急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議培訓(xùn)課件

1、急性有機(jī)磷中毒講座大綱一、急性有機(jī)磷中毒概論二、急性有機(jī)磷規(guī)范治療三、阿托品化與中毒四、急性有機(jī)磷治療注意事項(xiàng)五、急性有機(jī)磷最新進(jìn)展10/4/20221急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議急性有機(jī)磷中毒講座大綱一、急性有機(jī)磷中毒概論10/2/202有機(jī)磷農(nóng)藥中毒現(xiàn)狀有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占急性中毒的49.1%，居各種中毒之首。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占各種農(nóng)藥中毒的80%以上。在中毒死亡者中因有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者占83.6%。有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒是我國(guó)最常見(jiàn)的急性農(nóng)藥中毒。每年有57萬(wàn)人中毒，全世界每年約AOPP 200-300萬(wàn)。各地由于對(duì)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒診斷、治療方案、條件的不同，救治成功率差異很大，其死亡率平均為

2、10%。不少AOPP患者到達(dá)醫(yī)院已失去搶救機(jī)會(huì)，基層醫(yī)療單位缺乏規(guī)范診療搶救程序大醫(yī)院少見(jiàn)，基層醫(yī)院多見(jiàn)但缺乏技術(shù)。因此如何提高搶救成功率，是每位醫(yī)務(wù)工作者面臨的一大艱巨任務(wù)。10/4/20222急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議有機(jī)磷農(nóng)藥中毒現(xiàn)狀有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占急性中毒的49.1%，居各一、急性有機(jī)磷中毒概論急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒Acuteorganophosphorous insecticide poisoning (AOPP)中毒機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷、鑒別診斷診斷分級(jí)10/4/20223急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議一、急性有機(jī)磷中毒概論急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒Acuteor有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥分類(lèi)有機(jī)磷農(nóng)藥

3、屬有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類(lèi)化合物，多呈油性或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。 1.有機(jī)磷農(nóng)藥按其用途分為有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑、除草劑、殺菌劑，大部分為有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑。2.按 其毒性程度分類(lèi)： 劇毒類(lèi)油性液體。如甲拌磷(3911)、內(nèi)吸磷(1059)、對(duì)硫磷(1605), 氧化樂(lè)果。高毒類(lèi)甲基對(duì)硫磷、甲胺磷、氧樂(lè)果、敵敵畏（揮發(fā)性液體）中度毒類(lèi)樂(lè)果、敵百蟲(chóng)（固體）、乙酰甲胺磷(高滅磷)低毒類(lèi)馬拉硫磷10/4/20224急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥分類(lèi)有機(jī)磷農(nóng)藥屬有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類(lèi)化合物，急性中毒的常見(jiàn)方式自殺或誤服、工作中農(nóng)藥使用不當(dāng)或防護(hù)不周使農(nóng)藥經(jīng)呼吸道和皮膚進(jìn)

4、入。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)在廣大基層醫(yī)院，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院比較常見(jiàn).毒物進(jìn)入人體的途徑：主要經(jīng)過(guò)消化道，呼吸道，皮膚粘膜三條途徑毒物的代謝：肝臟內(nèi)濃度最高主要由腎臟排出10/4/20225急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議急性中毒的常見(jiàn)方式自殺或誤服、工作中農(nóng)藥使用不當(dāng)或防護(hù)不周使10/4/20226急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議10/2/20226急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議有機(jī)磷農(nóng)藥中毒機(jī)制正常人體存在ACh，為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)節(jié)前纖維，副交感神經(jīng)節(jié)后纖維和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)興奮的化學(xué)遞質(zhì)，膽堿脂酶可以分解ACh。主要毒理作用：抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使 乙酰膽堿堆積。 水 解 正

5、常生理狀態(tài)下：乙酰膽堿 乙酸 + 膽堿 膽堿酯酶 磷?；憠A酯酶無(wú)法分解乙酰膽堿，導(dǎo)致乙酰膽堿在突觸間隙堆積。10/4/20227急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議有機(jī)磷農(nóng)藥中毒機(jī)制正常人體存在ACh，為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)神經(jīng)節(jié)阻斷及調(diào)節(jié)作用抑制應(yīng)激自主（植物）神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)腎上腺髓質(zhì)交感神經(jīng)交感神經(jīng)副交感神經(jīng)N1乙酰膽堿乙酰膽堿乙酰膽堿N1腎上腺髓質(zhì)N1釋放兒茶酚胺類(lèi)： 腎上腺素及去甲 腎上腺素入血 腎上腺素去甲腎上腺素腎上腺素能受體乙酰膽堿膽堿能受體M2乙酰膽堿N2保留M2+阻斷N1M2M210/4/20228急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議神經(jīng)節(jié)阻斷及調(diào)節(jié)作用抑制應(yīng)激自主（植物）神

6、經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)神腎上腺 膽堿能受體（ChR）分為毒蕈堿型膽堿能受體（M- ChR ）和煙堿型膽堿能受體（N- ChR ）， M- ChR 又分為M1、M2、M3亞型， N- ChR 分為N1（神經(jīng)元型）、N2 （肌肉型）兩種亞型。 膽堿能受體各亞型在體內(nèi)的分布 - 受體亞型 分布 - M1 腦、腺體、胃粘膜 M2 心臟、中樞和外周神經(jīng)元突觸前膜 M3 腺體、平滑肌、腦 N1 神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元胞體上、中樞神經(jīng) N2 運(yùn)動(dòng)終板（神經(jīng)肌肉接頭）突觸前后膜 - 10/4/20229急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議 膽堿能受體（ChR）分為毒蕈堿型膽堿能受體（M- 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒機(jī)制有機(jī)磷進(jìn)入人體內(nèi)，迅速與膽

7、堿脂酶相結(jié)合，形成穩(wěn)定的磷?；憠A脂酶，從而失去水解ACh的作用，造成ACh在體內(nèi)堆積,使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀；嚴(yán)重患者可因呼吸衰竭而死亡。10/4/202210急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議有機(jī)磷農(nóng)藥中毒機(jī)制有機(jī)磷進(jìn)入人體內(nèi)，迅速與膽堿脂酶相結(jié)合，形有機(jī)磷農(nóng)藥中毒機(jī)制有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入人體后，隨血液迅速分布至全身各組織器官，并與組織蛋白牢固結(jié)合,在體內(nèi)的有機(jī)磷能迅速分解破壞，其代謝產(chǎn)物主要由腎臟排出，少量經(jīng)腸道排出體外，絕大多數(shù)24h排出。有機(jī)磷在體內(nèi)主要有氧化和分解兩種形式，氧化代謝毒性增強(qiáng)，分解代謝產(chǎn)物比原來(lái)的毒性降低或失去毒

8、性。在體內(nèi)這兩個(gè)代謝過(guò)程是同時(shí)進(jìn)行的。10/4/202211急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議有機(jī)磷農(nóng)藥中毒機(jī)制有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入人體后，隨血液迅速分布至全身有機(jī)磷農(nóng)藥中毒機(jī)制膽堿能神經(jīng)包括： 全部的副交感神經(jīng)節(jié)后纖維： 極少數(shù)的交感神經(jīng)節(jié)后纖維： 支配效應(yīng)器細(xì)胞膜受體（如汗腺分泌神經(jīng)橫紋肌血管舒張神經(jīng)） 毒蕈堿膽堿能受體 M1 腦、腺體、胃粘膜 M2 心臟、中樞和外周神經(jīng)元突觸前膜 M3 腺體、平滑肌、腦 毒蕈堿樣癥狀 全部交感和副交感節(jié)前纖維：神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元胞體上、中樞神經(jīng)上的受體 煙堿1膽堿能受體 N1（神經(jīng)元型） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)： 支配骨骼肌纖維細(xì)胞膜上的受體 煙堿2膽堿能受體

