老年干燥綜合征的中醫(yī)辯證論治

1、老年枯燥綜合征的中醫(yī)辯證論治【關(guān)鍵詞】枯燥綜合征;辯證論治;藥物挑選枯燥綜合征(簡(jiǎn)稱(chēng)SS)是一種累及全身外分泌腺功能的慢性炎癥性自身免疫性結(jié)締組織疾病，其主要特點(diǎn)是唾液腺和淚腺分泌減少，出現(xiàn)口眼枯燥等病癥，嚴(yán)重時(shí)還可累及肝、腎、胃腸道、淋巴等其他器官和組織而產(chǎn)生多種臨床表現(xiàn)。近年來(lái)，深化的流行病學(xué)調(diào)查顯示，國(guó)內(nèi)人群中發(fā)病率為0.29%0.77%1自身免疫性結(jié)締組織病中的多發(fā)病和常見(jiàn)玻本病多發(fā)于40歲中老年婦女，男女比例為1917，90%以上的患者為女性。老年人的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)。但由于SS的病因、發(fā)病機(jī)制至今不明，涉及醫(yī)學(xué)中多個(gè)學(xué)科，對(duì)SS的治療到目前為止仍無(wú)重大打破，尚無(wú)療效確切且毒副作用

2、小的藥物問(wèn)世。中醫(yī)在治療SS方面積累了豐富的經(jīng)歷，尤其是針對(duì)老年人的特殊衰老體質(zhì)，很多醫(yī)家在常規(guī)的養(yǎng)陰除燥治法以外，提出了化痰消瘀的觀(guān)點(diǎn)和理論，進(jìn)步了療效和患者的生存質(zhì)量。本文就老年SS的中醫(yī)辯證論治做一綜述。1中醫(yī)對(duì)SS的病名診斷認(rèn)識(shí)中國(guó)古代文獻(xiàn)中雖未提及這一單獨(dú)的疾病，但對(duì)其復(fù)雜的臨床表現(xiàn)及病因病機(jī)有一些類(lèi)似的描繪。中醫(yī)從整體觀(guān)念出發(fā)，從該病開(kāi)展的全過(guò)程來(lái)觀(guān)察它的征候表現(xiàn)及其演變，并進(jìn)一步從病機(jī)上探究形成SS各種征候的原因和條件，并對(duì)診斷病名進(jìn)展了討論。當(dāng)代中醫(yī)臨床學(xué)家路志正2教授根據(jù)SS的病因病機(jī)，結(jié)合其多年臨床經(jīng)歷，首創(chuàng)“燥痹病名，并認(rèn)為其意成因有三：氣運(yùn)太過(guò)，暴氣橫逆，感而受之;過(guò)用

3、熾熱辛燥之品，燥邪耗傷津液，筋脈失濡;素體肝腎虧虛，陰津缺乏，筋脈關(guān)節(jié)失養(yǎng)，不榮而痛。主要病機(jī)是陰血虧虛，津液枯涸。治療當(dāng)以滋陰潤(rùn)燥為急。1983年，南京市中醫(yī)院已故全國(guó)名老中醫(yī)傅宗翰為指導(dǎo)的研究小組在全國(guó)首先提出以“燥毒癥作為本病的中醫(yī)病名，這一病名已經(jīng)得到了國(guó)內(nèi)不少專(zhuān)家的認(rèn)同。其根據(jù)是：枯燥綜合征既歸“燥之范疇，臨床必有“燥的表現(xiàn)，故其臨床征候總以一派枯燥征象為其特征，然而無(wú)論從其燥的程度還是燥之源，又非一般常見(jiàn)燥證(外燥或內(nèi)燥)可比。按中醫(yī)傳統(tǒng)理論對(duì)病邪的認(rèn)識(shí)，多有“燥勝成毒之論,即指病邪猖獗之勢(shì)，遠(yuǎn)非一般機(jī)體正氣所能抗御者，姑謂之毒，“燥毒病名的含義，乃循此而來(lái)。2中醫(yī)對(duì)老年SS的病因

