第九章第四節(jié)-腦血管疾病病人的護(hù)理課件

1、內(nèi)科護(hù)理內(nèi)科護(hù)理內(nèi)科護(hù)理（第3版）第九章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理內(nèi)科護(hù)理（第3版）第九章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第九章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第四節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)理福建省閩東衛(wèi)生學(xué)校 楊建生 第九章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第四節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握腦血管疾病病人的身心狀況和主要護(hù)理措施熟悉腦血管疾病病人的危險(xiǎn)因素、影像學(xué)檢查特點(diǎn)、治療要點(diǎn)及常見護(hù)理診斷/問題了解常見腦血管疾病的病因與發(fā)病機(jī)制、護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理評(píng)價(jià)第四節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握腦血管疾病病人的身心狀況和主要護(hù)理措施第四節(jié) 腦 重點(diǎn)各種腦血管病特點(diǎn)、護(hù)理措施難點(diǎn)身體狀況，吞咽障礙、腦疝及用藥護(hù)理第四節(jié) 腦

2、血管疾病病人的護(hù)理 重點(diǎn)各種腦血管病特點(diǎn)、護(hù)理措施難點(diǎn)身體狀況，吞咽障礙、腦疝【概述】腦血管疾病依據(jù)神經(jīng)功能缺失持續(xù)時(shí)間，不足24小時(shí)者稱短暫性腦缺血發(fā)作，超過24小時(shí)者稱腦卒中。分為缺血性卒中和出血性卒中，前者又稱為腦梗死，包括腦血栓形成和腦栓塞；后者包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血第四節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)理【概述】第四節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)理血管壁病變:以動(dòng)脈粥樣硬化為最常見血液成分及血液流變學(xué)異常:如血液粘稠度增高、凝血機(jī)制異常心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變:如血壓的急驟波動(dòng)、心瓣膜病、心房顫動(dòng)病 因血管壁病變:以動(dòng)脈粥樣硬化為最常見病 因危險(xiǎn)因素?zé)o法干預(yù)的因素 如年齡、性別、種族和遺傳因素等?？筛?/p>

3、預(yù)的因素 高血壓、心臟病、糖尿病是最重要的危險(xiǎn)因素；其次有高脂血癥、血黏度增高、無癥狀性頸動(dòng)脈雜音、吸煙、飲酒、肥胖、眼底動(dòng)脈硬化、口服避孕藥、飲食因素（鹽攝入量、肉類和含飽和脂肪酸的動(dòng)物油食用量）等。危險(xiǎn)因素?zé)o法干預(yù)的因素 如年齡、性別、種族和遺傳因素等。學(xué)習(xí)內(nèi)容短暫性腦缺血發(fā)作 二腦梗死 三 一腦出血 四蛛網(wǎng)膜下腔出血第四節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容短暫性腦缺血發(fā)作 二腦梗死 三 一腦出血 四蛛網(wǎng)膜下工作情景與任務(wù)導(dǎo)入情景： 馬女士，61歲。3小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性頭暈，伴視物旋轉(zhuǎn)，每次持續(xù)數(shù)分鐘，有時(shí)伴左側(cè)肢體無力，每次持續(xù)約1-2分鐘，自行緩解。診斷為“短暫性腦缺血發(fā)作”。工作

4、任務(wù)： 1觀察病情 2做好健康指導(dǎo)第四節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)理短暫性腦缺血發(fā)作 工作情景與任務(wù)導(dǎo)入情景：第四節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)理短暫概述護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷/問題護(hù)理措施第四節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)理短暫性腦缺血發(fā)作概護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷/問題護(hù)理措施第四節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)理【概述】短暫性腦缺血發(fā)作是由顱內(nèi)動(dòng)脈病變致腦動(dòng)脈一過性供血不足引起的腦或視網(wǎng)膜短暫性、局灶性功能障礙發(fā)作一般持續(xù)1015分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，最長不超過24小時(shí)好發(fā)于中老年人，男性多于女性，與高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、血液成分改變及血流動(dòng)力學(xué)變化等多種因素有關(guān)第四節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)理短暫性腦缺血發(fā)作【概述】短暫性腦

5、缺血發(fā)作是由顱內(nèi)動(dòng)脈病變致腦動(dòng)脈一過性供血不動(dòng)脈粥樣硬化病史，高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥、頸椎病及嚴(yán)重貧血等病史發(fā)病前有無血壓明顯升高、急性血壓過低、急劇的頭部轉(zhuǎn)動(dòng)和頸部伸屈及嚴(yán)重失水等血流動(dòng)力學(xué)改變（一）健康史 【護(hù)理評(píng)估】 第四節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)理短暫性腦缺血發(fā)作動(dòng)脈粥樣硬化病史，高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥、頸椎病及 多突然起病，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺失的癥狀和體征，歷時(shí)短暫，數(shù)分鐘達(dá)到高峰，持續(xù)數(shù)分鐘或十余分鐘緩解，可反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作癥狀相似，不遺留后遺癥。 （二）身體狀況 多突然起病，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺失的癥狀和體征頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作 病變對(duì)側(cè)發(fā)作性

