成人急性淋巴細胞白血病2018年診療規(guī)范

1、 PAGE PAGE 34成人急性淋巴細胞白血病診療規(guī)范 年版）一、概述急性淋巴細胞白血病（ ，），是一種常見的惡性血液病， 生物學特征多樣而臨床異 質性很大，以骨髓和淋巴組織中不成熟淋巴細胞的異常增殖 和聚集為特點。153040% 。我國1986 7515 3 7 歲，10 歲以后發(fā)病率隨 年齡增長逐漸下降，但 50 歲以后發(fā)病率又略有上升。成30 40 20%30（9； 22）（q34Ph+ALL。二、臨床表現 急性白血病的臨床表現包括骨髓組織受白血病細胞浸 潤所引起的骨髓正常造血衰竭表現 （如貧血、 感染、出血等） 以及白血病細胞的髓外浸潤引起的異常（如淋巴結、肝脾腫 大等）兩大方面。

2、ALL的臨床表現各異，癥狀可以表現比較 隱匿，也可以呈急性， 這取決于骨髓被惡性克隆替代的程度 和髓外浸潤的范圍；患者就醫(yī)前的癥狀期平均約 6 周（可短 于 1 周至長達 1 年）。與急性髓系白血病比浸潤及中 樞神經系統(tǒng)白血病更常見。（一）正常骨髓造血功能受抑制的表現貧血 貧血是白血病最常見的癥狀之一，常較早出現，且隨著病情進展而加重。表現為蒼白、無力、頭暈、心悸、厭食、 浮腫等?；颊哓氀某潭扰c出血量不成比例。出血 出血也是常見表現，約半數病例可有不同程度出血。出血部位分布廣泛，以皮膚、黏膜最常見，表現為皮膚瘀點、 瘀斑及鼻出血、齒齦出血等。顱內出血、消化道出血、泌尿 系出血雖少見，但往往導

3、致嚴重后果。血小板質和量的異常 是出血的最主要因素。白血病細胞對血管壁浸潤破壞也增加 出血風險。彌散性血管內凝血（ DIC ）的發(fā)生、凝血因子缺 乏也可加重出血傾向。發(fā)熱、感染 一半以上患者由發(fā)熱起病，可為低熱或高熱。疾病本身 可以出現腫瘤熱，但高熱往往提示有繼發(fā)感染。感染可發(fā)生 于機體任何部位，以咽炎、口腔炎最多見；上呼吸道及肺部 感染、肛周感染和胃腸炎也較常見；若合并膿毒血癥是引起 死亡的主要原因之一。二）白血病細胞增殖浸潤的表現白血病細胞可以浸潤任何器官，其中淋巴結、肝、脾、 骨關節(jié)、中樞神經系統(tǒng)和皮膚是最容易受累及的部位?；颊吒纹⒛[大的發(fā)生率較急性髓系白血病發(fā)生率高，腫大程 度也更明顯

4、。淋巴結腫大多見， 約 50深部如縱膈、腸系膜、腹膜后等淋 巴結。肝、脾、淋巴結腫大程度一般在 T 較 明顯。骨關節(jié)疼痛：骨和骨膜的白血病浸潤引起骨痛（兒童 較成人多見、 ALL較急性髓系白血病多見）主要見于四肢骨、脊柱和骨盆，游走性不 明顯，應用一般止痛劑療效不佳。 逾 的患者有胸骨壓痛， 是白血病常見的體征之一（有助于診斷） 。此外，少數患者 可因骨髓壞死而導致劇烈骨痛。中樞神經系統(tǒng)白血?。?（） 可影響腦脊液（ ）循環(huán)，造成顱內壓 增高， 患者出現頭痛、 惡心、 嘔吐、 視力模糊、 視乳頭水腫， 甚至抽搐、昏迷等表現。顱神經麻痹主要為神經根被浸潤， 特別是通過顱神經孔處的第 3 對和第

