主動脈食管瘺原因以及治療對策

1、關(guān)于主動脈食管瘺原因及治療對策第1頁，共38頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四Dubrueil: Observation sur la perforation de lesophage et de laorta thoracique par une portion dos avale: Avee de refi exions. J Univ Sci Med, 1818; 9: 35763張生茂. 食管異物并發(fā)主動脈食管瘺. 中華醫(yī)學雜志，1982,63：300 主動脈食管瘺（ aortoesophageal fistulas，AEF ）是一種預(yù)后極其兇險的疾病。從1818年法國人

2、Dubreuil首次報道這種疾病，直至1967年Sloop與Thompson收集英文文獻報道的86例，均無一例治愈。 1980年，Ctercteko第1例報告手術(shù)救治成功。我國是1982年張生茂首例報告手術(shù)治療成功長期生存者。第2頁，共38頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四發(fā) 病 原 因胸主動脈瘤胸主動脈支架植入食管癌手術(shù)后食管異物其他：肺結(jié)核、肺曲霉菌、Barrett食管等 Shirish. Aortoesophageal Fistula: Case Report and Review of the Literature. Digestive Diseases and Scie

3、nces, 1998, 43(8):1665-1671第3頁，共38頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四Snyder DM. Successful treatment of primary aorta-esophageal fistula resulting from aortic aneurysm. J Thorac Cardiovasc Surg 1983, 85:457-63.1、胸主動脈瘤 在引起主動脈食管瘺的發(fā)病因素中，國外的報道比較多，胸主動脈瘤居首位，約占所有病例的50%左右。胸主動脈瘤破裂引起主動脈食管瘺的比例約在6.2%22%之間。Snyder于1983年報道首例

4、胸主動脈瘤引起的主動脈食管瘺。第4頁，共38頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四胸主動脈瘤與其周圍的解剖關(guān)系Shirish. Aortoesophageal Fistula: Case Report and Review of the Literature. Digestive Diseases and Sciences, 1998, 43(8):1665-1671第5頁，共38頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四病例 1. 胃鏡下見胸主動脈瘤與食管之間的瘺口Michael. Surgical Management of Primary Aortoesophageal

5、Fistula Secondary to Thoracic Aneurysm. Ann Thorac Surg 2000;69:96770第6頁，共38頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四病例 2. 動脈造影示降主動脈瘤，同一患者術(shù)后標本示食管局部增厚伴瘺口形成Shirish. Aortoesophageal Fistula: Case Report and Review of the Literature. Digestive Diseases and Sciences, 1998, 43(8):1665-1671第7頁，共38頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四病例

6、 3. 胸主動脈穿透性潰瘍伴假性動脈瘤形成、主動脈食管瘺Guruvegowda. Repair of aortoesophageal fistula due to a penetrating atherosclerotic ulcer of the descending thoracic aorta and literature review. Journal of Cardiothoracic Surgery 2007, 2:12第8頁，共38頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四 2、食管異物 臨床常見的急癥之一，絕大多數(shù)患者可以經(jīng)胃鏡或者硬質(zhì)食管鏡取出，但部分食管異物由于其形狀

7、特殊或延誤治療等可出現(xiàn)主動脈食管瘺等嚴重并發(fā)癥，病死率高達50%以上。魏益平.食管異物及合并主動脈食管瘺的診斷與治療.中國胸心血管外科臨床雜志 2014，24（4）：563-566第9頁，共38頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四魏益平等報道一組共32例食管異物患者的臨床資料魏益平.食管異物及合并主動脈食管瘺的診斷與治療.中國胸心血管外科臨床雜志 2014，24（4）：563-566第10頁，共38頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四魏益平.食管異物及合并主動脈食管瘺的診斷與治療.中國胸心血管外科臨床雜志 2014，24（4）：563-566第11頁，共38頁，2022

8、年，5月20日，20點30分，星期四根據(jù)CT對食管異物損傷程度進行分級級：食管壁非穿透性損傷級：食管壁穿透伴局限周圍炎級：食管壁穿透伴嚴重胸內(nèi)感染級：食管穿透并形成主動脈食管瘺昌盛. 胸食管異物損傷病變的分級和外科治療.中華外科雜志，2006,44（6）：409-411.第12頁，共38頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四Guillermo. Aortoesophageal fistula: an uncommon complication after stent-graft repair of an aortic thoracic aneurysm. Interactive Ca

