醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進實施方案及相配套制度

1、第5頁 共5頁醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良施行方案及相配套制度醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改良施行方案及相配套制度、考核標準、質(zhì)量指標 一、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改良方案及施行 1.醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改良施行方案及相配套制度、考核標準、考核方法、質(zhì)量指標、持續(xù)改良措施。 1醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改良施行方案及相關(guān)配套制度、考核標準、考核方法、質(zhì)量指標。 2醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。 3落實醫(yī)療質(zhì)量考核。 4對方案執(zhí)行、制度落實、考核結(jié)果等內(nèi)容的分析p 、總結(jié)、反應(yīng)及改良措施。 2.醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施。 1醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標準與措施。 2重點部門的管理標準與措施。 3主管職能部門監(jiān)視。

2、4相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標準及措施，并落實。 5職能部門履行監(jiān)管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析p 、反應(yīng)，有改良措施。 二、建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，將操作標準、診療指南。 1.根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)整標準以及相關(guān)標準，結(jié)合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新，實在保證醫(yī)療質(zhì)量。 1醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章標準及相關(guān)標準，且符合本院實際。 2有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。 3可以覆蓋本院醫(yī)療全過程。 4對制度的管理標準，對制度、審核、批準、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。 5對制度可以定期修訂和及時更新。 2.執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理

3、制度，重點是核心制度。 (1)落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。 (2)有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。 (3)有主管職能部門監(jiān)視。 (4)院科兩級對制度的執(zhí)行情況有監(jiān)視檢查與整改措施。 3.有臨床技術(shù)操作標準和臨床診療指南。 (1)有各專業(yè)臨床技術(shù)操作標準和臨床診療指南。 (2)對醫(yī)務(wù)人員進展培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)標準和指南開展醫(yī)療工作。 (3)對標準、指南的執(zhí)行情況有監(jiān)視檢查及整改措施。 三、堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化根底理論、根本知識、根本技能”培訓(xùn)與考核；每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。 1.堅持“嚴格要求、嚴密組織、

4、嚴謹態(tài)度”，強化“根底理論、根本知識、根本技能”培訓(xùn)與考核。 (1)各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。 (2)根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點和培訓(xùn)方案。 (3)與培訓(xùn)相適應(yīng)的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費保障。 (4)指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負責施行。 (5)落實培訓(xùn)及考核方案，在崗位人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率95 (6)在崗人員參加“三基”考核合格率95 四、建立醫(yī)療風(fēng)險防范確?；颊咂桨驳捏w制，按規(guī)定報告醫(yī)療平安不良事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。 1.醫(yī)療風(fēng)險管理方案 1醫(yī)療管理方案包括醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、分析p 、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。 2針對主要風(fēng)險制定相應(yīng)的制度、流

5、程、預(yù)案或標準，嚴格落實，防范不良事件的發(fā)生。 3建立不以處分為原那么的主動報告醫(yī)療平安不良事件與隱患缺陷的制度和工作流程。建立醫(yī)務(wù)人員主動報告的鼓勵機制。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量平安事件報告暫行規(guī)定。 4根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風(fēng)險事件的預(yù)警通告。 5對醫(yī)療風(fēng)險的防范流程執(zhí)行情況進展檢查、反應(yīng)、改良。 2.落實患者平安目的。 1醫(yī)院及科室將施行“患者平安目的”作為推動患者平安管理的根本任務(wù)。 2為施行“患者平安目的“提供所需的人力與物力資。 3組織“患者平安目的“相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對患者平安目的的知曉率90。 4職能部門對患者平安目的落實情況進展檢查、分析p 、反應(yīng)，有改良措施。

6、3.開展防范醫(yī)療風(fēng)險確?；颊咂桨驳南嚓P(guān)知識、技能的教育與培訓(xùn)。 1防范醫(yī)療風(fēng)險的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者平安典型案例的分析p 。 2針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容，對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓(xùn)率大于70 3針對醫(yī)療風(fēng)險防范的工作制度、流程、標準、預(yù)案等進展培訓(xùn)的方案并施行。 4對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓(xùn)率大于85 五、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員可以應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改良的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改良活動，并做好質(zhì)量改良效果評價。 1.醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)承受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握12項質(zhì)量管理改良方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改良質(zhì)量管理工作。 1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員承受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。 2醫(yī)