5、7對顱神經受累，可引 起面癱； 脊髓受白血病細胞浸潤， 以進行性截癱為主要特征； 血管內皮受浸潤以及白血病細胞淤滯，發(fā)生繼發(fā)性出血，臨 床表現同腦血管意外。睪丸：睪丸白血病是僅次于 的白血病髓外復 發(fā)的根源， 也常出現在緩解期的 地堅硬無觸痛；多為一側性，另一側雖無腫 大，但在活檢時往往也發(fā)現有白血病細胞浸潤。明確診斷需 要病理活檢。白血病浸潤還可累及肺、胸膜、腎、消化道、心、腦、 子宮、卵巢、乳房、腮腺和眼部等各種組織和器官，并出現 相應臟器的功能障礙，但也可無癥狀表現。三、診斷分型20 世紀 70 年代之前細胞形態(tài)學、細胞化學是唯一的診 斷工具， 此后逐漸發(fā)展為：細胞形態(tài)學、細胞化學、細胞

6、遺 傳學（常規(guī)細胞遺傳學） 、免疫表型（多參數流式細胞儀 -MFC ）、 分子細胞遺傳學熒光原位雜交（ FISH） ，比較基因組雜交 技術）、分子遺傳學（大多數是以聚合酶鏈反應 ）疫球蛋白和 T 細胞受體基因重排、 多藥耐藥、基因組學、微小殘留病（）現代檢查、 診斷方 法應包括精確的免疫學、細胞遺傳學和分子生物學。這些方 法的結合有助于確定預后相關因素、微小殘留病的檢測標記， 有針對性設計治療策略。（一）細胞形態(tài)學分型主要有）和（ ）以細胞形態(tài)學為基礎的，要求骨髓中原始淋巴細胞比例超 過 30% 。法 國 、 美 國 、 英 國 （ ） 協(xié) 作 組 于 1976 、三個亞型（1）。表 1 AL

7、L 各亞型細胞形態(tài)學特征項目項目L1L2細胞大小小細胞為主大細胞為主L3大細胞為主，大小較一致核染色質較粗細而分散或粗而濃呈細點狀結構較一致集，結構較不一致均勻一致核形規(guī)則，偶有凹陷不規(guī)則，常見凹陷較規(guī)則核仁折疊小而不清楚，或折疊清楚，一個或多個明顯，一個或多個，胞漿少或無少不定，常較多泡沫狀較多胞漿嗜堿性輕或中度不定，有些細胞深染深藍色胞漿空泡不定不定常明顯，呈蜂窩狀細胞化學染色彌補了形態(tài)學的部分不足，在一定程度上 提高了診斷的準確度。 （1）過氧化物酶（ ）與蘇丹黑染色（ SBB），3%；（2）糖原染色（ ），2080% 的原始淋巴細胞呈陽性反應，為紅色顆粒狀、 塊狀或呈環(huán)狀排列，胞質背景

8、清晰； （ 3）酸性磷酸酶染色， T 細胞陽性， B 細胞陰性；（4） -丁酸萘酚酯酶（ ）（二）免疫分型 免疫表型分析從早期的間接熒光法發(fā)展到目前的多色 流式細胞術，可以根據細胞大小、顆粒、抗原表達特征將細 胞分為不同的群體。（BT細胞系），還可以進一步分析臨床重要的亞型，是 查之一。分析免疫表型時還應注意白血病 細胞抗原表達的強度，具體體現在熒光強度的不同（意義在 于從正常細胞中分離出白血病細胞、區(qū)分不同的白血病亞 型） 可以確定絕大多數患者的白血病相關的免疫表型， 主要依據為： 交叉系列標記的不同步表達；某些抗原表達的缺失； 抗原表達的不同步性； 抗原的過表達。 因此， 幼稚細胞的免疫表

9、型研究包括： 系列確定； 評估細胞成 熟情況； 異常表型分析等幾方面內容。白血病細胞群抗原表達強弱的確定還有一定的治療意 義（為單克隆抗體的臨床應用提供依據） 。定量流式細胞儀 分析有助于分析白血病細胞抗原結合位點， 對于診斷和 監(jiān)測意義重大。因的重要手段，也是治療后 疾病監(jiān)測（如 MRD ）的極有價值的工具。要達到這一目的 需要一系列的抗體，可以根據抗原的系列特異性分步篩選。第 1 輪篩選：B 、T 淋巴：胞質 CD3、CD2、 CD7MPO、非系列特、第 2 輪篩選： CD3、/、抗 /AML、 、抗糖蛋白 A。1994 （）21、B巴細胞系和髓系抗原積分系統(tǒng)確定不同抗原積分，再按積分 和

