臨床輸血概要歸納課件

1、臨 床 輸 血 概 要10/4/20221臨 床 輸 血 概 要10/2/20221科學(xué)、合理用血輸血風(fēng)險及對策臨床輸血相關(guān)進展2科學(xué)、合理用血輸血風(fēng)險及對策臨床輸血相關(guān)進展2現(xiàn)代輸血理念成分輸血臨床合理用血科學(xué)用血合理用血3現(xiàn)代輸血理念成分輸血科學(xué)用血合理用血3成份輸血定義 將全血分離，制備成各種高濃度、高純度的血液成份制品。根據(jù)病情需要有針對性地輸注不同的血液成份，稱為成份輸血。4成份輸血定義 將全血分離，制備成各種高濃度、高純度的血液 成份輸血的優(yōu)越性高效安全易于保存節(jié)約血液資源5 成份輸血的優(yōu)越性高效5國內(nèi)外常規(guī)成份輸血概況上海: 紅細(xì)胞 32.21%血小板 29.82%血漿 32.8

2、0%冷沉淀 4.17%白細(xì)胞 0.15% 全血 0.86%日本：紅細(xì)胞 29.26% 血小板 40.77%血漿 28.09%全血 1.88%美國：紅細(xì)胞 42.89% 血小板 39.96%血漿 11.96%冷沉淀 4.69%全血 0.5%6國內(nèi)外常規(guī)成份輸血概況上海: 6臨床合理用血原則“不可替代時選擇”原則滿足生理需要原則風(fēng)險規(guī)避原則7臨床合理用血原則“不可替代時選擇”原則7血液成份輸注及其適應(yīng)癥紅細(xì)胞輸血8血液成份輸注及其適應(yīng)癥8可供選擇的紅細(xì)胞制品添加劑-紅細(xì)胞懸液洗滌紅細(xì)胞除白細(xì)胞紅細(xì)胞照射紅細(xì)胞冰凍保存紅細(xì)胞全血9可供選擇的紅細(xì)胞制品添加劑-紅細(xì)胞懸液9不宜輸注全血者心功能不全或心力

3、衰竭血容量正常的慢性貧血患者需長期反復(fù)輸血者對血漿過敏者已產(chǎn)生抗血小板或白細(xì)胞抗體10不宜輸注全血者心功能不全或心力衰竭10紅細(xì)胞輸注適應(yīng)癥 因血紅蛋白水平降低導(dǎo)致的血液向組織供氧不足的病理狀態(tài)。急性失血慢性貧血11紅細(xì)胞輸注適應(yīng)癥 因血紅蛋白水平降低導(dǎo)致的血液向組織供氧 急性失血的紅細(xì)胞輸注指征及劑量12 急性失血的紅細(xì)胞輸注指征及劑量12慢性貧血紅細(xì)胞輸注指征及劑量指征：Hb60g/L，且短期內(nèi)無法去除病因者， 用量核算： Wt x V x(期望Hb值輸注前Hb 值)輸注紅細(xì)胞單位數(shù)= 每單位紅細(xì)胞Hb總量注：Wt 患者體重(Kg) V每公斤體重的血容量，成人0.07L/Kg.BW，嬰幼兒

4、0.08L/Kg .BW 每單位紅細(xì)胞Hb總量按24g計(200ml全血制備)13慢性貧血紅細(xì)胞輸注指征及劑量指征：Hb80%顯效血紅蛋白恢復(fù)率50-79%有效血紅蛋白恢復(fù)率2049 效果不佳血紅蛋白恢復(fù)率0.60或輸注后 24hr PPR0.50，輸注顯著有效輸注后1hr PPR0.30.6或輸注后 24hr PPR0.200.50輸注有效輸注后 1hr PPR0.3或輸注后 24hr PPR60%置換全身血漿2倍清除率85%全身血漿(ml)=體重(kg)70(1-Hct)常規(guī)：13L/次、間隔12日一次35次為一療程30血漿置換量30置換液新鮮冰凍血漿晶體溶液白蛋白溶液血漿蛋白混合液31置

