醫(yī)院醫(yī)療制度匯總

1、 PAGE 2PAGE PAGE 203目 錄第一部分 醫(yī)療核心制度一、首診負責制1三、級醫(yī)師查房制度1三、疑難病例討論制度2四、會診制度2五、重?；颊邠尵戎贫?六、手術分級制度4七、術前討論制度5八、死亡病例討論制度5九、分級護理制度5十、查對制度8十一、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度9十二、交接班制度14十三、臨床用血審核制度15十四、新技術、新項目上報審批制度18十五、醫(yī)療事故責任追究制度19第二部分 門診部管理制度一、門診部工作制度20二、產科門診工作制度21三、高危妊娠門診工作制度22 四、門診手術室工作制度22五、宣教室工作制度22六、門診大廳導醫(yī)工作制度23七、VIP服務工作制度23

2、八、門診首診負責制24九、門診日志登記管理制度24十、診療室工作制度24十一、抗生素合理使用管理制度25十二、門診診斷證明管理規(guī)定26十三、門診工作安全制度26十四、醫(yī)院感染病毒管理制度26第三部分 120急救分中心工作制度一、120急救分中心工作管理規(guī)定27二、120安全管理制度28三、120工作人員交接班制度28四、120節(jié)假日備班制度29五、120醫(yī)療設備使用與管理制度29六、120藥品保管與使用管理制度30七、120消毒管理制度30八、120日常急救填報登記制度30第四部分 急診工作制度一、急診搶救工作制度31二、急診科工作制度32三、急診搶救室工作制度32四、分診制度33五、急診觀察

3、室工作制度33六、急診首診醫(yī)師負責制34七、請示報告制度34八、急診會診制度34九、值班人員管理制度35十、急診交接班制度35十一、搶救記錄制度35十二、急診科醫(yī)院感染管理制度36十三、急診科消毒隔離制度36十四、儀器保管制度37十五、鑒別分診處理37十六、防止自殺病人再自殺告知制度38十七、常用的分診技巧39十八、吸痰告知制度39十九、輸液刺激性藥物告知制度40二十、安全告知制度40第五部分 臨床科室工作制度一、三級醫(yī)師負責制度41二、主診醫(yī)師負責制度41三、重大手術報告審批制度42四、醫(yī)患溝通制度42五、處方管理制度43六、查房制度44七、醫(yī)囑制度44八、產科管理制度45九、產科工作制度4

4、5十、產科手術審批制度46十一 、孕產婦、圍產兒死亡評審制度46十二 、孕產婦、圍產兒死亡及出生缺陷兒報告制度47十三、病案管理制度48十四、醫(yī)療質量管理工作制度48十五、醫(yī)療技術管理制度49十六、醫(yī)療科室查對制度49十七、差錯事故登記報告處理制度50十八、治療室工作制度51十九、進修、實習人員管理制度51二十、患者評估管理制度53二十一、手術（有創(chuàng)操作）分級管理制度53二十二、危重病人進行高風險診療操作的資格許可授權制度54二十三、住院病歷環(huán)節(jié)質量與時限基本要求55二十四、介入診療管理制度57二十五、介入診療室工作制度59二十六、導管介入室醫(yī)院內感染管理制度61二十七、介入診療器材管理制度6

5、2二十八、手部衛(wèi)生規(guī)范與質量監(jiān)管制度63二十九、出入院工作制度63三十、住院處工作制度64三十一、探視陪伴制度65三十二、病房安全制度65三十三、病人外出檢查制度65三十四、病房醫(yī)囑計算機管理制度66三十五、抗生素使用管理規(guī)定66三十六、臨床合理用藥管理制度68三十七、ICU工作人員管理制度69三十八、ICU交班制度70三十九、ICU搶救制度70四十、 ICU查對制度71四十一、ICU管理制度71四十二、ICU病人家屬探視管理制度72四十三、ICU參觀制度72四十四、ICU保潔措施73四十五、ICU消毒隔離制度73四十六、ICU毒麻藥品管理制度74四十七、手術室管理工作制度75四十八、圍手術期

6、管理75四十九、麻醉科工作制度77五十、麻醉恢復室管理77五十一、醫(yī)療儀器設備管理制度78五十二、丙級病歷執(zhí)行標準78五十三、醫(yī)療糾紛預防與處理規(guī)定79五十四、臨床病例討論制度81五十五、學術活動和科研工作管理規(guī)定81五十六、預防艾滋病母嬰傳播工作制度83五十七、新技術（項目）臨床準入制度84五十八、醫(yī)院各種標示管理制度85五十九、投訴處理管理制度86六十、防止員工意外傷害管理制度86六十一、維護病人權利制度86六十二、患者知情同意告知制度87六十三、導管滑脫登記報告制度88六十四、呼吸機使用消毒制度88六十五、紫外線燈管使用注意事項89六十六、患者膳食管理制度89六十七、健康教育制度90六十

