RAS抑制劑在腎臟病應(yīng)用課件

1、學(xué)術(shù)風(fēng)云 聚焦學(xué)術(shù)風(fēng)云 聚焦由腎臟結(jié)構(gòu)或功能損傷所致已成為全球性公共衛(wèi)生問題 , . . , (). . . ( , ). 評估與管理臨床實踐指南腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常超過個月，并對健康造成影響全球疾病負(fù)擔(dān)排行中，被定義為年間增長最快的三大致死性疾病之一由腎臟結(jié)構(gòu)或功能損傷所致 腎臟結(jié)構(gòu)損傷診療新進(jìn)展腎臟功能損傷診療新進(jìn)展抑制劑研究新進(jìn)展近年來，在診療方面取得了哪些新進(jìn)展？腎臟結(jié)構(gòu)損傷診療新進(jìn)展近年來，在診療方面取得了哪些新進(jìn)展？隨指南更新，蛋白尿在管理中的地位得到提升僅基于水平推薦根據(jù)病因，級別，和白蛋白尿級別()進(jìn)行分級() 評估與管理臨床實踐指南 臨床實踐指南隨指南更新，僅基于水平推薦根據(jù)病

2、因，級別，和白蛋白尿級別()薈萃分析：蛋白尿顯著增加終末期腎病及心血管死亡風(fēng)險薈萃分析：項研究共例受試者心血管死亡備注：危險比經(jīng)、年齡、性別、種族、史、收縮壓、糖尿病、吸煙和總膽固醇等因素校正。以()為參照，其危險比設(shè)為圓點(diǎn)代表有統(tǒng)計學(xué)顯著性，三角形代表無顯著性終末期腎病薈萃分析：項研究共例受試者 , . . (). . (). 校正危險比備注：危險比經(jīng)年齡、性別、心血管危險因素等因素校正。以()為參照，其危險比設(shè)為圓點(diǎn)代表有統(tǒng)計學(xué)顯著性，三角形代表無顯著性：尿白蛋白肌酐比值危險比( )薈萃分析：蛋白尿顯著增加終末期腎病及心血管死亡風(fēng)險薈萃分析足細(xì)胞蛋白尿治療新靶點(diǎn) . . ().年新英格蘭雜

3、志發(fā)表了關(guān)于足細(xì)胞的研究研究證實：在例有蛋白尿的腎病患者(包括)中，例的腎活檢標(biāo)本足細(xì)胞有表達(dá)采用阿巴西普治療例足細(xì)胞染色均為陽性的，其中例為利妥昔單抗治療抵抗的腎移植后復(fù)發(fā)性，例為對激素抵抗的原發(fā)性，結(jié)果為例患者的蛋白尿均得到完全或部分緩解這表明：足細(xì)胞可能是腎臟病蛋白尿的生物標(biāo)志物阿巴西普通過阻滯與整合素的活性而具有治療蛋白尿的作用該研究可能預(yù)示了腎臟病蛋白尿治療新時代的開始：局灶節(jié)段性腎小球硬化足細(xì)胞蛋白尿治療新靶點(diǎn) . . ().年新薈萃分析：隨機(jī)尿白蛋白可用于篩查早期糖尿病腎病 , . . , ().由于微量白蛋白尿是腎功能下降、及心血管疾病發(fā)病和死亡的獨(dú)立危險因素，指南推薦在糖尿病

