四九章骨腫瘤病人的護(hù)理(共50張)課件

1、第四十九章骨腫瘤病人的護(hù)理第1頁(yè)，共50頁(yè)。第四十九章骨腫瘤病人的護(hù)理第1頁(yè)，共50頁(yè)。優(yōu)選第四十九章骨腫瘤病人的護(hù)理2第2頁(yè)，共50頁(yè)。優(yōu)選第四十九章骨腫瘤病人的護(hù)理2第2頁(yè)，共50頁(yè)。學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：骨腫瘤病人的護(hù)理及預(yù)防。熟悉：骨肉瘤、骨巨細(xì)胞瘤、骨軟骨瘤的 臨床表現(xiàn)和治療原則。了解：骨肉瘤、骨巨細(xì)胞瘤、骨軟骨瘤的病 因、病理過(guò)程。第3頁(yè)，共50頁(yè)。學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：骨腫瘤病人的護(hù)理及預(yù)防。熟悉：骨肉瘤、骨巨細(xì)胞一、骨腫瘤概述 第4頁(yè)，共50頁(yè)。一、骨腫瘤概述 骨腫瘤： 發(fā)生于骨內(nèi)或起源于各種骨組織成分的腫瘤。 與既往史密切相關(guān)： 骨腫瘤定義 外傷史結(jié)核史骨髓炎史化膿性關(guān)節(jié)炎其他系統(tǒng)腫瘤甲狀旁

2、腺功能亢進(jìn)第5頁(yè)，共50頁(yè)。骨腫瘤：骨腫瘤定義外傷史化膿性關(guān)節(jié)炎第5頁(yè)，共50頁(yè)。發(fā)病的解剖特點(diǎn):多見(jiàn)于長(zhǎng)骨的干骺端干骺端骨骺骨骺線骨干第6頁(yè)，共50頁(yè)。發(fā)病的解剖特點(diǎn):干骺端骨骺骨骨干第6頁(yè)，共50頁(yè)。病 理 分 類1、據(jù)腫瘤細(xì)胞的分化程度及所產(chǎn)生的細(xì)胞間質(zhì)類型分：良性、惡性和中間性。 2、據(jù)腫瘤的發(fā)生部位分：繼發(fā)性和原發(fā)性 原發(fā)性： 良性：多見(jiàn) ； 惡性：少見(jiàn) 繼發(fā)性： 惡性：多見(jiàn)第7頁(yè)，共50頁(yè)。病 理 分 類1、據(jù)腫瘤細(xì)胞的分化程度及所產(chǎn)生的細(xì)胞間質(zhì)類型組 織 學(xué) 分 類 成骨性 軟骨性 纖維性 骨髓性脈管和神經(jīng)性軟骨母細(xì)胞瘤成軟骨來(lái)源骨巨細(xì)胞瘤骨髓來(lái)源成纖維來(lái)源成骨來(lái)源皮質(zhì)第8頁(yè)，共

3、50頁(yè)。組 織 學(xué) 分 類軟骨母細(xì)胞瘤成軟骨來(lái)源骨巨細(xì)胞瘤骨髓來(lái)源成 常見(jiàn)的骨腫瘤尤文肉瘤4.6%纖維肉瘤6.6%骨髓瘤6%軟骨肉瘤14.2%骨肉瘤44.6%骨巨細(xì)胞瘤18.4%骨軟骨瘤38.5% 骨腫瘤第9頁(yè)，共50頁(yè)。 常見(jiàn)的骨腫瘤尤文肉瘤纖維肉瘤骨肉瘤骨巨細(xì)胞瘤骨軟骨瘤骨腫骨腫瘤病的外科分期：GTM G 表示腫瘤性質(zhì)：G0良性；G1低度惡性； G2高度惡性。T 指腫瘤侵襲范圍：以腫瘤囊和間室分界， T0為囊內(nèi)；T1為間室內(nèi)；T2為間室外。M表示轉(zhuǎn)移：M0 無(wú)轉(zhuǎn)移；M1轉(zhuǎn)移。第10頁(yè)，共50頁(yè)。骨腫瘤病的外科分期：GTM G 表示腫瘤性質(zhì)：G0良性；G1GTM分期良性腫瘤分期： 1級(jí)：靜止