7、八、健康教育質量考核標準90六十九、醫(yī)療統(tǒng)計制度91七十、醫(yī)院信息公示制度91七十一、工作人員接受患者表揚信管理制度92第六部分 影像放射工作制度一、醫(yī)學影像科管理制度92二、影像科工作制度93三、急癥和床房攝影管理制度94四、核醫(yī)學室工作制度94五、X線診斷報告書寫規(guī)范要求95六、患者診療安全管理制度96七、設備安全管理制度96八、醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測管理制度96九、設備維修保養(yǎng)制度97十、暗室化學藥品和感光材料安全管理98十一、CT檢查質量管理制度98十二、CT室管理制度99十三、存取片制度99十四、進修醫(yī)生和實習醫(yī)生管理制度99十五、CT機維護保養(yǎng)管理100十六、暗室管理制度101十七、

8、讀片管理制度101十八、疑難讀片討論制度101十九、綜合讀片制度102二十、手術隨訪制度102二十一、資料存檔保管制度102二十二、MR機房管理制度102二十三、登記室管理制度103二十四、X線攝影室管理制度103二十五、技術質量控制標準104二十六、PET/CT初次預約制度106二十七、再次預約制度107二十八、制定檢查計劃制度107二十九、檢查當日工作制度108三十、取報告工作制度108三十一、交班前準備工作制度108三十二、前臺工作站工作制度108三十三、放射防護管理制度109三十四、放射性工作操作規(guī)程110三十五、加速器的運行程序與操作規(guī)范110第七部分 檢驗、輸血、病理科管理制度一、

9、檢驗科工作制度111二、質量管理制度112三、檢驗科生物安全制度112四、檢驗科生物安全操作規(guī)范114五、急診檢驗制度114六、臨床檢驗危急值報告制度115七、檢驗儀器管理制度115八、檢驗試劑管理制度116九、檢驗標本管理制度116十、差錯事故登記報告制度116十一、信息反饋制度117十二、教育培訓制度118十三、預防院內感染制度118十四、實驗室安全制度118十五、值班制度119十六、實驗室衛(wèi)生制度119十七、標準查對制度119十八、檢驗報告單發(fā)放制度120十九、消毒及污染處理制度120二十、檢驗登記管理制度120二十一、檢驗結果登記、查對管理工作制度121二十二、輸血科工作制度121二十

10、三、臨床輸血質量管理制度122二十四、輸血科安全管理制度123二十五、輸血科實驗室工作制度123二十六、輸血科考核考勤制度123二十七、輸血科教學 科研 培訓工作制度124二十八、輸血科值班與交接班制度124二十九、輸血科血液質量管理制度124三十、臨床用血監(jiān)督制度125三十一、輸血反應 輸血感染登記制度125三十二、輸血查對制度125三十三、輸血差錯事故登記制度126三十四、血液退回 報廢制度126三十五、血源性傳染病登記制度126三十六、臨床輸血會診制度126三十七、疑難血型病例討論制度127三十八、輸血科衛(wèi)生制度127三十九、輸血科預防消毒措施127四十、儲血室制度127四十一、輸血科科

11、務會議制度128四十二、輸血科檔案文件管理制度128四十三、輸血科安全保衛(wèi)制度128四十四、病理科工作制度129四十五、病理科標本管理工作制度129四十六、病理科活檢工作制度129四十七、病理科安全防范制度130四十八、病理科儀器保管制度130第八部分 特殊檢查工作制度一、B超室工作制度131二、B超室儀器管理制度131三、心電圖檢查工作制度132四、治療室工作制度132五、體檢中心工作制度133第九部分 藥品管理工作制度一、事管理委員會工作制度133二、藥劑科工作制度134三、科務會制度135四、藥品、物品管理制度135五、基本藥物遴選工作制度135六、藥品供應制度136七、臨床用藥管理制度

