急性肺源性心臟病培訓(xùn)課件

1、急性肺源性心臟病急性肺源性心臟病定義肺原性心臟病慢性肺心病急性肺心病肺栓塞肺梗死急性肺源性心臟病2急性肺源性心臟病2急性肺心病診斷的臨床思維（一）臨床思維基礎(chǔ)（二）臨床思維要點急性肺源性心臟病3急性肺心病診斷的臨床思維（一）臨床思維基礎(chǔ)急性肺源性心臟病3急性肺心病診斷臨床思維的基礎(chǔ)1.急性肺心病的臨床表現(xiàn)癥狀體征2.急性肺心病的實驗室檢查3.其他臨床表現(xiàn)和實驗室檢查急性肺源性心臟病4急性肺心病診斷臨床思維的基礎(chǔ)1.急性肺心病的臨床表現(xiàn)急性肺源急性肺心病的臨床表現(xiàn)（1）癥狀呼吸困難胸痛咯血咳嗽暈厥驚恐不安急性肺源性心臟病5急性肺心病的臨床表現(xiàn)（1）癥狀急性肺源性心臟病5急性肺心病的臨床表現(xiàn)（2）

2、體征肺動脈高壓和右心擴大的表現(xiàn)心功能不全的表現(xiàn)呼吸系體征急性肺源性心臟病6急性肺心病的臨床表現(xiàn)（2）體征急性肺源性心臟病6急性肺心病的實驗室檢查（1）動脈血氣和肺功能VD/VTVA/Q肺容量肺順應(yīng)性氣道阻力PaO2A-aDO2急性肺源性心臟病7急性肺心病的實驗室檢查（1）動脈血氣和肺功能急性肺源性心臟病(2)D二聚體反映內(nèi)源性纖維蛋白溶解敏感性90%以上如500g/L，可排除診斷急性肺源性心臟病8(2)D二聚體反映內(nèi)源性纖維蛋白溶解急性肺源性心臟病8(3)心電圖非特異性改變竇性心動過速ST-T改變右束支傳導(dǎo)阻滯肺型P波電軸右偏順鐘向轉(zhuǎn)位典型的SI QIII TIII少見急性肺源性心臟病9(3)

3、心電圖非特異性改變急性肺源性心臟病9（4）超聲心動圖肺動脈高壓右房大右室大肺動脈血栓右房右室血栓急性肺源性心臟病10（4）超聲心動圖肺動脈高壓急性肺源性心臟病10（5）核素肺通氣/血流掃描血流掃描正?？膳懦嗡ㄈ_立診斷要求 通氣/血流掃描無創(chuàng)性作為肺栓塞篩選指標(biāo)。急性肺源性心臟病11（5）核素肺通氣/血流掃描血流掃描正?？膳懦嗡ㄈ毙苑卧葱裕?）X線胸平片局部肺血管紋理稀疏消失肺透亮度增加肺部浸潤陰影，尖端指向肺門，呈楔形。氣管和縱隔向患側(cè)移位橫膈抬高胸腔積液征右下肺動脈增寬肺動脈段凸出急性肺源性心臟病12（6）X線胸平片急性肺源性心臟病12（6）X線胸增強CT和核磁共振顯示肺血管血栓的部

4、位、形態(tài)管壁管腔情況顯示肺動脈擴大右室擴大急性肺源性心臟病13（6）X線胸增強CT和核磁共振急性肺源性心臟病13（6）X線肺動脈造影敏感性和特異性高經(jīng)典的診斷方法有創(chuàng)性操作復(fù)雜并發(fā)癥急性肺源性心臟病14（6）X線肺動脈造影急性肺源性心臟病14其他臨床表現(xiàn)和實驗室檢查基礎(chǔ)心肺疾患肺栓塞危險因素肺外血栓（尤其下肢靜脈血栓）急性肺源性心臟病15其他臨床表現(xiàn)和實驗室檢查基礎(chǔ)心肺疾患急性肺源性心臟病15（二）急性肺心病診斷思維的要點1、有無急性肺心病2、栓子的性質(zhì)和來源3、肺栓塞的部位、范圍和程度4、有無肺梗死5、有無危險因素6、有無心功能障礙7、有無呼吸功能衰竭急性肺源性心臟病16（二）急性肺心病診斷