6、單癱、輕偏癱、對(duì)側(cè)面部輕癱，可伴有對(duì)側(cè)偏身感覺障礙和對(duì)側(cè)同向性偏盲。頸內(nèi)動(dòng)脈分支眼動(dòng)脈缺血病變側(cè)單眼一過性黑蒙或失明；優(yōu)勢半球缺血時(shí)失語和失用椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作 常見癥狀有眩暈、嘔吐及平衡障礙，眼球運(yùn)動(dòng)異常和復(fù)視。特征性癥狀為跌倒發(fā)作、短暫性全面性遺忘、雙眼視力障礙發(fā)作（二）身體狀況第四節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)理短暫性腦缺血發(fā)作頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作 病變對(duì)側(cè)發(fā)作性單癱、輕偏癱、病人易產(chǎn)生緊張、焦慮和恐懼；部分病人因缺乏相關(guān)知識(shí)而麻痹大意（三）心理-社會(huì)狀況頭顱CT或MRI檢查多正常數(shù)字減影血管造影(DSA)及彩色經(jīng)顱多普勒（TCD）可見動(dòng)脈狹窄血脂、血液流變學(xué)檢查，血黏度增

7、高及血小板聚集性增加（四）輔助檢查第四節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)理短暫性腦缺血發(fā)作病人易產(chǎn)生緊張、焦慮和恐懼；部分病人因缺乏相關(guān)知識(shí)而麻痹大意（五）治療要點(diǎn)治療原則是去除病因和誘因，減少及預(yù)防復(fù)發(fā)，保護(hù)腦功能藥物治療多采用抗血小板聚集藥：阿司匹林、氯吡格雷和雙嘧達(dá)莫；抗凝藥物：肝素、低分子肝素和華法林等擴(kuò)容、溶栓、降纖酶治療或應(yīng)用活血化瘀性中藥制劑頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、頸動(dòng)脈血管成形和支架植入術(shù)第四節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)理短暫性腦缺血發(fā)作（五）治療要點(diǎn)治療原則是去除病因和誘因，減少及預(yù)防復(fù)發(fā)，保護(hù)【常見護(hù)理診斷/問題 】 有跌倒的危險(xiǎn) 與突發(fā)眩暈、平衡失調(diào)及一過性失明等有關(guān)潛在并發(fā)癥：腦卒中知識(shí)缺乏：

8、缺乏疾病的防治知識(shí)第四節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)理短暫性腦缺血發(fā)作【常見護(hù)理診斷/問題 】 有跌倒的危險(xiǎn) 與突發(fā)眩暈、平【護(hù)理措施】 （一）一般護(hù)理（二）病情觀察（三）用藥護(hù)理（五）健康指導(dǎo)（四）心理護(hù)理 第四節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)理短暫性腦缺血發(fā)作【護(hù)理措施】 （一）一般護(hù)理（二）病情觀察（三）用藥護(hù)理合理休息與運(yùn)動(dòng)，并采取適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施，避免跌倒和受傷。發(fā)作時(shí)臥床休息，枕頭不宜太高（以15 20為宜）；仰頭或頭部轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)應(yīng)緩慢、動(dòng)作輕柔，轉(zhuǎn)動(dòng)幅度不宜過大。頻繁發(fā)作的病人應(yīng)避免重體力勞動(dòng)，必要時(shí)入廁、沐浴及外出活動(dòng)時(shí)應(yīng)有家人陪伴。 一般護(hù)理 合理休息與運(yùn)動(dòng)，并采取適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施，避免跌倒和受傷。一

9、般護(hù)頻繁發(fā)作的病人應(yīng)注意觀察和記錄每次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間和伴隨癥狀。觀察病人肢體無力或麻木是否減輕或加重，有無頭痛、頭暈或其它腦功能受損的表現(xiàn)，警惕完全性缺血性腦卒中的發(fā)生。 病情觀察 頻繁發(fā)作的病人應(yīng)注意觀察和記錄每次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間和用藥護(hù)理遵醫(yī)囑應(yīng)用抗血小板聚集藥阿司匹林或氯吡格雷，主要不良反應(yīng)有惡心、腹痛、腹瀉和皮疹，偶可出現(xiàn)可逆性粒細(xì)胞減少，應(yīng)定期監(jiān)測血常規(guī)與凝血機(jī)制抗凝藥首選肝素，用藥過程中應(yīng)觀察有無出血傾向，有消化性潰瘍和嚴(yán)重高血壓者禁用第四節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)理短暫性腦缺血發(fā)作用藥護(hù)理第四節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)理短暫性腦缺血發(fā)作疾病知識(shí)指導(dǎo)：說明積極治療病因，避

