臨床路徑與單病種質(zhì)量管理制度

1、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理制度第一章 總 則第一條 為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，指導(dǎo)各科室更好的開特制定本管理制度。第二條 各科室臨床路徑工作依據(jù)此制度執(zhí)行。第二章 臨床路徑的組織管理第三條 臨床路徑管理委員會(huì)由醫(yī)院院長(zhǎng)和分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)分別任正、副主任及各臨床及醫(yī)技科室主任、相關(guān)職能科室主任及專家委員會(huì)成員任成員。第四條 管理委員會(huì)履行以下職責(zé)：（一）臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度；（二）協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題；（三）確定實(shí)施臨床路徑的病種；（四）審核臨床路徑文本；（五）組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；（六）審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。相關(guān)職能部門（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、

2、財(cái)務(wù)部）主任任成員。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小 組日常工作由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)。第六條 指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組履行以下職責(zé)：（一）對(duì)臨床路徑的開發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；（二）制訂臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序；（三）對(duì)臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析；（四）根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。第七條 各科室成立實(shí)施小組，由實(shí)施臨床路徑的臨床科室主任任組長(zhǎng)，護(hù)理長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室人員任成員。臨床路徑實(shí)施小組履行以下職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；（二）科、放射科、超聲科、財(cái)務(wù)部等制訂臨床路徑文本；（三（四）路徑實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。第八條 各科室實(shí)施小

3、組設(shè)立個(gè)案管理員，由臨床科室科秘書擔(dān)任。個(gè)案管理員履行以下職責(zé)：（一（二）牽頭臨床路徑文本的起草工作；（三）處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通；（四）對(duì)臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。第三章 臨床路徑的選擇與制訂第九條 各科室應(yīng)當(dāng)按照以下原則選擇實(shí)施臨床路徑的病種：（一）105（二）12進(jìn)入臨床路徑，但其中必須選擇急性心肌梗死、急性心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎（15一病種至少年收治總數(shù)達(dá) 20 例以上。（三）疾病診療過(guò)程中變異相對(duì)較少；第四章 臨床路徑的實(shí)施第十條 各科室在臨床路徑實(shí)施前應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：（一）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；（二）臨床路徑主要內(nèi)容（包

4、括具體用藥、輔助檢查等法和評(píng)價(jià)制度。第十一條 臨床路徑一般應(yīng)當(dāng)按照以下流程實(shí)施：（一）（二根據(jù)臨床路徑表單開具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組；（三）（含術(shù)前注意事項(xiàng)以及需要給予配合的內(nèi)容；（四）情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；（五）名欄簽名。第十二條 進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿足以下條件：診斷明確， 沒有嚴(yán)重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。第十三條 進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：（一）要改變?cè)委煼桨傅?；（二）療方式而需退出臨床路徑的；（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨

5、床路徑的；（四）其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。第十四條 臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過(guò)程中， 出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：（一）記錄：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在臨床路徑表單中和病程記錄中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明。（二）異原因并制訂處理措施。（三）（四）的原因，提出處理意見；也可以通過(guò)討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。第五章 醫(yī)、護(hù)、技、藥相關(guān)科室協(xié)調(diào)與分工第十五條、醫(yī)療分工：（一）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理。（二）

6、驗(yàn)、影像及財(cái)務(wù)等部門制訂臨床路徑文本。（三）結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議。（四）路徑實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。（五）及時(shí)反饋臨床路徑運(yùn)行情況。第十六條 護(hù)理分工：（一（二）認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理制度，護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，正確止差錯(cuò)、事故的發(fā)生。（三）指導(dǎo)下努力掌握運(yùn)用護(hù)理程序，實(shí)施整體護(hù)理。（四）發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告。第十七條 檢驗(yàn)科分工：（一）遵醫(yī)囑認(rèn)真做好路徑病人各項(xiàng)體檢的檢驗(yàn)和登記工作。（二）檢驗(yàn)結(jié)果，負(fù)責(zé)特殊檢驗(yàn)的技術(shù)操作，定期校正檢驗(yàn)試劑、儀器，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。（三）等工作。（四）對(duì)，做到正確無(wú)誤。認(rèn)真核（五）毒隔離工作。第十八條 放射科分工：（一）

7、認(rèn)真做好路徑病人的檢查和登記工作。（二）X報(bào)告，遇有疑難問(wèn)題，及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。（三）參加臨床路徑相關(guān)會(huì)議和臨床病例討論會(huì)。（四）加強(qiáng)與臨床科室密切聯(lián)系 不斷提高診斷符合率。第十九條 B 超、心電圖室分工：（一）并認(rèn)真做好登記。（二）參加臨床路徑相關(guān)會(huì)議及臨床病例討論會(huì)，提高診斷水平。（三）加強(qiáng)與臨床科室聯(lián)系，不斷提高診斷符合率，協(xié)助整理資料， 負(fù)責(zé)病例隨訪。（四）經(jīng)常對(duì)本科的儀器進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)工作。第二十條 藥房分工：（一）供應(yīng)工作。（二）度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。（三）回收、登記、統(tǒng)計(jì)工作。（四發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)研究處理，并向上級(jí)報(bào)告。第六章 臨床路徑的信息平臺(tái)管理第二十一條 完善臨床路徑信

8、息管理平臺(tái)，對(duì)臨床路徑做到實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。（一） 按月統(tǒng)計(jì)臨床路徑各項(xiàng)指標(biāo)。（二）協(xié)助臨床科室制作臨床路徑模板及維護(hù)模板。（三）備正常運(yùn)行。（四）按時(shí)完成處方結(jié)算。（五）負(fù)責(zé)各科室微機(jī)維護(hù)保養(yǎng)工作第七章 臨床路徑評(píng)價(jià)與改進(jìn)第二十二條實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)（開展例數(shù)、費(fèi)用、變異率等，并上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)組。指導(dǎo)評(píng)價(jià)組每季臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)組。第二十三條 臨床路徑實(shí)施的過(guò)程評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制患者退出臨床路徑的記錄及正負(fù)性變異等。第二十四條 手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的

9、天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。第二十五條 非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。第二十六條醫(yī)務(wù)科每月完成臨床路徑管理檢查小結(jié)臺(tái) 帳； 每季度召開相關(guān)臨床、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)、財(cái)務(wù)等科室負(fù)責(zé)會(huì)議，查找存在問(wèn)題、提出改進(jìn)措施，并進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，完成臨床路徑管理綜合評(píng)估小結(jié)臺(tái)帳；第二十七條 社會(huì)工作科每年對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理的相關(guān)人員分和執(zhí)行臨床路徑管理的患者滿意度小結(jié)臺(tái)賬；第二十八條 質(zhì)控科每月根據(jù)醫(yī)院臺(tái)賬目錄，檢查醫(yī)務(wù)科和社會(huì)工作科上述工作的執(zhí)