12、136八、醫(yī)院廉潔管理制度137九、臨床藥學工作制度138十、藥房值班工作制度138十一、藥品質量監(jiān)控制度138十二、病房（區(qū)）小藥柜管理制度139十三、計算機管理規(guī)定139十四、藥品不良反應監(jiān)察報告工作制度140十五、藥師下臨床工作制度140十六、搶救藥品管理辦法141十七、住院病人自備藥品管理制度141十八、藥房拆零藥品管理制度141十九、合理用藥工作制度141二十、科研工作管理制度142二十一、員工在職訓練制度142二十二、業(yè)務技術指導和培訓制度143二十三、藥劑人員考核制度143二十四、藥品采購管理制度143二十五、儀器設備管理工作制度144二十六、儀器建檔 計量及維修管理制度144二

13、十七、藥品庫房工作制度145二十八、藥品入庫驗收制度145二十九、藥品養(yǎng)護 盤點制度146三十、藥品價格管理制度147三十一、定期檢查藥價制度147三十二、藥品效期監(jiān)督管理制度148三十三、退藥 換藥 借藥管理制度148三十四、藥品安全管理制度149三十五、處方管理制度149三十六、處方審查制度150三十七、缺陷處方登記制度150三十八、處方調配制度150三十九、處方發(fā)藥制度151四十、協(xié)定處方制度151四十一、急診藥房值班工作制度151四十二、門診藥房工作制度152四十三、中藥藥房工作制度153四十四、毒性中藥管理制度153四十五、中藥飲片配方管理制度154四十六、中藥庫工作制度154四十七

14、、中藥飲片(材)驗收 保管 養(yǎng)護制度155四十八、藥品保管養(yǎng)護制度155四十九、特殊藥品管理制度156五十、麻醉藥品管理制度156五十一、精神藥品的使用管理制度157五十二、貴重藥品管理制度158五十三、特殊藥品的儲存保管制度158五十四、麻醉藥品 一類精神藥品保管制度158五十五、第二類精神藥品管理規(guī)定160五十六、藥品養(yǎng)護管理制度160五十七、藥品退庫制度160第十部分 感染工作制度一、醫(yī)院感染管理制度161二、醫(yī)院感染管理委員會的職責161三、預防感染保健科工作制度162四、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件 疫情信息監(jiān)測報告制度162五、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度163六、院內感染管理工作內容163七、院內

15、感染監(jiān)測工作制度164八、院內感染監(jiān)測反饋制度164九、院內感染管理處罰規(guī)定165十、醫(yī)院感染的消毒 隔離制度165十一、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理規(guī)定167十二、消毒藥械管理制度168十三、醫(yī)院感染防護管理制度168十四、院內感染控制培訓制度169十五、醫(yī)院傳染病管理工作制度169十六、傳染病管理目標170十七、傳染病病人首診負責制度170十八、傳染病人轉院管理制度171十九、傳染病報告管理工作規(guī)范171二十、傳染病疫情信息登記報告工作制度172二十一、傳染病疫情報告工作檢查制度172二十二、傳染病疫情資料管理制度172二十三、傳染病防治知識宣傳 培訓制度173二十四、性病管理制度174二

16、十五、性病疫情登記報告制度174二十六、性病疫情漏報調查制度174二十七、性病疫情報告獎懲和保密制度175二十八、性病疫情漏報調查制度175二十九、疫情信息分析制度175三十、疫情保密制度176三十一、疫情自查制度176三十二、疫點 疫源地處理制度176三十三、預檢分診制度177三十四、發(fā)熱 呼吸門診工作制度177三十五、發(fā)熱 呼吸門診消毒 隔離制度178三十六、夏季防治腸道傳染病工作制度178三十七、腸道病門診工作制度179三十八、腸道門診消毒 隔離制度179三十九、傳染病報告病種180四十、傳染病申報制度180四十一、傳染病疫卡填報制度180四十二、檢查結果登記查對制度181四十三、實驗室

17、生物安全制度181四十四、居民死亡醫(yī)學證明書管理制度182四十五、肺結核病人管理、轉診制度182四十六、院內感染管理、傳染病管理、死亡醫(yī)學證明、管理工作對臨床醫(yī)生的要求182四十七、污水管理制度183四十八、污水處理工藝流程183四十九、污水消毒處理 監(jiān)測制度183五十、醫(yī)療廢物管理規(guī)定184五十一、醫(yī)療廢物回收流程185五十二、相關科室醫(yī)療廢物管理制度185五十三、醫(yī)療廢物交接登記制度186五十四、醫(yī)療廢物管理處罰制度186五十五、醫(yī)療廢物相關工作人員安全防護措施186五十六、醫(yī)療廢物流失 泄漏 擴散和意外事故應急方案187五十七、院內醫(yī)療廢物暫存點管理制度187五十八、醫(yī)療廢物暫存點消毒制

