氣管插管分級(jí)有關(guān)文獻(xiàn)

1、氣管插管難度分級(jí)(2007-06-08 19:27:22) 轉(zhuǎn)載分類：麻醉全麻中國麻醉與鎮(zhèn)痛雜志2005-01 57患者是否會(huì)出現(xiàn)氣管內(nèi)插管困難， 是麻醉前查體中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。 如果術(shù)前能做到精確預(yù)測插管困難問題， 就可避免插管困難的誤診率和危險(xiǎn)性， 這是麻醉醫(yī)生一直在追求著的目標(biāo)。本文就近年來有關(guān)氣管插管困難的預(yù)測方法進(jìn)行綜述。b1喉鏡顯露分級(jí) /b喉鏡顯露困難（difficult larygoscopy， DL ）是氣管插管困難（difficultintubition ， DI ）的最直接原因，眾多文獻(xiàn)已指出，喉鏡顯露的程度是一項(xiàng)重要的插管困難預(yù)測方法。但由于各家對 DI 的定義和標(biāo)準(zhǔn)，

2、尚存在不同的意見，下文將予以具體描述。1.1 Cormack-Lehane 分級(jí)（ C-L 分級(jí)）1984 年 Cormack根據(jù)直接喉鏡下喉顯露的情況，提出四級(jí)分類法 sup1/sup。C-L1 級(jí)：可窺見聲門的大部； C-L2級(jí)：僅能窺見聲門的后聯(lián)合，看不到聲門，至多僅在輕壓喉頭時(shí)窺見勺狀軟骨；C-L3 級(jí)：不能窺見聲門的任何部分，僅能窺見會(huì)厭；C-L4 級(jí)：不能窺見喉的任何部分。1.2 Wilson分級(jí)（ W-C-L分級(jí)） 1988年 Wilson 對 C-L 分級(jí)進(jìn)行修正，定為五級(jí)分類法。 W-C-L1級(jí)：能窺見聲門的全部； W-C-L2級(jí)：能窺見聲帶的一半；W-C-L3 級(jí)：僅能窺見

3、勺狀軟骨； W-C-L4 級(jí)同 C-L3級(jí)； W-C-L5 級(jí)同 C-L4 級(jí)sup2/sup。b2氣管插管困難（ DI ）的單變量預(yù)測 /b即采用某一項(xiàng)指標(biāo)作為DI 的預(yù)測方法。2.1 Mallampati氣道分級(jí) (MP分級(jí) )年加拿大學(xué)者 Mallampati 創(chuàng)造本法。具體方法：患者端坐，頭取正常中間位，盡量張大口和伸舌（但不發(fā)聲） ，由觀察者平視患者口咽部，以能見到的口咽部結(jié)構(gòu)進(jìn)行分級(jí)。 MP1級(jí)：可見腭弓、軟腭和懸雍垂。 MP2級(jí)：可見腭弓和軟腭，但懸雍垂被舌根阻擋。 MP3級(jí)：僅能見到軟腭 sup3/sup。以后 Samsoon等在 MP分級(jí)的基礎(chǔ)上，將不能窺見軟腭定為 MP4級(jí)

4、sup4/sup。El-Ganzouri等對 10507 例的研究表明：以 MP3級(jí)為界值，制定 C-L3 級(jí)和 C-L4級(jí)為 DI； MP 對 DI 預(yù)測的敏感度（ sensitivity， Sens ）為 44.7%，特異度（ sepcificity，Spec）為 89.0%，陽性預(yù)測值（ positive predictive value，Ppv ） 為 21 ， 陰 性 預(yù) 測 值 （ negativepredictivevalue ， Npv ） 為96.1%sup5/sup 。2.1.2 Bilgin等對 500 例土耳其患者進(jìn)行前瞻性研究， 制定了出現(xiàn)下列情況之一者定為 DI 病

5、例：需用特殊設(shè)備（例如可塑型管芯、纖維喉鏡等）或喉外部加壓才能插入導(dǎo)管； 需換用更細(xì)的導(dǎo)管才能插入； 經(jīng)技術(shù)熟練的住院醫(yī)師試插三次失敗，而需經(jīng)驗(yàn)更豐富的高級(jí)醫(yī)師才能插入。結(jié)果：在500 騫苤泄?fàn)N ?0例出現(xiàn) DI。500 例中，術(shù)前判定為MP1級(jí)者 391 例， 2 級(jí) 58 例， 3 級(jí) 51 例。在MP3級(jí) 51 例中，實(shí)際發(fā)生插管困難者有17 例，即 Sens 為 43，假陰性率（漏診率 false negative proportion, Fnp）為 57%。MP能正確預(yù)測 95無插管困難的患者，即 Spec 為 95，假陽性率（誤診率 falsepositiveproportion,

