成人補充性腸外營養(yǎng)中國專家共識教學(xué)課件

1、1成人補充性腸外營養(yǎng)中國專家共識1成人補充性腸外營養(yǎng)中國專家共識2定義補充性腸外營養(yǎng)supplemental parenteral nutrition，SPN 是指腸內(nèi)營養(yǎng)enteral nutrition ，EN缺乏時，局部能量和蛋白質(zhì)需求由腸外營養(yǎng)parenteral nutrition，PN來補充的混合營養(yǎng)支持治療方式。2定義補充性腸外營養(yǎng)supplemental parent3 合理的SPN能滿足患者對能量和蛋白質(zhì)的需求，調(diào)整氮平衡狀態(tài)，促進蛋白質(zhì)合成，能有效改善患者的營養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的臨床結(jié)局。3 合理的SPN能滿足患者對能量和蛋白質(zhì)的需4 但目前有關(guān)SPN的給予

2、時機、劑量以及途徑等問題，國內(nèi)外研究結(jié)果尚不統(tǒng)一，不同國家或?qū)W會對于SPN支持治療的推薦意見也不盡相同。因此，中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會組織專家，根據(jù)目前國際上發(fā)表的臨床研究結(jié)果及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合專家經(jīng)驗，形成?成人補充性腸外營養(yǎng)中國專家共識?，為國內(nèi)臨床營養(yǎng)實踐中SPN的標準化和標準化提供參考意見。4 但目前有關(guān)SPN的給予時機、劑量以及途徑5SPN的給予對象推薦1：需要營養(yǎng)支持治療的患者，如果EN提供的能量和蛋白質(zhì)低于機體目標需要量的60時，通過SPN可增加能量及蛋白質(zhì)的攝入量，滿足患者對能量和蛋白質(zhì)的需求，減少或防止負氮平衡和喂養(yǎng)缺乏的發(fā)生，可改善患者的臨床結(jié)局。5SPN的給予對象推

3、薦1：6SPN的給予時機推薦2：NRS-20023分或NUTRIC Score5分的低營養(yǎng)風險患者，如果EN未能到達60目標能量及蛋白質(zhì)需要量超過7 d，才啟動SPN支持治療。6SPN的給予時機推薦2：7推薦3：NRS-20025分或NUTRIC Score6分的高營養(yǎng)風險患者，如果EN在48 72 h內(nèi)無法到達60目標能量及蛋白質(zhì)需要量時，推薦早期實施SPN。7推薦3：8表1：初步篩查是否1BMI20.5嗎?（身高m;體重kg）2過去三個月內(nèi)患者體重下降了嗎？3上周患者飲食攝入減少了嗎？4患者有嚴重疾病嗎?（疾病診斷）是：如果其中一個問題回答“是”，則完成表2中的篩查項目。否：如果所有問題都

4、回答“否”,則每周重復(fù)篩查1次。營養(yǎng)風險評估表NRS-2002床號 姓名住院號診斷入院日期8表1：初步篩查是否1BMI5%或上周食物攝取量比正常需求低25%-50%12個月內(nèi)體重下降5%或BMI為18.5-20.5+一般狀況受損或上周食物攝取量比正常需求低50%-75%21個月體重下降5%（3個月內(nèi)下降15%）或BMI10）3如果年齡70歲：在總分基礎(chǔ)上加1分營養(yǎng)風險評分（營養(yǎng)受損評分+疾病嚴重程度評分+年齡評分）9表2：最終篩查營養(yǎng)狀態(tài)受損分值得分正常營養(yǎng)狀況03個月內(nèi)體10VariableRangePointsAge50050-=752APACHE II15015-=283SOFA606-