9、N2 （肌肉型） 煙堿樣癥狀 10/4/202212急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議有機(jī)磷農(nóng)藥中毒機(jī)制膽堿能神經(jīng)包括：10/2/202212急性有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒臨床表現(xiàn)1. 潛伏期：與有機(jī)磷的品種、劑量、侵入途徑和機(jī)體的健康狀況有關(guān)。 2. 毒蕈堿樣癥狀：主要為副交感神經(jīng)興奮所致的平滑肌痙攣和腺體分泌增加。 3.煙堿樣癥狀：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)過(guò)度興奮所致。 4.中樞神經(jīng)：頭昏、頭痛、乏力、精神恍惚、 驚厥、直至不同程度的昏迷。5.呼吸系統(tǒng)：急性有機(jī)磷中毒對(duì)呼吸系統(tǒng)的損害常是最嚴(yán)重的，而死亡的主要原因往往是呼衰。6.循環(huán)系統(tǒng)：可引起中毒性心肌病變，各種形式的心律失常。10/4/202213急性有機(jī)磷中毒的

10、臨床治療指導(dǎo)建議有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒臨床表現(xiàn)1. 潛伏期：與有機(jī)磷的品種、劑量、有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥并發(fā)癥主要死因肺水腫呼吸肌麻痹呼吸中樞衰竭次要死因休克急性腦水腫中毒性心肌炎心臟驟停10/4/202214急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥并發(fā)癥主要死因10/2/202214急性有機(jī)磷中急性中毒程度分級(jí) 輕：膽堿酯酶活力70%50%， 只有毒蕈堿樣癥狀。 中：膽堿酯酶活力50%30%， 出現(xiàn)煙堿樣癥狀。 重：膽堿酯酶活力24h仍要洗胃，越早越徹底越好。不明有機(jī)磷類(lèi)型者，一般以清水洗胃。10/4/202225急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議停止農(nóng)藥繼續(xù)進(jìn)入體內(nèi)如將患者馬上抬出因漏氣而溢滿(mǎn)農(nóng)藥氣體的

11、車(chē)診斷一經(jīng)確立，馬上給予抗毒藥立即給予手頭上所能有的抗毒藥肌注，例如：對(duì)重度AOPP者立即肌注(復(fù)方)解磷注射液3支、氯解磷定(500 mg支)3支。如無(wú)條件救治，要馬上送往有條件救治的醫(yī)院。10/4/202226急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議診斷一經(jīng)確立，馬上給予抗毒藥立即給予手頭上所能有的抗毒藥肌注維持呼吸、循環(huán)等生命指標(biāo)無(wú)論是在現(xiàn)場(chǎng)，還是在送往醫(yī)院的途中，如發(fā)現(xiàn)呼吸停止，乃至心跳驟停，要立即給氧和徒手?jǐn)D壓式人工呼吸或胸外按壓，直到入院。半途中不得放棄徒手搶救、同時(shí)要給予適當(dāng)?shù)暮粑⒀h(huán)興奮劑。如病情不好，可以與首量間隔0.5小時(shí)以上，重復(fù)1/2首量的抗毒劑。10/4/202227急性有

12、機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議維持呼吸、循環(huán)等生命指標(biāo)無(wú)論是在現(xiàn)場(chǎng)，還是在送往醫(yī)院的途中，入院后救治10/4/202228急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議入院后救治10/2/202228急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)院前情況要有簡(jiǎn)單記錄病情變化，搶救措施和毒物種類(lèi)與劑量。10/4/202229急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議院前情況要有簡(jiǎn)單記錄病情變化，搶救措施和毒物種類(lèi)與劑量。10對(duì)硫磷 和 甲基對(duì)硫磷對(duì)硝基酚尿敵百蟲(chóng)三氯乙醇氧化有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒實(shí)驗(yàn)室檢查全血膽堿酯酶活力測(cè)定特異性實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，中毒程度，療效判斷均重要尿中有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥分解產(chǎn)物測(cè)定特殊的毒物檢測(cè)：是利用氣象色譜儀在高溫下不同農(nóng)藥色譜出現(xiàn)

13、時(shí)間的不同而區(qū)分。10/4/202230急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議對(duì)硫磷 和 甲基對(duì)硫磷對(duì)硝基酚尿敵百蟲(chóng)三氯乙醇氧化有機(jī)磷殺蟲(chóng)一般處理1中斷接觸 皮膚污染者，脫去衣物，立即用2 碳酸氫鈉溶液(敵百蟲(chóng)中毒忌用)、肥皂水或清水清洗(包括頭發(fā)、指甲)；如有眼污染，可用生理鹽水或清水徹底沖洗。2催吐 患者神志清楚且能合作時(shí)，飲溫水300500ml，然后自己用手指、壓舌板或筷子刺激咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐，如此反復(fù)進(jìn)行，直到胃內(nèi)容物完全吐出為止?；颊咛幱诨杳?、驚厥狀態(tài)時(shí)不應(yīng)催吐。3洗胃 口服中毒要徹底洗胃，洗胃應(yīng)盡早進(jìn)行，最好在中毒后6 h內(nèi)，口服中毒患者，無(wú)論中毒時(shí)間長(zhǎng)短、病情輕重，均應(yīng)徹底洗胃。對(duì)

14、昏迷病人洗胃前應(yīng)先插人氣管插管，防止誤吸。必要時(shí)(胃管插入困難、口服量超過(guò)500ml等)應(yīng)緊急剖腹造口洗胃1。洗胃開(kāi)始12小時(shí)一次，以后34小時(shí)一次，重者用35天，至引流液無(wú)味。4導(dǎo)瀉 AOPP患者導(dǎo)瀉效果多不理想，目前主張胃管注入硫酸鈉2040 g，或注入20甘露醇250 ml，觀察30 min，如無(wú)導(dǎo)瀉作用，則再追加生理鹽水500 ml，未便瀉者46 h后重復(fù)一次至便瀉出現(xiàn)，導(dǎo)瀉不能奏效時(shí)，可用0.1 0.2肥皂水5001000ml高位灌腸。10/4/202231急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議一般處理1中斷接觸 皮膚污染者，脫去衣物，立即用2 碳診 斷有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史或口服史。典型的臨床

15、表現(xiàn)：毒蕈堿樣癥狀，煙堿樣癥狀，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀, 特殊氣味，肌束震顫為特異性，四肢內(nèi)側(cè)、頸部和胸部較易觀察。陽(yáng)性的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。10/4/202232急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議診 斷有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史或口服史。10/2/202232診 斷病史：明確服毒史，或皮膚接觸史，或全身有強(qiáng)烈的特殊氣味；典型的臨床表現(xiàn)：毒蕈堿樣癥狀，煙堿樣癥狀，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀, 特殊氣味，肌束震顫為特異性，四肢內(nèi)側(cè)、頸部和胸部較易觀察。判斷是否有有機(jī)磷毒物中毒膽堿能危象的表現(xiàn)：M-樣癥狀：食欲減退,惡心,嘔吐,腹痛,腹瀉,流涎,多汗,視物模糊,瞳孔縮小,呼吸道分泌物增加,支氣管痙攣,呼吸困難,肺水腫，咯血性泡沫