6、Fpp）為 5%sup6/sup 。等于 1998 年提出“零級(jí)氣道”的概念，并建議加入 MP分級(jí)，使 MP 氣道分級(jí)變成 5 級(jí)，原有 MP1-4級(jí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)不變。所謂零級(jí)氣道即在 MP分級(jí)檢查時(shí)，能直接窺見部分會(huì)厭。 Ezri 的研究表明 (n=764) ：MP0 級(jí)的發(fā)生率為1.18%，全部為女性患者（可能與男性與女性之間頸部脂肪分布不同有關(guān)），100為 C-L1 級(jí)。 MP1級(jí)者 C-L2 級(jí)和 C-L3 級(jí)的發(fā)生率分別為 10.9%和 3.2%。Ezri 指出；對于 C-L1級(jí) MP0級(jí)的預(yù)測價(jià)值高于 MP1級(jí)，是 C-L1級(jí)的極佳預(yù)測指標(biāo)sup7/sup。MP分級(jí)的缺陷在于：多數(shù)研

7、究表明MP對 DI 預(yù)測的敏感度和陽性預(yù)測價(jià)值低、漏診率高，單獨(dú)應(yīng)用不夠理想；客觀性差，觀察者的偏見較大；受病人發(fā)聲的影響，病人發(fā)聲或有發(fā)聲動(dòng)作時(shí)會(huì)改善MP分級(jí)；不能識(shí)別因頭頸活動(dòng)受限等原因所造成的DI。2.2 頦甲距離（ thyromental distance， TMD） 在頭部取最大程度后伸位時(shí)，下頜尖端到甲狀結(jié)節(jié)的直線距離即為TMD。E1-Ganzouri 對 10507 例的研究表明：TMD6.5cm患者的 5.81 倍。TMD6.0cm對 C-L3 級(jí)和 C-L4 級(jí)預(yù)測的 Sens、Spec、Ppv 和 Npv 分別為 7.0%、99.2%、38.5%和 94.3%。對 C-L4

8、 級(jí)預(yù)測的 Sens、Spec、Ppv 和 Npv分別為 16.8%、99、15.4%和 99.1%sup5/sup 。說明 TMD6.0對 DL 預(yù)測的漏診率高、誤診率較低，僅能預(yù)測出 15左右的 DI。 Arne 等對 1200 例的研究發(fā)現(xiàn)： TMD6.5cm的 68 例患者中僅 8 例發(fā)生 DI( 指需要采用特殊技術(shù)或特殊鏡片才能完成插管 ) ，對 DI 預(yù)測的 Sense、Spec、Ppv 和 Npv 分別為 16、 95、12和 96%sup8/sup 。 Bilgin 等對 500 例的研究發(fā)現(xiàn)： TMD6cm的 36 例患者中 C-L3 級(jí)、 C-L4 級(jí)分別為 15 例和 1

9、 例。在 40 例 DI 中有 14 例 TMD6cm。.TMD6cm對 DI 預(yù)測的 Sense、Spec、Ppv 和 Npv 分別為 35、 95、 39和 94 sup6/sup。Wong等對例中國婦女（151 例孕婦、260 例非孕婦）的研究發(fā)現(xiàn)：TMD7cm，TMD6.5cm和 TMD5.5cm 對 DI(C-L3 級(jí)和 C-L4 級(jí) ) 預(yù)測的 Sens、Spec、Ppv 和 Npv 分別是100、57、1.8%和 100，100、24.3%、2.3%和 100，72.4%、83.4%、7.5 和 99.4%。 Wong認(rèn)為 TMD 5.5cm 對中國女性 DL 預(yù)測的敏感度、特異

10、度均較高，是較理想的界值，但陽性預(yù)測價(jià)值仍然很低是其缺陷 sup9/sup 。2.3身高頦甲距離比（ ratio of height to thyromental distance， RHTMD）Schmitt 分析不同作者對 TMD的研究結(jié)果，推測采用 RHTMD作為 DI 預(yù)測指標(biāo)可能更為科學(xué)。經(jīng) 270 例病人觀察，發(fā)生 DI（指 W-C-L3 級(jí)和 W-C-L4 級(jí)病人）者有 16 例。發(fā)生 DI 者的平均 TMD為 7.9（SD1.2,R 4.5-12 ）cm、RHTMD為 22.1(SD 3.0,R 16.7-39.17) 。 RHTMD和 TMD的 ROC(receiver op

11、erating characteristiccurves, 接受者特性曲線 ) 的 AUC(曲線下面積 ) 分別是 0.861(95%CI 0.735,0.987)和 0.812(95%CI 0.677,0.946) 。前者明顯高于后者（ P0.007 ），說明 RHTMD對 DI 預(yù)測的精確性顯著性高于 TMD。通過 ROC分析 Schmitt 確定 RHTMD的理想界值為 25，對 DI 預(yù)測的 Sense 和 Spec 分別為 81和 90； TMD的理想界值是 7cm，預(yù)測的 Sense 和 Spec 分別為 81和 73。表明在同樣敏感度時(shí) TMD 的假陽性率較高。 Schmitt