4、性腫瘤，包膜完整。 2級(jí)：生長(zhǎng)活躍，仍在囊內(nèi)或被自然屏障阻擋（間室內(nèi)）。 3級(jí)：具有侵襲性；間室外。第11頁(yè)，共50頁(yè)。GTM分期良性腫瘤分期：第11頁(yè)，共50頁(yè)。GTM分期惡性腫瘤分期： A：（ G1，T1，M0 ） B：（ G1，T2，M0 ） A：（ G2，T1，M0 ） B：（ G2，T2，M0 ） A ：（ G1-2，T1，M1） B：（ G1-2，T2，M1）第12頁(yè)，共50頁(yè)。GTM分期惡性腫瘤分期：第12頁(yè)，共50頁(yè)。骨腫瘤常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)腫塊與腫脹壓迫癥狀 疼痛和壓痛 病理性骨折與脫位 轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)溶骨性股骨下段骨肉瘤 第13頁(yè)，共50頁(yè)。骨腫瘤常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)溶骨性股骨下段骨肉瘤

5、 第13頁(yè)，共50頁(yè)輔助檢查影像學(xué)檢查： X線、CT、 MRI檢查、99M锝骨顯像實(shí)驗(yàn)室檢查 ； 惡性：血鈣常升高； 血清堿性磷酸酶明顯升高； 漿細(xì)胞骨髓瘤：尿中球蛋白濃度升高病理學(xué)檢查 ：免疫組化、流式細(xì)胞技術(shù)。第14頁(yè)，共50頁(yè)。輔助檢查影像學(xué)檢查： X線、CT、 MRI檢查、99M锝骨顯治 療 方 法 良性骨腫瘤：以手術(shù)切除為主 惡性骨腫瘤：手術(shù)+化療+放療+免疫療法第15頁(yè)，共50頁(yè)。治 療 方 法 第15頁(yè)，共50頁(yè)。 骨軟骨瘤 osteochondroma 又稱外生骨疣，良性；最常見(jiàn)；青少年多見(jiàn)；長(zhǎng)骨干骺端多見(jiàn)：股骨下端，肱骨及脛骨的上端；腫塊110cm，表面光滑，灰藍(lán)色軟骨樣，切

6、面軟骨帽厚度不超過(guò)1cm。 第16頁(yè)，共50頁(yè)。 骨軟骨瘤 osteochondroma 又稱外生骨疣骨軟骨瘤病理 骨生長(zhǎng)方向的異常 長(zhǎng)骨干骺區(qū)再塑型 正常骨組織和軟骨帽 。第17頁(yè)，共50頁(yè)。骨軟骨瘤第17頁(yè)，共50頁(yè)。臨床特點(diǎn)腫塊為首發(fā)癥狀，長(zhǎng)期無(wú)壓痛， 緩慢生長(zhǎng)；合并癥病理性骨折 骨畸形 血管和神經(jīng)受壓損傷臨 床 表 現(xiàn)第18頁(yè)，共50頁(yè)。臨 床 表 現(xiàn)第18頁(yè)，共50頁(yè)。臨 床 表 現(xiàn)X線檢查 ： 長(zhǎng)骨干骺端有蒂狀、鹿角狀或血丘狀骨性突起。第19頁(yè)，共50頁(yè)。臨 床 表 現(xiàn)第19頁(yè)，共50頁(yè)。 一般不須治療； 手術(shù)指征： 腫瘤過(guò)大，生長(zhǎng)過(guò)快影響活動(dòng)功能； 腫瘤壓迫神經(jīng)、血管； 發(fā)生病理

7、性骨折；此類患者特征性的護(hù)理問(wèn)題是什么？治 療第20頁(yè)，共50頁(yè)。 一般不須治療；治 療第20頁(yè)，共50頁(yè)。骨巨細(xì)胞瘤 giantcelltumor 定義：原發(fā)性骨腫瘤，起源于骨髓中未分化 的間充質(zhì)細(xì)胞。 好發(fā)于20-40歲； 女性多發(fā)； 好發(fā)于股骨下端和脛骨上端 ； 可惡變。第21頁(yè)，共50頁(yè)。骨巨細(xì)胞瘤 giantcelltumor 定義：原發(fā)性骨腫骨巨細(xì)胞瘤 giantcelltumor病理：多核巨細(xì)胞散在分布在單核基質(zhì)細(xì)胞中。介于惡性與良性腫瘤之間。第22頁(yè)，共50頁(yè)。骨巨細(xì)胞瘤 giantcelltumor病理：多核巨細(xì)胞散X線片： 病灶呈偏心性溶骨 性破壞； 侵及干骺端； 骨皮質(zhì)膨