4、患者中篩查微量白蛋白尿，常用的篩查指標(biāo)為尿白蛋白肌酐比值()，但費(fèi)用較高薈萃分析納入項研究，使用小時尿標(biāo)本作為參考標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示，價格更便宜的篩查手段隨機(jī)尿液中的白蛋白濃度()與在糖尿病患者微量白蛋白尿篩查中都具有較高的敏感性和特異性，考慮到全球衛(wèi)生資源有限，而糖尿病發(fā)病率在不斷攀升，建議隨機(jī)尿白蛋白可用于篩查早期糖尿病腎病與篩查微量白蛋白尿的靈敏度分別為和，特異性均為，兩者無顯著差異特異性特異性靈敏度靈敏度薈萃分析： , . . , ().由于微量白蛋白尿是腎臟結(jié)構(gòu)損傷診療新進(jìn)展腎臟功能損傷診療新進(jìn)展殘余腎功能抑制劑研究新進(jìn)展近年來，在診療方面取得了哪些新進(jìn)展？腎臟結(jié)構(gòu)損傷診療新進(jìn)展近年來，

5、在診療方面取得了哪些新進(jìn)展？薈萃分析：下降顯著增加終末期腎病及心血管死亡風(fēng)險薈萃分析：項研究共例受試者備注：危險比經(jīng)、年齡、性別、種族、史、收縮壓、糖尿病、吸煙和總膽固醇等因素校正。以 ()為參照(菱形)，其危險比設(shè)為圓點(diǎn)代表有統(tǒng)計學(xué)顯著性，三角形代表無顯著性危險比( )薈萃分析：項研究共例受試者備注：危險比經(jīng)年齡、性別、心血管危險因素等因素校正。以 ()為參照(菱形)，其危險比設(shè)為圓點(diǎn)代表有統(tǒng)計學(xué)顯著性，三角形代表無顯著性校正危險比心血管死亡終末期腎病 , . . (). . (). 薈萃分析：下降薈萃分析：項研究共例受試者備注：危險比經(jīng)、年齡薈萃分析： 年間下降可作為進(jìn)展的診斷終點(diǎn) , .

6、 . , ().或血清肌酐濃度翻倍(相當(dāng)于降低)是目前進(jìn)展的診斷終點(diǎn)，但需要大樣本量和長期隨訪，而大部分患者在進(jìn)展為之前已經(jīng)死亡；本薈萃分析納入個隊列的萬受試者，通過分析年以上的變化與和死亡率之間的關(guān)聯(lián)，探討“ 少量下降”作為進(jìn)展替代診斷終點(diǎn)的臨床價值基線 的組受試者中，年間降低的風(fēng)險比為， 降低的風(fēng)險比為；在基線 的受試者中，兩組的與風(fēng)險比分別為和但是，年間降低是一種較罕見的情況，在基線 的受試者中的發(fā)生率僅為，而降低的發(fā)生率為變化百分比校正風(fēng)險比基線校正風(fēng)險比基線 變化百分比變化百分比變化百分比人口比例人口比例薈萃分析： 年間下降可作為進(jìn)展的診斷終點(diǎn) , . . 腎臟結(jié)構(gòu)損傷診療新進(jìn)展腎臟

7、功能損傷診療新進(jìn)展殘余腎功能抑制劑研究新進(jìn)展近年來，在診療方面取得了哪些新進(jìn)展？腎臟結(jié)構(gòu)損傷診療新進(jìn)展近年來，在診療方面取得了哪些新進(jìn)展？年首次提出殘余腎功能與腹膜透析患者生存率密切相關(guān) , . . , ().一項為期年的前瞻性研究，納入例腹膜透析患者和例血液透析患者，評估了殘余腎功能與患者生存和死亡的關(guān)系殘余腎功能()腹膜透析生存患者腹膜透析死亡患者年首次提出 , . . , ().一項為期年的前瞻性研年證實殘余腎功能與血液透析患者生存率也密切相關(guān) , . . ().一項為期年的前瞻性、觀察性研究，納入例血液透析患者，評估了殘余腎功能與患者生存和死亡的關(guān)系研究表明，即使校正透析時間、年齡、吸