10、抗原表達及分化程度把分為四大類型（）21 1995 1998 年又進行了修改（表2）。99%75%25%25%30%表達髓系相關抗原。表 2 急性淋巴細胞白血病的免疫學分型（ ，1998）1B系ALL（CD19+和（或）+和（或）+，至少兩個陽性） 早期前（）無其他 B細胞分化抗原表達普通型）+前 （）胞質 成熟）胞質或膜 或 +2T 系 ALL（胞漿/膜 CD3 +）早期前+前）+和（或） +和（或）+皮質）+成熟）膜 +，-/（A組）抗 / +/（B 組）抗 TCR / +/T 情況進行的分組。）伴髓系抗原表達的ALL（My）表達 1或2個髓系標記，但又不滿足雜合性急性白血病的診斷標準。（

11、三）細胞遺傳學和分子學分析 細胞遺傳學和分子學分析對于的診斷和預后因素 的確定均十分重要，主要涉及染色體易位、缺、比較基因組（ ）。這些技術的應用可以發(fā)現 - 遺傳學角度對 進行分類，獲得有益 的預后判斷資料，為預后分組、分層治療提供生物學基礎。常。 患者的染色體核型異常分為倍體異常和結構異常。倍體異常指染色體數量的異常。 超二倍體核型指染色體 數量46；高超二倍體指染色體數量 50，往往提示較好的預 后。超二倍體往往指出現額外的 4、6、10、14、18 和 21 號 染色體等。染色體數目46 條為亞二倍體核型，亞二倍體預 后不良，特別是低亞二倍體組（ 90% 突變）。結構異常最常見的是平衡

12、易位， 平衡易位常導致交叉基 因的融合。這些基因重排常與不同的免疫學亞型有關，在兒 童和成人 中的發(fā)生率不一樣（3）ALLPh 22）；發(fā)生率可由兒童的5%40%。Ph，免疫表型常同 ）和（或）（）可以發(fā)現。和危險度分層至關重要 （4）。但約30%50% 相關的細胞遺傳學異常，基因芯片技術的開展在一定程度上 彌補了這一缺陷。以 可以確定與特殊的 分子異常、腫瘤表型、臨床結果相關的基因表達類型。表 3 ALL 常見的細胞遺傳學異常及其在兒童、成人患者中的發(fā)生率疾病疾病涉及的基因BCRABL染色體異常（t 9；22）（q34 q11）發(fā)生率檢測方法30%3%E2At（8；14）（q24；q32）t

13、（1；19）（q23；p13）t（17；19）（q22；p13）（t 5；14）（q31 q32）（t1；11）（p32q23）（t 4；11）（q21 q23）1%E2A5%1%1%MLLAF1P1%成人MLLAF45%MLLAF9（t9；11）（p22；q23）1%MLLMLLENL（t 11；19）（q2312；21）（p13；1%t ）20%/t（1；14）（p32 ；q11 ） inv（14）（q11； q32）1-3%1%4 細胞遺傳學預后分組預后良好染色體特點del（12p），t（12p），高超二倍體（50條染色體）t（10；14），t（14q11-q13 ），t（12；21）中

14、等正常核型，其他非良好 /不良核型中等-不良不良t（1；19），abn（9p），del（6q）t（9；22），t（4；11），-7，+8，abn（11q23 ）TELAML1q22）成人 1%RT-PCR兒童 20%t（8；14）（q24；T-ALLc-MYCTCR /q11）t（10；14）（q24；2%FISHHOX11TCR /q11）11；14）（p15；5-10%RT-PCRLMO1TCR /q11）1%RT-PCR（t11；14）（p13；LMO2TCR /q11）5-10%RT-PCRSILTAL1Normal 1p32成人10%RT-PCR低二倍體、復雜核型， t（8；14）（