16、痰N-樣癥狀：早期肌束顫動(dòng),肌力減退,晚期肌痙攣,呼吸肌麻痹中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀: 頭痛,頭暈,倦怠,乏力,失眠或嗜睡,煩躁,意識(shí)模糊,語(yǔ)言不清,譫妄,抽搐,昏迷,呼吸中樞抑制致呼吸停止陽(yáng)性的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：膽堿酯酶活性測(cè)定，幫助中毒程度分級(jí)10/4/202233急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議診 斷病史：明確服毒史，或皮膚接觸史，或全身有強(qiáng)烈的特鑒別診斷氨基甲酸酯類(lèi)、擬除蟲(chóng)、菊酯類(lèi)、有機(jī)氮類(lèi)殺蟲(chóng)藥中毒急性滅鼠劑百草枯中毒鎮(zhèn)靜催眠藥中毒急性酒精中毒工業(yè)毒物中毒麻醉性鎮(zhèn)痛藥氣體中毒：氯氣、一氧化碳10/4/202234急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議鑒別診斷氨基甲酸酯類(lèi)、擬除蟲(chóng)、菊酯類(lèi)、有機(jī)氮類(lèi)殺蟲(chóng)

17、藥中毒10鑒定或重新鑒定是否為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒及程度對(duì)未經(jīng)院前急救患者，進(jìn)行首次診斷和鑒別診斷。如，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者或通過(guò)向家屬詢(xún)問(wèn)病史，患者有無(wú)接觸或自服農(nóng)藥的情況，仔細(xì)查體有無(wú)AOPP的重要臨床表現(xiàn)（大蒜味、瞳孔縮小等）。應(yīng)注意與中暑、其他農(nóng)藥中毒等疾病相鑒別。對(duì)已經(jīng)院前急救者，要了解中毒史、初始癥狀體征、中毒程度、抗毒藥及鎮(zhèn)靜藥用藥史、病情有何改變、中毒程度有何改變等。10/4/202235急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議鑒定或重新鑒定是否為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒及程度對(duì)未經(jīng)院前急救患者鑒定或重新鑒定是否為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒及程度綜合分析，確診并分度后，立即進(jìn)行相應(yīng)的首次或重復(fù)用藥。急性中毒程度分級(jí)：輕度

18、中毒：以M樣癥狀為主，膽堿酯酶活力7050。頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、出汗、胸悶、視力模糊、無(wú)力等。瞳孔可能縮小；中度中毒： M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀，膽堿酯酶活力5030。除上述中毒癥狀外，尚有肌束震顫、肌無(wú)力、瞳孔縮小、輕度呼吸困難、大汗、流涎、腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚、神志清楚或模糊、血壓可能升高；重度中毒：除M、N樣癥狀外，合并肺水腫、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫，膽堿酯酶活力30以下。除中度中毒癥狀外，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：抽搐、神志不清、昏迷、瞳孔如針尖大小、肺水腫、全身肌束震顫、大小便失禁、極重度中毒：重度中毒伴有呼吸衰竭。10/4/202236急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議鑒定或重新

19、鑒定是否為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒及程度綜合分析，確診并分二、有機(jī)磷中毒的規(guī)范化治療迅速清除毒物：中斷接觸、催吐、洗胃、導(dǎo)瀉特效解毒藥的應(yīng)用早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥膽堿酯酶復(fù)活劑氯磷定碘解磷定雙復(fù)磷抗膽堿藥阿托品對(duì)癥治療膽堿酯酶復(fù)活劑應(yīng)與阿托品兩藥合用以增加療效，減少副作用10/4/202237急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議二、有機(jī)磷中毒的規(guī)范化治療迅速清除毒物：中斷接觸、催吐、洗胃三個(gè)階段我院自60年代至今，搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒大約歷經(jīng)三個(gè)階段：第一階段1992年前，以阿托品為主要藥物，強(qiáng)調(diào)阿托品化，亦有“寧可過(guò)量、不能不足”的說(shuō)法，并自配2%阿托品注射液（每1ml含阿托品20mg），這足以說(shuō)明我們

20、當(dāng)時(shí)的指導(dǎo)思想及阿托品的用量；第二階段是1993年至1996年，主要用解磷注射液及氯磷定；第三階段是用鹽酸戊乙喹咪及氯磷定。10/4/202238急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議三個(gè)階段我院自60年代至今，搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒大約歷經(jīng)三個(gè)階清除毒物中斷接觸催吐洗胃導(dǎo)瀉10/4/202239急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議清除毒物中斷接觸10/2/202239急性有機(jī)磷中毒的臨床治中斷接觸皮膚污染者，脫去衣物，立即用2 碳酸氫鈉溶液(敵百蟲(chóng)中毒忌用)、肥皂水或清水清洗(包括頭發(fā)、指甲)；如有眼污染，可用生理鹽水或清水徹底沖洗。10/4/202240急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議中斷接觸皮膚污染者

21、，脫去衣物，立即用2 碳酸氫鈉溶液(敵百催吐患者神志清楚且能合作時(shí)，飲溫水300500ml，然后自己用手指、壓舌板或筷子刺激咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐，如此反復(fù)進(jìn)行，直到胃內(nèi)容物完全吐出為止?；颊咛幱诨杳?、驚厥狀態(tài)時(shí)不應(yīng)催吐。適應(yīng)證：清醒、 毒性不大、 量不多。禁忌證：抽搐昏迷者；孕婦；年老體弱；肝硬化和潰瘍病近期出血、穿孔；嚴(yán)重心血管疾病、高血壓者。10/4/202241急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議催吐患者神志清楚且能合作時(shí)，飲溫水300500ml，然后自及早洗胃洗胃：對(duì)于經(jīng)口服中毒者，洗胃是去除胃中殘留毒物的必然措施，因急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒死亡者中有20%與洗胃不徹底有關(guān)，最好在中毒后6 h內(nèi)

22、，口服中毒患者，重癥呼吸停止及循環(huán)衰竭，只要心跳存在，先行氣管內(nèi)插管輔助呼吸，再插洗胃管，同時(shí)循環(huán)支持。在插入氣管插管后，再插胃管，可能有一定困難，這時(shí)可放松插管氣囊，用喉鏡暴露咽部，用長(zhǎng)鑷或組織鑷，將胃管送入食道，一般均可成功。無(wú)論中毒時(shí)間長(zhǎng)短、病情輕重，有無(wú)并發(fā)癥，均應(yīng)徹底洗胃。對(duì)昏迷病人洗胃前應(yīng)先插人氣管插管，防止誤吸。對(duì)昏迷較深，呼吸情況不好者，暫不洗胃，呼吸情況一旦好轉(zhuǎn)，立即洗胃。10/4/202242急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議及早洗胃洗胃：對(duì)于經(jīng)口服中毒者，洗胃是去除胃中殘留毒物的必然及早洗胃必要時(shí)(胃管插入困難、口服量超過(guò)500ml等)應(yīng)緊急剖腹造口洗胃。洗胃開(kāi)始12小時(shí)一

23、次，以后34小時(shí)一次，重者用35天，至引流液無(wú)味。 1.時(shí)間：越早越好，過(guò)去認(rèn)為服藥6小時(shí)以上洗胃意義不大，但是臨床實(shí)踐證明，AOPP后胃腸排空及吸收能力明顯下降。 2.反復(fù)：特別是服藥量大者，應(yīng)保留胃管1224小時(shí)，洗胃26次，每4小時(shí)洗胃1次，以減少毒物從胃粘膜排泄及毒物經(jīng)肝腸循環(huán)又重新分泌入胃的再吸收，有文獻(xiàn)報(bào)道服藥11天后，尸檢胃腸仍有明顯藥物氣味。 因此凡中毒患者，不論服藥后時(shí)間長(zhǎng)短，均應(yīng)積極洗胃。 10/4/202243急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議及早洗胃必要時(shí)(胃管插入困難、口服量超過(guò)500ml等)應(yīng)緊急徹底洗胃“反復(fù)洗胃、持續(xù)引流的原則:在臨床中觀察到經(jīng)徹底洗胃幾小時(shí)后，仍