8、煙、伴糖尿病和心血管疾病等因素，尚存殘余腎功能與完全喪失殘余腎功能的血液透析患者相比，死亡風(fēng)險顯著降低 (比值比， ，)生存率時間(月)殘余腎功能尚存(尿量)殘余腎功能喪失(尿量)年證實 , . . ().一項為期年的前瞻性、觀察殘余腎功能降低增加透析患者心血管死亡和總死亡 . . , : 殘余腎功能 靜態(tài)能量消耗 中分子尿毒素的去除，如，對甲酚炎癥 促紅細(xì)胞生成素生成 貧血尿素和肌酐清除率水鈉消除 磷消除營養(yǎng)不良心肌肥厚 和心衰動脈粥樣硬化和動脈硬化血管和瓣膜 鈣化 總體死亡和心血管死亡 生活質(zhì)量殘余腎功能降低 . . , : 殘余腎功能 靜態(tài)能量中華人民共和國衛(wèi)生部. 血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

9、(版)我國血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程版重視保護(hù)透析患者的殘余腎功能、定期監(jiān)測殘余腎功能在腹膜透析時，殘余腎功能不僅提供小溶質(zhì)清除，而且在保持液體平衡、磷的控制及清除中分子毒素中也發(fā)揮了重要作用。此外，殘余腎功能與透析患者血管鈣化以及心肌肥厚有關(guān)。殘余腎功能是影響腹膜透析患者透析充分性的重要因素，應(yīng)特別注意透析時殘余腎功能保護(hù)。一旦出現(xiàn)殘余腎功能改變，應(yīng)相應(yīng)調(diào)整透析處方。透析開始后 個月內(nèi)，建議每月測定一次 *和肌酐清除率； 個月后每兩個月測定一次，直到殘腎保證透析充分性的措施* ：尿素清除分?jǐn)?shù)；計算公式：(尿尿素氮血尿素氮)小時尿量 (男性) (女性)注： 為年齡，單位歲； 為身高，單位； 為體重，

10、單位，指理想體重中華人民共和國衛(wèi)生部. 血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(版)我國血液凈指南推薦或是保護(hù)殘余腎功能的重要措施保護(hù)殘余腎功能對于所有每日排尿量的腹膜透析患者，均應(yīng)積極考慮使用或，除非有禁忌 (級) , 年加拿大腹膜透析充分性的臨床實踐指南與建議 血液透析充分性臨床實踐指南保護(hù)殘余腎功能對于伴明顯殘余腎功能且需降壓藥物治療的血液透析患者，推薦使用和或指南推薦或保護(hù)殘余腎功能 年加拿大腹膜透析充分性的系統(tǒng)綜述：長期使用年以上可保護(hù)腹膜透析患者殘余腎功能 , . . .比較與其他降壓藥物分別治療個月和個月對殘余腎功能的影響( )一項系統(tǒng)綜述，檢索、等數(shù)據(jù)庫年月日前，比較或與安慰劑、與其他降壓藥物治

11、療腹膜透析患者的隨機(jī)對照研究，其中包括項與其他降壓藥物比較的研究為期12個月研究對照組更好ARB組更好為期24個月研究-4-2024研究/亞組ARB組N均值(標(biāo)準(zhǔn)偏差)對照組N均值(標(biāo)準(zhǔn)偏差)均值差(95%置信區(qū)間)權(quán)重均值差(95%置信區(qū)間)小計(95%置信區(qū)間)Zhong 2007Suzuki 2004Wang 2005小計(95%置信區(qū)間)24241.68(0.86)20201.04(0.66)100%100.0%0.64 0.19, 1.090.64 0.19, 1.091819374.3(0.7)3.88(2.55)1613292.8(0.4)2.57(2.88)96.3%3.7%1

