糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病的早期管理

1、主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師現(xiàn)任廣西醫(yī)科大學(xué)一附院內(nèi)分泌科副主任中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會第十屆全國委員中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會性腺、甲狀腺、腎上腺學(xué)組委員中華醫(yī)學(xué)會廣西內(nèi)分泌學(xué)分會第六屆主任委員中華醫(yī)學(xué)會廣西糖尿病分會第四屆副主任委員中國醫(yī)師協(xié)會廣西內(nèi)分泌代謝醫(yī)師分會副主任委員秦 映 芬糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病的早期管理 直擊ASCVD 從理念到實踐廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科秦映芬教授目錄2型糖尿病降低心血管事件風(fēng)險需要多因素綜合干預(yù)開啟糖尿病ASCVD風(fēng)險的早期篩查、早期預(yù)防，降低大血管風(fēng)險糖尿病伴高膽固醇血癥患者以LDL-C為中心的他汀管理，ASCVD預(yù)防的一線降脂推薦1

2、2320172045中國糖尿病患病人數(shù)12型糖尿病發(fā)病率高，易導(dǎo)致大血管和微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥心血管疾病，如卒中、心肌梗死、外周動脈疾病糖尿病患者的心血管疾病風(fēng)險較非糖尿病人群高2-4倍3T2DM并發(fā)癥2微血管并發(fā)癥糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病神經(jīng)病變1.198億1.14億1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 8th edn. 2017. /diabetesatlas; 2. World Health Organization. Diabetes Programme About diabetes. /diab

3、etes/action_online/basics/en/index3.html; 3. World Heart Federation. Diabetes. 2016. /cardiovascular-health/cardiovascular-disease-risk-factors/diabetes/ (all websites accessed May 2016)血管風(fēng)險：是糖尿病患者死亡最大威脅！An Y, et al. Diabetes Care.2015 Jul;38(7):1365-71.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中華糖尿病雜志. 2018, 10(1):4-67大慶研究：將近一

4、半糖尿病患者死于大血管疾病心腦血管疾病風(fēng)險2-4倍225.4%23.1%卒中冠心病約50%死于CVD事件1糖尿病患者死亡率大慶研究入選了630例新診斷糖尿病患者，隨訪23年，分析其死亡率和死亡原因合并心血管疾病的2型糖尿病患者預(yù)期壽命顯著降低非糖尿病人群60歲生命終止糖尿病患者6 年糖尿病+心梗12年The Emerging Risk Factors Collaboration, et al. JAMA. 2015 Jul 7;314(1):52-60.2型糖尿病治療目標(biāo)近期目標(biāo) 通過控制高血糖和代謝紊亂來消除糖尿病癥狀和防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥遠(yuǎn)期目標(biāo)通過良好的代謝控制達(dá)到：預(yù)防慢性并發(fā)癥（心

5、血管疾病, 腎病等）提高患者生活質(zhì)量延長壽命2型糖尿病治療的核心目標(biāo)是在控糖達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上管理各種其它心血管風(fēng)險因素，以降低心血管死亡率，提高預(yù)期壽命中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中華糖尿病雜志. 2018, 10(1):4-67強(qiáng)化降糖研究證實了其在微血管并發(fā)癥方面的獲益，但對大血管結(jié)局的獲益始終不明確*主要微血管復(fù)合終點未觀察到改變，但微量白蛋白尿、大量白蛋白尿則出現(xiàn)了顯著下降2,3*在主要臨床微血管事件方面未觀察到改變，但ESRD則觀察到顯著減少 (p = 0.007)5研究1基線HbA1c 對照組 vs 強(qiáng)化組 基線糖尿病平均病程（年）微血管CVD死亡率UKPDS 9% 7.9% vs 7%

6、 新診斷ACCORD138.3% 7.5% vs 6.4%10.0*ADVANCE7.5 % 7.3% vs 6.5%8.0VADT9.4 % 8.4% vs 6.9%11.5長期隨訪1,4,5 *?1. Table adapted from Bergenstal et al. Am J Med 2010;123:374.e9e18. 2. Genuth et al. Clin Endocrinol Metab 2012;97:418. 3. Ismail-Beigi et al. Lancet 2010;376:41930. 4. Hayward et al. N Engl J Med 20

7、15;372:2197-206 (VADT). 5. Zoungas et al. N Engl J Med 2014;371:1392-406.糖尿病患者常合并多重心血管危險因素zz心血管危險因素主要包括：合并高血壓、高血脂和高尿酸血癥等心血管危險因素的T2DM患者比例高一項對2010-2013年期間5379例T2DM住院患者進(jìn)行調(diào)查，旨在了解T2DM住院患者并發(fā)癥的流行病學(xué)。1. 糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識。中華高血壓雜志. 2010,18(12):1177-832. 中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識。中華內(nèi)科雜志。2017,56(3):235-483. 彭聰