12、認(rèn)為頸部和下頜骨的長度及軟組織的多少，可因體格和體形的不同而不同，與 TMD相比， RHTMD考慮到了個(gè)體差異，所以對 DI 的預(yù)測更加精確 sup10/sup 。但是 RHTMD與 TMD一樣，未考慮到導(dǎo)致 DI 的其他因素，與其他指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用問題尚待研究。2.4 頦胸距離（ sternomental distance ，SMD） 在患者閉口及頭頸最大后伸位時(shí)，測定頦結(jié)節(jié)到胸骨柄上緣的直線距離， 即為 SMD。Sava 認(rèn)為 SMD是衡量頭頸活動(dòng)度的較好指標(biāo)，通過大量非產(chǎn)科病人（n=507）的研究發(fā)現(xiàn)： SMD對 DI 的預(yù)測價(jià)值優(yōu)于 MP和 TMD，SMD12.5 對 DL 預(yù)測的 Sen

13、s 和 Spec 分別為 82.4%和 88.6% sup11/sup 。Ramadhani 對 523 例接受全麻剖宮產(chǎn)患者研究發(fā)現(xiàn)：SMD的平均值為 14.28 (SD 1.50 、R 9-20)cm 。C-L1 級(jí)和 2 級(jí)與 C-L3 級(jí)和 4 級(jí)的平均 SMD有顯著差異，分別為 14.3 1.49cm 和 13.17 1.547cm。用判別分析和 ROC曲線分析得出預(yù)測 DI(C-L3 級(jí)和 4 級(jí)) 的最佳界值為 SMD13.5cm. 。此界值預(yù)測 DI 的 Sens、Spec、Ppv 和 Npv 分別為 66.7%、71.1%、7.6 和 98.4%。如果用 Sava 的界值（

14、TMD 12.5 ）預(yù)測的特異度會(huì)提高 87.3%和 71.1%，陽性預(yù)測價(jià)值稍有提高 11.1%和 7.6%，但敏感度會(huì)明顯降低 44.4%和 66.7%。在臨床實(shí)踐中意味著有大量 DI 被漏診。 Ramadhani 認(rèn)為究竟哪一界值最為合適，尚需更多的流行病學(xué)研究； 用 SMD作為 DI 的單一預(yù)測指標(biāo)， 由于未考慮造成 DI 的其它因素，在實(shí)際應(yīng)用中可造成大量漏診和誤診 sup12/sup 。2.5頭頸伸展度（ head extension，HE）測量法（ W-HE） 讓患者平臥于靠近窗戶的床上（床與窗平行） ，頭部做最大程度后仰， 將一支鉛筆立于患者前額， 并調(diào)整鉛筆使之與垂直窗框平行

15、。然后再讓患者做最大程度曲頸，觀察鉛筆向水平窗框移動(dòng)的角度，即為W-HEsup2/sup 。E1-Ganzouri 等對 10507 例的研究表明： W-HE80的發(fā)生率為 2.2%，對 C-L3 級(jí)和 4 級(jí)預(yù)測的 Sens、 Spec、 Ppv 和 Npv 分別是 10.4%、98.4%、29.5%和 94.4%。對 C-L4 級(jí)預(yù)測的 Sens、Spec、Ppv 和 Npv分別是 16.8%、97.9%、7.9%和 99.1%sup5/sup 。 Arne 對 1200 例的研究中發(fā)生 DI（標(biāo)準(zhǔn)同文獻(xiàn) 12）者有 50 例； 195 例 W-HE90者中， 27 例發(fā)生 DI。 W-H

16、E90與 DI 有顯著相關(guān)性 （P35(kgm2) 皮膚在氣管前軟組織的厚度（聲帶水平） ，同時(shí)記錄 TMD、張口度、頸椎活動(dòng)度、 MP、上切牙突出、頸周徑（在環(huán)狀軟骨水平測量）和睡眠性呼吸暫停（OAS）病史。發(fā)現(xiàn) DI 者（ C-L3、4 級(jí)）有 9 例，頸前軟組織厚度平均 28mm(SD 2.7mm)，而非 DI 者平均 17.5mm，兩者對比有顯著差異（ P0.001 ）。另外，除頸周徑和 OAS 病史 DI 者與非 DI 者對比有顯著差異外，其余幾項(xiàng) DI 者與非 DI 者對比無差異。 Eari 建議把超聲檢查頸前軟組織作為病態(tài)肥胖者術(shù)前氣道評(píng)估的常規(guī)，但未確定確切的界值，精確性也未經(jīng)

17、臨床驗(yàn)證sup16/sup。結(jié)語：由于特殊插管技術(shù)層出不窮， 插管失敗和造成嚴(yán)重并發(fā)癥的概率日趨降低。但是術(shù)前對插管困難的預(yù)測和充分準(zhǔn)備， 仍然是減少插管意外的根本措施。 不難看出多變量預(yù)測較之單變量預(yù)測所包含的信息量更大， 精確性明顯提高， 特殊檢查豐富了 DI 的預(yù)測手段，但目前研究尚少。要找到對 DI 預(yù)測敏感度、特異度、陽性預(yù)測價(jià)值都很理想的預(yù)測方法仍需要麻醉學(xué)者們的不懈努力。b參考文獻(xiàn) /b1.Cormack RS, Lehanes J. Difficult tracheal intubation in obstetrics.Anesthesia 1984;39:1105 1111.

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