4、病理認(rèn)識(shí)西醫(yī)對(duì)本病的發(fā)病機(jī)制眾說(shuō)不一，但都認(rèn)為與免疫功能異常有關(guān)。周?chē)械腡細(xì)胞亞群、B淋巴細(xì)胞存在著明顯的比例失調(diào)和分化、成熟異常。本病的動(dòng)物模型有胸腺的過(guò)早衰退，抑制性T淋巴細(xì)胞功能下降而B(niǎo)淋巴細(xì)胞功能亢進(jìn)，出現(xiàn)多種自身抗體，產(chǎn)生免疫損害。人的SS可能有類(lèi)似發(fā)病機(jī)制，故西醫(yī)的治療，著重在調(diào)節(jié)體內(nèi)免疫紊亂。除此之外，西醫(yī)還采用人工眼淚、人工唾液等緩解病癥。中醫(yī)認(rèn)為，本病的發(fā)生為先天稟賦的缺陷和后天的邪毒侵襲，導(dǎo)致津液生成障礙而失潤(rùn)輸布，五臟六腑四肢百骸失于濡養(yǎng)，諸疾乃生。本病的病理關(guān)鍵為氣陰虧虛，燥毒肆擾，脈絡(luò)淤滯。津傷液燥，失于濡潤(rùn)是本病的病理基矗關(guān)于SS的病位及相應(yīng)的治療措施，近代中醫(yī)

5、進(jìn)展了積極的探究。有不少學(xué)者認(rèn)為，雖然人體津液無(wú)處不在，燥之為病可涉及全身各個(gè)臟腑經(jīng)絡(luò)與組織器官，但從臨床經(jīng)歷來(lái)看，肝脾腎三臟是本病燥證產(chǎn)生的根蒂所在。肝藏血，腎藏精，內(nèi)寓元陰元陽(yáng)，燥毒進(jìn)犯人體，首先耗傷人體陰液，耗竭肝腎之陰。在老年人，燥毒容易進(jìn)一步深化經(jīng)絡(luò)，壅滯氣血，氣機(jī)因此不暢，肝氣因此不舒，津液出現(xiàn)輸布障礙。老年人由于自然衰老脾氣先衰，燥毒還容易加重脾氣損傷，導(dǎo)致脾氣虛衰，脾失健運(yùn)。3中醫(yī)對(duì)老年SS治療原那么的認(rèn)識(shí)谷家立3在治病必求其本的原那么下，對(duì)SS采用五臟分治的理論，在滋陰潤(rùn)燥的根底上進(jìn)展辯治。燥從肺治，益氣補(bǔ)肺，宣發(fā)肅降;燥從心治，活血化瘀，養(yǎng)陰通絡(luò);燥從脾治，健脾益胃，升清降

6、濁;燥從肝治，疏肝理氣，暢達(dá)三焦;燥從腎治，助腎化氣，滋水涵陽(yáng)。錢(qián)垠等提出從肺論治4的觀(guān)點(diǎn)，并從理論和臨床進(jìn)展了討論。認(rèn)為津液的代謝失常、輸布障礙均可導(dǎo)致燥證的產(chǎn)生。其間雖有脾胃、肺、腎、三焦等臟腑共同參與，但肺的功能對(duì)于保證正常的津液代謝過(guò)程起著至關(guān)重要的作用。因此，在養(yǎng)陰生津的同時(shí)，要重視疏導(dǎo)布散津液，通利絡(luò)道，把重點(diǎn)放在肺上，提出了清肺、潤(rùn)肺、開(kāi)肺、通絡(luò)的治療原那么。苑麗娟5以朱震亨的“陽(yáng)常有余，陰常缺乏的理論和劉河間論病機(jī)十九條增加“燥的一條闡述，從臨床理論中探究出分三段三個(gè)專(zhuān)方治療枯燥綜合征的方案。認(rèn)為辨證論治時(shí)雖然可以定位，病變以某臟腑為主，但亦非某臟腑的單純性病變，而是全身性津液

7、虧損所致，所以，單獨(dú)治療某臟腑很難取效。該方案首先用導(dǎo)赤散和增液承氣湯加減治療上焦，緊接著用益胃湯治療中焦，最后進(jìn)展第三個(gè)階段的治療，重點(diǎn)調(diào)整下焦腎陰缺乏。4中醫(yī)對(duì)老年SS的辨證論治認(rèn)識(shí)辯證論治是中醫(yī)理論和臨床診治的精華。用中醫(yī)傳統(tǒng)理論對(duì)SS進(jìn)展辯證，進(jìn)而指導(dǎo)治療是中醫(yī)診治的特色，也是當(dāng)代中醫(yī)診治SS的研究重點(diǎn)，這直接關(guān)系到該病的治療效果。潘文奎6在研究了其他醫(yī)家對(duì)SS的中醫(yī)臨床觀(guān)察后，較早地提出了SS的辯證分型方案，有陰虛、陽(yáng)虛、氣虛三種。章琴韻7分為陰虛內(nèi)熱、濕熱、氣陰兩虛、鳳熱4型。劉冰8等將本病分為陰虛內(nèi)熱、氣陰兩虛、血瘀血虛、濕熱四型。本文介紹的分型綜合了本病的病因病機(jī)特點(diǎn)、老年患者