8、.中國衛(wèi)生檢驗雜志.2014.24（21）：3153-8心血管危險因素高血壓血脂異常高尿酸超重/肥胖血糖調(diào)節(jié)異常T2DM患者心血管風(fēng)險主要危險因素：高血壓、血脂異常、高尿酸血癥高血壓使糖尿病患者的心血管風(fēng)險增加4倍1當(dāng)T2DM 患者并存血脂異常時其發(fā)生心血管事件的危險性進(jìn)一步增高2高尿酸血癥是糖尿病患者心血管事件的獨立危險因素3高尿酸血癥與住院T2DM患者的房顫發(fā)病率升高顯著顯著相關(guān)（OR 3.14 95% CI 2.19-5.32; p 0.001）4T2DM心血管風(fēng)險因素高血壓血脂異常高尿酸血癥1.ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and

9、cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD.European Heart Journal (2013) 34, 303530872.糖尿病患者多重心血管危險危險因素綜合管理中國專家共識3.Resl, M., et al., Diabet Med, 2012. 29(6): p. 721-54. Mantovani A ., et al., J Endocrinol Invest. 2016 Feb;39(2):159-67在糖尿病人群中的真實世界研究發(fā)現(xiàn)僅血糖得到控制不能減少心血管疾病發(fā)生風(fēng)險zl血糖、血脂、

10、血壓均未得到控制僅血糖得到控制至少有血脂或血壓一項得到控制血壓血脂血糖/血壓血糖/血脂血壓/血脂血糖/血壓/血脂患病率1000人年 J Gen Intern Med. 2013血壓血脂血糖/血壓血糖/血脂血壓/血脂血糖/血壓/血脂強(qiáng)化降壓可減少糖尿病患者心血管風(fēng)險zzHOT研究：強(qiáng)化降壓減少心血管事件和心血管死亡風(fēng)險UKPDS研究：強(qiáng)化降壓減少微血管和大血管風(fēng)險嚴(yán)格血壓控制：144/82mmHg非嚴(yán)格血壓控制：150/87mmHgHansson L, et al. Lancet. 1998 Jun 13;351(9118):1755-62.UKPDS 38. BMJ. 1998 Sep 12;

11、317(7160):703-13.調(diào)脂治療可降低糖尿病的心血管風(fēng)險zzCARDS研究：阿托伐他汀顯著降低糖尿病患者的CV風(fēng)險Collins R, et al. Lancet. 2003 Jun 14;361(9374):2005-16.Colhoun HM, et al. Lancet. 2004 Aug 21-27;364(9435):685-96.HPS研究：辛伐他汀顯著降低糖尿病患者的CV風(fēng)險Logrank P0.0001安慰劑辛伐他汀3025 20 15 10 0 0 1 2 3 4 5 5 6主要心血管事件(%)隨訪時間(年)主要終點急性冠心病事件冠狀動脈血運重建卒中次要終點全因死亡

12、任何急性心血管病事件127(9.0%)77(5.5%)34(2.4%)39(2.8%)82(5.8%)189(13.4%)83(5.8%)51(3.6%)24(1.7%)21(1.5%)61(4.3%)134(9.4%)0.63(0.48-0.83)0.64(0.45-0.91)0.69(0.41-1.16)0.52(0.31-0.89)0.73(0.52-1.01)0.68(0.55-0.85)安慰劑組阿托伐他汀10mg風(fēng)險比(95%CI)事件患者數(shù)量(%)P值0.0010.0590.0010.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2Steno-2: 降糖、降壓、降脂、阿斯匹林綜合治療可減

13、少2型糖尿病患者心血管疾病和死亡發(fā)生的風(fēng)險 z隨訪時間（年）任何心血管事件累計發(fā)生率 (%)13121110987654321001020304050607080Use of statins and antihypertensive drugs appears to have had the largest effect29% absoluteRR強(qiáng)化組常規(guī)組P40歲且伴一種或更多其他心血管危險因素或靶器官損害證據(jù)的2型糖尿病患者，首要治療目標(biāo)是LDL-C1.8mmol/LIBCatapano AL,et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. E

