冠脈解剖與冠脈造影 厲菁課件

1、 冠狀動脈的解剖與冠脈造影 心血管內科 厲菁 2014.4.11定義心的形狀如一倒置的、前后略扁的圓錐體，如將其視為頭部，則位于頭頂部、幾乎環(huán)繞心臟一周的冠狀動脈恰似一頂王冠，這就是其名稱由來。冠狀動脈的功能冠狀動脈是供給心臟血液的動脈，起于主動脈根部，分左右兩支，行于心臟表面。冠狀動脈和靜脈形成冠脈循環(huán)，供給心臟營養(yǎng)。左主干(LM) 起源于主動脈根部左冠竇上部的中央，向左或后伸展，0.24厘米，行至前室間溝分為左前降支和左回旋支，有時發(fā)出中間支。左前降支（LAD） 沿前室間溝走行，下行至心尖或繞過心尖，止于膈面。供應大部分左室、心尖部、右室前壁及室間膈前2/3的血液。室間隔支(S)：幾乎成直

2、角發(fā)出，第一室間隔穿支較粗大，越接近心尖部越細小。1217支。對角支(D)：成銳角發(fā)出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖逐漸變細小。偶然一支粗大的角支可以與前降支相似或更粗大。右冠狀動脈(RCA) 起源于右冠竇中部。行于右房室溝內。供應右心房、右室前壁與左室后下壁的血液。圓錐支：為第一分支，約半數發(fā)自RCA開口前方1-2cm處，沿右心室圓錐部到達肺動脈瓣。竇房結動脈：約50%的竇房結動脈起源于RCA近端右上方，與圓錐支徑路相反。右冠狀動脈銳緣支：較粗大，行向心尖，供應室間隔。遠端分為2支： a. 后降支(PD)：于室間溝內下行至心尖； b. 左室后支(PL)：進入心肌呈U

3、型，然后下行至心尖時發(fā)出12分支供應左心室后部。冠狀動脈造影適應癥想要做：心絞痛？ 非侵入性檢查疑似：ECG CTA需要做：可疑+職業(yè) 冠心病治療 急性心梗 CABG術前準備冠狀動脈造影禁忌癥全身情況禁忌：肝腎功能不全 惡液質有創(chuàng)檢查禁忌：發(fā)熱 感染 凝血障礙腎臟功能禁忌：腎功能不全 造影劑排出障礙X線球管 患者影像增強器 血管造影機1. 機架；2. 導管床；3. 高壓發(fā)生器；4. 球管；5. 影響增強器；6. 電視攝像和模數轉換系統(tǒng)；7. 數字影像系統(tǒng)；8. 圖像顯示和數據存儲系統(tǒng)；LCA LAO60LCA RAO30左冠狀動脈常用投照體位LAO 45+ Cau 20（脾位、蜘蛛位）： 觀察

4、LM、LAD、LCX開口病變，LCX體部、鈍緣支（OM）開口和體部左前斜（LAO） 45+ 頭位（Cra） 20 觀察LAD中、遠段和對角支開口；正位（AP）+頭位（Cra） 觀察LAD近、中段，LAD與對角支分叉處；右前斜（RAO）30+頭位（Cra）20（右肩位） 觀察LAD中、遠段；右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）： 觀察LAD、LCX起始部、LCX體部、鈍緣支（OM） 開口和體部；后前位（AP）+ 足位（Cau） 20 觀察LM、LAD、LCX開口、近端，LCX體部和OM開口；左前斜（LAO） 45+ 頭位（Cra） 20正位（AP）+頭位（Cra）右前斜（RAO）30

5、+頭位（Cra）20（右肩位）右前斜（RAO）30+足位（Cau）20（肝位）后前位（AP）+ 足位（Cau） 20RCA LAO45右冠狀動脈常用投照體位左前斜（LAO） 45 右冠狀動脈呈“C”型，觀察RCA開口、起始部至后降支；后前位（AP）+ 頭位（Cra） 20 右冠狀動脈呈“L”型，觀察RCA遠端分支及其開口情況；右前位（RAO） 觀察RCA中左前斜（LAO） 45后前位（AP）+ 頭位（Cra） 20RCA RAO30冠狀動脈血流（TIMI血流）分級法TIMI 0級：無灌注，即阻塞遠端無血流；TIMI 1級：部分灌注，造影劑通過阻塞段，但不能 使遠端冠狀動脈充分顯影；TIMI 2

6、級：經過3-4個心動周期后，前向造影劑才使 冠狀動脈完全顯影；TIMI 3級：完全灌注，前向造影劑在3個心動周期內 使冠狀動脈完全顯影； 冠狀動脈的類型（Schlesinger分類）右優(yōu)勢型：右冠狀動脈在膈面除發(fā)出后降支外，并有分支分布于左室膈面部分或全部。均衡型：兩側心室的膈面分別由本側的冠狀動脈供血，它們的分布區(qū)域不越過房室交點和后室間溝。左優(yōu)勢型：左冠狀動脈除發(fā)出后降支外，還發(fā)出分支供應右室膈面的一部分。一般認為，右優(yōu)勢型約占85%，均衡型約占7-8%，左優(yōu)勢型約占8-15%。我國：右優(yōu)勢型約占86%，均衡型約占9.5%，左優(yōu)勢型約占4.5%。正常冠狀動脈CTA圖像Austen WG,E

7、dwards JE,Frye RL,et al. A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease. Circulation 1975,51 (suppl): 5-40. 15段法CAG-RCA（均衡型）VCAG-LCA（均衡型）XIIIXIII左冠優(yōu)勢型PDACRA90AP左頭位右頭位心肌橋與壁冠狀動脈冠脈主支絕大部分走行于心臟表面，偶爾部分冠脈主支走行于心肌之下，這部分心肌纖維就像橋一樣搭在血管的表面，這些心肌就是心肌橋（Myocardial bridging）。冠脈造影檢出率0.5-25%心肌橋下面的血管稱為壁冠狀動脈。冠狀動脈造影結果判定判斷方法目測直徑法 常用 有經驗術者 準確性高密度測定法 耗時 計算機 準確性更高面積測定法 不常用 冠脈內超聲 準確性最高 技術條件要求高 耗費資金大冠狀動脈造影結果判定狹窄劃分按形態(tài)特征 向心性狹窄、偏心性狹窄、局限性狹窄按狹窄程度 輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄按所在部位 近段狹窄、中段狹窄、遠段狹窄按血管名稱 左主干狹窄、前降支狹窄、回旋支狹窄按累及支數