7月護(hù)理查房消化內(nèi)科課件

1、7月護(hù)理查房消化內(nèi)科7月護(hù)理查房消化內(nèi)科7月護(hù)理查房消化內(nèi)科病例匯報(bào)患者裴澤林，男，61歲，大便次數(shù)增多2年余，在地方醫(yī)院行內(nèi)鏡治療效果不佳，為求進(jìn)一步治療來(lái)我院就診?，F(xiàn)病史：患者2年前開(kāi)始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，每日3-4次，呈黃色軟便，有排便不盡感，偶有腹脹，無(wú)腹痛、惡心、嘔吐、反酸、燒心、呃逆、嘔血與黑便，無(wú)粘液膿血便、里急后重感，無(wú)便前、便后鮮血，便后無(wú)腫物脫出，2015年12月18日臨澧縣人民醫(yī)院腸鏡示乙狀結(jié)腸多發(fā)息肉，病檢示炎性息肉，2016年1月18日至1月26日在臨澧縣人民醫(yī)院住院并行內(nèi)鏡下治療，手術(shù)未將息肉切盡，且患者上述癥狀未見(jiàn)明顯緩解，為求進(jìn)一步治療來(lái)我院就診，由門(mén)診

2、予收住院。 患者起病以來(lái)精神、飲食、睡眠可，大便如上述，小便正常，體力、體重?zé)o明顯變化。2通過(guò)閱讀報(bào)刊，我們能增長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。7月護(hù)理查房消化內(nèi)科7月護(hù)理查房消化內(nèi)科7月護(hù)理查房消化內(nèi)科病例匯報(bào)患者裴澤林，男，61歲，大便次數(shù)增多2年余，在地方醫(yī)院行內(nèi)鏡治療效果不佳，為求進(jìn)一步治療來(lái)我院就診?，F(xiàn)病史：患者2年前開(kāi)始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，每日3-4次，呈黃色軟便，有排便不盡感，偶有腹脹，無(wú)腹痛、惡心、嘔吐、反酸、燒心、呃逆、嘔血與黑便，無(wú)粘液膿血便、里急后重感，無(wú)便前、便后鮮血，便后無(wú)腫物脫出，2015年12月18日臨澧縣人民醫(yī)院腸鏡示乙狀結(jié)腸多發(fā)息肉，病檢示炎性息肉，2016

3、年1月18日至1月26日在臨澧縣人民醫(yī)院住院并行內(nèi)鏡下治療，手術(shù)未將息肉切盡，且患者上述癥狀未見(jiàn)明顯緩解，為求進(jìn)一步治療來(lái)我院就診，由門(mén)診予收住院。 患者起病以來(lái)精神、飲食、睡眠可，大便如上述，小便正常，體力、體重?zé)o明顯變化。2病例匯報(bào)患者裴澤林，男，61歲，大便次數(shù)增多2年余，在地方醫(yī)病例匯報(bào)既往史：有高血壓病1級(jí)中危組史5年，規(guī)律服用吲達(dá)帕胺2.5mg/日，血壓控制可，無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)冠心病、糖尿病等慢性病史，無(wú)重大手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血制品史，無(wú)過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：原籍出生，無(wú)外地久居史，無(wú)血吸蟲(chóng)病疫水接觸史，生活較規(guī)律，無(wú)缺乏體力活動(dòng)等不健康生活習(xí)慣，有吸煙史20余

4、年，約2包/天，已戒煙15年，有飲酒史30余年，間有飲酒，偶達(dá)1斤/餐，近4年余飲酒量減少。無(wú)冶游史，無(wú)性病史?；橛罚?8歲結(jié)婚，育有1女，家庭和睦，配偶體健，女兒體鍵。家族史：無(wú)家族性遺傳病、傳染病史，無(wú)冠心病早發(fā)家族史，無(wú)高血壓家族史，無(wú)糖尿病家族史。3病例匯報(bào)既往史：有高血壓病1級(jí)中危組史5年，規(guī)律服用吲達(dá)帕胺病例匯報(bào)體格檢查：體溫：36.2，脈搏：70次/分，呼吸：16次/分，血壓126/70mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，自主體位，表情自如，步入病房，查體合作。全身皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未捫與腫大。雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，口唇無(wú)發(fā)紺，頸軟，氣管居中，甲狀腺正常，甲