14、pub ahead of print指南均推薦：糖尿病合并蛋白尿應(yīng)立即啟動他汀治療立即啟動他汀治療，以降低糖尿病患者血管風(fēng)險2018 ADA糖尿病診療指南22017中國2型糖尿病防治指南1下列糖尿病患者，無論基線血脂水平如何，應(yīng)該在生活方式的基礎(chǔ)上使用他汀類藥物年齡超過40歲并有1項CVD危險因素(早發(fā)性CVD家族史、高血壓、吸煙、血脂紊亂、蛋白尿)糖尿病患者合并一個以上危險因素應(yīng)立即啟動中高強(qiáng)度他汀治療CVD危險因素包括：LDL-C100mg/dL(2.6mmol/L)、高血壓、吸煙、慢性腎病(CKD)、蛋白尿和早發(fā)ASCVD家族史中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中華糖尿病雜志. 2014, 6(7

15、):447-498.American Diabetes Association. Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1):S1S159.p0.001p0.001p=0.59較無頸動脈斑塊患者的風(fēng)險增加(%)Polak JF,et al. J Am Heart Assoc. 2013;2:e000087合并頸動脈斑塊顯著增加心血管事件風(fēng)險MESA:美國動脈粥樣硬化多種族研究，共納入6562例受試者，平均隨訪7.8年。評價超聲檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，頸動脈斑塊可預(yù)測心血管事件和冠心病事件 糖尿病患者合并斑塊比例高北曼哈頓研究亞組，入選接受頸動脈斑塊檢查的2189人，其中糖尿病患者46

16、7人糖尿病患者中64.9%存在頸動脈斑塊*1Rundek T, et al. Neurology. 2008 Apr 1;70(14):1200-7. Canpolat U, et al. Acta Cardiol. 2012 Feb;67(1):71-7. *斑塊定義為病灶血管壁厚度比周圍血管壁厚度增加50%以上，在掃描期間通過電子卡尺標(biāo)記和比較斑塊厚度與周圍血管壁厚度納入104例糖尿病患者和257例非糖尿病患者，平均年齡58.611歲，接受多層螺旋CT檢查。冠脈斑塊患病率（%）P0.001糖尿病患者冠狀動脈斑塊的患病率是非糖尿病患者的2倍264.9%對比非糖尿病患者，糖尿病患者的頸動脈斑塊

17、負(fù)荷更重共納入106例新發(fā)T2DM患者和99例非糖尿病患者，通過超聲評估患者所有頸動脈部位的動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)和斑塊*(IMT1.5mm)狀況Catalan M, et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2015 Aug;25(8):742-8.頸動脈斑塊發(fā)生率(%)p =0.0023p =0.0093頸動脈斑塊評分*(mm)p =0.0003*斑塊定義為病灶血管壁增厚侵入動脈管腔達(dá)周圍IMT值的50%以上，或增厚至少1.5mm(從動脈外膜干擾至內(nèi)膜管腔表面計)* *頸動脈斑塊評分指所有頸動脈斑塊最大高度之和糖尿病患者合并斑塊ASCVD風(fēng)險增至4倍以上Iri

18、e Y,et al. Atherosclerosis. 2013 Oct;230(2):399-405.前瞻性研究，共納入287例2型伴頸動脈斑塊、無CVD的糖尿病患者，對斑塊回聲反射性的定量參數(shù)灰階中位數(shù)值（GSM）與CVD的關(guān)系進(jìn)行評價，中位隨訪期為55個月4.55倍糖尿病伴無回聲斑塊* 糖尿病不伴無回聲斑塊1糖尿病伴斑塊顯著增加ASCVD風(fēng)險糖尿病伴無回聲斑塊* VS 糖尿病，P0.001*無回聲斑塊定義為：灰階中位數(shù)值37 ASCVD風(fēng)險增至 臨床中糖尿病患者的無癥狀性斑塊難以發(fā)現(xiàn)斑塊*是動脈粥樣硬化進(jìn)展的重要表現(xiàn)，預(yù)示著極高的心血管疾病風(fēng)險1頸動脈超聲檢查是評價全身動脈粥樣硬化的一個

19、“窗口”，推薦糖尿病人群頸動脈超聲篩查以了解斑塊狀況2Catapano AL,et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print中華健康管理學(xué)雜志, 2015 . 9 (4 )：254-60.*冠脈造影或頸動脈超聲檢查發(fā)現(xiàn)明顯的斑塊關(guān)注斑塊狀況，糖尿病合并斑塊*屬于極高危人群，盡早干預(yù)Rundek T, et al. Neurology. 2008 Apr 1;70(14):1200-7.Catalan M, et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2015 Aug;25(8):742-