10、免危險(xiǎn)因素的重要性；介紹吸煙、酗酒、肥胖及飲食因素與腦血管病的關(guān)系；對(duì)頻繁發(fā)作的病人應(yīng)盡量減少獨(dú)處時(shí)間，避免發(fā)生意外飲食指導(dǎo)：選擇低鹽、低糖、低脂、豐富維生素及少刺激性的食物，戒煙酒用藥指導(dǎo)：堅(jiān)持長期服用抗血小板聚集健康指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)：說明積極治療病因，避免危險(xiǎn)因素的重要性；介紹吸工作情景與任務(wù)導(dǎo)入情景： 陳女士，45歲，風(fēng)濕性心臟病伴房顫9年。今日下午突然左側(cè)肢體癱瘓、失語、偏身感覺障礙，查腦脊液正常。急診以“腦栓塞”收入院。入院后護(hù)士判斷該患者可經(jīng)口進(jìn)食，但吞咽困難。工作任務(wù)： 1密切觀察病情 2做好病人吞咽困難的護(hù)理第四節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)理腦梗死 工作情景與任務(wù)導(dǎo)入情景：第四節(jié) 腦

11、血管疾病病人的護(hù)理腦梗護(hù)理評(píng)估護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理診斷/問題護(hù)理評(píng)價(jià)第四節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)理腦梗死護(hù)理評(píng)估護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理診斷/問題護(hù)理評(píng)價(jià)第四節(jié) 腦血管 腦梗死是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化，又稱缺血性腦卒中。定 義 腦梗死是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限 腦梗死臨床最常見的類型為腦血栓形成和腦栓塞腦血栓形成以動(dòng)脈分叉處多見，最常見最基本的病因?yàn)槟X動(dòng)脈粥樣硬化。易在睡眠、失水、心力衰竭、心律失常等情況下，由于心排血量減少、血壓下降、血流緩慢及血液黏稠度增加而形成腦栓塞栓子來源可分為心源性、非心源性和來源不明性栓子三大類，最常見的原因

12、是心源性栓子【概述】第四節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)理腦梗死 腦梗死臨床最常見的類型為腦血栓形成和腦栓塞【概述】第四第九章第四節(jié)-腦血管疾病病人的護(hù)理課件黃色區(qū)域?yàn)槟X血栓好發(fā)部位黃色區(qū)域?yàn)槟X血栓好發(fā)部位動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、高脂血癥、糖尿病及短暫性腦缺血發(fā)作病史風(fēng)濕性心臟瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎及心肌梗死，心臟手術(shù)、長骨骨折、血管內(nèi)介入治療等病史誘因 失水、大出血、心力衰竭及心律失常等長期攝入高鈉、高脂飲食、煙酒嗜好、腦卒中家族史（一）健康史【護(hù)理評(píng)估】 第四節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)理腦梗死動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、高脂血癥、糖尿病及短暫性腦缺血發(fā)作病史腦血栓形成好發(fā)于中老年人，發(fā)病前可有等前驅(qū)癥狀常在安靜

13、狀態(tài)下或睡眠中發(fā)病，多在幾小時(shí)或12天內(nèi)發(fā)展達(dá)到高峰，重者病情進(jìn)展快，可出現(xiàn)昏迷、顱內(nèi)壓增高等并發(fā)癥，甚至死亡神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)視病變部位和病變范圍而定（二）身體狀況腦栓塞 以青壯年多見，多在活動(dòng)中急驟發(fā)病意識(shí)障礙常較輕且很快恢復(fù)，神經(jīng)系統(tǒng)局灶表現(xiàn)與腦血栓形成相似部分病人可伴有腎、脾、腸、肢體及視網(wǎng)膜等血管栓塞的表現(xiàn)第四節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)理腦梗死腦血栓形成（二）身體狀況腦栓塞 第四節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)理幾 種 步 態(tài)幾 種 步 態(tài)常出現(xiàn)自卑、消極或急躁心理（三）心理-社會(huì)狀況頭顱CT是最常用的檢查，發(fā)病24小時(shí)后顯示低密度梗死灶數(shù)字減影血管造影(DSA) 是腦血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)超聲心動(dòng)圖檢查