12、.50 1.12, 1.881.31 -0.63, 3.25100.0%1.49 1.12, 1.86總體效應(yīng)檢驗：Z=2.79 (P=0.0053)總體效應(yīng)檢驗：Z=7.88 (P0.00001)系統(tǒng)綜述：長期使用年以上 , . . .比較與非臥床持續(xù)腹膜透析較自動腹膜透析更好保護(hù)殘余腎功能 . ().一項回顧性研究，納入例腹膜透析患者，其中例(持續(xù)循環(huán)腹膜透析)、例(夜間間歇性腹膜透析)、例(非臥床持續(xù)腹膜透析)，透析治療年內(nèi)每個月測定殘余腎功能。研究結(jié)果顯示，在透析治療第一年內(nèi)，也許較(全自動腹膜透析)對患者殘余腎功能的保護(hù)有更多獲益* 組 年殘余腎功能下降率()非臥床持續(xù)腹膜透析較自動

13、腹膜透析 . ().一項回顧非臥床持續(xù)腹膜透析采用艾考糊精透析液更好保護(hù)殘余腎功能 . ().一項多中心、前瞻性、隨機(jī)對照研究，納入例患者，隨機(jī)分為艾考糊精組(艾考糊精葡萄糖，)和葡萄糖組(葡萄糖，)，治療個月，主要終點(diǎn)為殘余肌酐清除率和小時尿量，研究結(jié)果顯示，采用艾考糊精透析液更好保護(hù)殘余腎功能*. 時間(月)時間(月)殘余肌酐清除率 小時尿量()葡萄糖組艾考糊精組非臥床持續(xù)腹膜透析采用艾考糊精透析液 . ().一過度水化并不能保護(hù)殘余腎功能 . ().一項回顧性研究，納入例腹膜透析患者，平均歲，其中為男性、為糖尿病患者、為白種人，進(jìn)行多變量分析。研究結(jié)果顯示，過度水化并不能保護(hù)殘余腎功能，

14、且易加重容量負(fù)荷*. 水合狀態(tài)變化和殘余腎功能下降，根據(jù)基線水合狀態(tài)三分位數(shù)分層(; )過度水化并不能保護(hù)殘余腎功能 . ().一項回顧性研究腎臟結(jié)構(gòu)損傷診療新進(jìn)展腎臟功能損傷診療新進(jìn)展抑制劑研究新進(jìn)展醛固酮受體拮抗劑臨床研究臨床研究腎保護(hù)機(jī)制近年來，在診療方面取得了哪些新進(jìn)展？腎臟結(jié)構(gòu)損傷診療新進(jìn)展近年來，在診療方面取得了哪些新進(jìn)展？醛固酮受體拮抗劑依普利酮顯著降低高血壓伴非糖尿病患者蛋白尿水平 , . . (). 一項隨機(jī)雙盲、安慰劑對照研究，納入例高血壓伴非糖尿病患者，在標(biāo)準(zhǔn)治療(、單藥治療或兩者聯(lián)合治療)基礎(chǔ)上，隨機(jī)添加依普利酮()或安慰劑()治療周，主要終點(diǎn)為周第一天晨尿中尿白蛋白肌

15、酐比值()與基線相比的變化尿白蛋白-肌酐比值(UACR)變化(%)時間(周)依普利酮組 (n=137)安慰劑組 (n=122)醛固酮受體拮抗劑依普利酮 , . . (). 一研究：醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯顯著降低透析患者因心腦血管事件死亡或住院風(fēng)險 , . . , (). 一項前瞻性、多中心、隨機(jī)對照、開放研究，納入例少尿的透析患者，其中例患者隨機(jī)接受螺內(nèi)酯治療，例患者為常規(guī)對照組，隨訪年，主要終點(diǎn)為因心腦血管事件死亡或住院聯(lián)合終點(diǎn)，次要終點(diǎn)為全因死亡主要終點(diǎn)發(fā)生率主要終點(diǎn)發(fā)生率時間 (月)時間 (月)常規(guī)對照組常規(guī)對照組螺內(nèi)酯組螺內(nèi)酯組研究：醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯 , . . , ().腎臟結(jié)

