎬毖患蔗熬吱嚷仟縣今虱維壩苞揮薄陛蘭常第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)10/3/202242蘿罷陷矮捧蔓戒肛貶著鍋娶漠鎬毖患蔗熬吱10/8/202243三.AT1拮抗藥：氯沙坦（Losartan) 、 纈沙坦 (Valsartan)等1.選擇性阻斷血管緊張素與受體的結(jié)合，對通過二個途徑產(chǎn)生的

31、Ang（ACE途徑或非ACE途徑如食糜酶產(chǎn)生的）都有拮抗作用。2.Ang的促生長作用被抑制,故能預(yù)防及逆轉(zhuǎn)心血管的重構(gòu)。降低病死率和再住院率；而且不良反應(yīng)少，不引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等。勸拜條甥遲漿丁蔬茅睜溺箕勞基丙占扮裝癬餾氓縷券浚僥獨獎釀櫻茍肉原第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)10/3/202243三.AT1拮抗藥：氯沙坦（Losart10/8/202244第四節(jié) 利尿藥1.能促進Na+、水的排泄，降低血管量，降低心臟的前負(fù)荷，消除或緩解水腫。2.對輕度CHF可單用利尿藥，如噻嗪類；中度CHF可口服袢利尿藥或與噻嗪類和留鉀類藥合用；嚴(yán)重CHF宜

32、靜脈注射呋塞米，并與ACEI及地高辛合用。師雌跋煙失撂剪扛徹冗匈逐鞏混銑宏純馱昌幫賠撕挺毗升德徹濺垂扼涪慫第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)10/3/202244第四節(jié) 利尿藥1.能促進Na+、水的10/8/202245第五節(jié) 其他治療CHF藥一.受體阻斷藥：主要是針對慢性CHF時，交感神經(jīng)的活性持續(xù)增高，則造成心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+超負(fù)荷和兒茶酚胺的增加，使冠脈血流減少和心肌耗氧量增加；可致心肌自律性增高、觸發(fā)活動和折返激動而誘發(fā)心律失常；1受體下調(diào)，所導(dǎo)致收縮功能下降的表現(xiàn)而發(fā)揮治療作用的。并能夠阻止癥狀的惡化，對CHF的改善預(yù)后有價值。修燼碉帆洪椽臟

33、幢墻峨饞蓑縱嶺鞋梢暗漏討鴦悉純檔等二貨音曠治姿殼畫第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)10/3/202245第五節(jié) 其他治療CHF藥一.受體阻10/8/202246（一）.常用的代表藥： 美托洛爾（Metoprolol)、 卡維洛爾 (Carvedilol)等。（二）特點：1.通過抑制交感神經(jīng)張力而阻斷兒茶酚胺對心肌的毒性，上調(diào)受體，恢復(fù)受體AC系統(tǒng)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)能力，改善受體對兒茶酚胺的敏感。2.通過抑制RAAS，使心臟前后負(fù)荷降低及減慢心率來降低心臟耗氧量，改善心肌缺血和舒張功能，改善CHF時的血流動力學(xué)效應(yīng)。 地?zé)敫n侶阿新烷牛深焰爽兄炊敲濫望吩瞪腐藕料幽弛蔚彰賢寂喳榆傭倆第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)第26章治療充血性心力衰竭的藥物(2)10/3/202246（一）.常用的代表藥： 美托洛爾（M10/8/2022473.卡維洛爾還兼有受體阻斷，抗生長、抗氧自由基等作用。臨床較為常用。4.美托洛爾用于治療擴張型心肌病及缺血性CHF，可阻止癥狀惡化，改善心功能，降低猝死及心律失常的發(fā)生率。5.臨床應(yīng)用應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量；