5、=102# Comorbidities0-102+1Days from hospital to ICU admit0-101+1IL60-5分高營養(yǎng)風險營養(yǎng)治療有獲益ICU scoring systems10VariableRangePointsAge5005011 如何確定SPN的給予時機是當今臨床營養(yǎng)領(lǐng)域爭論和關(guān)注的熱點。不同國際營養(yǎng)學(xué)會指南在SPN時機的推薦意見上也不一致。歐洲營養(yǎng)學(xué)會ESPEN指南推薦，實施EN 2 3 d仍未能到達目標量時，應(yīng)在24 48 h啟動SPN。但是，美國胃腸病學(xué)會、美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會和美國危重癥學(xué)會ASPEN/SCCM指南推薦意見卻認為，無論營養(yǎng)風險上下

6、，EN提供的能量和蛋白質(zhì)無法到達目標需要量的60時，第1周內(nèi)也暫不使用SPN，而是在1周之后再應(yīng)用SPN。11 如何確定SPN的給予時機是當今臨床營養(yǎng)12 2021年Casaer等發(fā)表的EPaNIC研究顯示，對EN供給缺乏的患者，入ICU第8天后給予SPN比在第3天前給予SPN能使更多的患者成功從ICU轉(zhuǎn)出，同時延遲SPN組的住院時間、感染發(fā)生率、器官衰竭和住院費用等較早期SPN組均降低。 但是，由于該項研究在設(shè)計上存在一些客觀限制和缺陷，影響了結(jié)果的客觀性，受到了不少的挑戰(zhàn)和質(zhì)疑。12 2021年Casaer等發(fā)表的EPaN13 隨后歐洲命名為TICACOS的研究，運用間接測熱法實際測定患者

7、的能量消耗值，并以此作為機體能量目標需要量標準個體化指導(dǎo)患者的能量供給，實現(xiàn)早期到達機體能量需要的目標量；該方法與指南推薦的25 kcalkg-1d-1相比較，前者住院病死率呈現(xiàn)下降趨勢，但同時感染發(fā)生率增加，機械通氣時間延長。13 隨后歐洲命名為TICACOS的研究，運用14Heidegger等的多中心臨床研究顯示，對ICU內(nèi)單純給予EN不能到達預(yù)期營養(yǎng)目標的患者，在第4 8天給予SPN支持，期間持續(xù)評價患者的胃腸功能，根據(jù)胃腸功能恢復(fù)的情況逐步增加EN量，至第9天到達完全EN。結(jié)果顯示，與單純EN組相比，SPN組患者的營養(yǎng)供給量在第4天即可接近100的目標需要量，且院內(nèi)感染率顯著降低，臨床

8、預(yù)后明顯改善。14Heidegger等的多中心臨床研究顯示，對ICU內(nèi)單純15該研究設(shè)計更嚴謹，納入的重癥患者具有較好的代表性，采用間接測熱法實際測定研究者的能量消耗值作指導(dǎo)，嚴格控制和優(yōu)化能量及蛋白質(zhì)的供給，SPN是從第4天開始補充，由此防止了早期過度喂養(yǎng)和PN相關(guān)的高血糖等不利影響，使SPN的療效得到了優(yōu)化。15該研究設(shè)計更嚴謹，納入的重癥患者具有較好的代表性，采用間16然而，最近一項針對SPN補充時機的系統(tǒng)評價納入了4項隨機對照研究和兩項前瞻性研究，綜合分析后顯示，早期SPN較延遲SPN在并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率上無明顯優(yōu)勢，同時考慮到腸外營養(yǎng)費用較高等問題，不推薦早期實施SPN。16然而，

9、最近一項針對SPN補充時機的系統(tǒng)評價納入了4項隨機17事實上，營養(yǎng)支持治療的療效與疾病的嚴重程度、機體的營養(yǎng)狀況以及代謝變化密切相關(guān)。營養(yǎng)風險越高，早期給予目標需要量的能量和蛋白質(zhì)，患者的臨床結(jié)局越能得到明顯改善；而營養(yǎng)風險較低，機體對能量和蛋白質(zhì)缺乏的耐受程度較高，給予充足的營養(yǎng)支持治療效果并不顯著，可給予暫時性的允許性低熱卡營養(yǎng)支持治療。臨床上，由于每個患者的疾病類型和嚴重程度不同，營養(yǎng)風險的大小也各不相同，特別是重癥患者的異質(zhì)性較大，這可能是導(dǎo)致目前有關(guān)SPN給予時機的研究結(jié)果不一致的主要原因。17事實上，營養(yǎng)支持治療的療效與疾病的嚴重程度、機體的營養(yǎng)狀18因此，準確的評估營養(yǎng)風險對于指

