肺炎-人衛(wèi)版課件

1、第二篇 呼吸系統(tǒng)疾病 第五章 肺炎和肺膿腫學(xué)習(xí)目標掌握：肺炎鏈球菌肺炎、支原體肺炎及肺膿腫的臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)及治療熟悉：金葡球菌肺炎、革蘭氏陰性菌肺炎、軍團菌肺炎的病因及臨床表現(xiàn)了解：肺炎和肺膿腫的分類，肺炎的診斷程序 學(xué)習(xí)目標能夠?qū)εR床常見典型肺炎患者進行診斷；能夠選擇合理的治療藥物針對患者及高危人群進行健康教育，使其養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，減少肺炎的發(fā)病率，尤其是軍團菌肺炎等重癥非典型病原體所致肺炎病例分析 患者王某，男性，25歲。2周前受涼后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、咳嗽，1周前開始咳出大量黃色膿痰，痰中帶少量血絲。經(jīng)青霉素、頭孢噻肟鈉等抗菌素治療后癥狀無改善。入院查體：體溫40.1，熱性面容，呼吸

2、急促，雙肺可聞及濕啰音。血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)20.0109/L，中性粒細胞比例90%，X線胸片顯示：雙肺中下野見斑片狀實變陰影，并有多個膿腫和肺氣囊腫。請分析：患者目前診斷可能是什么？應(yīng)進一步完善哪些檢查？確診后的治療方案是什么？第一節(jié) 肺炎概述概 述 肺炎（pneumonia）是指發(fā)生在終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可因病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細菌性肺炎最常見。抗菌藥物的出現(xiàn)和發(fā)展曾一度使肺炎病死率明顯下降。近年來由于病原體變遷、耐藥菌產(chǎn)生以及人口老齡化等因素的影響，肺炎總的病死率有所上升 肺炎分類（按病因分類）細菌性肺炎 病毒性肺炎非典型病原體所致肺炎肺真菌病其他

3、病原體所致肺炎 非感染因素包括：放射性肺炎，化學(xué)性肺炎，過敏性肺炎等肺炎分類（按感染來源分類）社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指在醫(yī)院外罹患肺炎，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）是指患者入院時不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院（包括老年護理院、康復(fù)院等）內(nèi)發(fā)生的肺炎 肺炎的診斷肺炎的診斷程序如下 確定肺炎感染的診斷病原學(xué)診斷 病情嚴重程度評估 肺炎病原學(xué)診斷方法 痰：涂片或培養(yǎng)人工氣道吸引：取下呼吸道分泌物培養(yǎng)纖維支氣管鏡技術(shù)：直接吸引、防污染毛刷或支氣管肺泡灌洗液獲取標本細菌培養(yǎng)經(jīng)皮細針吸檢和開胸肺活檢 血和胸腔積液：細菌培養(yǎng) 尿

4、抗原試驗 重癥肺炎的診斷標準 2006年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會頒布重癥肺炎的診斷標準為：出現(xiàn)下列征象中的一項或以上者可診斷為重癥肺炎并發(fā)膿毒性休克X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時內(nèi)病變擴大50%少尿：尿量20ml/h，或并發(fā)急性腎衰竭需要透析治療鑒別診斷 肺結(jié)核 肺癌 急性肺膿腫 肺血栓栓塞癥 非感染性肺部浸潤 其他：以胸痛為主的不典型肺炎，需與急性心肌梗死鑒別 肺炎抗菌藥物的選擇青壯年和無基礎(chǔ)疾病的CAP患者：青霉素類、第一代頭孢菌素，對耐藥肺炎鏈球菌使用氟喹諾酮類老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院的CAP：喹諾酮類、第二、三代頭孢菌素、-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑，或厄他培南，可聯(lián)合

5、大環(huán)內(nèi)酯類HAP：第二、三代頭孢菌素、-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類或碳青霉烯類重癥肺炎首選廣譜的強力抗菌藥物，足量、聯(lián)合用藥重癥CAP常用-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮類；青霉素過敏者用氟喹諾酮類和氨曲南HAP用-內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素/-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類+氟喹諾酮類或氨基糖昔類懷疑有MDR時可聯(lián)合萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素是支原體肺炎、衣原體肺炎的首選肺炎抗菌藥物的選擇肺炎抗菌素應(yīng)用的療程及停藥標準肺炎的抗菌藥物治療：療程710天或更長，體溫正常4872小時，肺炎臨床穩(wěn)定可停用肺炎臨床穩(wěn)定標準為：T37.8；心率100次/分；呼吸頻率24次/分；血壓：