24、可從胃液中聞到很濃的有機(jī)磷毒物的氣味；軍科院曾用狗做實(shí)驗(yàn)，證實(shí)存在“腸肝循環(huán)”，被吸收的毒物可經(jīng)膽道或胃黏膜再分泌到胃腸道；經(jīng)口中毒者應(yīng)選用胃管反復(fù)洗胃，持續(xù)引流，由于有機(jī)磷中毒存在胃血胃及肝腸循環(huán)，應(yīng)小量反復(fù)徹底洗胃， 洗至洗出液澄清，無(wú)味為止，洗胃液總量 10L左右，洗胃后，可予持續(xù)胃腸減壓，通過(guò)負(fù)壓吸引胃內(nèi)容物，減少毒物吸收有人曾同時(shí)檢測(cè)血液與胃液的毒物濃度，證實(shí)即使血毒物濃度為0時(shí),仍可從胃液中多次檢測(cè)到毒物，最長(zhǎng)達(dá)118小時(shí)后仍可檢測(cè)到毒物，他們認(rèn)為這可能與毒物殘留胃黏膜有關(guān)；一例72小時(shí)死亡，尸檢切開(kāi)胃后，仍有很濃的DDV味，氣味充滿(mǎn)約30m2的解剖室。張樹(shù)基等亦曾遇到11天死亡病

25、人，尸檢中發(fā)現(xiàn)腸腔溶液中仍有DDV味。10/4/202244急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議徹底洗胃“反復(fù)洗胃、持續(xù)引流的原則:10/2/202244有機(jī)磷中毒的洗胃原則原則：及早、徹底、反復(fù)洗胃、持續(xù)引流（負(fù)壓吸引），與“復(fù)能劑”同時(shí)應(yīng)用。 首次足量 每次注入300400 ml為宜；總量約為2000030 000 ml；洗胃末，可在水中加3050 g活性炭注入胃中。 持續(xù)胃腸減壓 ： 洗胃后保留胃管，接胃腸減壓器（對(duì)服毒量大者可保留胃管24小時(shí)）。一般輕度病人12次，重度病人45次。待病情好轉(zhuǎn)再拔去胃管。反復(fù)少量洗胃 ：每2-4h洗胃1次，每次3000-5000ml，連續(xù)24h或以上，可謂“

26、胃透析”（2000-5000ml/1-2h 2000ml/2-4h） 停止洗胃標(biāo)準(zhǔn) ： 為膽堿脂酶50%10/4/202245急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議有機(jī)磷中毒的洗胃原則原則：及早、徹底、反復(fù)洗胃、持續(xù)引流（負(fù)常用洗胃液 洗胃液高錳酸鉀：對(duì)硫磷（1605）禁用2%SB：敵百蟲(chóng)禁用清水10/4/202246急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議常用洗胃液 洗胃液高錳酸鉀：對(duì)硫磷（1605）禁用2%SB：洗胃的注意問(wèn)題水溫：3038度，過(guò)涼可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，過(guò)熱則可促進(jìn)毒物在胃內(nèi)直接吸收。每次灌洗量：300500ml,過(guò)少不易和胃內(nèi)容物充分混合及抽出，過(guò)多則易致胃幽門(mén)括約肌開(kāi)放，使胃內(nèi)容物排入腸腔

27、，均可嚴(yán)重影響洗胃效果。10/4/202247急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議洗胃的注意問(wèn)題水溫：3038度，過(guò)涼可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，過(guò)熱則洗 胃時(shí)間問(wèn)題：重癥呼吸停止及循環(huán)衰竭，只要心跳存在，先行氣管內(nèi)插管輔助呼吸，再插洗胃管，同時(shí)循環(huán)支持序貫洗胃：洗胃后保留胃管，每2-4h洗胃1次，每次3000-5000ml，連續(xù)24h或以上，可謂“胃透析”洗胃液溫度：應(yīng)接近體溫，30-3710/4/202248急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議洗 胃時(shí)間問(wèn)題：重癥呼吸停止及循環(huán)衰竭，只要心跳存在洗 胃洗胃液：應(yīng)先抽胃內(nèi)物，再灌液清洗，一般選1%鹽水、2%碳酸氫鈉洗胃量：每次灌洗胃液300-500ml洗胃體位：

28、頭低足高位（傾斜8-15度），應(yīng)先左后右側(cè)體位，胃區(qū)輕按除胃皺壁毒物判斷洗胃效果：沖洗液中有無(wú)農(nóng)藥氣味為依據(jù)，至少2人以上判斷10/4/202249急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議洗 胃洗胃液：應(yīng)先抽胃內(nèi)物，再灌液清洗，一般選1%鹽注意事項(xiàng)胃出血：可給凝血酶2000u或奧美啦唑，或與甘露醇一并注入胃內(nèi)，并繼續(xù)靜脈給奧美啦唑洗胃中嚴(yán)密觀察患者血壓、呼吸、心跳，注意合并癥發(fā)生。洗胃與用藥不可偏廢，洗胃同時(shí)即應(yīng)靜注長(zhǎng)托寧及肌注復(fù)能劑10/4/202250急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議注意事項(xiàng)胃出血：可給凝血酶2000u或奧美啦唑，或與甘露醇一洗胃脫去污染的全部衣服(包括內(nèi)衣)，放在塑料拉圾袋中，待

29、處理；用肥皂水進(jìn)行全身清洗、換衣。凡經(jīng)消化道中毒者，一律給予徹底洗胃。10/4/202251急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議洗胃脫去污染的全部衣服(包括內(nèi)衣)，放在塑料拉圾袋中，待處10/4/202252急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議10/2/202252急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議洗胃具體做法首次洗胃量以2000030000ml為宜, 通常的提法是洗到無(wú)味為止，“無(wú)味”不好掌握，宜使首次洗胃量過(guò)多，病人難以耐受，如用自來(lái)水洗胃，可致低體溫，故首次洗胃量應(yīng)有一個(gè)定量。給予溫開(kāi)水400ml洗胃4次。以后可每24小時(shí)洗胃1次，每次5000ml。洗胃間期可持續(xù)胃腸減壓。一般輕度病人12次，重度

30、病人45次。待病情好轉(zhuǎn)再拔去胃管。對(duì)昏迷病人洗胃前應(yīng)先插入氣管插管，保護(hù)氣道，防止誤吸。在插入氣管插管后，再插胃管，可能有一定困難，這時(shí)可放松插管氣囊，用喉鏡暴露咽部，用長(zhǎng)鑷或組織鑷，將胃管送入食道，一般均可成功。10/4/202253急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議洗胃具體做法首次洗胃量以2000030000ml為宜, 通食管的三個(gè)狹窄 第一狹窄咽與食管交界處第二狹窄氣管杈水平第三狹窄食管通過(guò)膈食管裂孔處10/4/202254急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議食管的三個(gè)狹窄10/2/202254急性有機(jī)磷中毒的臨床治療 自鼻腔插入胃內(nèi)的長(zhǎng)度 一般為胃管45-55cm左右10/4/202255急

31、性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議 自鼻腔插入胃內(nèi)的長(zhǎng)度 10/2/202255急性有機(jī)磷中 體位 清醒者： 取坐位或半臥位 中毒較重 取左側(cè)臥位 昏迷病人洗胃中可按摩胃部和變換體位，以利多方位洗胃。10/4/202256急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議 體位洗胃中可按摩胃部和變換體位，以利多方位洗胃。10/210/4/202257急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議10/2/202257急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議10/4/202258急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議10/2/202258急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議10/4/202259急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議10/2/202259