10、導(dǎo)何時實施SPN支持治療具有重要意義。NRS-2002和NUTRIC Score評分是目前常用且較為理想的營養(yǎng)風險評估工具。18因此，準確的評估營養(yǎng)風險對于指導(dǎo)何時實施SPN支持治療具19 一項前瞻性的研究結(jié)果顯示，NRS-20025分的高營養(yǎng)風險患者，通過合理的營養(yǎng)支持治療，感染和非感染性并發(fā)癥發(fā)生率以及總并發(fā)癥發(fā)生率均顯著降低。而NRS-2002為3 4分，特別是NRS-2002在3分以下的低營養(yǎng)風險患者，營養(yǎng)支持與患者的臨床結(jié)局無明顯關(guān)系。19 一項前瞻性的研究結(jié)果顯示，NRS-2020NUTRIC評分年齡、APACHE 評分、SOFA評分、合并癥數(shù)量、入ICU前住院時間及白介素-6水平

11、不僅與機械通氣時間和28 d病死率等預(yù)后指標相關(guān)，還與營養(yǎng)支持的療效密切相關(guān)，通過NUTRIC評分能篩選出從營養(yǎng)支持治療中獲益的重癥患者。NUTRIC評分6分患者對營養(yǎng)支持的依賴性要高于0 5分的重癥患者，其營養(yǎng)支持療效也明顯優(yōu)于0 5分患者；隨著熱卡及蛋白質(zhì)攝入量接近目標量，NUTRIC評分6分的高營養(yǎng)風險患者的預(yù)后明顯改善，而NUTRIC 0 5分的低營養(yǎng)風險患者的預(yù)后那么無明顯改善。20NUTRIC評分年齡、APACHE 評分、SOFA評21 因此我們認為，合理的SPN給予時機應(yīng)根據(jù)患者的營養(yǎng)風險大小而決定。對于NRS5分或NUTRIC6分的高風險患者，如果EN在48 72 h內(nèi)無法到達

12、目標能量及蛋白質(zhì)需要量的60時，推薦早期給予SPN支持治療，可以取得較理想的療效。而對于NRS3分或NUTRIC5分的低營養(yǎng)風險患者，如果EN未能到達目標熱卡及蛋白質(zhì)需要量的60超過7 d時，才啟動SPN支持治療。當然，對于那些腸道功能衰竭或障礙患者，無法通過EN進行營養(yǎng)支持者，那么應(yīng)盡早實施PN，其不屬于SPN范疇。21 因此我們認為，合理的SPN給予時機應(yīng)根222021+SCCMASPEN指南成人重癥患者營養(yǎng)支持療法提供與評定指南腸外營養(yǎng)時機 G1-我們對于低營養(yǎng)風險患者例如NRS-20023或者NUTRIC評分 5，在入ICU7天內(nèi)如果無法保證自主進食同時早期腸內(nèi)營養(yǎng)不可行，需要使用腸外

13、營養(yǎng)證據(jù)質(zhì)量很低。G2-根據(jù)專家共識，對于高營養(yǎng)風險患者例如NRS-2002 5或者NUTRIC 6，或者嚴重的營養(yǎng)不良患者，在入ICU后，如果無法實施腸內(nèi)營養(yǎng)，我們建議盡早啟動腸外營養(yǎng)。G3-我們建議，無論是高營養(yǎng)風險還是低營養(yǎng)風險患者，如果7-10后通過腸內(nèi)途徑無法滿足患者60%以上的能力和蛋白質(zhì)需求，那么需要補充腸外營養(yǎng)。在危重癥患者中，一些腸內(nèi)營養(yǎng)無法改善結(jié)局同時可能對患者不利的，可以在7-10天之前啟動腸外營養(yǎng)。222021+SCCMASPEN指南成人重癥患者營養(yǎng)支持23SPN的給予劑量推薦4：應(yīng)采用間接測熱法測定機體實際能量需要量以指導(dǎo)SPN的實施，補充EN的缺乏，共同到達機體能量