6、收縮壓90mmHg；呼吸室內(nèi)空氣條件下動脈血氧飽和度90或PaO260mmHg；能夠口服進食；精神狀態(tài)正常第二節(jié) 肺炎球菌肺炎內(nèi)容提要概述病理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療概 述 肺炎球菌肺炎是由肺炎鏈球菌（SP）所引起的肺炎，約占CPA的半數(shù)以上。通常急驟起病，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征，X線胸片見肺段或肺葉急性炎性實變臨床表現(xiàn)癥狀：起病急驟，高熱、寒戰(zhàn)，全身肌肉酸痛，體溫通常在數(shù)小時內(nèi)升至3940，高峰在下午或傍晚，或呈稽留熱，脈率隨之增速?？人浴⒖忍?，痰可帶血或呈鐵銹色體征：患者呈急性熱病容，面頰緋紅，鼻翼扇動，皮膚灼熱、干燥，口角及鼻周常有單純皰疹；病變廣泛時發(fā)紺；有膿毒血癥者出現(xiàn)皮膚

7、、黏膜出血點，鞏膜黃染。早期胸廓呼吸運動幅度減小，叩診稍濁，呼吸音減低及胸膜摩擦音；肺實變時叩診濁音、語顫增強、可聞及支氣管呼吸音；消散期可聞及濕啰音臨床表現(xiàn)X線檢查早期：肺紋理增粗，受累的肺段、肺葉稍模糊病情進展：為大片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶冇?，在實變影中可見支氣管充氣征，少?shù)可有肋膈角變鈍、少量胸腔積液消散期：炎性浸潤逐漸吸收，可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞”征，多數(shù)在起病34周后完全消散。老年患者病灶消散較慢，容易出現(xiàn)吸收不完全而成為機化性肺炎治 療 （一）抗生素治療 一經(jīng)診斷馬上給予抗菌藥物治療。首選青霉素G，根據(jù)病情 輕重及有無并發(fā)癥選擇合適的劑量和給藥途徑；對青霉素過敏 者及耐青霉

8、素菌株感染者，可用氟喹諾酮類、頭孢噻肟或頭孢 曲松等藥物，多重耐藥菌株感染者可用萬古霉素、替考拉寧等治 療（二）并發(fā)癥的處理抗菌藥物治療后，若體溫降而復(fù)升或3天后仍不降者，應(yīng)考慮肺炎鏈球菌的肺外感染腫瘤或異物阻塞支氣管時，應(yīng)盡量去除阻塞因素肺炎鏈球菌肺炎伴發(fā)胸腔積液者，應(yīng)取胸液檢查及培養(yǎng)并發(fā)膿胸，應(yīng)積極排膿引流治 療（三）支持治療 患者應(yīng)臥床休息，注意補充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生 素。密切監(jiān)測病情變化，防止休克。劇烈胸痛者，酌用少 量鎮(zhèn)痛藥。鼓勵患者多飲水；中等或重癥患者（PaO2 60mmHg或有發(fā)紺）應(yīng)給予氧療。出現(xiàn)明顯麻痹性腸梗阻 或胃擴張，應(yīng)禁食、禁飲和胃腸減壓，直至腸蠕動恢復(fù)。 煩躁不

9、安、譫妄、失眠者酌用鎮(zhèn)靜劑，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn) 靜藥第三節(jié) 葡萄球菌肺炎內(nèi)容提要概述病理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療概 述 葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥。常發(fā)生于有基礎(chǔ)疾病者（糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、營養(yǎng)不良、酒精中毒、靜脈吸毒或原有支氣管肺疾?。?。流感后、病毒性肺炎后或兒童麻疹時也易罹患。多急驟起病，高熱、寒戰(zhàn)、胸痛，咳膿性痰，可早期出現(xiàn)循環(huán)衰竭。X線表現(xiàn)為壞死性肺炎，如肺膿腫、肺氣囊腫和膿胸。若治療不及時或不當，病死率高。HAP中葡萄球菌感染約占10%，常為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）病 理經(jīng)呼吸道吸入的肺炎常呈大葉性分布或呈廣泛的、融合性的支氣管肺炎皮膚感染灶（癤

10、、癰、毛囊炎等）中的葡萄球菌經(jīng)血循環(huán)抵達肺部，引起多處肺實變、化膿及組織破壞，形成單個或多發(fā)性肺膿腫臨床表現(xiàn)癥狀：起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱（高達3940），胸痛，痰膿性，量多，帶血絲或呈膿血狀；全身肌肉、關(guān)節(jié)酸痛，體質(zhì)衰弱，精神萎靡，病情嚴重者可早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。院內(nèi)感染者起病較隱襲，老年人癥狀可不典型。血源性葡萄球菌肺炎常有皮膚傷口、癤等，咳膿性痰較少見體征：早期可無體征，其后出現(xiàn)兩肺散在濕啰音。病變較大或融合時可有肺實變體征，氣胸或膿氣胸則有相應(yīng)體征。血源性葡萄球菌肺炎應(yīng)注意肺外病灶輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)升高，中性粒細胞比例增加，核左移病原學(xué)檢查：痰和血培養(yǎng)有葡萄球菌生長胸部X線檢查：