32、急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議洗 胃 法10/4/202260急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議洗 胃 法10/2/202260急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)剖腹洗胃 對(duì)反復(fù)下胃管失敗、病情又危重者應(yīng)果斷采取剖腹洗胃（胃造瘺），剖腹洗胃最好在服毒后4小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。剖腹洗胃的指征：肺水腫、腦水腫致極度呼吸衰竭者；深昏迷及各種反射消失者，胃管插入有心跳驟停危險(xiǎn)者；對(duì)胃出血或懷疑有胃穿孔患者以及胃管反復(fù)被食物殘?jiān)氯?，灌洗液抽不出，造成急性胃擴(kuò)張，呼吸循環(huán)衰竭者；喉頭水腫，食道痙攣，插胃管困難者。10/4/202261急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議剖腹洗胃 對(duì)反復(fù)下胃管失敗、病情又危重者應(yīng)果斷采取剖腹

33、導(dǎo)瀉AOPP患者導(dǎo)瀉效果多不理想，目前主張胃管注入硫酸鈉2040 g，或注入20甘露醇250 ml，觀察30 min，如無(wú)導(dǎo)瀉作用，則再追加生理鹽水500 ml，未便瀉者46 h后重復(fù)一次至便瀉出現(xiàn)，導(dǎo)瀉不能奏效時(shí)，可用0.1 0.2肥皂水5001000ml高位灌腸。導(dǎo)瀉后46小時(shí)不排便者也可用溫鹽水500ml灌腸?？山o予大黃煎劑，也可用番瀉葉、大承氣湯導(dǎo)瀉，有報(bào)道認(rèn)為大黃、番瀉葉、大承氣湯等中藥制劑的效果優(yōu)于硫酸鎂。10/4/202262急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議導(dǎo)瀉AOPP患者導(dǎo)瀉效果多不理想，目前主張胃管注入硫酸鈉20導(dǎo) 瀉徹底洗胃后再注入醫(yī)用炭，20%甘露醇250ml50%硫酸鎂

34、60-100ml導(dǎo)瀉若無(wú)大便排再口服20%甘露醇250ml，前48h內(nèi)大便13次/天。注意內(nèi)環(huán)境平衡早期進(jìn)食（尤其含粗纖維），利大便排除 洗胃完畢可用清水、NS或淡堿水反復(fù)清潔口腔 10/4/202263急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議導(dǎo) 瀉徹底洗胃后再注入醫(yī)用炭，20%甘露醇250ml52 藥物治療10/4/202264急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議2 藥物治療10/2/202264急性有機(jī)磷中毒的臨床治療抗毒治療抗毒藥應(yīng)用原則：確診后，盡早、足量給予首量。救治時(shí)以復(fù)能劑為主，抗膽堿能藥為輔，急救時(shí)兩種藥并用。其他：注意水、電解質(zhì)平衡，并發(fā)癥治療?；謴?fù)期反跳與猝死。 10/4/202265

35、急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議抗毒治療抗毒藥應(yīng)用原則：確診后，盡早、足量給予首量。救治時(shí)以解毒劑 抗膽堿藥：首選阿托品，該藥結(jié)構(gòu)與ACh類(lèi)似，可與ACh競(jìng)爭(zhēng)膽堿能受體，對(duì)抗ACh引起的毒蕈堿樣癥狀，對(duì)煙堿樣癥狀和CNS作用有限10/4/202266急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議解毒劑 抗膽堿藥：首選阿托品，該藥結(jié)構(gòu)與ACh類(lèi)似，可與A抗膽堿藥爭(zhēng)奪膽堿受體緩解毒蕈堿樣癥狀和對(duì)抗呼吸中樞抑制對(duì)煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力沒(méi)有作用對(duì)毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)治療應(yīng)達(dá)到阿托品化瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺濕羅音消失及心率加快阿托品中毒瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留10/4

36、/202267急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議抗膽堿藥爭(zhēng)奪膽堿受體10/2/202267急性有機(jī)磷中毒的臨阿托品阿托品：吸收、代謝迅速，作用時(shí)間短，使用后1 4min起作用，8min達(dá)高峰，維持23h，需反復(fù)給藥，應(yīng)用原則為早期、定量、反復(fù)，爭(zhēng)取盡快達(dá)到阿托品化，其后應(yīng)減量維持或減少單次劑量或延長(zhǎng)用藥間隔，一般3 7d。阿托品化:瞳孔較前散大，顏面潮紅，皮膚干燥，口干，HR120次/分，肺部啰音消失。10/4/202268急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議阿托品阿托品：吸收、代謝迅速，作用時(shí)間短，使用后1 4m阿托品的使用原則阿托品的使用原則必須遵循”早期、足量、個(gè)體化、反復(fù)、持續(xù)和快速阿托品化

37、“的原則但目前的狀況是醫(yī)務(wù)人員對(duì)阿托品的用法和用量不能熟練掌握。使得有機(jī)磷農(nóng)藥中毒死亡中高達(dá)60%左右系阿托品用法與用量不當(dāng)。而對(duì)于因使用阿托品過(guò)量所致的后遺癥則幾乎無(wú)人問(wèn)津。在合理的復(fù)能劑和阿托品配伍下，重度中毒患者，阿托品總用量一般不超過(guò)200mg，但目前的狀況特別在基層醫(yī)院普遍存在著寧過(guò)量勿不足的錯(cuò)誤觀點(diǎn)。 10/4/202269急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議阿托品的使用原則阿托品的使用原則必須遵循”早期、足量、個(gè)體化阿托品的使用原則阿托品應(yīng)用原則是劑量先大后小，間隔時(shí)間先短后長(zhǎng)，用藥要及早，撤藥要緩慢，具體情況要具體分析，應(yīng)根據(jù)中毒途經(jīng)，中毒程度及個(gè)體差異確定用量，尤其在調(diào)整劑量時(shí)，

38、要在觀察中使用，在使用中觀察，既不造成阿托品不足，又無(wú)阿托品過(guò)量，不可千篇一律，機(jī)械死板的套用，應(yīng)權(quán)衡利弊靈活掌握使用。10/4/202270急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議阿托品的使用原則阿托品應(yīng)用原則是劑量先大后小，間隔時(shí)間先短后阿托品化的時(shí)間阿托品化應(yīng)爭(zhēng)取在246小時(shí)達(dá)到，資料表明，在2小時(shí)內(nèi)達(dá)到阿托品化，病死率僅7%，而超過(guò)12小時(shí)達(dá)到阿托品化者，病死率高達(dá)23.1%，所以要求盡量在2小時(shí)內(nèi)達(dá)到阿托品化。10/4/202271急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議阿托品化的時(shí)間阿托品化應(yīng)爭(zhēng)取在246小時(shí)達(dá)到，資料表明阿托品化的指標(biāo)及概念 口干、皮膚干燥、面色潮紅、多汗消失； 心率增快在100

39、次/分左右（重度患者可達(dá)130次/分）； 瞳孔擴(kuò)大不再回縮； 輕度的意識(shí)障礙如小躁動(dòng)； 肺部羅音消失或明顯減少； 體溫輕度上升（一般在3737.5度） 一大（瞳孔散大）、二干（口干 皮膚干燥）、三紅（面部潮紅）、四快（心率加快）、五消失（肺部啰音 消失）10/4/202272急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議阿托品化的指標(biāo)及概念 口干、皮膚干燥、面色潮紅、多汗消失阿托品的使用原則有機(jī)磷農(nóng)藥毒性大, 中毒癥狀發(fā)展快, 生理拮抗劑(即抗膽堿能藥) 用藥不及時(shí)可因支氣管痙攣及分泌物堵塞支氣管而致外周性呼吸衰竭, 中毒劑量大時(shí)由于呼吸中樞抑制而致中樞性呼吸衰竭, 兩者均可迅速導(dǎo)致死亡。因此,對(duì)于AOPP