15、四） 分型）1985年4月由等在比利時組成了第一個（形態(tài)學、免疫學、細胞遺傳學）研究協(xié)作組，討論并制定了的分型。高分辨染色體分帶技術及分子生 物學技術的應用， 使 分又前進了一步， 出現了 MICM分型（形態(tài)學、 免疫學、細胞遺傳學及基因分型， 表 5、6）。 它對于判斷預后、指導治療及微量殘留白血病細胞的檢測有 重要意義。表 5 B-ALL 的 MICM 分型細胞標志細胞標志FAB基因亞型核型TdTIa SmIg形態(tài)學異常B-ALLa+-、Bt（4；11） t（11； 19）t（12； 21）MLL/ENL）bt（17； 19）5； 14）E2A/HLF+-、6q-近單倍體tdel（）+c+

16、-）前）BB+-+-/+d+Bt（8；14）Bt（2；8）Bt（8；22）B 細胞 ALL 6q-注： a. 過去稱為裸細胞 -ALLT-ALL，t（9；22）少見。 （抗原）也可陽性。單個輕鏈。表6的分型細胞標志 a基因FAB亞型核型bTdT形態(tài)學異常早前體+-+、早前體t 或del（ 9p）+ +T細胞ALLc+、T細胞t（11；14）t（1；14）t（7；11）t（7；19）t（10；14）t（8；14）t（7；10）t（1；7）注：a. 少部分（ 6%-10% ）病例可有 Ia 及 CD10 表達。b. 用單克隆抗體（ T11）或 E 玫瑰花結。c. 有些病例對皮質胸腺細胞標志（ CD

17、1、T6 ）也可陽性。（五）分型急性白血?。ǎ┑母叨荣|性客觀上 要求診斷和分型應該綜合考慮病因、致病機制、臨床表現、細胞形態(tài)、免疫表型、遺傳學特征、治療和預后等各種疾病 要素。1995年至1997 年，世界衛(wèi)生組織（）召集世界各地著名的臨床血液學家和病理學家， 在修訂的歐洲 -美國淋 巴組織腫瘤分類（ and ）淋巴組織腫瘤的診斷分型標準，并于2001 年正式發(fā)表。診斷分型標準突出了細胞分子遺傳學異 常在疾病診斷和分型中的作用，結合病史、形態(tài)、細胞化學 和免疫表型等來界定病種。 2008 年又做了修訂但自2008 年更新造血與淋巴組織腫瘤分類后，許多與相關的獨特生物標志物相繼被發(fā)現，這些生物標

18、志物絕大部分來 源于基因表達分析和二代測序，顯著地改善了分類中亞型的診斷標準以及與預后的相關性。于是在 2014 年春，由 100 臨床顧問委員會提出了新的修改意見。修訂版仍遵循舊分類的原則，按形態(tài)學、免疫表型、細胞遺傳學和分子 基因來定具有臨床意義的獨立病種。因此，2016 年造血與淋巴組織腫瘤分類僅是對原有類型做了必要的修正 和補充，增加2016 的診斷分型及各分類亞型的形態(tài)學、 免疫表型和遺傳學特征（7）。表 7 淋巴母細胞白血病 /淋巴瘤分型 2016 版ALLB 淋巴母細胞白血病 / 淋巴瘤ALL，非特指型ALL伴重現性遺傳學異常ALL伴 t（9；22）（q34.1 ；q11.2）；

19、 ALLt（v；11q23.3 ）； ALL伴 t（12；21）（ p13.2；q22.1）； ALL伴超二倍體核型ALL伴亞二倍體核型ALLt（5；14）（q31.1；q32.3）； ALLt（1；19）（q23p13.3ABL1 樣 ALLa21 T 淋巴母細胞白血病 / 淋巴瘤暫定分型：早期前 T 細胞淋巴細胞白血病暫定分型：自然殺傷（ 細胞 淋巴母細胞白血病 注： 1）a 分型。 淋巴母細胞白血病。，非特指型95%80%，但成60%85%90% （如歲、高等）時，復發(fā)較其他類型晚。（ 4） 伴超二倍體核型25%率隨年齡的增長而下降，成人很少發(fā)病。臨床表現形態(tài)及細 胞化學特征同其他類陽性