11、肺段或肺葉實變，可形成空洞，或呈小葉狀浸潤，其中有單個或多發(fā)的液氣囊腔。X線陰影的易變性是金葡菌肺炎的另一特征：一處炎性浸潤消失而在另一處出現(xiàn)新的病灶；很小的單一病灶發(fā)展為大片陰影治 療強調(diào)早期清除、引流原發(fā)病灶，選用敏感的抗菌藥物（選擇抗菌藥物可參考細菌培養(yǎng)的藥物敏感試驗）?？咕幬锟蛇x耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素（苯唑西林鈉、氯唑西林、頭孢呋辛鈉等）,可聯(lián)合氨基糖苷類。阿莫西林、氨芐西林與酶抑制劑組成的復(fù)方制劑對產(chǎn)酶金黃色葡萄球菌有效。MRSA應(yīng)選用萬古霉素、替考拉寧對癥支持治療同肺炎球菌肺炎第四節(jié) 革蘭氏陰性桿菌肺炎內(nèi)容提要概述病理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療概 述 革蘭氏陰性桿菌肺炎是由

12、克雷伯桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、流感嗜血桿菌或綠膿桿菌（銅綠假單胞菌）等革蘭氏陰性桿菌感染所致的肺炎，多數(shù)為繼發(fā)性肺炎，是HAP的主要原因，多見于年老體弱或原有慢性支氣管-肺疾患者，主要感染途徑為口腔吸入。近年來耐藥菌株不斷增加，已成為HAP防治中的難點病 理 主要病理改變?yōu)榉稳~實變或支氣管肺炎的融合性實變，引起組織壞死甚至多發(fā)性空洞，大多見于肺下葉，約半數(shù)以上為兩側(cè)性。肺炎常累及胸膜，引起胸腔積液，甚至膿胸臨床表現(xiàn)癥狀：多見于老年人、原有慢性疾病等患者，病情較重。一般起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱，嚴重者伴有周圍循環(huán)衰竭、肺水腫和呼吸衰竭。呼吸道癥狀：胸痛，咳嗽，多有咳痰，痰多黏稠，不易咳出（克雷伯桿

13、菌肺炎多為磚紅色膠凍樣痰，銅綠假單胞菌肺炎多咳黃綠色膿痰，少數(shù)為翠綠色膿痰）體征：多呈急性重病容，部分患者血壓下降，肺部可有實變體征或呼吸音減低和濕啰音輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)可增高、正?；驕p低，但中性粒細胞比例增高伴核左移病原學(xué)檢查：痰涂片、痰和血培養(yǎng)找到致病菌胸部X線檢查：綠膿桿菌肺炎病變多呈兩側(cè)中、下肺野散在結(jié)節(jié)陰影。典型的肺炎桿菌大葉性實變多發(fā)生在右上葉，實變區(qū)密度較高，易形成不規(guī)則的透光區(qū)，葉間隙下墜，少數(shù)呈支氣管肺段分布。腸道革蘭氏陰性桿菌肺炎，常呈小葉分布。病變波及胸膜可出現(xiàn)胸腔積液或液氣胸診斷要點患者多為有基礎(chǔ)的慢性疾病、年老體弱的患者；長期使用多種大量抗生素或激素者，較長期

14、住院者，曾使用機械通氣、濕化器、霧化器及各種導(dǎo)管治療者癥狀體征：發(fā)熱，咳嗽、咳膿痰；肺部聽診聞及水泡音輔助檢查：X線胸片有炎性浸潤影，痰涂片、痰或血培養(yǎng)找到致病菌可確診治 療 選擇有效的抗菌藥物是治療的關(guān)鍵，宜大劑量、長療程、聯(lián)合用藥，療程至少23周未明確致病菌：給予氨基糖苷類與半合成青霉素或第二、三代頭孢菌素，喹諾酮類治 療 選擇有效的抗菌藥物是治療的關(guān)鍵，宜大劑量、長療程、聯(lián)合用藥，療程至少23周 明確致病菌銅綠假單胞菌：頭孢他啶、氨基糖苷類、哌拉西林、氟喹諾酮類、亞胺培南-西司他丁聯(lián)合慶大霉素、妥布霉素耐藥菌株：含-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、第四代頭孢菌素或亞胺培南-西司他丁流感嗜血桿菌