20、8. Irie Y,et al. Atherosclerosis. 2013 Oct;230(2):399-405.糖尿病患者更需要關(guān)注斑塊狀況01比例高糖尿病患者合并斑塊比例高10203負(fù)荷重糖尿病患者斑塊負(fù)荷更重2預(yù)后差斑塊顯著增加糖尿病患者ASCVD風(fēng)險3*冠脈造影或頸動脈超聲檢查發(fā)現(xiàn)明顯的斑塊2016 ESC血脂異常管理指南22014 NLA血脂異常管理建議1將頸動脈斑塊，狹窄50%納入ASCVD人群，危險分層屬于極高危J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 2

21、7. pii: ehw272. Epub ahead of print2016 ESC/EAS血脂異常指南：明確斑塊人群屬于極高危人群影像學(xué)檢查確診的CVD，如冠脈造影或頸動脈超聲檢查發(fā)現(xiàn)明顯的斑塊 (與臨床事件具有強(qiáng)相關(guān)性)，即屬于極高危人群2016 ESC/EAS血脂異常管理指南對LDL-C降脂目標(biāo)的推薦Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print影像學(xué)檢查確診的CVD，如冠脈造影或頸動脈超聲檢查發(fā)現(xiàn)明顯的斑塊 (與臨床事件具有強(qiáng)相關(guān)性)糖尿病伴靶器官損害人群極高危人群*冠脈造影

22、或頸動脈超聲檢查發(fā)現(xiàn)明顯的斑塊2016 ESC/ESC血脂異常管理指南糖尿病伴斑塊*人群極高危人群 治療推薦立即啟動他汀治療LDL-C目標(biāo)LDL-C目標(biāo)為1.8 mmol/L (70mg/dL)，或LDL-C降低50%（I/B）UKPDS： LDL-C是糖尿病患者發(fā)生冠狀動脈疾病的首位危險因素Turner RC. et al. BMJ 1998;316:823-828.調(diào)整多種危險因素后，危險因素與冠狀動脈疾病風(fēng)險相關(guān)性排序調(diào)整多種危險因素后，TG與冠狀動脈疾病風(fēng)險無顯著相關(guān)性相關(guān)性排序冠狀動脈疾?。╪=280）致死/非致死性MI（n=192）危險因素P值危險因素P值No.1 LDL-C0.0

23、001LDL-C0.0022 HDL-C 0.0001收縮壓0.0074 糖化血紅蛋白 0.0022吸煙0.025 收縮壓 0.0065HDL-C0.026 吸煙 0.056 糖化血紅蛋白0.053綜合管理中LDL-C達(dá)標(biāo)率的提高最為顯著1%23%0.4%達(dá)標(biāo)率1（%）達(dá)標(biāo)率2 （%）8.3%20.6%7.5%LDL-C達(dá)標(biāo)率提升幅度最大Saaddine JB, et al. Ann Intern Med. 2006 Apr 4;144(7):465-74.Ali MK, et al. N Engl J Med. 2013 Apr 25;368(17):1613-24. 2016 CTT薈萃分

24、析： 使用他汀后，LDL-C每降低1mmol/L，主要血管事件風(fēng)險降低21%2016 CTT薈萃分析：入選28隨機(jī)試驗183,419例患者，其中23項研究對比他汀與安慰劑，5項研究對比他汀強(qiáng)化治療與常規(guī)治療Lancet Diabetes Endocrinol. 2016 Oct;4(10):829-39.主要心血管事件*風(fēng)險降低21%LDL-C每降低1mmol/L95% CI 0.77-0.81主要冠脈事件*風(fēng)險降低24%95% CI 0.73-0.7995% CI 0.80-0.89卒中風(fēng)險降低16%*主要心血管事件定義為主要冠脈事件、卒中或冠脈血運重建；*主要冠脈事件定義為非致死性心梗或冠

25、心病猝死P0.0001不同指南對是否保留LDL-C目標(biāo)值推薦不同指南是否保留LDL-C目標(biāo)值LDL-C干預(yù)目標(biāo)DM+ASCVDDM無ASCVD2017版中國2型糖尿病防治指南1是1.8mmol/L（ASCVD極高危*）2.6mmol/L（ASCVD高危*）2016 ESC/EAS血脂指南2是1.8mmol/L2.6mmol/L合并靶器官損害/血脂異常/吸煙/高血壓，1.8mmol/L中國成人血脂異常防治指南3是1.8mmol/L2.6mmol/L2018 ADA糖尿病指南4否無（依據(jù)ASCVD風(fēng)險推薦他汀治療強(qiáng)度）2013 ACC/AHA膽固醇管理指南5否無（依據(jù)ASCVD風(fēng)險推薦他汀治療強(qiáng)度