14、可發(fā)現(xiàn)心腔內(nèi)附壁血栓（四）輔助檢查第四節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)理腦梗死常出現(xiàn)自卑、消極或急躁心理（三）心理-社會(huì)狀況頭顱CT是最常頭部CT掃描低密度梗死區(qū)頭部CT掃描低密度梗死區(qū)1腦血栓形成 急性期治療原則為超早期治療，個(gè)體化治療，對(duì)癥治療，支持療法，防治并發(fā)癥的整體化治療。早期治療以溶栓治療為主，酌情選用改善腦循環(huán)、保護(hù)腦組織、防治腦水腫、降低顱內(nèi)壓等治療；恢復(fù)期治療原則為促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。(五)治療要點(diǎn)1腦血栓形成 (五)治療要點(diǎn)腦血栓形成具體治療包括：溶栓治療：發(fā)病后6h內(nèi)應(yīng)用尿激酶、鏈激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑等溶栓，盡快恢復(fù)缺血區(qū)的血液供應(yīng)。改善腦血液循環(huán)：常用低分子右旋糖酐。降低

15、顱內(nèi)壓：常用20甘露醇或同時(shí)使用地塞米松。(五)治療要點(diǎn)腦血栓形成具體治療包括：(五)治療要點(diǎn)調(diào)整血壓：病后24 48h血壓過高（收縮壓220mmHg、舒張壓120mmHg）時(shí)，可用卡托普利、鈣通道阻滯劑降壓藥物?？鼓翱寡“寰奂嚎蓱?yīng)用肝素、阿司匹林。高壓氧艙治療：病人呼吸正常、無抽搐及血壓正常者，應(yīng)盡早進(jìn)行高壓氧治療。(五)治療要點(diǎn)調(diào)整血壓：病后24 48h血壓過高（收縮壓220mmH2腦栓塞：原則上與腦血栓形成相同。積極治療原發(fā)病，消除栓子來源，防止復(fù)發(fā)，是防治腦栓塞的重要環(huán)節(jié)。 (五)治療要點(diǎn)2腦栓塞：(五)治療要點(diǎn)【常見護(hù)理診斷/問題 】 軀體活動(dòng)障礙 與腦細(xì)胞或錐體束缺血、軟化及

16、壞死導(dǎo)致偏癱有關(guān)語言溝通障礙 與語言中樞損害有關(guān)吞咽障礙 與意識(shí)不清或延髓麻痹有關(guān)有失用綜合征的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙、偏癱所致長期臥床有關(guān)焦慮 與肢體癱瘓、感覺障礙、語言溝通困難等影響工作和生活，或家庭照顧不周及社會(huì)支持差有關(guān)第四節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)理腦梗死【常見護(hù)理診斷/問題 】 軀體活動(dòng)障礙 與腦細(xì)胞或錐體【護(hù)理目標(biāo)】 病人掌握康復(fù)訓(xùn)練方法，軀體活動(dòng)能力逐漸增強(qiáng)能采取各種溝通方式表達(dá)自己的需要能安全進(jìn)食，保證營養(yǎng)成分的攝入無壓瘡、感染、肢體失用性萎縮和關(guān)節(jié)攣縮畸形等發(fā)生情緒穩(wěn)定，能積極配合治療和護(hù)理第四節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)理腦梗死【護(hù)理目標(biāo)】 病人掌握康復(fù)訓(xùn)練方法，軀體活動(dòng)能力逐漸增強(qiáng)【護(hù)

17、理措施】 （一）一般護(hù)理（二）病情觀察（四）用藥護(hù)理（六）健康指導(dǎo)（五）心理護(hù)理第四節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)理腦梗死（三）對(duì)癥護(hù)理【護(hù)理措施】 （一）一般護(hù)理（二）病情觀察（四）用藥護(hù)（一）一般護(hù)理急性期臥床休息，取平臥位，保持肢體良好位置，抑制患肢痙攣。遵醫(yī)囑給予氧氣吸入。頭部禁用冷敷（二）病情觀察監(jiān)測病人生命體征、意識(shí)狀態(tài)及瞳孔變化第四節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)理腦梗死 （一）一般護(hù)理第四節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)理腦梗死 1、偏癱、感覺障礙者，注意保持癱瘓肢體功能位，防止關(guān)節(jié)變形，及早開始肢體功能鍛煉，避免損傷及給予其它相應(yīng)護(hù)理。（三）對(duì)癥護(hù)理 1、偏癱、感覺障礙者，注意保持癱瘓肢體功能位，防止關(guān)

18、節(jié)病人臥位病人臥位防止肩下垂、手下垂防止肩下垂、手下垂踝足矯形器丁字鞋足下垂踝足矯形器丁字鞋足下垂急性期后床上肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)急性期后床上肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)手部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練手部運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練橋 式 運(yùn) 動(dòng)橋 式 運(yùn) 動(dòng)2、吞咽障礙病人的護(hù)理： 了解病人進(jìn)食不同稠度食物的吞咽情況。鼓勵(lì)能自行進(jìn)食病人選擇流食、半流食或軟食，避免刺激性食物，少量多餐。面肌麻痹者，應(yīng)將食物送至口腔健側(cè)的舌根部，避免使用吸水管，進(jìn)食后應(yīng)保持坐位30 60min。床旁備齊吸引裝置，一旦發(fā)生誤吸應(yīng)立即清除口鼻分泌物和嘔吐物。不能進(jìn)食的病人，遵醫(yī)囑應(yīng)給予鼻飼，做好鼻飼的護(hù)理。（三）對(duì)癥護(hù)理 2、吞咽障礙病人的護(hù)理： （三）對(duì)癥護(hù)理 （1）溶栓、