18、度188五十九、院內醫(yī)療廢物暫存點管理處罰規(guī)定188六十、洗滌室管理制度189六十一、洗滌工藝流程189第一部分 醫(yī)療核心制度一 首診負責制度醫(yī)院對來醫(yī)院就診的各類患者，實行首診醫(yī)師負責制，即科室及醫(yī)師對病人的檢查診斷治療和搶救均應負責到底。一、首診醫(yī)師對門診掛號病人，必須詳細詢問病史、認真做好體檢、必要的輔助檢查及處理，認真書寫門診病歷，經(jīng)檢診后不屬于本科疾病或同時存在其它專科疾病時，應負責聯(lián)系轉診或申請會診。病人未住院前，首診醫(yī)師應對病人負責到底，下班時應向接班醫(yī)師交待清楚。二、首診醫(yī)師對急、危、重癥病員，必須采取有效搶救措施，同時應立即匯報上級醫(yī)師，上級醫(yī)師接到通知后必須于5分鐘之內到達

19、搶救現(xiàn)場。對病情危重診斷不明，或聯(lián)合創(chuàng)傷搶救涉及幾個?？埔陨系牟T，應立即收住本科，然后請求會診，接到急會診通知的科室和值班醫(yī)師須立即趕到。三、首診醫(yī)師對來院的急危重病人,必須采取有效措施救治。對不屬于本院醫(yī)療范圍的危重病人，應立即組織搶救,同時請外院醫(yī)師會診，待病情穩(wěn)定后，可護送轉入有關醫(yī)院。四、接診科室醫(yī)師對需要急診手術的病人，應立即與手術室聯(lián)系安排，同時進行必要的術前準備及檢查，及時手術處置。手術室和輔助科室應立即安排，不得延誤時間而喪失手術搶救機會。情況特殊時，應報醫(yī)護部或總值班組織協(xié)調。二 三級醫(yī)師查房制度一、科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師每周查房l一2次，查房時應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師

20、、護士長、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師和有關人員參加。 二、內容包括：審查和指導急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃；對所查病人，應親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體。同時進行必要的帶教工作，抽查醫(yī)療、護理質量及醫(yī)療護理規(guī)范的執(zhí)行情況，認真聽取各級醫(yī)師、護士對診療護理工作的意見，提出明確的查房意見。三、主治醫(yī)師查房，每日一次，應有住院醫(yī)師參加。內容包括：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化，系統(tǒng)進行全面物理檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，對新入院、重危、疑難、重大手術及治療效果不佳的患者進行重點檢查討論，確定新方案。對決定出院、轉科、會診的患者，要檢查所管住院醫(yī)師的病歷。對不

21、符合病歷書寫要求的，要一一予以糾正。要主動征求和聽取患者對醫(yī)護人員的意見，不斷改進工作。四、住院醫(yī)師查房，每日上、下午至少各一次。五、要求系統(tǒng)巡視、檢查分管患者情況，對危重患者隨時視察處理，及時報告上級醫(yī)師。對新入院、手術后、疑難、待診斷的患者要重點巡視，認真分析各項檢查結果，提出進一步檢查、治療意見。檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，必要時給予臨時醫(yī)囑。主動征求患者對生活、治療的意見。六、對新入院病人，危重、疑難及重大手術病人，三級查房應有分析討論、記錄，上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師記錄，上級醫(yī)師修改簽字。三 疑難病例討論制度一、疑難病例討論的主要目的是明確臨床疑難病例的診斷與治療，通過討論，進一步明確患者病情

22、，提出診斷意見和治療方案。二、疑難病例討論可定期或不定期舉行，每次可根據(jù)情況安排一例或數(shù)例病例的討論。三、對危重病人和入院三天未確診病人，由治療組討論。入院一周未確診者，由全科室討論。入院兩周未確診者，報業(yè)務主管部門組織全院相關科室討論。四、疑難病例討論會由科主任或主任醫(yī)師主持。全科醫(yī)師及有關護理人員參加，必要時可邀請有關科室人員參加。如有特別需要時，也可邀請外院相關專家參加討論。 五、討論前，科室應將討論內容事先通知參加討論人員。經(jīng)治醫(yī)師應提前準備好病案及診斷所必須的各種檢查資料。六、討論時由經(jīng)治醫(yī)師報告病情，主治醫(yī)師提出需要討論解決的主要問題，并發(fā)表自己的分析意見，然后檢查病人，與會者充分