26、）中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中華糖尿病雜志. 2018, 10(1):4-67.Catapano AL,et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）.中國循環(huán)雜志. 2016;31(10):937-953.Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1):S1S159.Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934*注：2017版中國2型糖尿病防治指南提出根據(jù)ASC

27、VD發(fā)病風(fēng)險分層，極高危：有明確ASCVD病史。高危：無ASCVD病史的糖尿病患者。雖然推薦不同，但以LDL-C為中心的他汀管理始終是核心中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中華糖尿病雜志. 2018, 10(1):4-67.Endocr Pract.Vol 24 No. 1 January 2018.Catapano AL,et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）.中國循環(huán)雜志. 2016;31(10):937-953.Diabetes Care 2018;41(Sup

28、pl. 1):S1S159.Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g4356 保留取消2018 ADA糖尿病指南52018 AACE/ACE糖尿病綜合管理共識聲明22017 中國2型糖尿病防治指南12016 ESC/EAS血脂指南32016中國成人血脂異常防治指南42014 NICE血脂指南6無論是否保留目標(biāo)值，以LDL-C為中心的他汀管理是核心目標(biāo)值有利于醫(yī)患溝通，提高治療依從性3基于臨床循證，推薦依據(jù)風(fēng)險啟動降脂治療4擴(kuò)大了他汀使用人群范圍，使更多患者開始他汀一級預(yù)防52016 ESC 血脂異常管理指南：三大“堅持”與“改變”堅持LDL-C是核心靶目標(biāo)堅

29、持他汀的一線基石地位堅持總體心血管風(fēng)險評估強(qiáng)調(diào)越低越好的管理理念擴(kuò)大風(fēng)險評估及極高危人群范疇強(qiáng)調(diào)長期堅持治療的必要性Catapano AL,et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print三大“堅持”三大“改變”2016 ESC血脂異常管理指南“新增”風(fēng)險評估指標(biāo)針對比較年輕的患者，新增危險年齡和終身風(fēng)險兩個指標(biāo)，對這類患者進(jìn)行準(zhǔn)確風(fēng)險評估Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print改變一針對不同低密度

30、脂蛋白（LDL-C）水平及心血管風(fēng)險的干預(yù)措施Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print與2013 ACC/AHA指南不同2016 ESC血脂異常管理指南仍保留LDL-C目標(biāo)值保留LDL-C目標(biāo)值的原因：1）總體CV風(fēng)險降低需要個體化，確定靶目標(biāo)可使個體化治療更明確2）靶目標(biāo)可幫助患者與醫(yī)生溝通3）靶目標(biāo)有助于提高治療依從性Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print改變

31、二2016 ESC血脂異常管理指南：強(qiáng)調(diào)越低越好的管理理念Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print有證據(jù)表明，降低LDL-C值至低于2011版EAS/ESC指南設(shè)置的目標(biāo)與更少的CVD事件相關(guān)。因而，盡可能地降低LDL-C是合理的，至少在極高危患者中。特別是考慮到系統(tǒng)評價的結(jié)果證實LDL-C降低與CVD風(fēng)險降低呈劑量依賴性關(guān)系，LDL-C降低越多，CVD風(fēng)險降低越多。2016 ESC血脂異常管理指南LDL-C目標(biāo)值 有“上限”，無“下限”改變二LDL-C核心靶目標(biāo)值2016 ES

32、C血脂異常管理指南堅持LDL-C降脂治療的核心靶目標(biāo)更加強(qiáng)調(diào)LDL-C越低越好的理念，尤其在CVD高風(fēng)險人群中對基線LDL-C水平較低的極高危（1.8-3.5mmol/L）和高危（2.6-5.2mmol/L）人群，要求LDL-C降幅50%，LDL-C控制更加嚴(yán)格改變二Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print2018 AACE指南：LDL-C治療目標(biāo)：越來越低AACE Lipid Targets for Patients with Type 2 Diabetes風(fēng)險等級風(fēng)險因素a/

33、10年風(fēng)險b治療目標(biāo)LDL-C(mg/dL)Non-HDL-C(mg/dL)Apo B(mg/dL)極高危進(jìn)展的ASCVD（包括LDL-C 70 mg/dL的不穩(wěn)定心絞痛患者）臨床確診心血管疾病的DM,CKD3,4期或家族性高膽固醇血癥患者早發(fā)ASCVD史（男55y；女65y）558070很高危已確診或近期因急性冠脈綜合征，冠狀動脈、頸動脈或外周血管疾病住院糖尿病或CKD3-4期且具有一個及以上的風(fēng)險因素雜合子家族性高膽固醇血癥7010080高危2個風(fēng)險因素且10年風(fēng)險10%或具有冠心病同等風(fēng)險（包括糖尿病或CKD3-4且不伴其他風(fēng)險因素）10013090中危2個風(fēng)險因素且10年風(fēng)險10%10