19、抗凝藥物：用藥前后應(yīng)監(jiān)測出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間；密切觀察病人意識(shí)和血壓變化，觀察有無出血征象，特別是顱內(nèi)出血傾向。 （2）低分子右旋糖酐：用藥前做皮試，陽性禁用；部分病人用后可出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹甚至過敏性休克等，應(yīng)密切觀察。（四）用藥護(hù)理（1）溶栓、抗凝藥物：用藥前后應(yīng)監(jiān)測出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間（3）脫水劑：長期大量應(yīng)用甘露醇，易出現(xiàn)腎損害及水電解質(zhì)紊亂等，應(yīng)監(jiān)測尿常規(guī)和腎功能。 （4）鈣通道阻滯劑：可出現(xiàn)頭部脹痛、顏面部發(fā)紅、血壓下降等，應(yīng)監(jiān)測血壓變化，調(diào)整輸液速度，一般為20 30滴/分。（四）用藥護(hù)理（3）脫水劑：長期大量應(yīng)用甘露醇，易出現(xiàn)腎損害及水電解質(zhì)紊亂向病人解釋病情，幫助病人正視

20、現(xiàn)實(shí)，說明積極配合治療和護(hù)理有助于病情恢復(fù)和改善預(yù)后。鼓勵(lì)病人主動(dòng)獲取維持健康的知識(shí)，積極參與生活自理。充分利用家庭和社會(huì)的力量關(guān)心病人，消除病人思想顧慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。（五）心理護(hù)理向病人解釋病情，幫助病人正視現(xiàn)實(shí)，說明積極配合治療和護(hù)理有助1疾病知識(shí)指導(dǎo) 向病人和家屬介紹本病的基本知識(shí)。 教會(huì)病人康復(fù)訓(xùn)練的基本方法。 遵醫(yī)囑服用藥物，定期復(fù)查，有異常表現(xiàn)及時(shí)就醫(yī)。（六）健康指導(dǎo)1疾病知識(shí)指導(dǎo) （六）健康指導(dǎo)【護(hù)理評(píng)價(jià)】能否掌握康復(fù)訓(xùn)練方法，軀體活動(dòng)能力是否逐漸增強(qiáng)是否能主動(dòng)與人交談，語言、溝通能力是否改善能否安全進(jìn)食，進(jìn)食過程中有無嗆咳，營養(yǎng)狀況是否得到改善基本生活是否能自理焦慮是否

21、減輕或消失第四節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)理腦梗死【護(hù)理評(píng)價(jià)】第四節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)理腦梗死工作情景與任務(wù)導(dǎo)入情景： 李女士，62歲，晨起鍛煉時(shí)時(shí)突然頭痛，意識(shí)喪失1小時(shí)。急診查體：血壓200/120mmHg，意識(shí)不清，左側(cè)鼻唇溝變淺；CT示“右側(cè)內(nèi)囊出血”，入院治療。工作任務(wù)： 1合理安排病人體位 2密切觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師第四節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)理腦出血 工作情景與任務(wù)導(dǎo)入情景：第四節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)理腦出護(hù)理評(píng)估護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理診斷/問題護(hù)理評(píng)價(jià)第四節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)理腦出血 護(hù)理評(píng)估護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理診斷/問題護(hù)理評(píng)價(jià)第四節(jié) 腦血管系指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，多在

22、活動(dòng)狀態(tài)下突然發(fā)病，發(fā)病前多無先兆最常見的病因是高血壓合并細(xì)小動(dòng)脈硬化，常因用力活動(dòng)、情緒激動(dòng)等而誘發(fā)第四節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)理腦出血【概述】系指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，多在活動(dòng)狀態(tài)下突然發(fā)病，發(fā)病前多無高血壓性腦出血好發(fā)部位為大腦基底節(jié)區(qū)（又稱內(nèi)囊區(qū)出血），此處豆紋動(dòng)脈自大腦中動(dòng)脈近端呈直角分出，受高壓血流沖擊最大，故此動(dòng)脈最易破裂出血。高血壓性腦出血好發(fā)部位為大腦基底節(jié)區(qū)（又稱內(nèi)囊區(qū)出血），此處腦出血好發(fā)部位腦出血好發(fā)部位高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、先天性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)血管畸形及血液病等病史家族史是否進(jìn)行降壓、抗凝等治療，目前用藥情況及治療效果發(fā)病前有無情緒激動(dòng)、精神緊張、酗酒、用力活動(dòng)及排便等誘

