H型高血壓臨床診療規(guī)范課件

1、型高血壓的危害與臨床診療規(guī)范型高血壓的危害與臨床診療規(guī)范第一部分 型高血壓的背景第二部分 型高血壓的危害第三部分 型高血壓的臨床診療規(guī)范第四部分 依葉的臨床運用第一部分 型高血壓的背景第一部分型高血壓的背景第一部分型高血壓的背景 伴有血漿同型半胱氨酸升高的原發(fā)性高血壓定義為 型高血壓 , , . 中華內科雜志 , ()：型高血壓（ ） 伴有血漿同型半胱氨酸升高的原發(fā)性高血壓定義為 中華內年公布全國第三次死因調查卒中是我國人口的首位死亡原因年公布全國第三次死因調查卒中是我國人口的首位死亡原因: , . , , .中美心腦血管疾病死亡率趨勢比較() () , , . . : (): , . , ,

2、 中美心腦血管疾病死亡率趨勢比較傳統(tǒng)“三高”危險因素在中美人群: , () ；北京大學學報(醫(yī)學版) ()傳統(tǒng)“三高”危險因素在中美人群: , 高血壓 高血脂 高血糖 為什么？患病率低于美國中國但腦卒中發(fā)病率高于美國！ 高血壓為什么？患病率低于美國 () 不同危險因素與卒中風險的強度1999年-2004年 美國人群 抽樣調查12683人卒中危險度（OR） () 不同危險因素與卒中風險的強度1999年高血壓總膽固醇高密脂蛋白糖尿病冠心病房顫吸煙同型半胱氨酸甘油三脂低密度脂蛋白H型高血壓H型高血壓型高血壓：中國卒中最重要的危險因素衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程辦公室對全國六省市家卒中基地的抽樣數據高總

3、膽固醇高密脂蛋白糖尿病冠心病房吸同型半胱氨酸甘油三脂低密高血壓和高具有協同作用型高血壓型高血壓增加血管事件風險倍高血壓和高具有協同作用型高血壓型高血壓增加血管事件風險倍型高血壓發(fā)生率 六大城市研究（北京，上海，南京，沈陽，哈爾濱，西安）顯示：中國高血壓人群是型高血壓。 : . ( ) ;()型高血壓發(fā)生率 六大城市研究（北京，上海，南京，沈陽中國高血壓患者危險分層的新因素 最新版中國高血壓指南明確指出：血漿同型半胱氨酸升高是高血壓患者的重要危險因素 。中國高血壓患者危險分層的新因素 最新版中國高血壓指南明確第二部分型高血壓的危害第二部分型高血壓的危害同型半胱氨酸（）歷史年由首次從膀胱結石中分離

4、得到。年獲得了諾貝爾化學獎。年，從病理上發(fā)現代謝酶缺陷的小孩動脈內有纖維性斑塊，彈性消失。 年代，他通過動物模型證實可導致類似血管損害。同型半胱氨酸（）歷史 “二十一世紀的膽固醇” “二十一世紀的膽固醇” 全球項病例對照研究薈萃分析證實：水平每升高的冠心病風險相當于（總膽固醇）每升高的風險 高水平增加了冠心病的風險相對危險度（） 全球項病例對照研究薈萃分析證實：水平每升高的冠心病風險水平與冠心病患者生存率密切相關水平與冠心病患者生存率密切相關劉海波、惠汝太等，中華內科雜志 , （）水平越高，冠動脈病變的支數越多劉海波、惠汝太等，中華內科雜志 , （）水平越高，冠動脈病變血漿水平與型糖尿病患者生

5、存曲線 .血漿水平與型糖尿病患者生存曲線 .多項大型流行病學研究薈萃分析血漿增加，中風險增加，缺血性心臟病風險增加研究類型研究數例數相對危險度合計危險度缺血性心臟病:MTHFR46121931.43(1.11 to 1.84)前瞻性研究*1631441.32(1.19 to 1.45)深部靜脈血栓:MTHFR2634391.60(1.15 to 2.22)腦卒中:MTHFR712171.65(0.66 to 4.13)前瞻性研究*86761.59(1.29 to 1.96)1.33(1.22 to 1.46)1.59(1.30 to 1.95)同型半胱氨酸增加 5mol / L多項大型流行病學