20、， 21、X、14 4 號，其次12 3 90%4、10 和 17 號染色體同時為三體者。（ 5） 伴亞二倍體核型甚至 體 的5%1%體（ 2329 條染色體）常陽性，無其他特殊表型。常規(guī)核型 分析容易漏掉近單倍體或數目少的亞二倍體，亞二倍體44 45 條染色體者預后最好，而近單倍體最差。t（5；14）（q31.1）；中占 % ，兒童和成人均可有， 臨床上無特殊表 現。形態(tài)上特別之原CD19 和 CD10 。如果患者的原始細胞較少，但具有此類表型并發(fā)現嗜酸性粒細胞 增多者強烈提示本病。t（1；19）（q23p13.3占兒童6%，也可見于成人， 但發(fā)病率低于兒童。、c，cCD9， 則提示為25%

21、t（1；19）（q23p13.3融合基因 的功能相關。其臨床表現、形相似，本型需要除外 17；19）t（1； 19）。前者預后差，后者易位的 染 。（8） 2009 年分別由兩個研究組發(fā)現Ph 陰性的一種新型高危亞型，提出Ph 樣的概念，其基因表達譜與陽性ALL類似，伴有或其他淋巴轉錄調節(jié)因子缺失， 臨床預后也相似， 為一組高危疾病，故被稱為Ph樣（Ph或）?，F已逐漸認識到Ph 樣 雖然基因組水平的異常具有顯著的異質性，但共同特征主要是細胞因 子受體和激酶信號通路活化相關的分子異常，同常伴有淋 系發(fā)育相關轉錄因子的異常。 此種類型 常提示預后不良，部分患者對治療有效。樣共同特征是涉及其他酪氨酸

22、激酶的易位、激酶受體樣因子2（ ）易位，還包括紅細胞生成素受體（）截短重排和激活基因（基因）、30 治療效果較ALL缺失發(fā)生率較高， 但是此種缺失在其他類型的 也可見到。（9）暫定分型：伴21 號染色體內部擴增的21，（ 伴 ）2%21 55個以上的基因拷貝，或中期分裂細胞的一條染 色體上 拷貝數的多數變化是以 21 號 染色體為靶點， 增加該染色體的復雜21、 氏綜合征臨界區(qū)域的一些基因。通過基因組研究，影響關鍵 通 道 基 因 的 反 復 性 異 常 得 到 了 確 認 ： 2217%、8%占19%37% 21 號染色體重排后發(fā)生的。不論是否存在這些變化， 患者的標準治療結果均不佳。研究也

23、表明 21 號染色體的不 穩(wěn)定常提示預后差，但對于部分患者， 強化療可能有效。3.T 淋巴母細胞白血病暫定分型：早期前體 T 淋巴母細胞白血病 暫時新增早期前體 T 淋巴母細胞白血病( 和胞質、 1個或多個髓、 、75。常有、DNMT3A、和發(fā)生率較低。4暫定分型：自然殺傷（ ）常見于男、 TCR及TCR的表達。此類型 表現兇險，進展快。（六）鑒別診斷傳染性單核細胞增多癥： 病毒感染所致的疾病， 臨 床表現有發(fā)熱、咽峽炎、淺表淋巴結及肝脾腫大，部分有皮 疹，外周血淋巴細胞比例增高，異形淋巴細胞細胞升高超過 10%。其中 III型細胞胞體大， 細胞核形態(tài)幼稚， 易與原始淋 巴細胞混淆。但此類患者