8、體質(zhì)、起病特征、病程和臨床表現(xiàn)，分為以下5個(gè)證型9：4.1燥毒型證候特征：口干舌燥，目澀淚少，唇燥起皺，肌膚甲錯(cuò)，肌肉消瘦，舌體光瘦，脈形細(xì)澀等一派燥澀之象。治法：清燥解毒、泄熱降火。方藥：犀角地黃湯合并增液湯加減。水牛角10g，生地黃24g，赤芍18g，牡丹皮15g，玄參12g，枇杷葉12g，麻子仁12g，麥冬12g，杏仁9g，甘草6g。低熱纏綿者，加地骨皮、青蒿、鱉甲清虛熱;關(guān)節(jié)痛甚，加桑枝、雞血藤、秦艽祛風(fēng)通絡(luò)利關(guān)節(jié)。4.2陰傷型證候特征：口干咽燥，入夜尤甚，唇枯燥裂，目澀視昏，肌膚甲錯(cuò)，形瘦色蒼顴突肉消，魚(yú)際癟陷，頭昏耳鳴，腰膝酸軟，倦怠無(wú)力，午后潮熱，干咳音嘶，五心煩熱，納少便結(jié)，舌

9、體瘦紅苔少或光如鏡面，脈細(xì)數(shù)等。治法：補(bǔ)養(yǎng)肝腎、滋陰潤(rùn)燥。方藥：沙參麥冬湯加減。沙參24g，麥冬15g，生地15g,玄參12g，石斛24g，枸杞12g，當(dāng)歸9g，白芍18g，甘草6g。骨蒸潮熱甚者，加青蒿、地骨皮;心煩易怒，煩躁不安者，加五味子、百合、棗仁、竹葉清心安神。4.3氣陰兩虛型證候特點(diǎn)：目澀而干，口干咽燥，關(guān)節(jié)疼痛，神疲憊力，少氣懶言，形體瘦弱，面容憔悴，或有低熱，反復(fù)外感，肌膚枯燥，肢端易紫，舌紅少苔，或舌質(zhì)淡胖邊有齒痕，脈細(xì)無(wú)力，或數(shù)或澀。治法：益氣養(yǎng)陰。方藥：兩儀膏合生脈散加減。太子參20g、熟地黃20g、麥冬10g、五味子5g、黃芪10g、山藥10g、山茱萸10g、黃精10g

10、。4.4陽(yáng)虛型證候特點(diǎn)：除見(jiàn)一派枯燥病癥外，多同時(shí)伴見(jiàn)一系列陽(yáng)氣虛弱病癥，如氣短心悸，懈惰無(wú)力，納少便溏，口干少飲，四肢不溫，甚那么畏寒怕冷，肢節(jié)困重酸楚，苔薄滑舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，脈濡而細(xì)。治法：溫陽(yáng)易氣，生津潤(rùn)燥。方藥：十全大補(bǔ)湯加減。附子9g，肉桂9g，人參10g，白術(shù)12g，生地15g，白芍15g，當(dāng)歸9g，麥冬15g，沙參15g，茯苓9g，甘草6g。腰膝酸軟，關(guān)節(jié)冷痛，加杜仲、菟絲子、牛膝;五更泄瀉加補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、炮姜。4.5瘀痰凝滯型證候特點(diǎn)：其偏血瘀者，乃氣血阻滯，脈絡(luò)不利所至，可見(jiàn)關(guān)節(jié)腫脹疼痛，部位相對(duì)固定，甚那么畸形，活動(dòng)受限，或肢端麻冷疼痛，膚色或白或紫，或見(jiàn)皮下結(jié)節(jié)較硬