6、研究薈萃分析血漿增加，中風險增加，缺血性第三部分型高血壓的臨床診療規(guī)范第三部分型高血壓的臨床診療規(guī)范一、 型高血壓的診斷標準依據版中國高血壓指南確認為原發(fā)性高血壓的患者，血漿水平即可診斷為型高血壓。 為什么是？ 第一、循證證據 第二、國內外指南一、 型高血壓的診斷標準依據版中國高血壓指南確認為原發(fā)性； 年美國指南升高以 為標準；年美國指南升高以 為標準我國最新版高血壓指南也明確指出升高的診斷標準為： 血同型半胱氨酸升高 （ ）我國最新版高血壓指南也明確指出升高的診斷標準為： 血同二、 型高血壓的規(guī)范治療依據指南 、依據版中國高血壓指南明確指出“多效固定復方制劑有利于改善綜合干預的依從性和效果”

7、。 、嚴格按藥品的法定適應癥進行處方。依據循證 、要長期干預達年以上； 、的水平下降要達到基線水平的以上。二、 型高血壓的規(guī)范治療依據指南來自全球 項隊列，共納入例患者的薈萃分析，結果發(fā)現長期有效干預同型半胱氨酸，可減少腦卒中風險 ( , ; )同型半胱氨酸要長期干預、有效干預 ; : 來自全球 項隊列，共納入例患者的薈萃分析，結果發(fā)現長期有效干依那普利葉酸片（依葉）最新中國高血壓防治指南中的小劑量多效固定復方制劑立足中國萬人群 歷經年研發(fā)自主知識產權 二十年核心專利 相關科研成果被歐美卒中指南引用中華高血壓雜志 , : 依那普利葉酸片（依葉）最新中國高血壓防治指南中的小劑量多效衛(wèi)生部卒中篩防

8、技術方案原文：型高血壓治療藥物為依那普利葉酸片衛(wèi)生部卒中篩防技術方案原文：衛(wèi)生部文件原文表述：推薦“依那普利葉酸片”治療型高血壓衛(wèi)生部文件原文表述：三、型高血壓治療常見的問題三、型高血壓治療常見的問題.為什么是與葉酸進行組方？類有其獨特的臨床應用優(yōu)勢；類與葉酸有內在的協同機制；目前高血壓藥物中只有與葉酸的組合有循證證據；在眾多類藥物中只有依那普利與葉酸組合效果最佳。.為什么是與葉酸進行組方？類有其獨特的臨床應用優(yōu)勢； 擴張血管 收縮血管 等 生長因子 氧自由基形成 平滑肌細胞增生 基質降解對抗血管緊張素 作用的蛋白 內皮功能異常 炎癥反應 凝血 動脈粥樣硬化緩激肽血管緊張素無活性肽血管緊張素

9、. .獨特的和的雙系統(tǒng)干預作用 收縮血管 等對抗血管緊張素 作用的蛋白 引自：引自： . ; : 依葉協同阻斷型高血壓致病分子通路 . ; : 依葉協同阻斷型高血壓致病分子通路類與葉酸相容性比較試驗類藥物中，馬來酸依那普利與葉酸的相容性最好（相互反應最少）依葉充分臨床前研究 安全性最佳類與葉酸相容性比較試驗類藥物中，馬來酸依那普利與葉酸的相容性.可否用降壓藥與葉酸單方聯用 不建議，原因如下：.沒有法定適應癥；.單方聯用的安全性、有效性和依從性 都比不上固定復方制劑。.可否用降壓藥與葉酸單方聯用 不建議，原因如下：H型高血壓臨床診療規(guī)范課件依葉中的葉酸劑量屬于安全范圍美國醫(yī)學研究所推薦成人每天從

10、補充劑和強化食品中攝取的葉酸應不超過依葉中的葉酸劑量屬于安全范圍美國醫(yī)學研究所推薦更大劑量的葉酸并不能更有效減少卒中發(fā)生濫用不明劑量葉酸可能造成鋅代謝失衡與腫瘤風險更大劑量的葉酸并不能更有效減少卒中發(fā)生濫用不明劑量葉酸可能例，不同給藥方案治療降療效隨機對照比較*循證醫(yī)學證實單方聯用與復方制劑療效有顯著的差別* 孫寧玲 霍勇 葛均波 等中國新藥雜志 * 毛廣運，霍勇等，依葉注冊臨床研究 服用葉酸加依那普利與依葉降療效有的顯著差別這與藥代動力學協同吸收及生物利用度明顯有關目前市場上尚沒有劑量的葉酸。但即使同劑量的葉酸與依那普利聯用，與依葉片相比療效也有顯著差異例，不同給藥方案治療降療效隨機對照比較