5、換液31冷沉淀輸注32冷沉淀輸注32 冷沉淀的定義 把從400ml全血中獲得的FFP置于04條件下融化，收集得到的冷不融部分稱為冷沉淀。33 冷沉淀的定義 把從400ml全血中獲得的FFP置于0 冷沉淀主要組份及含量因子VIII促凝活性(F VIII：C) 80IU瑞斯托霉素因子(VWF)60IU纖維蛋白原 (F1) 200300mg纖維蛋白穩(wěn)定因子 (FXIII)80IU纖維結(jié)合蛋白(Fn)60mg34 冷沉淀主要組份及含量因子VIII促凝活性(F VIII：C 冷沉淀輸注的適應(yīng)癥先天性凝血因子缺乏甲性血友病血急性假血友病(VW病)獲得性凝血因子缺乏DIC嚴(yán)重肝病尿毒癥等.?纖維結(jié)合蛋白水平

6、降低惡性腫瘤重癥感染DIC嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷大手術(shù)等35 冷沉淀輸注的適應(yīng)癥先天性凝血因子缺乏35 冷沉淀輸注劑量血友病及其它凝血因子缺乏患者FVIII 20IU/Kg.BW（0.25袋/Kg.BW)纖維蛋白原 4080mg/Kg.BW（0.20.4袋/Kg.BW)Fn水平低下患者大劑量法：15mg/Kg . BW（0.25袋/Kg.BW)維持法：6-7mg/Kg . BW36 冷沉淀輸注劑量血友病及其它凝血因子缺乏患者36輸血風(fēng)險及對策10/4/202237錢開誠輸血風(fēng)險及對策10/2/202237錢開誠 輸血風(fēng)險免疫反應(yīng)輸血感染疾病紅細(xì)胞白細(xì)胞血小板血漿急性溶血遲發(fā)性溶血發(fā)免 G熱疫 V 抑

7、H 制 D血輸小血板后輸紫注癜無效肺過部敏浸反潤應(yīng)乙 丙 愛 人 C 其型 型 滋 類 M 它肝 肝 病 T V 病 炎 炎 細(xì) 感 原 胞 染 體 白 血 病38 輸血風(fēng)險免疫反應(yīng)輸血輸血相關(guān)病毒感染風(fēng)險病毒標(biāo)記物檢測技術(shù)的局限性 窗口期 試劑敏感性檢測病毒種類的局限性 檢測：HBV HCV HIV 未檢測 ：HTLV CMV EBV B19 新病毒不斷被發(fā)現(xiàn)原因39輸血相關(guān)病毒感染風(fēng)險病毒標(biāo)記物檢測技術(shù)的局限性原因39病毒性輸血傳染病發(fā)生機率美國 HIV 1：676,000 HCV 1 : 103000 HTLV 1: 641,000 HBV 1: 63,000 輸血相關(guān)病毒感染機率 1

8、: 34,000 (其中1/1000死亡) Schreiber,GB,et al, NEJM,334:1685,1998 40病毒性輸血傳染病發(fā)生機率美國 40輸血傳播病毒性疾病全球目前受感染人數(shù): 約 5.8 億HBV 3.71 億1.2億(32%)HCV 1.77 億3800萬(21%)HIV 3300 萬100萬(3%)因不安全輸血引起:HBV 8001600 萬HCV 230470萬HIV 150300萬41輸血傳播病毒性疾病全球目前受感染人數(shù): 約 5.8 億41 病毒性輸血風(fēng)險的控制對策現(xiàn)行對策： 推行無償獻(xiàn)血 嚴(yán)格篩選血液 提倡科學(xué)用血 血液制品病毒滅活 開發(fā)血液代用品 42 病

9、毒性輸血風(fēng)險的控制對策現(xiàn)行對策：42輸血相關(guān)免疫性不良反應(yīng)非溶血性發(fā)熱反應(yīng)HLA同種免疫引起的血小板輸注無效免疫抑制白細(xì)胞相關(guān)病毒感染輸血相關(guān)肺損傷TA-GVHD43輸血相關(guān)免疫性不良反應(yīng)非溶血性發(fā)熱反應(yīng)43 非溶血性發(fā)熱反應(yīng)癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱（輸血后約1hr，排除其它可能導(dǎo)致發(fā)熱的病因）發(fā)生機理： 白細(xì)胞來源的發(fā)熱物質(zhì) IL-1、IL6、 IL-8 、TNF-TNF-等刺激發(fā)熱中樞發(fā)生幾率 1%（437）預(yù)防措施 預(yù)防致敏 白細(xì)胞去除 去除率3log10 預(yù)防發(fā)熱反應(yīng) 白細(xì)胞去除 去除率1log10 44 非溶血性發(fā)熱反應(yīng)癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱（輸血后約1 免疫因素 ：HLA同種免疫、血小板特異性抗