34、013090低危1個風(fēng)險因素130160無推薦值a.主要獨立危險因素為高密度脂蛋白膽固醇、多囊卵巢綜合征、吸煙、高血壓（血壓140 / 90 mm Hg或高血壓治療）、低高密度脂蛋白膽固醇（40毫克/分升），冠心病家族史（男性一級相對年齡小于55歲；女性一級相對年齡小于65歲）;CKD3、4期;冠脈動脈鈣化證據(jù)和年齡（男性45；女性55年）。如患者有高密度脂蛋白膽固醇則減去1個危險因素。b. Framingham風(fēng)險評分測定10年風(fēng)險Garber AJ et al., Endocr Pract. 2017 Feb;23(2):207-238.LDL-C達(dá)標(biāo)后，是否繼續(xù)使用他汀?制定LDL-C目

35、標(biāo)值是確保ASCVD風(fēng)險降低的有效手段沒有任何一項大型研究是通過將患者LDL-C或非HDL-C降至特定水平的策略來評估ASCVD發(fā)生率和死亡率專家小組的一致觀點是，治療目標(biāo)是有用的手段，以確保積極降低致動脈粥樣硬化膽固醇，與事件絕對風(fēng)險相匹配。此外，治療目標(biāo)便于患者和醫(yī)生進(jìn)行有效溝通，為臨床醫(yī)生向患者交代治療進(jìn)展提供一個更易理解的方式，從而為患者最大程度地堅持長期治療計劃提供幫助2014年NLA血脂異常管理建議Jacobson TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88.治療目標(biāo)的意義降低LDL-C，是手段，不是最終目的2016 ES

36、C血脂異常管理指南：依從性與治療獲益密切相關(guān)，更重視他汀長期治療依從性在臨床實踐中血脂管理的依從性依舊是影響整體血管管理質(zhì)量的一個不容忽視的障礙。研究證實可以堅持他汀長期治療的患者不足50%。Catapano AL,et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print降脂治療依從性差導(dǎo)致患者治療獲益明顯降低，最終導(dǎo)致心血管事件發(fā)病率和死亡率增加，造成醫(yī)療費用與資源的增加。改變?nèi)袊扇?型糖尿病患者動脈粥樣硬化性腦心血管疾病分級預(yù)防指南基于中國國情，提出ASCCVD治療糖尿病降低死亡率改善生活質(zhì)量ASCCVD增加死亡

37、降低生活質(zhì)量為有效預(yù)防成人糖尿病患者ASCCVD，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會組織相關(guān)學(xué)科專家基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定了中國成人2型糖尿病患者動脈粥樣硬化性腦心血管疾病分級預(yù)防指南中華內(nèi)分泌代謝雜志.2016,32(7):540-544.ASCCVD分級預(yù)防的原則一級預(yù)防預(yù)防糖尿病患者發(fā)生ASCCVD二級預(yù)防防止已發(fā)生的臨床ASCCVD事件再發(fā)、降低致殘率和病死率，并改善患者的生存質(zhì)量除非伴有急性并發(fā)癥，糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行ASCCVD評估以確定屬于一級預(yù)防或二級預(yù)防，并據(jù)此決定下一步干預(yù)方案個性化原則中華內(nèi)分泌代謝雜志.2016,32(7):540-544.ASCCVD一級、二級預(yù)防主要內(nèi)容一級、二級預(yù)防

38、生活方式干預(yù)高血壓管理血脂異常管理血糖管理抗血小板治療體重控制睡眠呼吸障礙管理指南從7個方面闡述ASCCVD的分級預(yù)防策略中華內(nèi)分泌代謝雜志.2016,32(7):540-544.ASCCVD一級預(yù)防中的血脂管理無其他心血管危險因素且無靶器官損害者，LDL-C目標(biāo)值2.6mmol/L；2型糖尿病患者年齡40歲，或合并糖尿病腎臟疾病時，即使LDL-C已達(dá)標(biāo)也應(yīng)給予中等強(qiáng)度他汀治療（相當(dāng)于阿托伐他汀10mg-20mg）。（A）糖尿病+高血壓或其他危險因素*患者LDL-C目標(biāo)值1.8mmol/L，如不能達(dá)到該目標(biāo)則至少降低50%。該類人群即使LDL-C已達(dá)標(biāo)也應(yīng)給予中等強(qiáng)度他汀治療；若LDLC未達(dá)標(biāo)