24、骨髓及外周血沒有原始淋巴細胞， 血液嗜異凝集試驗陽性，血清 、床表現及體征與急性淋巴細胞白血病相似，細胞形態(tài)亦難以 區(qū)分，主要依據細胞表面抗原進行區(qū)分。Ph 融合P190 ，后者以P210 Ph 融合基因急性淋巴細胞白 血病通過化療獲得完全緩解后往往能夠獲得細胞及分子遺 傳學的完全緩解，慢性粒細胞白血病急變的患者化療緩解后通?；貜椭谅云?，獲得細胞及分子遺傳學的完全緩解罕見。再生障礙性貧血及免疫性血小板減少癥：二者血象與 白細胞不增多的白血病可能混淆，但肝脾淋巴結不大，應注 意骨髓形態(tài)學的特點（有無異常增多的白血病細胞） 、染色 體檢查常無異常。慢性淋巴細胞白血病及幼淋細胞白血?。憾呔憩F

25、為淋巴細中以成熟淋巴細胞為主，后者幼稚淋巴 細胞可超過 55%?？赏ㄟ^細胞免疫表型分析與急性淋巴細胞 白血病鑒別。四、治療患者一經確診后應盡快開始治療，治療應根據疾病分型 采用合適的治療方案、策略。（PhPh 陽性）109/L大明顯，或有發(fā)生腫瘤溶解特征的患者。 預治療方案：糖皮質激素（潑尼松、地塞米松等）口服或 靜脈用， 連續(xù) 35 天?？梢院铜h(huán)磷酰胺）（200235天）。（一） Ph 陰性（Ph-ALL）的治療誘導治療 :（1）治療原則年齡 40 歲的患者：臨床試驗；或多藥聯(lián)合化療 （優(yōu) 先選擇兒童特點方案） 。年齡40 歲的患者： 60 歲的患者，可以入組臨床試 驗，或采用多藥聯(lián)合化療；

26、 60 歲者，可以入組臨床試驗， 或采用多藥化療（不強調門冬酰胺酶的應用） ，或糖皮質激 素誘導。臨床試驗：如常規(guī)的、前瞻性系統(tǒng)治療方案； 科學依據的探索性研究方案等。（ 2）具體治療方案組合一般以 4 周方案為基礎。至少應予長春新堿（ VCR）或 長春地辛、蒽環(huán) /蒽醌類藥物 如柔紅霉素（ DNR ）、去甲氧柔 紅霉素（ IDA）、糖皮質激素（松等）為基礎的方案（ ）和門冬酰胺酶（ ）方案，鼓勵開展臨床研究。誘導治療中：/蒽醌類藥物：可以連續(xù)應用（d，第 13 周，或僅第 1 周用藥）；也可以每周用藥 1 次。用藥參考劑 量：DNR05/（m2d）23d，A0/（m2d）23d蒽醌（）610

27、（m2d）23d。 單次應用 CTX 劑量較大時（超過 1 g）可以予美司鈉 解救。 誘導治療第 14 天復查骨髓，根據骨髓情況調整第 3 周的治 療。誘導治療第 28（ 7） 療。 盡早開始腰穿、鞘注，預防中樞神經系統(tǒng)白血病 （CNSL ）（可選擇在血細胞計數安全水平時進行） 。 后的治療： 為減少復發(fā)、 提高生存率， 誘導治療結 應盡快開始緩解后的鞏固強化治療。應根據患者的危險 度分組情況判斷 ），者積極尋找供者。治療原則年齡 40 歲的患者： 繼續(xù)多藥聯(lián)合化療 （尤其是微小 殘留陰性者）；（）。年齡歲的患者： 60 （尤陰性者）； （陽性，高白、）60 歲的患者或不適合強烈治療者（高 齡

28、、體能狀態(tài)較差、嚴重臟器并發(fā)癥等）可考慮繼續(xù)化療。具體注意事項 緩解后強烈的鞏固治療可清除殘存的白血病細胞、提高療效，但是鞏固治療方案在不同的研究組、不同的人群并不 相同。一般應給予多療程的治療，藥物組合包括誘導治療使 用的藥物 （如長春堿類藥物、 蒽環(huán)類藥物、 糖皮質激素等） 、 大劑量甲氨蝶呤（ HD-MTX）、阿糖胞苷（）、6-）、門冬酰胺酶等。因此，緩解后治療可以有 個療程再誘導方案，24個療程HD-MTX、的案。髓抑制性藥物 （包括糖皮質激素、 長春堿類、 L-Asp ） 的應用。HD-MTX13.02（可52）HD-MTXMTXMTX0.1或低于0.25 m）時結合臨床情況可停止解