23、發(fā)因素了解病人的性格特點(diǎn)、生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)等（一）健康史【護(hù)理評(píng)估】 第四節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)理腦出血高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、先天性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)血管畸形及血液病等病發(fā)病前多無先兆，少數(shù)有頭昏、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥狀。常在情緒激動(dòng)和活動(dòng)時(shí)突然起病，常于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)病情發(fā)展至高峰。 血壓明顯升高，出現(xiàn)劇烈頭痛，伴嘔吐、偏癱、失語、意識(shí)障礙、大小便失禁。呼吸深沉帶有鼾音，重則呈潮式呼吸或不規(guī)則呼吸臨床表現(xiàn)因出血量及出血部位不同而異。（二）身體狀況發(fā)病前多無先兆，少數(shù)有頭昏、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥基底節(jié)區(qū)出血 是最常見的腦出血。因病變累及內(nèi)囊，典型病人出現(xiàn)“三偏綜合征”，即

24、病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺減退和雙眼對(duì)側(cè)同向偏盲。 如果出血累及優(yōu)勢半球常伴失語；累及下丘腦可伴持續(xù)高熱、消化道出血等。出血量較大時(shí)，臨床癥狀重，可并發(fā)腦疝，甚至死亡。（二）身體狀況基底節(jié)區(qū)出血 是最常見的腦出血。因病變累及內(nèi)囊，典型2腦橋出血 小量出血無意識(shí)障礙，表現(xiàn)為交叉性癱瘓，頭和雙眼轉(zhuǎn)向非出血側(cè)，呈“凝視癱肢”狀；大量出血迅速波及兩側(cè)腦橋后，出現(xiàn)雙側(cè)面部和肢體癱瘓，頭和雙眼回到正中位置，兩側(cè)瞳孔呈“針尖樣”縮?。X橋出血的特征性表現(xiàn)）。中樞性高熱，呼吸不規(guī)則。數(shù)分鐘內(nèi)進(jìn)入深昏迷，多數(shù)在24 48h內(nèi)死亡。（二）身體狀況2腦橋出血 小量出血無意識(shí)障礙，表現(xiàn)為交叉性癱瘓，頭和雙3小腦出血：常表

25、現(xiàn)為一側(cè)后枕部頭痛、眩暈及嘔吐，病側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)等，無肢體癱瘓。（二）身體狀況3小腦出血：常表現(xiàn)為一側(cè)后枕部頭痛、眩暈及嘔吐，病側(cè)肢體共出現(xiàn)情緒沮喪、悲觀失望心理；或產(chǎn)生苦悶、急躁心理，對(duì)自己的生活能力和生存價(jià)值喪失信心（三）心理-社會(huì)狀況第四節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)理腦出血出現(xiàn)情緒沮喪、悲觀失望心理；或產(chǎn)生苦悶、急躁心理，對(duì)自己的生1影像學(xué)檢查 CT檢查，顯示均勻高密度影像，對(duì)腦出血有確診價(jià)值；MRI和腦血管造影能檢出更細(xì)微病變。2腦脊液檢查 只在無CT檢查條件，且臨床無明顯顱壓增高表現(xiàn)時(shí)進(jìn)行，腦脊液壓力常增高，多為血性腦脊液。 （四）輔助檢查1影像學(xué)檢查 CT檢查，顯示均勻高密度影像，對(duì)腦出

26、血有確左上：基地節(jié)區(qū)出血 右上：腦干出血左下：小腦出血 右下：頂葉出血左上：基地節(jié)區(qū)出血 右上：腦干出血左下： 腦出血急性期的治療原則是防止再出血、控制腦水腫、維持生命功能和防止并發(fā)癥。如果血壓明顯升高可選用溫和降壓藥物，如硫酸鎂等?？刂颇X水腫、降低顱內(nèi)壓，常用20%甘露醇快速靜脈滴入。選用止血藥物，如6-氨基己酸等。酌情采用手術(shù)療法。（五）治療要點(diǎn) 腦出血急性期的治療原則是防止再出血、控制腦水腫、維持生命【常見護(hù)理診斷/問題 】 軀體活動(dòng)障礙 與腦細(xì)胞或錐體束缺血、軟化及壞死導(dǎo)致偏癱有關(guān)語言溝通障礙 與語言中樞損害有關(guān)吞咽障礙 與意識(shí)不清或延髓麻痹有關(guān)有失用綜合征的危險(xiǎn) 與意識(shí)障礙、偏癱所致