8、脹變??； 呈肥皂泡樣改變。橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤 股骨下端 骨巨細(xì)胞瘤骨組織的基質(zhì)細(xì)胞和成骨細(xì)胞產(chǎn)生兩種蛋白：骨保護(hù)素osteoprotegerin,OPG： 促進(jìn)破骨細(xì)胞的分化和活性。 骨保護(hù)素配體：OPG，抑制上述過(guò)程。骨髓瘤細(xì)胞擾亂了骨髓中這兩種蛋白的平衡。第23頁(yè)，共50頁(yè)。X線片：橈骨遠(yuǎn)端 股骨下端骨組織的基質(zhì)細(xì)胞和成骨細(xì)胞產(chǎn)生兩疼痛：首發(fā)癥狀，早期多見(jiàn)；壓痛，不劇烈；腫塊和腫脹：皮溫增高，腫瘤局部靜脈曲張；功能障礙；病理性骨折；脊柱的骨巨細(xì)胞瘤： 椎體壓縮性骨折，脊髓損傷及截癱。臨 床 表 現(xiàn)第24頁(yè)，共50頁(yè)。疼痛：首發(fā)癥狀，早期多見(jiàn)；壓痛，不劇烈；臨 床 表 現(xiàn)第24G0T0M0：

9、以手術(shù)治療為主：但易復(fù)發(fā)。 切除術(shù)+滅活術(shù)+松質(zhì)骨、骨水泥填充G1-2T1-2M0： 惡性無(wú)轉(zhuǎn)移： 廣泛根除或截肢術(shù)； 腫瘤切除困難者：放療（易轉(zhuǎn)變?yōu)槿饬觯?。處理原則此類患者特征性的護(hù)理問(wèn)題是什么？第25頁(yè)，共50頁(yè)。G0T0M0：以手術(shù)治療為主：但易復(fù)發(fā)。處理原則此類患者特征輸液時(shí)先用等滲溶液，確認(rèn)針頭在血管中再輸入化療藥物；骨保護(hù)素osteoprotegerin,OPG：多飲水，尿量保持在3000ml以上/天，預(yù)防尿路感染。3、心理、社會(huì)支持、疾病認(rèn)知狀況自我形象紊亂：與截肢及化療的副作用有關(guān)病理：多核巨細(xì)胞散在分布在單核基質(zhì)細(xì)胞中。教會(huì)患者的使用拐杖、輪椅協(xié)助活動(dòng)。第三階梯鎮(zhèn)痛藥：強(qiáng)阿片

10、類藥：?jiǎn)岱?，用于劇烈疼痛骨腫瘤病的外科分期：GTM掌握：骨腫瘤病人的護(hù)理及預(yù)防。常用藥：環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、博來(lái)霉素腫瘤壓迫神經(jīng)、血管；良性骨腫瘤：以手術(shù)切除為主骨 肉 瘤 osteosarcoma 最常見(jiàn)的原發(fā)性惡性骨腫瘤 惡性程度高。 10-20歲多發(fā)； 70發(fā)生在股骨下端和脛骨上端 第26頁(yè)，共50頁(yè)。輸液時(shí)先用等滲溶液，確認(rèn)針頭在血管中再輸入化療藥物；骨 肉骨 肉 瘤病理特點(diǎn)： 惡性腫瘤細(xì)胞直接形成骨樣組織（成骨肉瘤）； 肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較高 。第27頁(yè)，共50頁(yè)。骨 肉 瘤病理特點(diǎn)：第27頁(yè)，共50頁(yè)。 臨床表現(xiàn)1、癥狀：疼痛出現(xiàn)早，從間斷到持續(xù)疼痛，夜間劇烈。2、體征 ：局部腫脹，溫

11、度高，靜脈怒張，可出現(xiàn)震顫和血管雜音，局部皮膚 緊張，多呈紫銅色。第28頁(yè)，共50頁(yè)。 臨床表現(xiàn)第3、X線檢查：骨骺端骨質(zhì)成骨性、溶骨性、混合性破壞； 骨膜反應(yīng)：出現(xiàn)骨膜下三角狀新骨，Codman三角； 垂直放射狀排列，呈“日光射線”現(xiàn)象。臨床表現(xiàn)第29頁(yè)，共50頁(yè)。3、X線檢查：骨骺端骨質(zhì)成骨性、溶骨性、混合性破壞；臨床表現(xiàn)治 療G2T1-2M0者：化療+手術(shù)：1、保肢手術(shù)：術(shù)前大劑量化療8周+根治性瘤 段切除+滅活再植/假體植入2、無(wú)保肢條件者：截肢術(shù)+繼續(xù)化療。 此類患者特征性的護(hù)理問(wèn)題是什么？第30頁(yè)，共50頁(yè)。治 療G2T1-2M0者：化療+手術(shù)：此類患者特征性的護(hù)理病 例 患者，女

