門店衛(wèi)生許可申請示本

1、公共場所衛(wèi)生許可申請申報資料目錄申請單位： XXXXX有限公司 序號資 料 名 稱12董事會決議或任命文件、法定代表人或負責人身份證復印件345678910授權(quán)委托書11其他聯(lián)系人 聯(lián)系電話（傳真） 江蘇省公共場所衛(wèi)生行政許可申請表 申請單位 江蘇省衛(wèi)生廳制 EQ oac(,) EQ oac(,) EQ oac(,) EQ oac(,) EQ oac(,) EQ oac(,) EQ oac(,) EQ oac(,) EQ oac(,) 資格證明市衛(wèi)生局： 同志現(xiàn)任我單位 職務，為法定代表人或業(yè)主，特此證明。（單位印章）年 月 日法定代表人或業(yè)主聯(lián)系電話： 法定代表人或業(yè)主身份證復印件： （身份

2、證復印件（正、反面）粘貼處）周圍環(huán)境平面圖XX路XX路本酒店居民區(qū)居民區(qū)公共場所經(jīng)營項目布局及衛(wèi)生設施平面布局圖餐廳中央空調(diào)平面布局圖 衛(wèi)生設施和消毒、檢驗設備清單序號名稱數(shù)量位置備注1紫外線燈2滅蠅燈3不銹鋼三聯(lián)水池4防鼠板5水池6冰柜7冰箱8保潔柜9洗手臺10更衣室從業(yè)人員健康檢查和衛(wèi)生知識培訓合格證明一覽表序號姓名性別年齡工種體檢培訓合格證號發(fā)證日期發(fā)證單位備注12345678910111213141516注：如從業(yè)人員較多，可不附健康證復印件，所填寫的該一覽表由具備資質(zhì)的體檢、培訓機構(gòu)加蓋公章確認后有效。 總經(jīng)理衛(wèi)生管理網(wǎng)絡圖總經(jīng)理 營業(yè)/生產(chǎn)總監(jiān)營業(yè)/生產(chǎn)總監(jiān)營業(yè)/生產(chǎn)主管（SV）營

3、業(yè)/生產(chǎn)主管（SV）店長/組長店長/組長店長/組長店長/組長店長/組長店長/組長店長/組長店長/組長 食品安全管理員聘書 聘書茲聘請 先生（小姐）擔任本公司 食品安全管理員一職。自年月日起生效。 此 聘 XXXXX公司 （公司蓋章） 年 月 日衛(wèi)生管理制度目錄（此為樣式，具體內(nèi)容由各申請單位根據(jù)申報項目實際自行制定,需要提交制度文本）1.公共場所衛(wèi)生許可證管理制度2.公共場所從業(yè)人員健康檢查衛(wèi)生知識培訓考核及個人衛(wèi)生制度3.公共場所衛(wèi)生檔案管理制度4.公共場所衛(wèi)生檢查與檢測制度5.公共場所健康危害事故與傳染病報告制度6.公共場所預防控制傳染病傳播應急預案與健康危害事故應急預案7.公共場所禁止吸

4、煙管理制度8.公共場所衛(wèi)生設施設備的使用、維護和保養(yǎng)制度9.公共用品用具的清洗、消毒和保潔制度10.公共用品用具的購買、索證、驗收和儲存制度上述制度為共性部分11.公共場所集中空調(diào)通風系統(tǒng)衛(wèi)生管理制度12.二次供水設施衛(wèi)生管理制度13.洗衣房衛(wèi)生管理制度。14.客房清掃制度15.游泳池水質(zhì)循環(huán)凈化消毒制度16.游泳池水質(zhì)自檢制度17.浸腳消毒池管理制度18、沐浴場所禁浴制度上述制度各申請單位根據(jù)實際情況參照制定 另外，住宿業(yè)、沐浴場所、美容美發(fā)場所和游泳場所還應建立各崗位的操作規(guī)程，具體參照住宿業(yè)衛(wèi)生規(guī)范、沐浴場所衛(wèi)生規(guī)范、美容美發(fā)場所衛(wèi)生規(guī)范和游泳場所衛(wèi)生規(guī)范。 授 權(quán) 委 托 書 茲委托代理人在 衛(wèi)生局辦理 事宜。授權(quán)范圍：1、接受衛(wèi)生行政部門依法告知的權(quán)利。 2、 3、衛(wèi)生行政許可審查中的陳述、申辯的權(quán)利。 4、簽收 許可證（含文書）的權(quán)利。 5、其他權(quán)利 。本委托書有效期至該衛(wèi)生行政許可證件辦結(jié)。代理人姓名：