10、 原、ABO抗原導(dǎo)致的免疫反應(yīng) 發(fā)生幾率 3070% （其中80%為HLA同種免疫） 血小板輸注無效45血小板輸注無效45血小板輸注HLA抗體發(fā)生率HLA抗體陽性與輸血次數(shù)成正比，輸血次數(shù)在10次以上，抗體陽性率高于50%46血小板輸注HLA抗體發(fā)生率HLA抗體陽性與輸血次數(shù)成正比，輸 血小板輸注無效的預(yù)防預(yù)防 嚴(yán)格控制預(yù)防性血小板輸注 選用單采血小板 選用少白細(xì)胞血小板 注：白細(xì)胞濾除率3log10(4log10)47 血小板輸注無效的預(yù)防預(yù)防 47免疫抑制發(fā)生機理 異體白細(xì)胞、白細(xì)胞相關(guān)細(xì)胞因子 誘發(fā)免疫耐受發(fā)生幾率 不確定預(yù)防措施 白細(xì)胞去除 去除率1log1048免疫抑制發(fā)生機理 異體

11、白細(xì)胞、白細(xì)胞相關(guān)細(xì)胞因子48白細(xì)胞相關(guān)病毒感染白細(xì)胞相關(guān)病毒 CMV、HTLV、NCJD預(yù)防措施 白細(xì)胞濾除 濾除率3log10白細(xì)胞數(shù)1106/U可替代CMV抗體陰性血液49白細(xì)胞相關(guān)病毒感染白細(xì)胞相關(guān)病毒 CMV、HTLV、N5050發(fā)病幾率ND死亡率 5%25%。 美國：輸血相關(guān)死亡原因中列第三位，占輸血相關(guān)總死亡報 告病例總數(shù)的9%（FDA） 英國：占嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)報告總數(shù)的第四位(6.7%)和死因 的第二位，死亡率25%，60%造成嚴(yán)重?fù)p壞(SHOT) 預(yù)防 輸注不含抗白細(xì)胞抗體的血液 輸注濾除白細(xì)胞的血液 體外循環(huán)中加設(shè)白細(xì)胞過濾51發(fā)病幾率ND51 TA-GVHDPT-GVH

12、D發(fā)病機理供血者淋巴細(xì)胞在受血者體內(nèi)增值,導(dǎo)致異體 淋巴細(xì)胞對宿主機體的 排異反應(yīng)52 TA-GVHDPT-GPTGVHD易患對象免疫功能低下先天性免疫缺乏早產(chǎn)兒、新生兒接受大劑量化療、放療的腫瘤患者近親間輸血輸注大量“熱血”和新鮮血的患者53PTGVHD易患對象免疫功能低下53PTGVHD的發(fā)病率和死亡率發(fā)病率0.1-1% 死亡率90%-100% Brubaker D B. Hum Pathol,1986,17 Transfusion information;JRCBT,199754PTGVHD的發(fā)病率和死亡率發(fā)病率0.1-1%54PTGVHD臨床表現(xiàn)潛伏期230天，多數(shù)在輸血后714天出現(xiàn)

13、臨床癥狀發(fā)熱：多為高熱 皮膚損害：皮膚紅腫、紫癍、皰癥、皮膚剝落等肝臟損害：肝細(xì)胞內(nèi)酶釋放、肝功能障礙、急性肝壞死胃腸道損害：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便血骨髓抑制：三系均受到抑制、粒細(xì)胞降低尤為顯著55PTGVHD臨床表現(xiàn)潛伏期230天，多數(shù)在輸血后714PT-GVHD的治療抗CD3單克隆抗體大劑量腎上腺皮質(zhì)激素抗胸腺球蛋白等免疫抑制劑56PT-GVHD的治療抗CD3單克隆抗體56PT-GVHD的預(yù)防g射線照射高效白細(xì)胞濾器過濾不用、慎用“熱血”、新鮮血、 近親血57PT-GVHD的預(yù)防g射線照射57 臨床輸血研究 相關(guān)進展58 臨床輸血研究58 近年來，隨著輸血技術(shù)及相關(guān)領(lǐng)域突飛猛進的發(fā)展，