9、rdioVascular and Thoracic Surgery 2009,9: 6836843、胸主動脈支架植入 隨著大血管介入手術(shù)的廣泛開展，支架引起的主動脈食管瘺的病例也逐年增加。Guillermo等曾于2009年綜述并報道了9例因主動脈支架植入引起的主動脈食管瘺病例。近5年來其發(fā)生率有逐年增高的趨勢。 支架因感染、移位、機械摩擦等原因造成主動脈壁穿孔或破潰是形成主動脈食管瘺的可能機制。第13頁，共38頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四主動脈壁“氣泡影”提示支架周圍感染Guillermo. Aortoesophageal fistula: an uncommon comp

10、lication after stent-graft repair of an aortic thoracic aneurysm. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 2009,9: 683684第14頁，共38頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四胃鏡下可見瘺口及主動脈支架（箭頭處）Guillermo. Aortoesophageal fistula: an uncommon complication after stent-graft repair of an aortic thoracic aneurysm. Inte

11、ractive CardioVascular and Thoracic Surgery 2009,9: 683684第15頁，共38頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四胃鏡下可見瘺口及主動脈支架Holger. Aortoesophageal Fistula Secondary to Stent-Graft Repair of the Thoracic Aorta. J Endovasc Ther 2004;11:161167第16頁，共38頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四Saramak. Aortoesophageal fistula - rare complica

12、tion after esophagogastrectomy, due to cancer. PRZEGLAD CHIRURGICZNY. 2013, 85 (8) 460463 4、食管癌手術(shù) 食管癌術(shù)后發(fā)生的主動脈食管瘺約占所有主動脈食管瘺病例的5%左右，主要與吻合口瘺、食管或胃的潰瘍等有關(guān)。第17頁，共38頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四吻合口瘺發(fā)生后，導致胸腔內(nèi)感染, 膿液、消化液的 腐蝕作用會導致主動脈壁的水腫、變薄、質(zhì)脆，最后 破潰發(fā)生主動脈吻合口瘺；吻合環(huán)和胸主動脈長時間、持續(xù)的接觸、摩擦、壓 迫也是導致胸主動脈瘺發(fā)生的主要原因；隨著管狀胃在食管、賁門癌以及微創(chuàng)食

13、管外科中的 應(yīng)用，制作管狀胃和吻合的過程需要應(yīng)用到更多的 金屬釘，也增加了術(shù)后胸主動脈機械損傷的可能。第18頁，共38頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四宿學家.急診主動脈腔內(nèi)隔絕術(shù)成功治療食管癌術(shù)后吻合口主動脈瘺一例.中國胸心血管外科臨床雜志 2014，21（2）：277第19頁，共38頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四主動脈食管瘺的分型 纖維包裹型：即軸位主動脈窗平面食管與降主動脈間見軟組織腫塊，與降主動脈右側(cè)壁分界不清，臨床伴嘔血，無胸痛、發(fā)熱； 假性動脈瘤型：即軸位圖像中于主動脈弓右側(cè)壁見憩室樣改變，其周圍見軟組織影，臨床無嘔血，但有胸痛、發(fā)熱； 縱隔膿腫型：

14、即增強掃描軸位圖像中下肺靜脈層面見降主動脈右側(cè)壁出現(xiàn)瘺口，對比劑流入假性動脈瘤內(nèi)部，食管與降主動脈周圍見強化軟組織影包繞，內(nèi)部有低密度氣體影，對比劑進入左側(cè)胸腔，臨床伴嘔血胸痛及發(fā)熱。張殿堂. 食管異物并主動脈食管瘺的外科治療探討. 中華外科雜志，1996,34（10）：36-38第20頁，共38頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四處 理 對 策 關(guān)于主動脈食管瘺的手術(shù)時機的問題，從近年文獻報告來看，多數(shù)學者認為手術(shù)是唯一生存機會，一經(jīng)確診應(yīng)盡快果斷施行手術(shù)，不可遲疑等待喪失手術(shù)時機。Saramak. Aortoesophageal fistula - rare complicat

15、ion after esophagogastrectomy, due to cancer. PRZEGLAD CHIRURGICZNY. 2013, 85 (8) 460463第21頁，共38頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四1. 外科手術(shù)治療 （1）經(jīng)胸直接修補瘺口 一般采用無損傷縫線帶滌綸墊片縫合至主動脈瘺口周圍組織。直接縫合有效，但真正能夠成功的很少，術(shù)后再出血、感染和假性動脈瘤形成是影響其成功的關(guān)鍵。對于機械損傷導致的胸主動脈瘺，瘺口邊緣組織結(jié)構(gòu)良好，直接縫合效果較好。 切口以原手術(shù)切口為宜，早期不超過24h、感染不嚴重的患者可單純行主動脈和食管修補，并將鄰近組織或大網(wǎng)膜