16、構(gòu)損傷診療新進(jìn)展腎臟功能損傷診療新進(jìn)展抑制劑研究新進(jìn)展醛固酮受體拮抗劑臨床研究臨床研究腎保護(hù)機(jī)制近年來，在診療方面取得了哪些新進(jìn)展？腎臟結(jié)構(gòu)損傷診療新進(jìn)展近年來，在診療方面取得了哪些新進(jìn)展？可降低期透析前患者的長期透析或死亡風(fēng)險 , . . , ().長期透析長期透析或死亡 ， ， 一項臺灣前瞻性隊列研究，數(shù)據(jù)源自國民健康保險調(diào)查數(shù)據(jù)率，納入年月日至年月日期間的例合并高血壓的患者，已接受促紅細(xì)胞生成類藥物治療，血清肌酐水平，血細(xì)胞比容，分為使用組()和未使用組()，中位隨訪個月，旨在評估在高血壓合并貧血的期透析前患者中的療效和安全性 累計風(fēng)險 累計風(fēng)險使用組未使用組使用組未使用組隨訪時間(年)

17、隨訪時間(年)可降低 , . . , ().長期透析長期透析或死亡 腎臟結(jié)構(gòu)損傷診療新進(jìn)展腎臟功能損傷診療新進(jìn)展抑制劑研究新進(jìn)展醛固酮受體拮抗劑臨床研究臨床研究腎保護(hù)機(jī)制近年來，在診療方面取得了哪些新進(jìn)展？腎臟結(jié)構(gòu)損傷診療新進(jìn)展近年來，在診療方面取得了哪些新進(jìn)展？. () : 在經(jīng)典途徑中 主要與受體結(jié)合導(dǎo)致腎損傷毛細(xì)血管增殖毛細(xì)血管增殖細(xì)胞外基質(zhì)降解：血管內(nèi)皮生長因子； ：細(xì)胞外基質(zhì)； : 血漿纖溶酶原激活物抑制因子型 腎小球硬化逆轉(zhuǎn)機(jī)制圖. () : 在經(jīng)典途徑中毛細(xì)血管增殖毛細(xì)血管增殖細(xì)近年來動物研究發(fā)現(xiàn)，受體可產(chǎn)生抗腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化的有益作用 , . . , (). 對照組：5

18、/6腎臟切除組ARB組AT2受體拮抗劑組ARB +AT2受體拮抗劑聯(lián)合組高碘酸希夫染色結(jié)果顯示，腎臟切除周后，對照組和受體拮抗劑組明顯出現(xiàn)腎小球硬化、腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化納入成年雄性大鼠，行右腎切除術(shù)，且結(jié)扎支左腎動脈分支，建立腎小球硬化模型，周后建模成功。隨后分為以下組：對照組(，未接受治療)、組(，接受氯沙坦水治療)、受體拮抗劑組(，接受 治療)、聯(lián)合治療組(，接受上述氯沙坦 治療)，治療周后，即右腎切除周后，評估各組大鼠的腎纖維化程度近年來動物研究發(fā)現(xiàn)，受體可產(chǎn)生 , . . , (腎臟 正常 溶媒對照纈沙坦纈沙坦正常 溶媒對照纈沙坦纈沙坦纈沙坦對腎臟的保護(hù)作用部分歸因于激活受體纈沙坦顯著抑制受體拮抗劑的降低腎臟內(nèi)皮神經(jīng)合酶()作用腎臟 溶媒： 葡萄糖水溶液 . 正常 ; *; * . 低 . 纈沙坦.低低納入周齡大鼠，攝入正常 一周,其中只進(jìn)行安樂死后，其余大鼠喂養(yǎng)低膳食天，隨機(jī)接受纈沙坦 ; ; 纈沙坦; 單用抑制劑 、供體 、 或與纈沙坦、聯(lián)用，每組只，測量腎臟內(nèi)皮神經(jīng)合酶 、蛋白質(zhì)表達(dá)并進(jìn)行腎臟免疫染色 . . ; : .代文在中國的適應(yīng)癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓腎臟 正常 溶媒對