5、思維的要點1、有無急性肺心病急性肺源性急性肺心病診斷思維的要點1、有無急性肺心病2、栓子的性質(zhì)血栓、空氣、脂肪、腫瘤、細菌、羊水、寄生蟲3、栓子來源下肢靜脈、骨盆、頭頸胸靜脈、上肢靜脈、心臟附壁血栓、骨折處、外源性急性肺源性心臟病17急性肺心病診斷思維的要點1、有無急性肺心病急性肺源性心臟病1急性肺心病診斷思維的要點4、肺栓塞的部位、范圍和程度肺動脈主干或分支單肺、雙肺單發(fā)、多發(fā)5、有無肺梗死6、有無危險因素凡能造成血流停滯、血液高凝狀態(tài)和血管內(nèi)皮損傷，如年齡血栓性靜脈炎、靜脈曲張、房顫、心力衰竭、各種心臟病、創(chuàng)傷、手術(shù)、骨折、燒傷、腫瘤、制動（骨折、癱瘓、手術(shù)、旅行）、妊娠、避孕藥、中央靜脈

6、插管、細菌性心內(nèi)膜炎、肥胖、人工氣腹和腹腔鏡檢查急性肺源性心臟病18急性肺心病診斷思維的要點4、肺栓塞的部位、范圍和程度急性肺源急性肺心病診斷思維的要點7、有無心功能障礙肺動脈高壓右心衰竭休克8、有無呼吸功能衰竭PaO2PaCO2pHA-aDO2急性肺源性心臟病19急性肺心病診斷思維的要點7、有無心功能障礙急性肺源性心臟病1（三）鑒別診斷1.鑒別的疾病急性心肌梗死冠狀動脈供血不足肺炎胸膜炎肺不張哮喘夾層動脈瘤原發(fā)性肺動脈高壓癔癥急性肺源性心臟病20（三）鑒別診斷1.鑒別的疾病急性肺源性心臟病202.鑒別診斷的思維(1)癥狀和體征的特點(2)伴隨的癥狀和體征(3)相關(guān)病史的提示(4)有關(guān)實驗室檢

7、查的結(jié)果急性肺源性心臟病212.鑒別診斷的思維(1)癥狀和體征的特點急性肺源性心臟病21實驗室檢查項目的選擇和結(jié)果的分析1、實驗室檢查項目的選擇先無創(chuàng)、后有創(chuàng)先簡單、后復(fù)雜先化費少，后化費高危因素 X線胸片 超聲心動圖癥狀體征 心電圖 肺灌注/通氣顯象 肺動脈造影提示急性 血氣分析 增強CT 肺心病 D-二聚體 MRI 急性肺源性心臟病22實驗室檢查項目的選擇和結(jié)果的分析1、實驗室檢查項目的選擇急性急性肺源性心臟病培訓(xùn)課件二、急性肺心病治療的臨床思維(一)急性肺心病治療思維的基礎(chǔ)(二)急性肺心病治療思維的要點急性肺源性心臟病24二、急性肺心病治療的臨床思維(一)急性肺心病治療思維的基礎(chǔ)急急性肺

8、心病治療思維的基礎(chǔ)1.了解病情2.了解病人3.了解治療措施和方法急性肺源性心臟病25急性肺心病治療思維的基礎(chǔ)1.了解病情急性肺源性心臟病25急性肺心病治療思維的基礎(chǔ)1.了解病情栓子的性質(zhì)來源、部位、大小、范圍有無肺梗死危險因素及其可逆性心肺功能狀況急性肺源性心臟病26急性肺心病治療思維的基礎(chǔ)1.了解病情急性肺源性心臟病26急性肺心病治療思維的基礎(chǔ)2、了解病人一般情況：年齡、性別、妊娠、哺乳、經(jīng)濟、文化等伴隨癥：心、肺、肝、腎疾病和凝血障礙，外傷手術(shù)伴隨用藥藥物過敏史急性肺源性心臟病27急性肺心病治療思維的基礎(chǔ)2、了解病人急性肺源性心臟病27急性肺心病治療思維的基礎(chǔ)3、了解治療措施和方法（尤其藥