5、狀腺血管無(wú)雜音，胸廓無(wú)畸形，胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音清，無(wú)啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)正常，位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm。心率70次/分，心率齊，心音可，無(wú)雜音。腹部平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，無(wú)胃腸型蠕動(dòng)波。全腹柔軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾臟肋下未與，腎臟未與，Murpphy征陰性，肝區(qū)無(wú)叩痛，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音5次/分，音正常，雙下肢不腫。4病例匯報(bào)體格檢查：體溫：36.2，脈搏：70次/分，呼吸：病例匯報(bào)入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、糞便常規(guī)與隱血試驗(yàn)、尿常規(guī)、血沉、甲狀腺功能、輸血前常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物、凝血功能、乙肝全套、甲肝抗體、丙肝抗原抗體、風(fēng)濕免疫全套、肝纖維

6、化檢測(cè)正常。血型：B型Rh陰性5病例匯報(bào)入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：5檢查項(xiàng)目/單位患者檢查結(jié)果正常范圍總膽紅素（mol/L）21.91.7-22.5直接膽紅素（ mol/L ）5.30.0-6.0尿素（mmol/L）5.632.5-6.4尿酸（ mol/L ）374.6149-416（男）膽固醇（mmol/L）5.423.0-5.7低密度脂蛋白（mmol/L）2.253.12肌紅蛋白（ g/L）89.319-92（男）6檢查項(xiàng)目/單位患者檢查結(jié)果正常范圍總膽紅素（mol/L）2病例報(bào)告專(zhuān)科檢查消化科電子腸鏡檢查：乙狀結(jié)腸與直腸見(jiàn)大量直徑0.3-06cm大小廣基息肉，用氬氣燒灼，息肉變白，無(wú)出血。7病例

7、報(bào)告專(zhuān)科檢查7病例報(bào)告消化內(nèi)科袁偉健主任醫(yī)師2016.0713查房指示：腸鏡示乙狀結(jié)腸多發(fā)息肉，病檢：（乙狀結(jié)腸）炎性息肉，診斷明確，擬2016.07.14下午腸鏡下治療。醫(yī)生2016.07.14病程記錄：實(shí)驗(yàn)室檢查均正常。術(shù)前檢查示無(wú)明顯手術(shù)禁忌，今日下午在消化內(nèi)鏡室完成結(jié)腸多發(fā)息肉氬氣治療術(shù)，乙狀結(jié)腸與直腸見(jiàn)大量直徑約0.3-0.6cm大小廣基息肉，用氬氣燒灼，息肉變白，無(wú)出血。術(shù)后安返病房，予以心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度檢測(cè)，止血補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，遵醫(yī)囑術(shù)后24小時(shí)禁食，臥床休息6-12小時(shí)，3-5日禁止洗熱水澡，不用手揉肚子，2周內(nèi)避免屏氣和過(guò)度勞動(dòng)，注意觀察又無(wú)腹痛和便血。8病例報(bào)告消化內(nèi)科袁偉健主任醫(yī)師2016.0713查房指示：腸主要護(hù)理問(wèn)題腹痛：與腸內(nèi)容物通過(guò)炎癥息肉所造成的狹窄腸段而引起的局部腸痙攣有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與腸道炎癥滲出，腸道吸收障礙有關(guān)。術(shù)后并發(fā)癥：出血，穿孔，感染。焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)腸道息肉的知識(shí)。9主要護(hù)理問(wèn)題腹痛：與腸內(nèi)容物通過(guò)炎癥息肉所造成的狹窄腸段而引 護(hù)理目標(biāo)1.患者自感腹痛癥狀得到緩解或消除。2.大便次數(shù)和形狀恢復(fù)正常。3.焦慮減輕或消除。4.未發(fā)生并發(fā)癥或與時(shí)發(fā)現(xiàn)并得