12、，49歲，工人。自訴2月前感左大腿下部隱痛，一星期后疼痛加重，同時(shí)在左大腿下端外側(cè)觸及一腫塊，有壓痛。腫塊逐漸長(zhǎng)大，疼痛逐漸加重并活動(dòng)困難。抬送入院。體查：消瘦， 四測(cè)正常；左股骨下段外側(cè)觸及一6 x 10cm大小的韌性腫塊，壓痛，皮溫稍高，腫塊處見(jiàn)靜脈曲張；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。X片顯示：左股骨下段見(jiàn)7cm的骨質(zhì)破壞病灶區(qū)。 第31頁(yè)，共50頁(yè)。病 例 患者，女，49歲，工人。自訴2月前感Please thinking 該病人的診斷？ 該病人存在哪些護(hù)理問(wèn)題？ 怎樣護(hù)理？ 第32頁(yè)，共50頁(yè)。Please thinking第32頁(yè)，共50頁(yè)。10-20歲多發(fā)；血管和神經(jīng)受壓損傷呼吸抑制時(shí)，用納洛酮

13、靜脈推注自訴2月前感左大腿下部隱痛，一星期后疼痛加重，同時(shí)在左大腿下端外側(cè)觸及一腫塊，有壓痛。骨組織的基質(zhì)細(xì)胞和成骨細(xì)胞產(chǎn)生兩種蛋白：A：（ G1，T1，M0 ）G1-2T1-2M0：2、手術(shù)情況術(shù)后3周：患處遠(yuǎn)側(cè)和近側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)；T 指腫瘤侵襲范圍：以腫瘤囊和間室分界，2、體征 ：局部腫脹，溫度高，靜脈怒張，可出現(xiàn)震顫和血管雜音，局部皮膚A：（ G1，T1，M0 ）根據(jù)體重準(zhǔn)確計(jì)算每次化療的用量；第三階梯鎮(zhèn)痛藥：強(qiáng)阿片類藥：?jiǎn)岱?，用于劇烈疼痛中樞止吐藥：昂丹司瓊：二、護(hù)理第33頁(yè)，共50頁(yè)。10-20歲多發(fā)；二、護(hù)理第33頁(yè)，共50頁(yè)。術(shù)前評(píng)估 1、健康史、發(fā)生腫瘤的相關(guān)因素： 2、身體狀況

14、3、心理和社會(huì)支持狀況 術(shù)后評(píng)估 1、身體狀況 2、手術(shù)情況 3、心理、社會(huì)支持、疾病認(rèn)知狀況 4、預(yù)后判斷 護(hù)理評(píng)估第34頁(yè)，共50頁(yè)。術(shù)前評(píng)估護(hù)理評(píng)估第34頁(yè)，共50頁(yè)。護(hù)理診斷疼痛：與腫瘤浸潤(rùn)壓迫周圍組織、病理性骨 折、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后幻肢痛有關(guān) 恐懼：與擔(dān)心肢體功能喪失和預(yù)后有關(guān)自我形象紊亂：與截肢及化療的副作用有關(guān)軀體活動(dòng)障礙：與疼痛或肢體功能受損有關(guān) 潛在并發(fā)癥：病理性骨折。知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)前配合和術(shù)后康復(fù)有關(guān)知識(shí) 第35頁(yè)，共50頁(yè)。護(hù)理診斷疼痛：與腫瘤浸潤(rùn)壓迫周圍組織、病理性骨第35頁(yè)，共5護(hù)理措施1、心理護(hù)理，促進(jìn)對(duì)自我形象的認(rèn)可2、手術(shù)準(zhǔn)備 3、營(yíng)養(yǎng)飲食4、控制疼痛 5、適當(dāng)

15、活動(dòng)，同時(shí)預(yù)防病理性骨折6、提高認(rèn)知，促進(jìn)康復(fù)7、化療病人的護(hù)理8、截肢病人的護(hù)理第36頁(yè)，共50頁(yè)。護(hù)理措施1、心理護(hù)理，促進(jìn)對(duì)自我形象的認(rèn)可5、適當(dāng)活動(dòng)，同時(shí)控制疼痛的護(hù)理 心理支持 應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥：第一階梯鎮(zhèn)痛藥：非阿片類藥：阿司匹林；第二階梯鎮(zhèn)痛藥：弱阿片類藥：可待因；第三階梯鎮(zhèn)痛藥：強(qiáng)阿片類藥：?jiǎn)岱?，用于劇烈疼痛?7頁(yè)，共50頁(yè)?？刂铺弁吹淖o(hù)理 心理支持 第37頁(yè)，共50頁(yè)。應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥原則：以階梯順序用藥；口服；按時(shí)；劑量個(gè)體化。用藥后注意事項(xiàng)：動(dòng)態(tài)觀察呼吸功能、血壓、神志預(yù)防便秘；呼吸抑制時(shí)，用納洛酮靜脈推注惡心嘔吐：及時(shí)清理；止吐藥。尿潴留：誘導(dǎo)排尿，必要時(shí)導(dǎo)尿控制疼痛的護(hù)理 第3