14、和蛋白質(zhì)的實際需要量。SPN支持治療期間，當腸道功能逐漸恢復(fù)時，在逐步增加EN量的同時應(yīng)逐漸減少SPN的用量，并努力恢復(fù)到口服飲食。23SPN的給予劑量推薦4：24 如何針對機體的代謝狀態(tài)，提供適宜的營養(yǎng)底物，維持細胞、組織代謝及器官的結(jié)構(gòu)和功能，是臨床營養(yǎng)支持治療的重要目標。臨床實踐中，由于創(chuàng)傷、感染和手術(shù)等因素，機體的代謝改變不盡相同，能量及營養(yǎng)底物的需求也處于動態(tài)變化之中。因此，機體對營養(yǎng)物質(zhì)的需要量應(yīng)根據(jù)不同疾病狀況、疾病的不同階段以及機體重要器官功能情況而定。目前，合理的SPN劑量尚無確切證據(jù)，現(xiàn)有的臨床研究資料大多數(shù)是以SPN的給予劑量彌補EN的缺乏，共同到達機體實際的能量及蛋白質(zhì)

15、的需要量為原那么。盡管如此，臨床結(jié)局也不盡相同，這可能與不同研究采用不同的能量測算方法有關(guān)。24 如何針對機體的代謝狀態(tài)，提供適宜的營養(yǎng)25營養(yǎng)評估 A1-根據(jù)專家共識，我們建議對所有入ICU的患者，如果預(yù)期自主攝食缺乏時，進行營養(yǎng)風險的評估例如NRS-2002，NUTRIC評分。營養(yǎng)風險高的患者從早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療中獲益的可能性最大。A2-根據(jù)專家共識，我們建議營養(yǎng)評估包括對根底疾病，胃腸道功能，反流誤吸風險的評估。我們建議不要使用傳統(tǒng)的營養(yǎng)指標或者替代指標，因為這些指標在重癥監(jiān)護中沒有得到驗證。A3a-我們建議在可能的情況下，以及沒有其他變量影響的情況下，盡量使用間接測熱法估計熱量的需求。A

16、3b-根據(jù)專家共識，如果無法測定間接熱需，我們建議使用發(fā)表的預(yù)測公式或者簡單的基于體重的公式25-30kcal/kg/天來估計熱量需求。A4-根據(jù)專家共識，我們建議對蛋白的攝入量進行連續(xù)評估。 2021+SCCMASPEN指南成人重癥患者營養(yǎng)支持療法提供與評定指南25營養(yǎng)評估 2021+SCCMASPEN指南成人重癥患26 目前，臨床上常根據(jù)體質(zhì)量并應(yīng)用各種能量公式來計算患者能量和蛋白質(zhì)的需要量，但這些方法計算患者的能量需求并不能準確地反映患者的實際狀況，如許多患者盡管體質(zhì)量偏低，但由于創(chuàng)傷、感染或機械輔助通氣等因素，機體對能量的需求較高，導(dǎo)致實際能量需要量與按照公式估算值相差較大。因此，需要