27、長期臥床有關(guān)焦慮 與肢體癱瘓、感覺障礙、語言溝通困難等影響工作和生活，或家庭照顧不周及社會(huì)支持差有關(guān)第四節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)理腦出血【常見護(hù)理診斷/問題 】 軀體活動(dòng)障礙 與腦細(xì)胞或錐體【護(hù)理目標(biāo)】 病人不因意識(shí)障礙而發(fā)生誤吸、窒息、感染和壓瘡能積極進(jìn)行日常生活能力的訓(xùn)練，自理能力是否增加無肢體失用性萎縮和關(guān)節(jié)攣縮畸形等發(fā)生并發(fā)癥得到有效防治第四節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)理腦出血【護(hù)理目標(biāo)】 第四節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)理腦【護(hù)理措施】 （一）一般護(hù)理（二）病情觀察（四）用藥護(hù)理（七）健康指導(dǎo)（五）腦疝的護(hù)理第四節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)理腦出血（三）對(duì)癥護(hù)理（六）心理護(hù)理【護(hù)理措施】 （一）一般護(hù)理

28、（二）病情觀察（四）用藥護(hù)1休息與體位 急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，取側(cè)臥位，抬高床頭1530以減輕腦水腫。若病人有面癱，可取面癱側(cè)朝上側(cè)臥位，有利于口腔分泌物的引流。發(fā)病后2448h內(nèi)避免搬動(dòng)。病室保持安靜，嚴(yán)格限制探視。對(duì)譫妄躁動(dòng)病人加保護(hù)性床欄，由專人陪護(hù)，必要時(shí)給予約束帶。各項(xiàng)護(hù)理操作應(yīng)集中進(jìn)行，動(dòng)作輕柔。一般護(hù)理1休息與體位 一般護(hù)理2飲食護(hù)理 發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)暫禁食，病人生命體征平穩(wěn)、無顱內(nèi)壓增高癥狀及嚴(yán)重消化道出血時(shí)，可進(jìn)食半流質(zhì)食物，保證進(jìn)食安全；進(jìn)食障礙者可鼻飼，做好鼻飼管的護(hù)理；消化道出血不能鼻飼者改為胃腸外營養(yǎng)。3保持大便通暢 避免用力排便，可進(jìn)行腹部按摩，為病人提供安全而隱蔽的

29、排便環(huán)境，遵醫(yī)囑應(yīng)用導(dǎo)瀉藥物，但禁止灌腸。 一般護(hù)理2飲食護(hù)理 一般護(hù)理密切觀察并記錄病人的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化，及時(shí)判斷有無病情加重及并發(fā)癥的發(fā)生。若出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、血壓升高、脈搏洪大、呼吸不規(guī)則、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重及兩側(cè)瞳孔不等大等情況，常為腦疝先兆表現(xiàn)。若出現(xiàn)嘔血、黑糞或從胃管抽出咖啡色液體，伴面色蒼白、呼吸急促、皮膚濕冷、血壓下降和少尿等，應(yīng)考慮上消化道出血和出血性休克。病情觀察密切觀察并記錄病人的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化，及時(shí)判斷有語言障礙的護(hù)理：評(píng)估病人失語的性質(zhì)、語言障礙的程度。鼓勵(lì)病人大聲說話，營造輕松的交流環(huán)境。采取多種方式與病人進(jìn)行溝通，鼓勵(lì)病人采用多

30、種方法表達(dá)需要，給予病人足夠的時(shí)間做出反應(yīng)。向患者及其家屬介紹語言訓(xùn)練的方法，制定個(gè)體化的語言康復(fù)計(jì)劃，進(jìn)行發(fā)音肌群運(yùn)動(dòng)及發(fā)音訓(xùn)練。對(duì)癥護(hù)理 語言障礙的護(hù)理：對(duì)癥護(hù)理 鼓 腮鼓 腮吹吸訓(xùn)練舔舌訓(xùn)練吹吸訓(xùn)練舔舌訓(xùn)練硫酸鎂 觀察呼吸、循環(huán)情況及昏迷程度，藥液不可漏出血管外，以免發(fā)生組織壞死。靜脈注射速度不可過快，以免導(dǎo)致一過性頭暈、頭痛和視物模糊。 用藥護(hù)理硫酸鎂 用藥護(hù)理2甘露醇 不能與電解質(zhì)溶液等混用，以免發(fā)生沉淀；低溫出現(xiàn)結(jié)晶時(shí)，需加溫溶解后再用。長期大量應(yīng)用易出現(xiàn)腎損害、水電解質(zhì)紊亂等，應(yīng)注意尿常規(guī)和腎功能檢查。靜脈滴注過快，可致一時(shí)性頭痛、眩暈，應(yīng)向患者做好解釋工作。 用藥護(hù)理2甘露醇