23、討論，最后由主任醫(yī)師歸納總結。七、討論情況由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄、整理，經(jīng)主任醫(yī)師或主治醫(yī)師審查后，作為病程記錄的一部分，納入病案。八、疑難病例討論工作要嚴肅認真，討論記錄要清楚細致，要盡早明確診斷，修訂治療方案。九、經(jīng)治醫(yī)師要認真執(zhí)行疑難病例討論規(guī)定，及時提出討論申請。醫(yī)院對經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生的該討論的疑難病例不向上級醫(yī)師報告，沒有提出討論建議的行為，要追究其責任，并給予嚴肅處理。十、科主任對疑難病例討論要高度重視，遵守討論制度，認真進行組織?？剖覍σ呻y病例若有一例不討論，且又無法說明正當理由的，科主任在考核中應列為“基本稱職”，有三例以上疑難病例不討論的，科主任的考核成績?yōu)椤安环Q職”。四 會診制度一

24、、科內會診 對本科內較疑難或對科研、教學有意義的所有病例，都可由主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關衛(wèi)生技術人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準確、完整地做好會診記錄。二、科間會診（一）門診會診若患者病情需要它科會診或轉?？崎T診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師申請，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診，患者病情較重時應請會診科室醫(yī)師到達現(xiàn)場會診或由接診人員陪同前往會診。會診醫(yī)師應將會診意見詳細記錄在診療卡或門診病歷上，并同時簽署全名。屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉給邀請科室或再請其它有關科室會診。

25、（二）病房會診申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見，以及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認真填寫在會診單上主治醫(yī)師簽字后，由護士送往會診科室。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師根據(jù)病情在24小時內完成會診。會診時，要尊重被邀醫(yī)師，經(jīng)治醫(yī)師應陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案。會診醫(yī)師應以對病人完全負責的精神和實事求是的科學態(tài)度認真會診，并將檢查結果、診斷及處理意見詳細記錄于病歷上。如遇疑難問題或病情復雜病例，應立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快做出診療并提出具體意見，供兄弟科室參考。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。申請會診盡

26、可能不遲于下班前一小時(急癥例外)。三、急診會診對本科難以處理急需其它科室協(xié)助診治的急、危、重癥的病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請。會診醫(yī)師應迅速到達申請科室進行會診。會診時，申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。四、院內會診疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)護部同意，邀請有關醫(yī)師參加。一般應提前12天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫(yī)護部。醫(yī)護部確定會診時間，并通知有關科室及人員。會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)護部參加。主治醫(yī)師報告病歷，必要時院長參加。經(jīng)治醫(yī)師做會診記錄，并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。五、院外會診本院不能解決的疑難

27、病例，可聘請外院專家來院會診。由科主任提出申請，醫(yī)護部同意，報請院長批準。醫(yī)護部與有關醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間及需要解決的疑難問題，并負責安排接待事宜。會診由科主任主持，院長、醫(yī)護部長參加。主治醫(yī)師報告病情，分管住院醫(yī)師作會診記錄。需要轉外院會診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)護部批準，持介紹信前往會診。外出會診應帶全有關醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求，患者病情較重時應由經(jīng)治醫(yī)師陪同。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。六、外出會診外院邀請本院會診者，根據(jù)申請會診醫(yī)院的要求，醫(yī)護部派選有專長、臨床經(jīng)驗豐富的人員前往會診，會診醫(yī)師要耐心聽取病情匯報，認真細致地檢查病人，科學地、實事求是地

28、提出診療意見，供兄弟醫(yī)院參考。要謙虛謹慎，嚴肅認真，克服粗疏作風，防止不良傾向。七、會診時應注意的問題（一）會診科室應嚴格掌握會診指征。（二）切實提高會診質量，做好會診前的充分準備，專人參加。經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病歷，與會人員要仔細檢查、認真討論，充分發(fā)揚技術民主，所有參加會診的人員不論職稱、年資，討論問題時一律平等，暢所欲言，以提出明確的會診意見。主持人要進行小結，遇有意見分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨立思考，綜合分析會診意見，由上一級醫(yī)師或科主任提出診療方案。（三）任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。五 重?；颊邠尵戎贫纫?、重?；颊叩膿尵裙ぷ?，一般由科主