14、輸血醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為臨床醫(yī)學(xué)中不可缺少的重要組成部分，這一學(xué)科在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的地位和作用也倍受關(guān)注并得到重新認(rèn)識。普遍認(rèn)為，輸血技術(shù)水平的高低是衡量醫(yī)院整體醫(yī)療水平的一個重要方面。下面就當(dāng)今輸血醫(yī)學(xué)發(fā)展中的熱點領(lǐng)域作一介紹：10/4/202259錢開誠 近年來，隨著輸血技術(shù)及相關(guān)領(lǐng)域突飛猛進的發(fā)展，輸血醫(yī)學(xué) 交叉配血已逐漸告別了手工配血特別是鹽水配血的 時代，實現(xiàn)了不完全抗體的全面篩選和檢測的自動化。交叉配血走向自動化 用全自動或半自動的交叉配血方法進行抗體篩選和 配血，能夠更好地避免人為因素的干擾，結(jié)果判斷 更加客觀、科學(xué)，使臨床輸血的安全更有保障，同 時具有高效、安全、易實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化管理的優(yōu)點。1

15、0/4/202260錢開誠 交叉配血已逐漸告別了手工配血特別是鹽水配血的 時代， 免疫學(xué)和分子生物學(xué)的應(yīng)用極大地推動了血型檢測技術(shù)的發(fā)展。血型檢測技術(shù)的發(fā)展 對溶血性輸血反應(yīng)和新生兒溶血病等的診斷更具有 重要的意義。 紅細(xì)胞ABO血型和Rh血型基因的結(jié)構(gòu)、多態(tài)性研究等 方面取得了顯著的進展。 血型基因頻率在不同國家、民族、人種中的分布秘 密也正在揭開。 已可以用PCR方法成功地鑒定RhC、c、E、e等位基因， Rh抗原分子的特征和結(jié)構(gòu)逐漸明了。10/4/202261錢開誠 免疫學(xué)和分子生物學(xué)的應(yīng)用極大地推動了血型檢測技術(shù)的發(fā)展。 以聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)為代表的分子生物學(xué)新技術(shù)越來越多地用于輸血相關(guān)傳

16、染病的檢測。輸血相關(guān)傳染病的檢測 對早期診斷和免疫力低下無抗體產(chǎn)生者的診斷具有 特殊的意義。 使檢測的靈敏度不斷提高、特異性更理想，結(jié)果也 更加準(zhǔn)確可信。 PCR方法可以對病原體進行基因分型和同源性比較。10/4/202262錢開誠 以聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)為代表的分子生物學(xué)新技術(shù)越來越多地用于輸 有效地解決了稀有血型的保存和大量用血的問題。血液保存的進展 凍干保存血細(xì)胞的研究正在進行之中，一旦成功， 將突破性地推動血液保存的研究與應(yīng)用進程。 目前，血小板保存的禁區(qū)也正在打破，超低溫凍存 血小板后的功能性存活率最高可達(dá)90左右。10/4/202263錢開誠 有效地解決了稀有血型的保存和大量用血的問題。

17、血液保存的進展 轉(zhuǎn)變血型使血液能夠通用一直是輸血屆的美好愿望， 目前，它正在逐漸變?yōu)楝F(xiàn)實。血 型 轉(zhuǎn) 換 通過將A、B型紅細(xì)胞表面糖鏈上比O型多余的糖分 子切除或切除紅細(xì)胞表面全部糖鏈，可使紅細(xì)胞血 型統(tǒng)一轉(zhuǎn)換為O型。 人們也在嘗試用特殊物質(zhì)將紅細(xì)胞包裹而避免抗原 接觸的方法。10/4/202264錢開誠 轉(zhuǎn)變血型使血液能夠通用一直是輸血屆的美好愿望， 目前美國馬薩諸塞州的珠穆夸斯特公司發(fā)明了一種可以使人的血型轉(zhuǎn)換的新設(shè)備，并正努力使監(jiān)管部門批準(zhǔn)此種血型轉(zhuǎn)換器上市。（全自動血型轉(zhuǎn)換器間） 這種設(shè)備能將A型、B型和AB型血中的紅血球的屬性轉(zhuǎn)換成與O型血細(xì)胞的屬性相同。這種全自動血液轉(zhuǎn)換系統(tǒng)體積與