16、8頁(yè)，共50頁(yè)。應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥原則：用藥后注意事項(xiàng)：控制疼痛的護(hù)理 第38頁(yè)，共術(shù)前：下肢腫瘤者，避免負(fù)重，防止病理性骨折。術(shù)后：抬高患肢并處功能位： 膝關(guān)節(jié)手術(shù)：膝關(guān)節(jié)屈曲150，距小腿關(guān)節(jié)屈900； 髖部手術(shù)：髖關(guān)節(jié)處外展中立位或內(nèi)旋； 教會(huì)患者的使用拐杖、輪椅協(xié)助活動(dòng)。適當(dāng)活動(dòng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù) 第39頁(yè)，共50頁(yè)。術(shù)前：下肢腫瘤者，避免負(fù)重，防止病理性骨折。適當(dāng)活動(dòng)，促進(jìn)關(guān)術(shù)前：指導(dǎo)做相鄰肌群的功能鍛煉；術(shù)后：活動(dòng)+助理療+康復(fù)器械+中醫(yī) 48h做肌肉等長(zhǎng)收縮，促進(jìn)血運(yùn)，防止關(guān)節(jié)粘連。 良性腫瘤手術(shù)者，傷口愈合后即開(kāi)始下地活動(dòng)。 人工關(guān)節(jié)置換者，2-3周后開(kāi)始關(guān)節(jié)功能鍛煉。 惡性腫瘤者：

17、術(shù)后3周：患處遠(yuǎn)側(cè)和近側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)； 術(shù)后6周：重點(diǎn)關(guān)節(jié)的活動(dòng)，加大活動(dòng)范圍。提高認(rèn)知，促進(jìn)康復(fù)第40頁(yè)，共50頁(yè)。術(shù)前：指導(dǎo)做相鄰肌群的功能鍛煉；提高認(rèn)知，促進(jìn)康復(fù)第40頁(yè)，化療病人的護(hù)理 觀察藥物毒性反應(yīng)： 常用藥：環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、博來(lái)霉素第41頁(yè)，共50頁(yè)。化療病人的護(hù)理 第41頁(yè)，共50頁(yè)?；煵∪说淖o(hù)理 觀察藥物毒性反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)：最常見(jiàn)。惡心、嘔吐。 護(hù)理：化療前30分鐘用止吐藥： VitB6/胃復(fù)安； 中樞止吐藥：昂丹司瓊： 治療前30分鐘緩慢靜脈注射8mg； 在治療前12小時(shí)口服8mg 第42頁(yè)，共50頁(yè)?；煵∪说淖o(hù)理 觀察藥物毒性反應(yīng)：第42頁(yè)，共50頁(yè)。化療病人的護(hù)理

18、 觀察藥物毒性反應(yīng)：骨髓抑制： 定期檢血查常規(guī)； 用藥后7-10天，白細(xì)胞、血小板減少。 停藥指標(biāo)：白細(xì)胞 = 3x109/L、血小板 = 80 x109/L第43頁(yè)，共50頁(yè)?；煵∪说淖o(hù)理 觀察藥物毒性反應(yīng)：第43頁(yè)，共50頁(yè)?；煵∪说淖o(hù)理 觀察藥物毒性反應(yīng)：心、肝、腎功能受損： 定期檢查 多飲水，尿量保持在3000ml以上/天，預(yù)防尿路感染。皮膚及附件受損：脫發(fā) 頭部冰袋降溫，減少毛囊血運(yùn)，降低頭部皮下 組織的血藥濃度，預(yù)防脫發(fā)。第44頁(yè)，共50頁(yè)?；煵∪说淖o(hù)理 觀察藥物毒性反應(yīng)：第44頁(yè)，共50頁(yè)。用藥注意事項(xiàng)嚴(yán)格遵守給藥途徑：根據(jù)體重準(zhǔn)確計(jì)算每次化療的用量；化療藥物應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用；聯(lián)合用藥時(shí)，每種