29、 救。 應用（、Ara-C、6-巰嘌呤為基礎的方案） 為基礎的方案。 的方案（或培門冬酶） 。緩解后 6 個月左右參考誘導治療方案予再誘導強化一 次。 的患者應在一定的鞏固強化治療后盡快移植。無合適供者的高危組患者（尤 其是 MRD持續(xù)陰性者） 、標危組患者（ MRD 陰性者）可以 考慮在充分的鞏固強化治療后進行 。 后的患者應繼續(xù)予一定的維持治療。無移植條件的患者、持續(xù)屬于低危組的患者按計劃鞏固 強化治療。60752121次。注 （6-TG）6- 。維持治療期間應注意監(jiān)測血常規(guī) 和肝功能，調整用藥劑量。 的維持治療既可以在完成 后總的治療周期至少 2年。維持治療期間應盡量保證每 36 個月復

30、查 1 次。 推薦方案：（） 治療方案。 方案（ ，1995，85：2025-2037 ）。強化方案 ，2008，112：1646- 1654） 方案（）（ 2004，101）。，2005 ，106: ）。（ 2015526 534）。2002（J， 2013 ，32:174-184 ）。（二）h 陽性L（hL）的治療非老年（60歲的患者）Ph+-ALL的治療（ 1）誘導緩解治療： 臨床試驗。 多藥化療 +酪氨酸 激酶抑制劑（ TKI）治療。誘導治療和一般Ph陰性一樣，建議予或長春地辛蒽環(huán) 蒽醌類藥物、糖皮質激素為基礎的方案（ ）誘導治療；鼓勵進行臨床研究。一旦融合基因（ 方法）/熒光原位雜交

31、（H）證實為1 陽性L則進入hL治療序 列，可以不再應用 。自確診之日起即可以加用（或 酌情于第 8 或15天開始）TKI，推薦用藥劑量：伊馬替尼400600、沙替尼 ；優(yōu)先推薦TKI持續(xù)應用。若粒細胞缺乏（尤其是中性粒細胞絕對值0.2 ）持續(xù)時間較長（超過 1 周）、出現感染發(fā)熱等并發(fā)癥時，可以臨時 停用TKI，以減少患者的風險。誘導治療第 14 天復查骨髓，根據骨髓情況調整第 3 周 的治療。誘導治療第 28（ 7）天判斷療效，同時復查骨髓和細胞遺傳學（診斷時有異常者）HLA穿刺、鞘內注射，預防 （可選擇在 血細胞計數安全水平時進行） 。（2）CR 后的治療Ph+-ALL以不再。TKI（T

32、KI的患者按一般 的治療方案進行） TKI持。 無合適供者的患者，按計劃繼續(xù)多藥化療 +TKI。（內轉陰性者） ）， 移植后予 TKI維持。一般 患者。（ 3）維持治療TKI（MTX），至少 2年。 不能堅持 TKI治療者，采用干擾素維持治療， 300 萬 U/次，隔日 1 次 可以聯(lián)合 VCR 、糖皮質激素和（或）6-MP 、MTX2 Ph-ALL維持治療期間應盡量保證每 36 個月復查 1 次：骨髓象、 融合基因（ BCR-ABL ）定量和（或）流式細胞術殘留病。Ph+-ALL（ 60歲）Ph+-ALL的治TKITKI應用，至維持治療結束。（ （ 1 ）誘導治療：糖皮質激素； TKI+ 多藥化療。2之后參考非老年患者的維持治療方案進行維持治療。推薦方案： 方案B ，2006，108:1469-1477 ) 。方案聯(lián)合伊馬替尼或達沙替尼( ，2004，103: ；，20102077)()。( J，201028。 J，2008。( 2007， （）的監(jiān)測（一） 監(jiān)測的時機果進行危險度和治療調整。早期（14 天）和（或）結束時（28天左右）。16、22 監(jiān)測。早期的 MRD 檢測主要用于預后的預測。緩解后 MRD 水平高的患者具有較高的復