16、縫蓋食管修補處。 第22頁，共38頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四 特別強調(diào)的是，如患者血壓暫時穩(wěn)定在顯露瘺口修補之前，充分做好大出血的準備。備好體外循環(huán)機或者血液回輸裝置，同時預(yù)先游離出瘺口上下處胸主動脈以備臨時阻斷。如修補仍困難或修補不滿意，果斷改行胸主動脈人工血管置換術(shù)。第23頁，共38頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四 病例： 男，56歲，胸上段食管癌（胃鏡示距門齒20-28cm），2013年9月13日經(jīng)右胸-腹兩切口行食管癌根治術(shù)，術(shù)后早期恢復順利，體溫血常規(guī)正常； 病人術(shù)前胸部CT第24頁，共38頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四術(shù)后第8

17、天突然嘔鮮紅色血液，同時胸引量增多，2小時 約800ml，在抗休克治療的同時緊急行右側(cè)剖胸探查；術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)大量積血及血凝塊，降主動脈平第5胸 椎水平的前內(nèi)側(cè)壁有一大小約3-4mm的破口并持續(xù)向外 噴血，予以3-0 prolene帶墊縫合破口。病人術(shù)后順利 恢復出院。第25頁，共38頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四 （2）經(jīng)胸人工血管置換+食管修補（或期 消化道重建） 鑒于直接縫合后易再次出血、感染或假性動脈瘤形成，往往需要行二次手術(shù)，在患者一般情況允許的情況下，應(yīng)盡量爭取在主動脈側(cè)壁鉗夾、體外循環(huán)或左心轉(zhuǎn)流下行胸主動脈補片修補、主動脈移植或人工血管置換術(shù)，部分病例侵犯至升主

18、動脈甚至瓣膜，可行Bentall手術(shù)。第26頁，共38頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四 部分患者就診時已有食管糜爛穿透性破損、縱隔胸腔感染，直接修補食管再瘺風險高,消化道I期重建條件差，期手術(shù)曠置食管、置胸腔沖洗及引流管，術(shù)后稀碘伏及抗生素溶液沖洗胸腔，配合靜脈應(yīng)用抗生素，待期行消化道重建。第27頁，共38頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四胸主動脈人工血管置換加食管修補術(shù)Michael. Surgical Management of Primary Aortoesophageal Fistula Secondary to Thoracic Aneurysm. An

19、n Thorac Surg 2000;69:96770第28頁，共38頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四 2. 介入治療 主動脈覆膜支架植入 食管帶膜支架植入胸腔鏡下縱隔膿腫引流第29頁，共38頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四（1）主動脈覆膜支架植入 2009年Takano報道了首例主動脈血管覆膜支架治療AEF的病例。隨著近年來腔內(nèi)血管外科的迅速發(fā)展，采用覆膜支架的血管腔內(nèi)修復術(shù)已成為治療主動脈食管瘺的主要方法。Takano S. Aortoesophageal fistula due to esophageal ulcer. Gen Thorac Cardiov

20、asc Surg. 2009;57(5):2557.第30頁，共38頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四 血管內(nèi)支架植入術(shù)常用的手術(shù)入路為股動脈，一般選用口徑較好，無嚴重迂曲、狹窄，并易于進入真腔的一側(cè)髂動脈作為入路血管。先行主動脈造影，根據(jù)術(shù)前CTA檢查和胃鏡下異物位置找到AEF位置。支架的選擇應(yīng)根據(jù)病情的不同和血管解剖結(jié)構(gòu)的變化在手術(shù)前進行評估。手術(shù)后應(yīng)進行造影評價，注意有無支架移位。第31頁，共38頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四Takano S. Aortoesophageal fistula due to esophageal ulcer. Gen Tho

21、rac Cardiovasc Surg. 2009;57(5):2557.第32頁，共38頁，2022年，5月20日，20點30分，星期四 盡管主動脈支架植入是治療AEF的有效手段之一，但其本身也可能引起繼發(fā)性的AEF，處理起來更加棘手。Holger報道了3例胸主動脈瘤支架植入術(shù)后AEF病例，所有患者均死亡，最長的1例經(jīng)抑酸、抗感染、營養(yǎng)支持等保守治療存活了10個月。Holger. Aortoesophageal Fistula Secondary to Stent-Graft Repair of the Thoracic Aorta. J Endovasc Ther 2004;11:161167第33頁，共38頁，2022年，5月20日，20點30