超聲引導(dǎo)豎脊肌平面阻滯

1、超聲引導(dǎo)豎脊肌平面阻滯副標(biāo)題第1頁(yè)序言適應(yīng)癥：肋骨骨折、背部、胸壁手術(shù)鎮(zhèn)痛；注射位置：將局部麻醉藥注射到豎脊肌深面、橫突表面，以取得頭、尾幾個(gè)椎體節(jié)段擴(kuò)散；超聲探頭：線陣探頭或凸陣探頭均可；神經(jīng)阻滯針：22G，5-10cm短斜面針；局麻藥容量：20-30ml。第2頁(yè)解剖功效解剖“豎脊肌”是由一組肌肉組成，由外到內(nèi)依次為髂肋肌、最長(zhǎng)肌和棘肌。它們位于脊柱兩側(cè)，從顱骨延伸到骨盆和骶骨區(qū)域，從棘突到橫突，并延伸到肋骨。在沿著脊柱頭、尾走行過(guò)程中，豎脊肌肌群會(huì)改變它們大小和形態(tài)。作為“關(guān)鍵”肌群一部分，豎脊肌主要功效之一是維持脊柱穩(wěn)定性。第3頁(yè)解剖神經(jīng)支配脊柱背區(qū)感覺(jué)神經(jīng)支配，起源于第一頸椎（C1）到

2、第五腰椎（L5）脊神經(jīng)背支，而T1-T12胸神經(jīng)腹側(cè)支延伸為相對(duì)應(yīng)肋間神經(jīng)支配前外側(cè)胸壁和腹壁。第4頁(yè)解剖基本事實(shí)：豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）是最近幾年新創(chuàng)造區(qū)域阻滯技術(shù)，現(xiàn)在依舊沒(méi)有界定其明確適應(yīng)癥。一樣，其作用機(jī)制尚不完全清楚；一些研究表明，局麻藥經(jīng)過(guò)肋橫突孔向前擴(kuò)散到椎旁間隙可能是其作用機(jī)制之一，其實(shí)呢，局麻藥在筋膜間隙擴(kuò)散阻滯脊神經(jīng)后支可能是其主要作用機(jī)制第5頁(yè)超聲解剖當(dāng)超聲探頭置于T5水平旁正中矢狀位時(shí)，橫突顯示為扁平高回聲骨性結(jié)構(gòu)，其下方為聲影，橫突表面縱向低回聲結(jié)構(gòu)從淺至深依次為斜方肌、菱形肌和豎脊肌。第6頁(yè)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯神經(jīng)

3、阻滯作用機(jī)制與局麻藥分布并不一致。相關(guān)研究表明，ESPB后局麻藥向頭、尾方向擴(kuò)散，主要浸染脊神經(jīng)背支，極少擴(kuò)散到脊神經(jīng)腹側(cè)支和肋間隙。藥液能否擴(kuò)散到椎旁間隙及交感神經(jīng)鏈也備受質(zhì)疑。第7頁(yè)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯脊神經(jīng)背支含有內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)、軀體運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)信息，往返于背部皮膚和背部深層肌肉之間。因?yàn)榫致樗庮^、尾擴(kuò)散節(jié)段不確定性，阻滯范圍和鎮(zhèn)痛效果也是改變。第8頁(yè)體表定位和患者體位患者能夠坐位、側(cè)臥位或俯臥位。經(jīng)過(guò)超聲定位第一肋，然后依次向下計(jì)數(shù)，定位要阻滯節(jié)段即可。或參考背部骨性標(biāo)志及相對(duì)應(yīng)椎體節(jié)段，以此確定所需阻滯節(jié)段。溫馨提醒：考慮到局麻藥以頭、尾方式擴(kuò)散；靶向橫突（即阻滯節(jié)段水平）應(yīng)選擇手術(shù)所需鎮(zhèn)痛范圍中

4、間節(jié)段第9頁(yè)體表定位和患者體位Vertebra prominens C7：C7棘突（C7椎體特殊性是棘突專長(zhǎng)而粗大，末端不分叉，臨床上常作為定位標(biāo)志）；Scapula spine T3：肩胛岡約平對(duì)T3；Inferior angle of the scapula T7：肩胛下角約平對(duì)T7（或平對(duì)第7肋間隙）第10頁(yè)阻滯技術(shù)掃查方法定位要阻滯節(jié)段橫突后，將超聲探頭旁正中矢狀位放置，距脊柱中線（棘突）約2cm，并優(yōu)化超聲成像?；臼聦?shí)：在較高胸椎節(jié)段，比如，T5以上，橫突上方有三層肌肉，分別是斜方肌、菱形肌和豎脊肌。在胸椎中下段，只能看到斜方肌和豎脊肌。第11頁(yè)阻滯技術(shù)RM：菱形肌S+LT+IC：