40、 患者應(yīng)迅速給予足量的外周抗膽堿能藥物(如阿托品) , 以解除支氣管痙攣和減少支氣管分泌, 但足量用藥不等于過(guò)量用藥, 抗膽堿能藥足量的指標(biāo)是M樣癥狀消失(支氣管痙攣解除和控制支氣管分泌物過(guò)多) 并出現(xiàn)“阿托品化”的指征。過(guò)量的阿托品也可使神志改變, 輕則躁動(dòng)、譫妄, 重者昏迷, 因此不能以瞳孔大小、顏面潮紅和神志變化作為達(dá)到“阿托品化”的必需指標(biāo), 否則常導(dǎo)致阿托品嚴(yán)重過(guò)量, 發(fā)生阿托品中毒或死亡。10/4/202273急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議阿托品的使用原則有機(jī)磷農(nóng)藥毒性大, 中毒癥狀發(fā)展快, 生理拮判斷阿托品化的指標(biāo)判斷阿托品化應(yīng)綜合各項(xiàng)指標(biāo)，因人而異，務(wù)必注意：不可求全，也不可

41、單一憑一、二項(xiàng)指標(biāo)。要區(qū)分適量和過(guò)量。 不是所有阿托品化指標(biāo)都是恒定不變。根據(jù)臨床觀察認(rèn)為口干、皮膚干燥、血壓、心率和體溫等偏高，是相對(duì)穩(wěn)定的指標(biāo)?？蓪⑿≡陝?dòng)視為阿托品化與阿托品過(guò)量的臨界指標(biāo)。瞳孔擴(kuò)大、顏面潮紅和肺部羅音等則是可以變化的阿托品指標(biāo)。10/4/202274急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議判斷阿托品化的指標(biāo)判斷阿托品化應(yīng)綜合各項(xiàng)指標(biāo)，因人而異，務(wù)必判斷阿托品化的指標(biāo) 瞳孔的大小受交感和副交感神經(jīng)的支配，阿托品可以阻斷副交感神經(jīng)支配的瞳孔括約肌，從而使得交感神經(jīng)相對(duì)興奮，表現(xiàn)出瞳孔擴(kuò)大，但是長(zhǎng)時(shí)間大劑量應(yīng)用阿托品后，瞳孔的大小與阿托品用量相關(guān)性就不顯著了，其機(jī)制認(rèn)為是交感、副交感神

42、經(jīng)協(xié)調(diào)功能紊亂的結(jié)果。另外，嚴(yán)重中毒本身及腦水腫均可致瞳孔擴(kuò)大。 在植物神經(jīng)功能紊亂的情況下，面部的血管收縮功能也隨之紊亂，所以面色可由紅變白。在心衰的情況下，也可出現(xiàn)面色灰白和肺部羅音。10/4/202275急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議判斷阿托品化的指標(biāo) 瞳孔的大小受交感和副交感神經(jīng)的支配，阿托判斷阿托品化的指標(biāo)阿托品化是一直作為治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的指標(biāo)，但曾繁忠等提出阿托品化的指征應(yīng)該是口干、皮膚干、心率在90100次/分之間。最近國(guó)外專(zhuān)著對(duì)阿托品化的提法亦強(qiáng)調(diào)上述問(wèn)題，不再?gòu)?qiáng)調(diào)瞳孔散大、顏面潮紅，約有1/3病人瞳孔可始終不擴(kuò)大。抗膽鹼能藥物是對(duì)癥治療，是對(duì)抗乙酰膽鹼危象的一種措施，達(dá)

43、到腺體分泌受抑，心率稍快，即可說(shuō)明乙酰膽鹼受到一定程度的抑制，其中口干可間接說(shuō)明氣管分泌物的抑制，筆者重點(diǎn)觀察口干與腋下有無(wú)汗液，作為使用抗膽鹼能藥物的終點(diǎn)。這樣就可避免阿托品過(guò)量問(wèn)題。10/4/202276急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議判斷阿托品化的指標(biāo)阿托品化是一直作為治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的指標(biāo)判斷阿托品化的指標(biāo)關(guān)于阿托品化的問(wèn)題：阿托品化是一直作為治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的指標(biāo)，但曾繁忠等提出阿托品化的指征應(yīng)該是口干、皮膚干、心率在90100次/分之間。最近國(guó)外專(zhuān)著對(duì)阿托品化的提法亦強(qiáng)調(diào)上述問(wèn)題，不再?gòu)?qiáng)調(diào)瞳孔散大、顏面潮紅，約有1/3病人瞳孔可始終不擴(kuò)大?？鼓扄|能藥物是對(duì)癥治療，是對(duì)抗乙酰膽鹼

44、危象的一種措施，達(dá)到腺體分泌受抑，心率稍快，即可說(shuō)明乙酰膽鹼受到一定程度的抑制，其中口干可間接說(shuō)明氣管分泌物的抑制，筆者重點(diǎn)觀察口干與腋下有無(wú)汗液，作為使用抗膽鹼能藥物的終點(diǎn)。這樣就可避免阿托品過(guò)量問(wèn)題。10/4/202277急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議判斷阿托品化的指標(biāo)關(guān)于阿托品化的問(wèn)題：阿托品化是一直作為治療阿托品用量 可根據(jù)病情的輕重程度及血膽堿酯酶活力降低程度決定用量：輕度中毒：阿托品25mg皮下或靜脈注射，每12h1次；阿托品化后0.5mg，每46h皮下注射1次。中度中毒5l0mg立即靜注，每1530min 1次靜注；阿托品化后，0.51mg每46h 1次皮下注射。重度中毒立即1

45、020mg靜注，5l0mg 每1030min1次靜注，阿托品化后，0.51mg每26h1次皮下注射。有機(jī)磷中毒達(dá)到阿托品化以后，仍可繼續(xù)給一定量的阿托品維持，視病情穩(wěn)定后再減少給藥劑量，延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間，一般維持624h，長(zhǎng)可達(dá)57天，樂(lè)果中毒，阿托品化維持7l0天。直到癥狀消失后停藥。10/4/202278急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議阿托品用量 可根據(jù)病情的輕重程度及血膽堿酯酶活力降低判斷阿托品化的可靠指征輕度躁動(dòng)意識(shí)障礙減輕或意識(shí)一度清醒者檢查發(fā)熱38度以上壓迫眶上神經(jīng)出現(xiàn)反應(yīng)觀察口干與腋下有無(wú)汗液心率在80100 次分。10/4/202279急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議判斷阿托品

46、化的可靠指征輕度躁動(dòng)10/2/202279急性有機(jī)過(guò)去治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的主要指標(biāo)是阿托品化，要求達(dá)到瞳孔擴(kuò)大、顏面潮紅、口干、皮膚干燥、心率增快。在實(shí)際工作中很難掌握，往往易致過(guò)量，而有時(shí)阿托品過(guò)量的癥狀可類(lèi)似有機(jī)磷的中毒癥狀，而誤診為阿托品不足，呈惡性循環(huán)。 我們自采用膽鹼酯酶作為治療指標(biāo)后，對(duì)復(fù)能劑及抗膽鹼能藥物的應(yīng)用，有客觀依據(jù)，較易掌握，一般把膽鹼酯酶活性恢復(fù)到50%60%（全血紙片法），作為治療的指標(biāo)。但目前一般醫(yī)院把膽鹼酯酶僅作診斷依據(jù)，而不作為治療指征。由于檢測(cè)膽鹼酯酶的方法很多，應(yīng)了解自己醫(yī)院所用的檢測(cè)方法及其正常值范圍。治療的指標(biāo)（新）10/4/202280急性有機(jī)磷中毒的