17、準確地測定患者實際能量消耗來評估機體的實際目標需要量，防止喂養(yǎng)缺乏或過度喂養(yǎng)。26 目前，臨床上常根據(jù)體質(zhì)量并應(yīng)用各種能量27 研究顯示，根據(jù)Harris-Benedict公式計算出的能量需求進行營養(yǎng)支持，75患者會出現(xiàn)喂養(yǎng)缺乏或過度喂養(yǎng)。Singer等研究顯示，通過對患者定期進行間接能量代謝測定，制訂動態(tài)且個體化的營養(yǎng)目標，SPN能顯著降低病死率，改善患者預(yù)后。因此，目前大多數(shù)學(xué)者和主要營養(yǎng)學(xué)會的指南均推薦采用間接測熱法測定患者實際的能量消耗值，作為機體能量目標需要量的依據(jù)。對于無法實際測定患者能量消耗時，非肥胖患者推薦熱卡攝入的目標量為25 kcalkg-1d-1，這是實施SPN的關(guān)鍵。大

18、量的臨床研究顯示，SPN支持的供給量應(yīng)補充EN的缺乏，危重患者能量攝入量至少要到達機體能量和蛋白質(zhì)實際需要量的80% 85以上，才能獲得理想的臨床結(jié)局。27 研究顯示，根據(jù)Harris-Bene28 適宜的蛋白質(zhì)供給對患者預(yù)后同樣起著十分重要作用。在提供足夠能量的前提下，適當?shù)牡a充可起到糾正負氮平衡、修復(fù)損傷的組織及合成蛋白質(zhì)的作用。Weijs等報道，相較于單純提供目標需要量的能量，當熱卡和蛋白質(zhì)均到達機體的目標需要量時，可明顯降低患者的死亡風險。需要機械通氣的非膿毒癥患者在無過度喂養(yǎng)時，蛋白質(zhì)攝入量越高病死率越低；當?shù)鞍踪|(zhì)攝入量大于1.2 g/kg時，病死率顯著降低。近年來越來越多的研究顯

19、示，蛋白質(zhì)的供給量是臨床營養(yǎng)支持療效及臨床結(jié)局的獨立因素。許多國家的營養(yǎng)學(xué)會在指南中推薦的蛋白質(zhì)攝入量為1.2 2.0 gkg-1d-1。而燒傷或多發(fā)傷等高代謝患者可能需攝入更多的蛋白質(zhì)來滿足機體的代謝需要，才能更好地發(fā)揮臨床營養(yǎng)支持的療效。28 適宜的蛋白質(zhì)供給對患者預(yù)后同樣起著十分29需要注意的是，SPN支持治療期間，當腸道功能逐漸恢復(fù)時，應(yīng)逐步增加EN的量，同時逐漸減少PN用量，逐步撤出SPN。目前，營養(yǎng)支持治療的模式從單一的PN或EN趨向PN聯(lián)合EN的方式轉(zhuǎn)變。該模式既克服了PN和EN單一應(yīng)用的缺點，又保存了PN和EN的優(yōu)點，使患者的營養(yǎng)支持更合理化，從而提高臨床營養(yǎng)支持治療的效果。2

20、9需要注意的是，SPN支持治療期間，當腸道功能逐漸恢復(fù)時，302021+SCCMASPEN指南成人重癥患者營養(yǎng)支持療法提供與評定指南當腸外營養(yǎng)有指征時，使腸外營養(yǎng)的成效最大化 H1-根據(jù)專家共識，我們建議使用方案以及營養(yǎng)支持小組協(xié)助制定策略使腸外營養(yǎng)的成效到達最大化，同時減少腸外營養(yǎng)相關(guān)的風險。H2-我們建議在當適宜的人群營養(yǎng)高風險患者或者嚴重營養(yǎng)不良的患者需要腸外營養(yǎng)時，在剛?cè)隝CU的一周可以使用容許性低熱量腸外營養(yǎng)20kcal/kg/天或者預(yù)計熱量需求的80%，同時供給充足的蛋白質(zhì)天證據(jù)質(zhì)量低。H3a-我們建議在危重癥患者開始使用腸外營養(yǎng)一周內(nèi)，應(yīng)不用或者限制豆油類靜脈用脂肪乳劑，如果存在