31、用藥護(hù)理36-氨基己酸 應(yīng)持續(xù)給藥，保持有效血藥濃度，觀察病人有無消化道反應(yīng)及直立性低血壓等情況。用藥護(hù)理用藥護(hù)理1誘因預(yù)防 避免用力排便、煩躁、劇烈咳嗽、快速輸液、脫水劑滴注速度過慢等誘發(fā)因素。2病情觀察 嚴(yán)密觀察病人有無腦疝先兆表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)立即報(bào)告醫(yī)師。腦疝的護(hù)理1誘因預(yù)防 避免用力排便、煩躁、劇烈咳嗽、快速輸液、脫水3配合搶救 保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及時(shí)清除嘔吐物和口鼻分泌物，迅速給予高流量吸氧。 迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑快速給予脫水、降顱壓藥物，如靜脈滴注20%甘露醇或靜脈注射50%高滲葡萄糖等。 備好氣管切開包、腦室穿刺引流包、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)和搶救藥物。腦疝的護(hù)理3配

32、合搶救 腦疝的護(hù)理及時(shí)發(fā)現(xiàn)心理問題，進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理。隨時(shí)向病人通報(bào)疾病好轉(zhuǎn)的消息，請(qǐng)康復(fù)效果理想的病人介紹康復(fù)成功經(jīng)驗(yàn)。鼓勵(lì)病人做自己力所能及的事情，減少依賴性。指導(dǎo)家屬充分理解病人，給予各方面的支持，解除病人心理障礙，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心 。心理護(hù)理及時(shí)發(fā)現(xiàn)心理問題，進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理。心理護(hù)理1疾病知識(shí)指導(dǎo) 介紹出血性腦卒中的基本知識(shí)，明確積極治療原發(fā)病對(duì)防止再次發(fā)病的重要性。盡量避免情緒激動(dòng)、血壓驟升驟降。指導(dǎo)病人注意病情，每日定時(shí)測血壓，定期隨診，有不適及時(shí)就診。健康指導(dǎo)1疾病知識(shí)指導(dǎo) 健康指導(dǎo)2康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo) 向病人和家屬說明康復(fù)訓(xùn)練越早療效越好，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持長期康復(fù)訓(xùn)練的重要性，并介紹

33、康復(fù)訓(xùn)練的具體方法，做好指導(dǎo)。3生活指導(dǎo) 建立健康的生活方式，避免過度勞累。 健康指導(dǎo)2康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo) 健康指導(dǎo)【護(hù)理評(píng)價(jià)】病人意識(shí)障礙程度是否減輕，有無誤吸、窒息、感染和壓瘡發(fā)生能否積極進(jìn)行日常生活能力的訓(xùn)練，自理能力是否增加有無肢體失用性萎縮和關(guān)節(jié)攣縮畸形等發(fā)生并發(fā)癥是否得到有效防治第四節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)理腦出血【護(hù)理評(píng)價(jià)】第四節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)理腦出血工作情景與任務(wù)導(dǎo)入情景： 胡先生，58歲, 2天前無明顯誘因突然出現(xiàn)頭部脹痛,陣發(fā)性加劇,在家自服“去痛片”后無緩解,今日凌晨頭痛加劇,伴惡心、噴射性嘔吐1次,為胃內(nèi)容物。急來我院就診,頭顱CT示“蛛網(wǎng)膜下腔出血”。工作任務(wù)： 1正確

34、評(píng)估病人 2做好健康指導(dǎo)第四節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)理蛛網(wǎng)膜下腔出血 工作情景與任務(wù)導(dǎo)入情景：第四節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)理蛛網(wǎng)概述護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷/問題護(hù)理措施第四節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)理蛛網(wǎng)膜下腔出血概護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷/問題護(hù)理措施第四節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)理蛛網(wǎng)膜下腔出血通常為腦底部動(dòng)脈瘤或腦動(dòng)靜脈畸形破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致，又稱自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見病因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤，其次為腦血管畸形各年齡組均可發(fā)病，青壯年多見【概述】第四節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)理蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血通常為腦底部動(dòng)脈瘤或腦動(dòng)靜脈畸形破裂，血液直接先天性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)血管畸形和高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化等病史血液病、糖尿病、顱內(nèi)腫瘤及抗凝治療史發(fā)病前有無突然用力、情緒激動(dòng)、用力排便及酗酒等誘發(fā)因素過去有無類似發(fā)作及診治情況（一）健康史【護(hù)理評(píng)估】 第四節(jié) 腦血管疾病病人的護(hù)理蛛網(wǎng)膜下腔出血先天性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)血管畸形和高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化等病史（一）典型表現(xiàn)是突發(fā)異常劇烈的全頭痛，可持續(xù)數(shù)日不變，2周后緩慢減輕，頭痛再發(fā)常提示再次出血可伴有嘔吐、面色蒼白、出冷汗，半數(shù)病人有不同程度的意識(shí)障礙可出現(xiàn)腦膜刺激征，是蛛網(wǎng)膜下腔出血特征性體征少數(shù)病人可有局