47、臨床治療指導(dǎo)建議過(guò)去治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的主要指標(biāo)是阿托品化，要求達(dá)到瞳孔擴(kuò)大在用復(fù)能劑的同時(shí)，應(yīng)用抗膽鹼能藥物，可用阿托品或鹽酸戊乙喹咪。因?yàn)榇祟?lèi)藥物能迅速解除毒蕈樣癥狀，特別是氣道分泌物、支氣管痙攣及肺水腫等，立即改善氣道通暢。 以膽鹼酯酶為核心，不以阿托品化為依據(jù)治療的指標(biāo)（新）10/4/202281急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議在用復(fù)能劑的同時(shí)，應(yīng)用抗膽鹼能藥物，可用阿托品或鹽酸戊乙喹咪 膽鹼酯酶分為真性膽鹼酯酶（紅細(xì)胞膽鹼酯酶）與假性膽鹼酯酶（血漿膽鹼酯酶），前者來(lái)源于神經(jīng)細(xì)胞與骨髓紅細(xì)胞系，儲(chǔ)存在神經(jīng)細(xì)胞、神經(jīng)肌肉接頭及紅細(xì)胞中，它分解乙酰膽鹼，占全血膽鹼酯酶60%；后者來(lái)源于肝細(xì)

48、胞與腺體，儲(chǔ)存于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、血漿、肝臟及腸黏膜，分解底物不明，占全血40%。因此檢測(cè)方法有所不同，分別檢測(cè)紅細(xì)胞、血漿和全血膽鹼酯酶。由于檢測(cè)血漿膽鹼酯酶方法簡(jiǎn)單，被不少單位所采用。檢測(cè)膽鹼酯酶的方法10/4/202282急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議 膽鹼酯酶分為真性膽鹼酯酶（紅細(xì)胞膽鹼酯酶）與假性膽鹼酯酶（我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)的檢測(cè)方法是用全血羥肟酸鐵比色法，國(guó)家規(guī)定的有機(jī)磷農(nóng)藥中毒嚴(yán)重程度分級(jí)中的膽鹼酯酶值是應(yīng)用此法檢測(cè)。全血紙片法結(jié)果與全血羥肟酸鐵比色法一致，方法簡(jiǎn)單，可靠性強(qiáng)，可作為臨床治療的依據(jù)，基層衛(wèi)生院均可使用。不管用何種方法，臨床醫(yī)師均必須與檢驗(yàn)科聯(lián)系，必要時(shí)可向有關(guān)專(zhuān)家咨詢(xún)，并摸索

49、可指導(dǎo)治療的相關(guān)值，如目前有的單位用檢測(cè)血漿膽鹼酯酶的方法，正常值為400010000單位，據(jù)有的專(zhuān)家體會(huì)，當(dāng)膽鹼酯酶活性到2000單位時(shí)，就應(yīng)停用阿托品少量維持，否則就要過(guò)量。膽鹼酯酶的正常值范圍很大，應(yīng)取最低值作為計(jì)算百分?jǐn)?shù)的依據(jù)。特別要注意的是，有的檢驗(yàn)值是用%、有的用單位計(jì)算，在實(shí)際工作中均需注意，不要誤解。檢測(cè)膽鹼酯酶的方法10/4/202283急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)的檢測(cè)方法是用全血羥肟酸鐵比色法，國(guó)家規(guī)定的有機(jī)磷農(nóng)阿托品的用量用藥階段輕度中毒中度中毒重度中毒 開(kāi)始阿托品化后24mg皮下注射，12h1次0.5mg皮下注射，每46一次510mg靜脈注射，每半小時(shí)一次

50、，12mg0.51mg靜脈注射，每46一次一次1020mg靜脈注射，每半小時(shí)一次，25mg0.51mg靜脈注射，每24一次一次10/4/202284急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議阿托品的用量用藥階段輕度中毒中度中毒重度中毒 開(kāi)始2阿托品伍用氯解磷定用量用法(成人)注：*表示不定時(shí)給藥，以保持輕度阿托品化2448小時(shí)為準(zhǔn)；*表示經(jīng)消化道中毒者適用；經(jīng)皮中毒者，視肌顫、AChE活力而決定；低限量適于經(jīng)皮中毒，高限量適于口服中毒；肌內(nèi)注射；qlh1：1小時(shí)1次，共用1次10/4/202285急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議阿托品伍用氯解磷定用量用法(成人)注：*表示不定時(shí)給藥，以保阿托品伍用氯解磷

51、定用法用量(兒童)注：*表示重復(fù)到阿托品化。10/4/202286急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議阿托品伍用氯解磷定用法用量(兒童)注：*表示重復(fù)到阿托品化。阿托品的維持量 在阿托品化后逐漸減少每次用量，然后延長(zhǎng)重復(fù)用藥時(shí)間，維持用藥時(shí)間不得少于72小時(shí)，一般為5天左右。10/4/202287急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議阿托品的維持量 在阿托品化后逐漸減少每次用量，然后延長(zhǎng)重阿托品化是搶救成功的關(guān)鍵應(yīng)避免阿托品中毒及反跳，用量不足，則體內(nèi)乙酰膽堿積聚，導(dǎo)致膽堿能危象，引起呼吸衰竭，過(guò)量則可使阿托品對(duì)延髓的作用由興奮轉(zhuǎn)為抑制，導(dǎo)致呼吸驟停。使用阿托品過(guò)程中應(yīng)準(zhǔn)確及時(shí)記錄用藥時(shí)間、劑量、給藥途

52、徑、效果。特別注意觀察神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、瞳孔大小、體溫、心率變化以便正確判斷阿托品化和阿托品中毒。有機(jī)磷中毒救治達(dá)到阿托品化的最佳時(shí)限為6 h以?xún)?nèi)（有人把阿托品化的時(shí)間窗定在4小時(shí)以?xún)?nèi)），到達(dá)阿托品化的時(shí)間太長(zhǎng)，劑量必定會(huì)隨著時(shí)間的增加而加大，患者往往不是死于有機(jī)磷中毒，而是死于阿托品中毒。10/4/202288急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議阿托品化是搶救成功的關(guān)鍵應(yīng)避免阿托品中毒及反跳，用量不足，則三、阿托品化與中毒10/4/202289急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議三、阿托品化與中毒10/2/202289急性有機(jī)磷中毒的臨床阿托品化應(yīng)本著“寧多勿少”的原則，若一時(shí)與中毒鑒別不清，可采用下

53、法： 阿托品試驗(yàn)：靜注2.5mg，癥狀好轉(zhuǎn)為量不足，癥狀?lèi)夯癁榘⑼衅分卸荆?臨床鑒別：密切觀察用藥過(guò)程中病情變化，如阿托品化過(guò)程后出現(xiàn)躁動(dòng)、譫語(yǔ)、高燒、心動(dòng)過(guò)速，又無(wú)其他原因者，可考慮阿托品中毒，否則不是； 停藥觀察：停用阿托品后癥狀加重為量不足；停用阿托品后癥狀減輕為阿托品中毒。阿托品化與阿托品中毒鑒別10/4/202290急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議阿托品化應(yīng)本著“寧多勿少”的原則，若一時(shí)與中毒鑒別不清，可采阿托品化與阿托品中毒鑒別 阿托品化 神經(jīng)系統(tǒng)： 意識(shí)清楚或模糊皮 膚： 顏面潮紅，干燥瞳 孔： 較前擴(kuò)大體 溫： 37.3-37.5 心 率： 120次/分 脈搏 快而有力 聽(tīng)診：