11、*循證醫(yī)學證實單方聯依葉片中葉酸的溶出度明顯好于葉酸單方制劑，且與依那普利溶出曲線呈現高度的重合，兩個主藥幾乎同時達到血藥濃度，最大程度實現兩個藥物在體內的協同作用。葉酸溶出曲線比較依葉中葉酸與依那普利溶出曲線療效差異：依葉片特殊工藝帶來的藥代動力學變化相關依葉片中葉酸的溶出度明顯好于葉酸單方制劑，且與依那普利溶出曲療效差異:特殊工藝中依那普利對葉酸穩(wěn)定性和生物活性的持續(xù)保護 葉酸中的谷氨酸和蝶啶環(huán)均易發(fā)生分子內反應而失活。馬來酸依那普利由于其分子中具有親核和親電子基團，有利于葉酸的穩(wěn)定性。 依葉片在生產運儲存及體內消化吸收過程中 均有效防止葉酸內環(huán)反應與失活療效差異:特殊工藝中依那普利對葉酸

12、穩(wěn)定性和生物活性的持續(xù)保. 降壓效果不理想怎么辦？）降壓要在個月內血壓降至正常為好，要平穩(wěn)降壓，不能太快。研究發(fā)現個月內血壓控制達標準可以 獲得更好的預防心腦血管事件的效果。）若個月后仍不達標，建議聯合使用氫氯噻嗪或。. 降壓效果不理想怎么辦？）降壓要在個月內血壓降至正常為好.部分患者咳嗽怎么辦？類的使用使緩激肽水平升高,這是咳嗽出現的最重要的因素.而緩激肽又是心血管重要的保護因素,所以這類患者可能對類藥物特別敏感,有更好的血管保護作用,因此建議患者繼續(xù)服用一段時間。大部分患者堅持服用一段時間后咳嗽的現象都會有所緩解,而一旦能耐受,不但獲得了更佳的血管保護的效果,而且還可有降低全因死亡率的獲益

13、。若仍不能耐受且嚴重的影響了日常的生活,則建議停藥。.部分患者咳嗽怎么辦？. 高血壓患者若確診為型高血壓，應如何換藥？單方替換方案 若患者只用單方治療,則可以換為依葉；兩聯及以上替換方案 )若聯合方案中含有類藥物，則優(yōu)先替換類藥物。 )若聯合方案中含有,則首選替換,替換后若血壓過低可以使其它聯用藥品減半服用。 )若聯合方案中不含,含有氫氯噻嗪的則首選氫氯噻嗪進行替換; 替換后若血壓過低可以使其它聯用藥品減半服用。 ).當方案中不含、利尿劑和時才考慮替換,血壓不達標考慮加氫氯噻嗪或(或減半)。. 高血壓患者若確診為型高血壓，應如何換藥？單方替換方案替換中需要注意的幾個情況 型高血壓患者在換用依葉

14、時不可避免的會出現血壓波動的情況，這是正常現象，但替換時還需注意以下幾點。.高血壓患者一般不會單用受體阻制劑，除非有其強適應癥，這時替換要注意，不能馬上撤掉受體阻制劑以防血壓反跳。此時要在受體阻制劑基礎上加上依葉，之后再逐漸將受體阻制劑減量，直到血壓平穩(wěn)。.社區(qū)老年人較多，更要求平穩(wěn)降壓。根據研究，只要患者在個月內血壓控制平穩(wěn)就可以獲得較好的預防心腦血管疾病的結果，超過個月預后要差一些。個月內每周查一次血壓并調整一下藥物即可。.不主張快速降壓，如周就把血壓降至正常不被提倡，要求平緩平穩(wěn)降壓。尤其是在老年人當中更應該注意。老年人被診斷為型高血壓建議原用藥減量加依葉，然后把被替換的藥品逐漸減量至最低或撤掉。替換中需要注意的幾個情況 型高血壓患者在換用依葉時不四、依葉的臨床應用四、依葉的臨床應用依葉的臨床應用一、適應癥型高血壓，即伴有同型半胱氨酸升高（ ）的原發(fā)性高血壓。二、易患型高血壓的人群、有卒中家族史；、 歲以上的男性高血壓患者；、中高危高血壓患者；、伴有各種并發(fā)癥的高血壓患者依葉的臨床應用一、適應癥依葉的臨床應用二、用法用量口服，每日次，一次一片。血