9、物治療）溶栓療法抗凝治療介入治療手術(shù)治療循環(huán)支持（抗休克、抗心力衰竭）呼吸支持（氧療、機械通氣）指征、禁忌癥、劑量、給藥途徑、療程、考核療效、不良反應(yīng)、藥物相互作用、并發(fā)癥、響療效的因素急性肺源性心臟病28急性肺心病治療思維的基礎(chǔ)3、了解治療措施和方法（尤其藥物治療（二）急性肺心病治療思維的要點1重癥監(jiān)護和急救措施2急性肺栓塞溶栓治療3抗凝治療4介入或手術(shù)取血栓5. 防止復(fù)發(fā)急性肺源性心臟病29（二）急性肺心病治療思維的要點1重癥監(jiān)護和急救措施急性肺源1重癥監(jiān)護和急救措施監(jiān)測指標(biāo)：心率、心律、呼吸、血壓、 體溫、心電圖、中心靜脈壓、動脈血氣一般處理：止痛、緩解肺血管痙攣循環(huán)支持：抗休克、抗心衰

10、、抗心律失常呼吸支持：氧療、支氣管擴張劑、機械通氣急性肺源性心臟病301重癥監(jiān)護和急救措施監(jiān)測指標(biāo)：急性肺源性心臟病302急性肺栓塞溶栓治療指征：肺栓塞發(fā)生14天以內(nèi)并有以下一項者超過2個肺葉血管的大塊肺栓塞休克伴動脈低灌注右心功能不全急性肺源性心臟病312急性肺栓塞溶栓治療指征：急性肺源性心臟病312急性肺栓塞溶栓治療（2）禁忌癥絕對禁忌癥活動性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌癥2周內(nèi)大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能用壓迫止血部位的血管穿刺；2個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷；一個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難以控制的重度高血壓；近期曾行心肺復(fù)蘇；血小板計數(shù)10010

11、 9/L；妊娠；細菌性心內(nèi)膜炎；嚴重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；出血性疾病等急性肺源性心臟病322急性肺栓塞溶栓治療（2）禁忌癥急性肺源性心臟病322急性肺栓塞溶栓治療（3）藥物的選擇尿激酶鏈激酶重組組織型纖溶酶原激活劑（r-t PA）急性肺源性心臟病332急性肺栓塞溶栓治療（3）藥物的選擇急性肺源性心臟病332急性肺栓塞溶栓治療（4）劑量、給藥途徑和療程尿激酶：負荷量4400IU/kg，靜脈注射10分鐘，隨后以2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12小時鏈激酶：負荷量25 萬IU，靜脈注射30分鐘，隨后10萬U/小時,持續(xù)靜滴24小時r-t PA: 50-100mg持續(xù)靜滴2小時。急性肺

12、源性心臟病342急性肺栓塞溶栓治療（4）劑量、給藥途徑和療程急性肺源性心2急性肺栓塞溶栓治療(5)藥學(xué)監(jiān)護療效：癥狀、體征、實驗室檢查不良反應(yīng)：出血，停藥，用對氨基芐胺或氨基己酸實驗室監(jiān)測：每2-4小時測定一次凝血酶原時間（PT）或活化部分凝血激酶時間（APTT），低于正常值2倍，開始抗凝治療急性肺源性心臟病352急性肺栓塞溶栓治療(5)藥學(xué)監(jiān)護急性肺源性心臟病353抗凝治療指征：防止血栓再形成和復(fù)發(fā)禁忌證：活動性出血、凝血功能障礙、血小板減少、未經(jīng)控制的嚴重高血壓藥物：普通肝素、低分子肝素和華法令。先肝素/低分子肝素510天，在肝素開始應(yīng)用后第13天加用華法令。兩藥聯(lián)合應(yīng)用至少45天，最后單

13、用華法令急性肺源性心臟病363抗凝治療指征：防止血栓再形成和復(fù)發(fā)急性肺源性心臟病36 INR 2.03.0肝素/低分子肝素ivgtt PT 1.52.5倍 510天 抗凝后第13天口服華法令 3-6個月急性肺源性心臟病37 （4）藥學(xué)監(jiān)護療效不良反應(yīng)出血，停藥，用肝素拮抗劑魚精蛋白或華法令拮抗劑維生素K實驗室監(jiān)測肝素：最初24小時每隔46小時測定APTT，據(jù)此調(diào)節(jié)劑量，使APTT達到并維持正常值的1.5-2.5倍。穩(wěn)定后每天測一次。第35天、710天和14天復(fù)查血小板。必要時血漿肝素濃度測定華法令：每天測INR，根據(jù)INR調(diào)節(jié)劑量，保持INR達到2.5（2.0-3.0）。以后每周監(jiān)測INR 23次，穩(wěn)定后，每周監(jiān)測1次，直到每月測一次急性肺源性心臟病38（4）藥學(xué)監(jiān)護療效急性肺源性心臟病384.介入或手術(shù)取肺動脈血栓大面積肺栓塞且有以下一