5、棘肌+最長(zhǎng)肌+髂肋?。ㄘQ脊肌并列三個(gè)縱行肌柱）第12頁(yè)阻滯技術(shù)通常，肋骨橫突復(fù)合體超聲圖像為一扁平高回聲線，后方有聲影。注意矢狀位放置超聲探頭實(shí)施ESPB時(shí)，胸膜普通觀察不到（有時(shí)候比較含糊）。第13頁(yè)阻滯技術(shù)TP：橫突；A：前；P：后PVS：椎旁間隙；CR：顱，CD：尾；Rhomboid：菱形?。籘rapezius：斜方?。籈rector spinae：豎脊肌第14頁(yè)提醒假如超聲探頭放置太靠近脊柱中線（偏內(nèi)側(cè)），此時(shí)超聲中出現(xiàn)平坦高回聲線性結(jié)構(gòu)為胸椎椎板。此時(shí)應(yīng)固定超聲探頭，慢慢地向外側(cè)滑動(dòng)以顯示橫突圖像。當(dāng)超聲探頭放置太偏外側(cè)時(shí)，此時(shí)出現(xiàn)圓形高亮結(jié)構(gòu)為肋骨，兩肋骨中間深面高回聲結(jié)構(gòu)為胸膜。

6、此時(shí)應(yīng)固定超聲探頭，遲緩向脊柱中線滑動(dòng)以顯示橫突圖像。第15頁(yè)提醒圖A.超聲探頭放置太靠近脊柱中線。圖B.ESPB超聲探頭正確放置位置。圖C.超聲探頭放置太偏外側(cè)。ESP：豎脊??； A：前；P：后；Pleura：胸膜； Lamina：椎板；PVS：椎旁間隙； CR：顱，CD：尾；Rhomboid：菱形??；Trapezius：斜方肌； TP：橫突；Rib：肋骨；第16頁(yè)注射步驟 注射步驟平面內(nèi)技術(shù)從頭側(cè)進(jìn)針，直到針尖頂?shù)綑M突。注射1-3ml局麻藥進(jìn)行水分離，以確定注射平面是否正確，正確注射平面應(yīng)該是豎脊肌深面、橫突表面（注射藥液時(shí)豎脊肌被藥液頂起即可）。注射容量為20-30ml。第17頁(yè)注射步驟

7、平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，進(jìn)針路徑頭側(cè)朝向尾側(cè)，脊神經(jīng)穿行于胸椎旁間隙，并發(fā)出脊神經(jīng)背支，背支繼續(xù)向背側(cè)穿行并支配背部肌肉和皮膚。PVS：椎旁間隙；Rhomboid：菱形??；Trapezius：斜方肌；TP：橫突；Rib：肋骨；Spinal nerve：脊神經(jīng)；Erector spinae：豎脊??；Dorsal ramus：脊神經(jīng)背支；Ventral ramus：脊神經(jīng)腹側(cè)支第18頁(yè)局麻藥選擇ESPB是筋膜間隙阻滯，所以，阻滯成功原因取決于注射在正確筋膜間隙：即豎脊肌和橫突之間，同時(shí)給予滿足手術(shù)區(qū)域鎮(zhèn)痛所需充分局麻藥容量。通常使用長(zhǎng)期有效局麻藥單次注射或經(jīng)過(guò)置入導(dǎo)管連續(xù)輸注連續(xù)鎮(zhèn)痛。第19頁(yè)局麻藥選擇第20頁(yè)小結(jié)胸段水平ESPB可選擇高頻線陣超聲探頭，而腰段阻滯或者肥胖患者選擇低頻凸陣超聲探頭更為適當(dāng)，主要原因在于豎脊肌可能較深（深度4cm）。假如能觀察到清楚胸膜，證實(shí)超聲探頭放置太偏外側(cè)，應(yīng)向內(nèi)側(cè)滑動(dòng)，直到橫突顯示，而此時(shí)胸膜顯示不清或看不到。謹(jǐn)記：ESPB是一筋膜間隙平面阻滯，所以容量