15、：氨芐西林+氯霉素，頭孢噻肟鈉、頭孢他啶、氨基糖苷類+紅霉素第五節(jié) 軍團菌肺炎內(nèi)容提要概述病理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療概 述 軍團菌肺炎是由嗜肺軍團桿菌引起的一種以肺炎表現(xiàn)為主的全身性疾病，是軍團菌病的一種臨床類型，是非典型病原體所致肺炎中病情最重的一種，未經(jīng)有效治療病死率高。夏末秋初是本病好發(fā)季節(jié)，男性發(fā)病多于女性，孕婦、老年、免疫功能低下者為高發(fā)人群。軍團菌是水源中常見的微生物，目前認為氣溶膠吸入是軍團菌肺炎最主要的感染途徑病 理肺部可表現(xiàn)為：單側(cè)或雙側(cè)化膿性支氣管肺炎、大葉性炎癥，伴有小膿腫、空洞形成，亦可伴漿液、纖維素性胸膜炎臨床表現(xiàn)多為流行性，也可散發(fā)，好發(fā)于夏末秋初，呈亞急性起病，或經(jīng)

16、210天潛伏期后急驟起病。輕者僅有流感樣癥狀，重者表現(xiàn)為：寒戰(zhàn)、高熱，體溫可高達40以上，呈稽留熱；伴頭痛、乏力、全身肌痛、腹痛、腹瀉，嚴重者可發(fā)生呼吸衰竭、休克、急性腎功能衰竭。部分患者有咳嗽、咳痰、胸痛，嚴重時呼吸困難、發(fā)紺，甚至發(fā)生呼吸衰竭體征：病人呈急性面容，呼吸急促，發(fā)紺，肺部有啰音及哮鳴音，心率相對緩慢，有胸腔積液時表現(xiàn)為積液體征輔助檢查血生化檢查：白細胞、中性粒細胞比例增高，血沉增快，血清肌酸磷酸激酶增高，常有低鈉血癥胸部X線檢查：早期多為單葉斑片狀浸潤，以后發(fā)展成致密的大葉實變，常位于下葉，也可累及多葉。嚴重者出現(xiàn)空洞和肺膿腫改變，部分患者有少量胸腔積液病原學(xué)檢測：常規(guī)培養(yǎng)陽性

17、率低，故臨床診斷不常用。酶聯(lián)吸附試驗或直接熒光抗體法檢測抗原可作早期診斷。間接熒光抗體試驗，雙份血清滴度上升4倍（至1:128），或恢復(fù)期單份血清滴度1:256有診斷價值治 療研究證明阿奇霉素目前是大環(huán)內(nèi)酯類中活性最好的喹諾酮類藥物如左氧氟沙星、莫西沙星能夠不可逆的抑制軍團菌生長，并可安全用于腎功能不全的患者，較高的起始劑量能獲得更好的臨床療效利福平目前不推薦作為一線藥物使用初始治療應(yīng)靜脈給藥，35天出現(xiàn)臨床治療的反應(yīng)后改為口服治療。整個療程：免疫力正常者為1014天，免疫力低下者或晚期病人療程需3周第六節(jié) 肺炎支原體肺炎內(nèi)容提要概述病理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療概 述 肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體

18、引起的呼吸道和肺部的急性炎癥改變，常同時有咽炎、支氣管炎和肺炎。支原體肺炎約占非細菌性肺炎的1/3以上，或各種原因引起的肺炎的10%。秋冬季節(jié)發(fā)病較多，但季節(jié)性差異并不顯著病 理 肺部病變?yōu)橹夤芊窝住㈤g質(zhì)性肺炎和細支氣管炎。肺泡內(nèi)可含少量滲出液，并可發(fā)生灶性肺不張。肺泡壁與間隔有中性粒細胞、單核細胞及漿細胞浸潤。支氣管黏膜充血，上皮細胞腫脹，胞漿空泡形成，有壞死和脫落。胸腔可有纖維蛋白滲出和少量滲出液臨床表現(xiàn) 潛伏期約23周，常起病緩慢。癥狀主要為乏力、咽痛、頭痛、咳嗽、發(fā)熱、食欲不振、腹瀉、肌痛、耳痛等。咳嗽多為陣發(fā)性刺激性嗆咳，咳少量黏液。發(fā)熱可持續(xù)23周，體溫恢復(fù)正常后仍可能有咳嗽。偶伴胸骨后疼痛。肺外表現(xiàn)更為常見，如皮炎（斑丘疹和多形紅斑）等。體格檢查可見咽部充血，兒童偶可并發(fā)鼓膜炎或中耳炎，頸淋巴結(jié)腫大。胸部體格檢查與肺部病變程度常不相稱，可無明顯體征 輔助檢查血常規(guī)檢查：白細胞總數(shù)正?；蚵栽龈撸行粤＜毎麨橹餍夭縓線檢查：肺部多種形態(tài)的浸潤影，可呈節(jié)段性分布