18、一個三層文件柜差不多大小。據(jù)了解，該系統(tǒng)是通過特制的藥液來處理血液的，其關(guān)鍵是能將附著于A型和B型血細(xì)胞中的特殊成分去除，而正是這種特殊成分造成各血型間的不同。65美國馬薩諸塞州的珠穆夸斯特公司發(fā)明了一種可以使人的血型轉(zhuǎn)換的軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院野戰(zhàn)輸血研究所應(yīng)用基因工程半乳糖苷酶完成了的轉(zhuǎn)換。接受動物輸血實驗的只長臂猿和獼猴只沒有出現(xiàn)任何異常反應(yīng)。由于目前已知在動物界里只有長臂猿的、血型與人類完全相符，所以上述成績表明我國科學(xué)家通過基因工程將型血改造為型血（血型改造）的研究已完成動物實驗，取得重要突破。 66軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院野戰(zhàn)輸血研究所應(yīng)用基因工程半乳糖苷酶完成了血液代用品具有無病原體、無免疫原性、

19、易于保存 等特點。血液代用品的研究 解決血源緊張。10/4/202267錢開誠血液代用品具有無病原體、無免疫原性、易于保存 等特點。血漿代用品的研制右旋糖酐HES明膠制劑68血漿代用品的研制68血液代用品血紅蛋白溶液 基因工程血紅蛋白、交聯(lián)血紅蛋白、微囊化血紅蛋白。全氟化碳 進入臨床。69血液代用品69輸血相關(guān)病毒性疾病的流行使血液及血液制品的滅 活成為熱點領(lǐng)域。病 毒 滅 活 各種光化學(xué)法如甲基藍(lán)和甲苯胺藍(lán)光化學(xué)法和補骨 脂素、卟啉染料和部花青540光化學(xué)法等對血液的 病毒滅活效果良好。其中，補骨脂素對有包膜和無 包膜的病毒均有效。10/4/202270錢開誠輸血相關(guān)病毒性疾病的流行使血液及

20、血液制品的滅 活成為熱 血液成分病毒滅活方法血漿病毒滅活濕熱法（巴士德法）有機溶劑/洗滌劑(Solvents/Detergents）亞甲蘭光化學(xué)法（MB-P）S-59光化學(xué)法核黃素光化學(xué)法紅細(xì)胞病毒滅活血卟啉、酞菁化合物、部化菁 酚噻嗪類化合物（MB、DMMB） + 可見光照射FRALE S303+PH調(diào)節(jié)PEN110血小板病毒滅活硫堇+可見光照射（Thionine-I）8-甲氧補骨脂+UVA（8-MOP-UVA）S-59+UVA核黃素 71 血液成分病毒滅活方法71 雖然淋巴細(xì)胞并非一種新型的血液成分,但淋巴細(xì)胞 輸注用于血液惡性疾病的免疫治療確是一種新的治 療方法。一些研究表明,正常免疫活

21、性的供者淋巴細(xì) 胞可以有效地治療或預(yù)防異體BMT受者的白血病復(fù) 發(fā)。免疫治療中血液成分的應(yīng)用 感染性疾病的治療: 單采患者淋巴細(xì)胞,克隆拮抗某 一病毒的特異活性的淋巴細(xì)胞,加以分離培養(yǎng),產(chǎn)生 一種具有特定抗病毒活性的淋巴細(xì)胞成分,并回輸患 者,這一血液成分能夠產(chǎn)生強大的抗病毒作用。 腫瘤治療:可應(yīng)用單采方法收集患者的淋巴細(xì)胞,在 體外培養(yǎng)系統(tǒng)中用淋巴因子激活,再將這種淋巴因子 激活的殺傷細(xì)胞回輸患者體內(nèi),以發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)。10/4/202272錢開誠 雖然淋巴細(xì)胞并非一種新型的血液成分,但淋巴細(xì)胞 輸注通過對PBSC的動員和采集，可以獲得一定數(shù)量的 PBSC，這種PBSC遂成為一種新的血液成分造血祖 細(xì)胞成分。造血干細(xì)胞的采集與應(yīng)用 外周血造血干細(xì)胞移植已經(jīng)成為治療急性白血病、 淋巴瘤等血液系統(tǒng)惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)方案之一。臨床 實踐證實這一方法可迅速恢復(fù)造血功能。 干細(xì)胞的采集和保存在輸血領(lǐng)域受到越來越多的 關(guān)注。10/4/202273錢開誠通過對PBSC的動員和采集，可以獲得