39、如患者能耐受應(yīng)加大他汀劑量。（A）他汀與非他汀聯(lián)合治療（貝特、煙酸）未能提供除他汀單藥治療之外的額外的心血管益處，因此一般不予推薦；但是足量他汀和/或LDL-C達(dá)標(biāo)后TG2.3mmol/L者可考慮聯(lián)用非諾貝特。（A）*其他危險因素包括：年齡（男性45歲，女性55歲），吸煙，HDL-C1.04 mmol/L，BMI 28kg/m2，早發(fā)缺血性腦心血管病家族史 一級預(yù)防中華內(nèi)分泌代謝雜志.2016,32(7):540-544.ASCCVD二級預(yù)防中的血脂管理使用高強(qiáng)度他?。ㄏ喈?dāng)于阿托伐他汀20mg或以上），即使LDL-C達(dá)標(biāo)后也應(yīng)該使用高強(qiáng)度他汀。（A）二級預(yù)防LDL-C目標(biāo)值1.4mmol/L，

40、如不能達(dá)到該目標(biāo)則至少降低50%，尤其在急性冠脈綜合征（ACS）患者中可考慮將LDL-C目標(biāo)控制在1.4mmol/L，可考慮辛伐他汀40mg加依折麥布。（A）中華內(nèi)分泌代謝雜志.2016,32(7):540-544.ASCCVD一級、二級預(yù)防中使用他汀的重要性超過控制血糖人群LDL-C目標(biāo)值他汀治療強(qiáng)度證據(jù)等級一級預(yù)防無其他心血管危險因素且無靶器官損害2.6mmol/L中等強(qiáng)度他汀*A糖尿病+高血壓或其他危險因素#1.8mmol/L中等強(qiáng)度他汀A二級預(yù)防合并ASCCVD1.4mmol/L高強(qiáng)度他汀A*需2型糖尿病患者年齡40歲，或合并糖尿病腎臟疾病#其他危險因素包括：年齡（男性45歲，女性55

41、歲），吸煙，HDL-C1.04mmol/L，BMI28kg/m2，早發(fā)缺血性腦心血管病家族史 在該指南中，使用他汀的重要性超過控制血糖中華內(nèi)分泌代謝雜志.2016,32(7):540-544.2018ADA指南：糖尿病患者應(yīng)積極啟動他汀治療以降低ASCVD風(fēng)險所有年齡段的糖尿病伴有動脈粥樣硬化性心血管疾病的患者，應(yīng)該在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用高強(qiáng)度他汀治療。（A）對年齡75歲（B）的糖尿病患者，在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用中等強(qiáng)度的他汀治療。2018ADA指南Diabetes Care 2018;41(Suppl. 1):S1S159.目錄2型糖尿病降低心血管事件風(fēng)險需要多因素綜合干預(yù)開啟糖尿病

42、伴高膽固醇血癥患者以LDL-C為中心的他汀管理，降低大血管風(fēng)險糖尿病伴高膽固醇血癥患者以LDL-C為中心的他汀管理，ASCVD預(yù)防的一線降脂推薦123 2014 NICE指南明確提出優(yōu)先使用已經(jīng)有證據(jù)證明對于心血管疾病發(fā)病率和死亡率有益的降脂藥物來預(yù)防心血管疾病Be aware that when deciding on lipid modification therapy for the prevention of CVD, drugs are preferred for which there is evidence in clinical trials of a beneficial e

43、ffect on CVD morbidity and mortality. Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g4356. 英國NICE指南：要選擇有硬終點獲益證明的他汀阿托伐他汀降低各種類型糖尿病伴高膽固醇血癥患者ASCVD風(fēng)險的高質(zhì)量獲益證據(jù)*充分*：指的是被國際權(quán)威指南引用的高質(zhì)量RCT證據(jù)他汀ACS糖尿病亞組CHD糖尿病亞組非心源性卒中/TIA合并高膽固醇血癥糖尿病亞組糖尿病合并高膽固醇血癥代謝綜合癥合并高膽固醇血癥阿托伐他汀PROVE IT1（+）GREACE2（+）TNT3（+）SPARCL4（+）CARDS5（+）MIRACL6（+）TNT

44、7（+）辛伐他汀A to Z 8（-）4S9（+）-普伐他汀PACT10（-）LIPID11（+） CARE12（-）-氟伐他汀-LIPS13（+）-瑞舒伐他汀-匹伐他汀-+：表示研究結(jié)果為陽性；-：表示研究結(jié)果為陰性European Heart Journal (2006) 27, 23232329.Vasilios G, et al. Angiology. 2003;54(6):679-690Shepherd J, et al. Diabetes Care. 2006;29:1220-1226.Arch Neurol. 2011;68(10):1245-1251.Lancet 2004;