29、任、正(副)主任醫(yī)師負責組織并主持搶救?？浦魅位蛘?副)主任醫(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持，但必須及時通知科主任或正(副)主任醫(yī)師或本科二線人員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應及時報請醫(yī)護部或業(yè)務副院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的，要報告有關部門。三、參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但可以提出自己的建議，提請主持搶救人員認定后用于搶救病人。四、參加搶救工作的護理人員在護士長領導下進行工作，執(zhí)行主持

30、搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，應復誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。 五、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度。日夜應有專人負責，對病人搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空瓶經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充，放置原處，以備后用。對房間進行終末消毒。六、安排有權威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預后，以期取得家屬或單位的配合。七、對需要跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)護部或業(yè)務副院長領導搶救工作，并指定主持搶救工作者。八、不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的

31、后勤工作。九、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其它特檢科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或延誤搶救?？倓蘸笄诳剖覒ＷC水、電、氣等供應。十、各臨床科室一般應留有12張床位，以備搶救危、急、重癥病人時使用。六 手術分級制度為了保證手術質量和手術患者生命安全，各專業(yè)必須按照手術大小、范圍、難度對手術級別進行分級，對手術審批權限和手術者按照手術分級進行準入管理。 一、手術分級級手術：普通常見小手術、一般中等手術；級手術：各種中等手術；級手術：各種疑難重癥手術；級手術：重大手術(疑難危重大手術、新開展的手術、器官摘除手術、破壞性較大的手術) 。二、手術審批權限、級手術由高年資主治醫(yī)

32、師(被提升為二線者)審批。類手術由正副主任醫(yī)師審批 。類手術由科主任簽署意見，上報醫(yī)護部，由主管院長審批。三、手術醫(yī)師手術權限低年資住院醫(yī)師：在主治醫(yī)師指導下完成級手術中的常見小手術。高年資住院醫(yī)師：完成級手術中的常見小手術，在主治醫(yī)師指導下完成級手術中一般中等手術。主治醫(yī)師：完成級手術中一般中等手術，在上級醫(yī)師指導下完成級手術（各種中等手術）。正副主任醫(yī)師：獨立完成級手術，聯(lián)合完成、級手術。七 術前討論制度一、凡丙類以上手術，必須進行術前討論。對于丙類以下的一般手術，可以由主治醫(yī)師按實際情況決定。二、術前病例討論由科主任主持，主治醫(yī)師、手術醫(yī)師、麻醉師、護士長及相關護理人員參加?？浦魅我蚬什?/p>

33、能主持討論會時，由科主任指定科副主任或其他人員主持會議。三、術前討論必須嚴肅認真，高度負責，手術人員要對手術患者的病情有全面的了解，做到術前心中有數(shù)。四、通過術前討論，要制訂出手術方案、手術注意事項、術后監(jiān)護要求，為手術安全提供保障。五、手術方案要充分考慮到手術各個方面的情況，對可能出現(xiàn)的手術意外要有應對措施。六、對術前病例討論情況，要在認真整理后記入病案，作為重要醫(yī)療資料。八 死亡病例討論制度一、病人死亡后，科室應在一周內組織死亡病例討論，如遇特別情況不能按時組織討論時，應報醫(yī)護部，經(jīng)院主管領導批準。二、對于特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時組織單獨討論，一般應于當日內完成，

34、并將討論結果報醫(yī)護部和院分管領導。三、對于進行了尸檢的病例，應在收到尸檢報告后的一周內，完成死亡病例討論工作。四、死亡病例討論由科主任主持，科醫(yī)護人員參加，必要時請醫(yī)護部參加?？浦魅我蚬什荒苤鞒钟懻摃r，由科主任指定科副主任或其他人員主持會議。五、 死亡病例討論要堅持嚴肅、認真、負責的態(tài)度，討論會要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存檔。不準以死亡小結代替死亡病例討論會記錄。九 分級護理制度 一、護理等級劃分分級護理是根據(jù)病情的輕重緩急規(guī)定的臨床護理要求。分級護理有利于護理工作明確重點、分清主次、合理安排人力，促使護理工作有條不紊地進行，提高護理質量。護理等級由醫(yī)生根據(jù)病人病情做出決定，以

35、醫(yī)囑形式下達。護理級別分為特級、一級、二級、三級4個護理等級。各級護理的標記分別為：特級護理為黑色，一級護理為紅色，二級護理為綠色，三級護理為黃色或不作標記。二、特級護理（一）指征1、病情危重隨時需要搶救的病人，如監(jiān)護室的病人。2、各種復雜大手術或新開展的大手術，如臟器移植。3、各種嚴重外傷，如大面積燒傷。（二）護理要求1、設專人護理，嚴密觀察情，備齊急救藥品、器材，隨時準備搶救。2、制定護理計劃，設特別護理記錄單，根據(jù)病情隨時嚴密觀察病人生命體征變化，并做好記錄，準確記錄液體出入量，注意保持水電解質平衡。3、認真細致地做好各項基礎護理，預防并發(fā)癥，確保病人安全。三、級護理（一）指征1、病情危