11、，觸之疼痛;或見(jiàn)面色灰暗，形色憔悴，肌膚甲錯(cuò)，舌有紫氣或有瘀斑瘀點(diǎn)，舌下經(jīng)脈粗暗，脈澀。其偏痰者，乃津滯痰凝，可見(jiàn)久咳咯痰，胸悶氣急，或咽喉阻塞不暢如有異物，或肌腠之下痰核，或腮頰漫腫無(wú)時(shí)算帳疼痛，苔膩脈滑等。治法:活血祛瘀，化痰通絡(luò)。方藥：大黃蟄蟲(chóng)丸合增液湯。大黃6g，桃仁9g，紅花9g，半夏9g，南星9g，芍藥12g，杏仁9g，水蛭1條，虻蟲(chóng)0.5g，麥冬12g，生地15g，甘草6g。癭瘤疬者，加牡蠣、昆布、海藻、瓜蔞軟堅(jiān)散結(jié)。李新一10以大黃蟄蟲(chóng)丸緩中補(bǔ)虛，益氣養(yǎng)陰，通絡(luò)化瘀，臨床觀(guān)察35例療效較滿(mǎn)意。5老年SS治療藥物的分布規(guī)律現(xiàn)代中醫(yī)綜合多年臨床診治SS的經(jīng)歷，以及實(shí)驗(yàn)室的科學(xué)研究，

12、現(xiàn)已在中草藥中挑選出局部有效藥物，其在各類(lèi)中藥中的分布規(guī)律如下。解表藥：葛根、菊花、防風(fēng)、羌活、升麻、桂枝。清熱藥：黃連、黃柏、蒲公英、白花蛇舌草、貫眾、石膏、知母、苦參、金蕎麥、魚(yú)腥草、牡丹皮、玄參、紫草、赤芍、生地黃、天花粉、垂盆草。利水滲濕藥：茵陳蒿、薏苡仁、虎杖。祛風(fēng)濕藥：蠶砂、桑枝、徐長(zhǎng)卿、絡(luò)石藤、豨薟草、獨(dú)活、海風(fēng)藤、路路通、伸筋草、雷公藤、秦艽、威靈仙。活血化瘀藥：丹參、郁金、益母草、川芎、牛膝、桃仁、紅花、虻蟲(chóng)、水蛭、地鱉蟲(chóng)。平肝息風(fēng)藥：牡蠣、天麻、全蝎、僵蠶。補(bǔ)氣藥：黃芪、山藥、太子參、甘草、白扁豆。補(bǔ)血藥：當(dāng)歸、熟地黃、白芍、何首烏、阿膠。補(bǔ)陰藥：百合、天門(mén)冬、麥門(mén)冬、沙參

13、、石斛、黃精、女貞子、枸杞、鱉甲、龜甲、玉竹。補(bǔ)陽(yáng)藥：菟絲子、冬蟲(chóng)夏草、巴戟天、淫羊藿、杜仲、沙苑子。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.6老年SS有效藥物的藥理研究6.1葛根含葛根素、葛根素木糖苷、大豆黃酮等20余種異黃酮類(lèi)成分及葛根苷類(lèi)。據(jù)有抗炎作用。臨床應(yīng)用于SS熱入氣分者，見(jiàn)發(fā)熱重惡寒輕，身痛，心煩，口干渴，目紅，無(wú)汗，或津液耗傷，失于上承所致口燥便溏，納少氣短。6.2玄參含玄參素、草萜苷，具有抗炎、利膽和降低毛細(xì)血管通透性的作用。臨床應(yīng)用于SS陰虛型而見(jiàn)低熱，口干多飲，五心煩熱。6.5地骨皮含含甜菜堿、谷甾醇、蜂花酸及亞油酸等，有顯著的解熱作用。臨床應(yīng)用于SS伴低熱纏綿，咽干唇裂，大便干結(jié)，或干咳無(wú)痰。6.6丹參含有丹參酮、丹參醌、丹參酸、單酚酸、丹參酚、異阿魏酸、丹參醛等。丹參煎劑、丹參注射液和復(fù)方丹參注射液均能進(jìn)步小鼠巨噬細(xì)胞功能，進(jìn)步大鼠血中淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率。溶血空斑試驗(yàn)說(shuō)明，丹參煎劑由促進(jìn)體液免疫功能的作用。臨床應(yīng)用于SS瘀滯型脈絡(luò)瘀滯，肌膚甲錯(cuò)，飲不解渴，腮腺腫大。6.7沙參主要含有香豆素類(lèi)成分及生物堿、磷脂、多糖等。北沙參對(duì)免疫功能的影響機(jī)制未明，但從中提取的北沙參多糖具有明顯的免疫抑制活性，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)說(shuō)明，其免疫抑制效果與氰化可的松等免疫抑制劑類(lèi)似，但不使中央免疫器官萎縮，因此具有較低的毒性。臨床應(yīng)用于SS肺胃陰虛者，見(jiàn)燥咳，氣促，