45、364: 68596. Diabetes Care 28:25082513, 2005.Lancet 2006; 368: 91928.de Lemos JA, et al. JAMA, 2004,292(11) 1307-16.DiabetesCare. 1997 Apr;20(4):614-20.Thompson PL, et al. Am Heart J. 2004 Jul;148(1):e2.N Engl J Med 1998,339(19)1349-57.Sacks FM, et al. N Engl J Med. 1996 Oct 3;335(14):1001-9Am Heart

46、J. 2005 Feb;149(2)329-35.ACC/AHA血脂指南明確指出：阿托伐他汀屬于中/高強(qiáng)度他汀，而匹伐他汀僅為低/中強(qiáng)度他汀高強(qiáng)度他汀治療中強(qiáng)度他汀治療低強(qiáng)度他汀治療每日劑量平均約降低LDL-C 50%每日劑量平均約降低LDL-C 30%50%每日劑量平均約降低LDL-C 30%阿托伐他汀 (40)-80mg瑞舒伐他汀 20(40*) mg阿托伐他汀 10 (20) mg瑞舒伐他汀 (5) -10mg辛伐他汀 2040mg普伐他汀 40 (80) mg洛伐他汀 40 mg氟伐他汀 XL 80 mg氟伐他汀 40 mg bid匹伐他汀 24 mg辛伐他汀 10 mg普伐他汀 10

47、20 mg洛伐他汀 20 mg氟伐他汀 20-40 mg匹伐他汀 1 mgStone NJ, et al. JAmCollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-934.可定產(chǎn)品說明書. 2016年08月30日版. 2016 Crestor PI revised May 2016.2013 ACC/AHA血脂指南他汀強(qiáng)度等級劃分1* 40mg瑞舒伐他汀未獲CFDA批準(zhǔn)，禁用于亞裔人群2,3雖然有RCT研究評估了辛伐他汀80mg，但因其增加橫紋肌溶解風(fēng)險，F(xiàn)DA不推薦起始或滴定至80mg1糖尿病合并蛋白尿患者除了ASCVD風(fēng)險，腎臟安全性也是治療中重要的考慮因素2016

48、ESC血脂異常管理指南：對于慢性腎病患者，首選經(jīng)肝臟代謝的他汀Catapano AL,et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw272. Epub ahead of print指南推薦，對于慢性腎病患者，應(yīng)優(yōu)先選擇經(jīng)肝臟代謝的他汀(如阿托伐他汀等)PLANET研究：評估兩種他汀對于糖尿病/非糖尿病伴高膽固醇血癥合并中度蛋白尿患者腎臟影響的研究PLANET 高膽固醇血癥+中度蛋白尿無糖尿病 (N=237)蛋白尿（UPCR500-5000mg/g）空腹LDL-C2.33mmol/L初次篩查前接受ACEI和/或ARB治療至少3個月瑞舒伐他汀 20 mg立普妥

49、40 mg瑞舒伐他汀10 mg瑞舒伐他汀 40 mg立普妥 80 mg周次 0452階段 1階段 2主要終點：自基線到52周（或最后1次治療隨訪）的UPCR*組內(nèi)差異次要終點：自基線到26周UPCR*組內(nèi)差異自基線到26周和52周UACR#、血脂和eGFR&組內(nèi)差異高膽固醇血癥+中度蛋白尿合并糖尿病(N=353)1 型或2型糖尿病蛋白尿（UPCR500-5000mg/g）空腹LDL-C2.33mmol/L初次篩查前接受ACEI和/或ARB治療至少3個月PLANET*UPCR：尿蛋白/肌酐比值；#UACR：尿白蛋白/肌酐比值；&eGFR：估算腎小球濾過率Dick de Zeeuw, et al.

50、 Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 Mar;3(3):181-90. PLANET I研究主要終點：與基線相比，阿托伐他汀組14周即能降低UPCR*，瑞舒伐他汀組無顯著變化0.87(P=0.033)0.96(P=0.53)1.02(P=0.83)Dick de Zeeuw, et al. Lancet Diabetes Endocrinol Published Online February 4, 2015與基線相比，立普妥組在14、26、39周和52周UPCR*均顯著降低；瑞舒伐他汀組10mg或40mg組無顯著變化患者人數(shù)瑞舒伐他汀10mg 107 103 97 96 95 107瑞舒伐他汀40m