36、急，需要絕對臥床休息者。2、特大手術后7天內，各種大、中手術后13天內。3、高燒、休克、昏迷、臟器衰竭、驚厥、子癇、晚期癌癥病人以及極度衰弱者。4、生活完全不能自理者。5、早產、嬰幼兒。（二）護理要求1、嚴密觀察病情變化，每1530分鐘巡視一次，定時測量體溫，脈搏、呼吸、血壓等，根據(jù)病情制定護理計劃，觀察用藥后的反應及效果，以及做好各項護理記錄。2、正確及時執(zhí)行醫(yī)囑，落實各種治療護理措施。注意思想情緒上的變化，做好周密細致的心理護理工作。3、按各?？谱o理要求做好各種導管、引流管護理，保持管道通通暢，無扭曲、受壓，每班觀察色、質、量，并做好記錄，定時棄去引流液，并按醫(yī)囑要求做好標本留取與送檢工作

37、。4、加強基礎護理，防止發(fā)生護理并發(fā)癥。（1）保持床單清潔平整，每日更換一次，有污染、潮濕者及時更換。（2）做好皮膚護理，每日床上擦身一次，更換衣褲一次，協(xié)助術后及昏迷患者每24小時翻身一次，褥瘡護理每日12次，并做好記錄。（3）禁食、昏迷者口腔護理每日二次，其他患者協(xié)助刷牙或漱口。（4）管伺患者按醫(yī)囑定時灌注飲食、藥物，每日做口腔護理二次，每日更換包裹胃管開口端的紗布一次。（5）留置導尿管患者每日會陰護理二次。（6）鼻導管吸氧患者每日鼻腔清潔一次，更換鼻導管或清潔鼻塞12次。（7）氣管插管或切開病人，定時濕化、吸痰，切開者每日更換切口處敷料理12次，如有污染時及時更換。（8）保持病人清潔，每

38、日梳理頭發(fā)一次，視病情每周至少一次床上洗頭。（9）做好飲食、用藥、檢查、手術、功能鍛煉等有關護理知識的指導。（10） 保持室內清潔整齊，空氣新鮮，防止交叉感染。加強營養(yǎng)，鼓勵病人進食。三、級護理（一）指征1、病重期急性癥狀消失，大手術后病情穩(wěn)定。2、年老體弱者或慢性病患者及生活部分不能自理者。3、普通手術后3天或輕型子癇等。4、學齡前兒童。（二）護理要求1、注意觀察病情,每2小時巡視一次，了解病人要求。2、正確執(zhí)行醫(yī)囑，落實各種治療護理措施。3、做好基礎護理，預防護理并發(fā)癥。（1）更換被服、衣褲每周1-2次，有污染、潮濕者及時更換；保持床單平整、干燥、清潔。（2）協(xié)助做好生活護理，皮膚護理，督

39、促、指導搞好個人衛(wèi)生。（3）管飼者按級護理管飼要求。（4）留置導尿管護理按級護理要求。（5）每日協(xié)助梳理頭發(fā)1次，每周協(xié)助洗頭一次（特殊病人例外）。（6）做好飲食、用藥、檢查、手術功能鍛煉等有關護理知識的指導。四、級護理（一）指征1.一般慢性病、.輕癥、術前檢查準備階段患者等。2.各種疾病或術后恢復期患者。3.生活能完全自理者。（二）護理要求1.每日巡視2次，掌握患者病情，注意患者的飲食及休息，每日測體溫，脈搏、呼吸。2.正確執(zhí)行醫(yī)囑，落實各種治療護理措施，擇期手術患者做好手術前準備，完成必要的護理記錄。 3.每周更換被服，病人衣褲每周更換12次，保持床單清潔，平整。4.做好醫(yī)院有關制度的宣教

40、，保證醫(yī)療護理措施的落實。5.做好飲食、用藥、檢查、手術、功能鍛煉等有關護理知識的指導。十 查對制度查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴肅認真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務熟練，嚴格執(zhí)行查對制度。一、臨床科室（一）開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、病床號、住院號（門診號）。（二）執(zhí)行醫(yī)囑時應進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處理后查。對床號、姓名、服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。（三）清點藥品時，使用藥品前要檢查藥品質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。（四）給藥前注意詢問有無過敏史；使用毒、麻