21、必須脂肪酸的缺乏，最多了補充100g/周，分成2次補充證據(jù)質(zhì)量很低。H3b-其他靜脈用脂肪乳劑中鏈脂肪酸、橄欖油、混合油，較豆油類脂肪乳劑可能對結(jié)局有益；但是在目前我們還無法做出推薦，因為在美國缺乏此類脂肪乳劑。當這些脂肪乳劑可獲得時，根據(jù)專家共識，我們建議當危重癥患者需要使用腸外營養(yǎng)時，可以考慮使用。302021+SCCMASPEN指南成人重癥患者營養(yǎng)支持31SPN的配方成分推薦5：SPN的配方應(yīng)根據(jù)機體代謝特點及EN的實施效果而定，結(jié)合EN的攝入量來計算SPN所需的能量及蛋白質(zhì)供給量。SPN應(yīng)盡可能給予足量的所有必需的營養(yǎng)物質(zhì)以滿足機體代謝需要，采用全合一方式將各種營養(yǎng)物質(zhì)混合后輸注。31

22、SPN的配方成分推薦5：32PN供給的營養(yǎng)素應(yīng)該根據(jù)患者實際的代謝需要準確、合理地給予。SPN供給的營養(yǎng)底物應(yīng)該盡可能完整，即應(yīng)該盡可能給予足量的所有必需的營養(yǎng)物質(zhì)。不同與全腸外營養(yǎng)，SPN實施目的是為了彌補EN缺乏的能量及蛋白質(zhì)需求，故SPN的配方首先需要結(jié)合EN的使用量來計算SPN中所需的能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素的供給量，然后制訂和選擇其合理的配方。32PN供給的營養(yǎng)素應(yīng)該根據(jù)患者實際的代謝需要準確、合理地給33PN底物由碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、水、維生素、電解質(zhì)及微量元素等根本營養(yǎng)素組成，以提供患者每日所需的能量及各種營養(yǎng)物質(zhì)，維持機體代謝及器官功能。碳水化合物是PN主要的供能物質(zhì)

23、，應(yīng)占總非蛋白熱卡的60% 75%。值得注意的是，重癥患者普遍存在應(yīng)激性高血糖，這與嚴重應(yīng)激狀態(tài)時葡萄糖氧化受限、糖異生增強及外周組織胰島素抵抗密切相關(guān)。此時，如過量的葡萄糖攝入勢必會增加已存在的高血糖，加重代謝紊亂及臟器功能損害，從而影響患者預(yù)后。33PN底物由碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、水、維生素、電解34因此，重癥患者實施SPN時應(yīng)防止葡萄糖攝入過量，葡萄糖輸注速率應(yīng)控制在2 2.5 mgkg-1min-1，同時應(yīng)配合應(yīng)用胰島素控制血糖。脂肪乳劑是腸外營養(yǎng)理想的供能物質(zhì)，可提供25% 40的非蛋白熱卡嚴重高脂血癥患者除外。由于傳統(tǒng)的大豆油來源的長鏈脂肪乳劑中亞油酸的含量過高而抗氧化物質(zhì)含量較低，在創(chuàng)傷、感染等高代謝狀態(tài)時其會抑制淋巴細胞、單核細胞及中性粒細胞的增殖和活性，導(dǎo)致機體免疫功能受損，增加脂質(zhì)過氧化產(chǎn)生，影響炎性調(diào)節(jié)反響。臨床研究說明，中長鏈脂肪乳劑、含橄欖油或魚油的脂肪乳劑在代謝、省氮、防止氧化應(yīng)激、下調(diào)炎性反響及維護臟器功能等方面要優(yōu)于傳統(tǒng)的大豆油來源的長鏈脂肪乳劑，因而是更理想的能源物質(zhì)。34因此，重癥患者實施SPN時應(yīng)防止葡萄糖攝入過量，葡萄糖輸35適當?shù)牡鞍踪|(zhì)補充可有效減輕負氮平衡，修復(fù)損傷的組織，維持機體瘦組織群，從而改善臨床結(jié)局。氨基