54、 肺部濕羅音減少或消失 阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng) ：譫妄，狂躁不安， 抽搐、幻覺(jué)、昏迷皮 膚： 紫紅，干燥瞳 孔： 極度散大體 溫 ： 高熱 40心 率： 心動(dòng)過(guò)速尿潴留10/4/202291急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議阿托品化與阿托品中毒鑒別 阿托品化 阿托品中毒的原因 診斷錯(cuò)誤 盲目大量用藥 不根據(jù)有機(jī)磷農(nóng)藥品種、中毒途經(jīng)及中毒 的輕重，同等用藥 阿托品化后不及時(shí)減量，和/或延長(zhǎng)用藥時(shí)間； 用藥前未了解病人有無(wú)用過(guò)阿托品、長(zhǎng)托寧及654-2等同類(lèi)藥物；10/4/202292急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議阿托品中毒的原因 診斷錯(cuò)誤10/2/202292急性有機(jī)磷阿托品中毒的原因把阿托品中毒誤

55、認(rèn)為阿托品量不足，不但不停藥，反而加大藥量，因?yàn)榘⑼衅分卸緯r(shí)引起的昏迷、呼吸抑制、肺水腫等一系列癥狀與重度有機(jī)磷中毒癥狀相近，已被誤診為反跳，可能導(dǎo)致臨床救治措施錯(cuò)誤而造成阿托品中毒死亡。10/4/202293急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議阿托品中毒的原因把阿托品中毒誤認(rèn)為阿托品量不足，不但不停藥阿托品中毒的臨床表現(xiàn) (1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀，譫妄，極度狂躁不安，兩手抓空，意識(shí)障礙，甚至出現(xiàn)四肢抽搐； (2)皮膚干燥，四肢溫?zé)?，顏面緋紅；(3)兩側(cè)瞳孔直徑5mm等圓、等大，對(duì)光反射消失；(4)心率130次分，呼吸急促；(5)體溫在3940以上；(6)治療中昏迷加深，無(wú)其他原因可解釋?zhuān)话⑼衅?/p>

56、減量或停用后癥狀好轉(zhuǎn)；(7)肺部可重新出現(xiàn)濕性羅音或原有羅音加重。重度中毒除以上癥狀外，同時(shí)伴有四肢抽搐，口唇及四肢末梢發(fā)紺，患者由興奮轉(zhuǎn)人抑制，出現(xiàn)昏迷或呼吸抑制，心律失常和心力衰竭等。10/4/202294急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議阿托品中毒的臨床表現(xiàn) (1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀，譫妄，極度阿托品中毒的臨床表現(xiàn)阿托品中毒早期突出表現(xiàn)為中樞神經(jīng)興奮癥狀、如好動(dòng)多言、胡言亂語(yǔ)、煩躁不安甚至狂躁、譫妄、兩手抓空、幻聽(tīng)幻視、定向、時(shí)空障礙、陣發(fā)性強(qiáng)直性抽搐，出現(xiàn)嚴(yán)重的長(zhǎng)麻痹尿潴留或尿失禁，腹脹、腸鳴音消失。此時(shí)如未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或誤診為有機(jī)磷中毒表現(xiàn)，再加大阿托品用量，則可致晚期中毒，表現(xiàn)為中樞

57、抑制、昏迷、腦水腫、呼吸循環(huán)衰竭。同時(shí)因大劑量使用阿托品可因過(guò)度擴(kuò)張血管而發(fā)生休克。瞳孔明顯擴(kuò)大，特別是體溫持續(xù)3940度，成人心率120160次/分。 應(yīng)用阿托品后原有癥狀曾一度好轉(zhuǎn)，在未減量的情況下癥狀反而加重。 阿托品減量或停藥后癥狀好轉(zhuǎn)。 10/4/202295急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議阿托品中毒的臨床表現(xiàn)阿托品中毒早期突出表現(xiàn)為中樞神經(jīng)興奮癥 一旦診斷為阿托品中毒，應(yīng)立即減少或停用阿托品，或延長(zhǎng)給藥間歇，輕度中毒通過(guò)迅速減少阿托品，多可進(jìn)入阿托品化狀態(tài)，對(duì)中、重度阿托品中毒者必須立即停用阿托品，并采用下列措施： 輸液、利尿促進(jìn)阿托品排泄； 選用擬膽堿藥物，可用阿托品拮抗劑（毛果

58、云香堿），輕度中毒510mg，皮下注射，68小時(shí)1次，重度510mg，2030min1次，直至阿托品中毒癥狀消失。 高熱患者應(yīng)給予物理降溫并輔以藥物治療。 阿托品中毒的治療原則10/4/202296急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議 一旦診斷為阿托品中毒，應(yīng)立即減少或停用阿托 抽搐者可用安定或水合氯醛或本巴比妥類(lèi)藥物。 阿托品中毒致肺水腫、腦水腫這可以用速尿、地塞米松靜注、單純的腦水腫可用甘露醇快速靜滴。對(duì)中度以上中毒病人應(yīng)常規(guī)給予20%甘露醇250ml靜滴以防顱內(nèi)壓血升高，并有利于利尿、降溫，必要時(shí)重復(fù)應(yīng)用或給予糖皮質(zhì)激素。 必要時(shí)行血液灌流，以后密切觀察病情變化，待中毒癥狀消失后，再酌情用維

59、持量阿托品。 有條件可監(jiān)測(cè)血漿阿托品濃度，以指導(dǎo)治療。 阿托品中毒的治療原則10/4/202297急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議 抽搐者可用安定或水合氯醛或本巴比妥類(lèi)藥物。阿托品中毒的 氯磷定1.0g/次im，每2h1次，連用3次，以后改為每6h1次，直到24h。第二天每6h1次，連用2天，以后視病情而定。目的在于利用氯磷定可以直接對(duì)抗呼吸肌麻痹，防止外周呼吸肌麻痹。特別是對(duì)ACHE活力一直很低者，尤為重要。 防止感染。阿托品中毒的治療原則10/4/202298急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議 氯磷定1.0g/次im，每2h1次，連用3次，以后改為難以阿托品化的原因 危重型有機(jī)磷中毒患者阿托

60、品的臨床效 應(yīng)低下，部分阿托品化指標(biāo)表現(xiàn)不明顯或難以阿托品化的原因： 中毒、缺氧、酸中毒導(dǎo)致的腦水腫致顱內(nèi)壓升高，腦血流量下降，腦內(nèi)血藥濃度相對(duì)降低，腦代謝障礙，對(duì)藥物反應(yīng)能力降低，致臨床效應(yīng)降低。 腦水腫可使意識(shí)障礙加重，非反射致心率減慢，這兩者均不能被阿托品解除。 10/4/202299急性有機(jī)磷中毒的臨床治療指導(dǎo)建議難以阿托品化的原因 危重型有機(jī)磷中毒患者阿托品的臨床效 難以阿托品化的原因 血容量不足、組織灌注不良，使阿托品濃度降低，毒物不斷吸收。 毒物致乙酰膽堿在體內(nèi)大量積聚，直接抑制心肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)，致心肌收縮無(wú)力、心律紊亂及心輸出量減少，阿托品效應(yīng)降低。 六.阿托品依賴(lài)的原因： 洗胃