41、、限、劇藥時，要經(jīng)過反復查對，靜脈給藥前要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。（五）輸血前應經(jīng)兩人查對，無誤后方可輸入。輸血時必須注意觀察，保證安全。（六）凡體腔或深部組織手術，要在縫合前，由器械護士和巡回護士嚴格核對大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術前數(shù)目相符，核對無誤，并經(jīng)醫(yī)師簽字確認后方可關腹，嚴防將異物遺失在腹腔內。手術切除的組織原則上均應送病檢。二、有關科室查對制度（一）檢驗科室查對制度1、采取標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。2、收集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。3、檢驗時，查對檢驗項目、化

42、驗單與標本是否相符。4、檢驗后，復核結果。5、發(fā)報告，查對科別、病房。（二）血庫查對制度1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、血型、交叉試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。3、發(fā)血后，受血者血液標本應保留24小時，以備必要時查對。（三）病理科查對制度 1、收集標本時，查對單位、住院號、姓名、性別、年齡、聯(lián)號、標本、固定液。2、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質量。3、診斷時查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報告時，復核檢查項目、結果、患者姓名、性別、年齡、住院號、科室。（四）

43、放射線科室查對制度1、檢查時，查對科別、病床、姓名、年齡、片號、部位及目的。2、治療時查對科別、病床、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3、發(fā)報告時，查對檢查項目、診斷、患者姓名、科室。（五）治療室查對制度1、各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。2、低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時，檢查體表體內有無金屬異物。（六）特檢科室查對制度（超聲、心電圖）1、檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。3、發(fā)報告時，復核科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結果。（七）

44、藥房查對制度1、藥劑專業(yè)技術人員調劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名規(guī)格、數(shù)量、標簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法、用量；查用藥合理性，對臨床診斷。2、發(fā)出的藥品應注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量。3、發(fā)出藥品時應按藥品說明書或處方醫(yī)囑，向患者或其家屬進行相應的用藥交待與指導，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。十一 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度一、基本要求（一）病歷書寫要認真執(zhí)行衛(wèi)生部制定的病歷書寫基本規(guī)范，應當客觀、真實、準確、及時、完整。（二）住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水、中性筆，門(急)診病歷和需要復寫的資料可以使用藍色或黑色的圓珠筆。

45、（三）病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術語的使用依照有關標準、規(guī)范執(zhí)行。（四）病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（五）病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過合法執(zhí)業(yè)的上級醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員應當由院、科兩級根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷，（六）上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫病歷的責任。修改時，應當注明修改日期

46、，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。（七）因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，相關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。（八）病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷。其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫(yī)治療應當遵循辨證論治的原則。（九）對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等)，應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者

47、被授權的負責人簽字；因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。二、門(急)診病歷書寫要求及內容（一）門(急)診病歷內容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等。（二）門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。（三）門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。（四）門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和

48、復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。（五）門(急)診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。（六）搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。三、住院病歷書寫要求及內容（一）住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書

49、、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。（二）住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。（三）入院記錄的要求及內容：1、患者一般情況內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。2、主訴是指促使患

50、者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。3、現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫，并結合中醫(yī)問診要求，記錄目前情況。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其它疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。4、既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。5、個人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。6、體格檢查應當按照系統(tǒng)順序進行書寫。內容包

51、括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況(包括中醫(yī)四診的神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等)，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。7、?？魄闆r應當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。8、輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其它醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。9、初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。10、書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。（四）再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次多次住入同一醫(yī)療

52、機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。（五）患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（六）患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。（七）

53、病程記錄是指繼住院志之后對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化及證候變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及其理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。（八）病程記錄的要求及內容：1、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。2、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師

54、書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。3、上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、證候、診斷、鑒別診斷、當前治療措施、療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常

55、查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。4、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄（應另立專頁書寫）。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。5、交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；

56、接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。6、轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。7、階段小結是指患者

57、住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。8、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。9、會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其它科室或者其它醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄（專頁）。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、

58、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。10、術前小結是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。11、術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施等進行討論的記錄（應另立專頁書寫）。內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術職務、討論日期、記錄者的簽名等。12、麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施

59、中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術起止日期、麻醉醫(yī)師簽名等。13、手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方式、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。14、手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的

60、記錄，應當在手術結束后及時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。15、術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后及時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。（九）手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。（十）特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施