青少年特發(fā)性脊柱側凸

1、青少年特發(fā)性脊柱側凸第1頁，共55頁，2022年，5月20日，2點10分，星期四概念分型臨床表現(xiàn)診斷治療第2頁，共55頁，2022年，5月20日，2點10分，星期四概念脊柱側凸 是指脊柱的一個或數個節(jié)段在冠狀面上偏離身體中線向側方彎曲，形成一個帶有弧度的脊柱畸形.青少年特發(fā)性脊柱側凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是青春前期或骨骼成熟前發(fā)生的脊柱側凸，占整個脊柱側凸的80%(因為這一時期，是人的一生中第二個生長高峰，脊柱生長也較快，原本輕微的脊柱側彎此期加重也較快，)。所謂特發(fā)性，就是指其原因尚不明確的。第3頁，共55頁，2022年，5月20日，2點1

2、0分，星期四脊柱側凸常伴有脊柱的旋轉畸形和矢狀面上生理彎度的變化，胸廓、肋骨、骨盆、下肢的長度、雙側肩胛高度也會隨之變化，并常伴有骨質疏松，嚴重的病例（Cobbs角80）會影響到呼吸功能、心臟變位，甚至發(fā)生截癱。在生理和心理上給患者造成很大的負擔。第4頁，共55頁，2022年，5月20日，2點10分，星期四脊柱側凸X線平片的測量AIS名詞：端椎： 脊柱側彎的彎曲中最頭端和尾端的椎體 （向脊柱側彎凹側傾斜度最大的椎體）。 頂椎： 彎曲中畸形最嚴重，偏離中垂線最遠的椎體。 主側彎：最早出現(xiàn)的彎曲是最大的結構性彎曲次側彎：椎體身體的正常力線，椎體無旋轉 3個彎曲，中間為主側彎 4個彎曲，中間2個為雙

3、主側旁第5頁，共55頁，2022年，5月20日，2點10分，星期四 彎度測定Cobb氏法：根據Cobb氏角來衡量脊柱側凸的度數是目前最為常用的方法，其測量方法：根據X線片確立中立椎體后，于頭側端椎的上緣和尾側端椎的下緣各畫一條關節(jié)面線，與這兩條線各畫一條垂直線，相交之角的度數即為曲線的Cobb氏角度數。應知道Cobb氏角的測量值每一次不一定是完全相同的, 因為每一次都需對脊柱重新排X-線片, 因而會受到病人體位、X-線片的拍片方式和畫線的方式的影響。標準的測量誤差為3至5度。因此,不能單根據測量值大小的差別來作出主要的治療決定。(2) Ferguson法：很少用，有時用于測量輕度側彎。找出端椎

4、及頂椎椎體的中點，然后從頂椎中點到上、下端椎中點分別畫二條線，其交角即為側彎角。 第6頁，共55頁，2022年，5月20日，2點10分，星期四端椎端椎頂椎Cobb氏角Cobb氏法第7頁，共55頁，2022年，5月20日，2點10分，星期四第8頁，共55頁，2022年，5月20日，2點10分，星期四Ferguson法端椎端椎頂椎側彎角第9頁，共55頁，2022年，5月20日，2點10分，星期四 椎體旋轉度的測定Nash和Mod根據正位X線片上椎弓根的位置，將其分為5度。0度：椎弓根對稱；I度：凸側椎弓根移向中線，但未超出第一格，凹側椎弓根變??；II度：凸側椎弓根已移至第二格，凹側椎弓根消失；II

5、I度：凸側椎弓根移至中央，凹側椎弓根消失；IV度：凸側椎弓根越過中央，靠近凹側。 第10頁，共55頁，2022年，5月20日，2點10分，星期四第11頁，共55頁，2022年，5月20日，2點10分，星期四骨骼發(fā)育度的估計 骨骼成熟度在評估脊柱側凸的進展和決定治療措施中非常重要，常用髂骨骨骺來估計，即Risser征。可將髂嵴分成4等分，骨化由髂前上棘移向髂后上棘，骨骺移動25為I度，50為II度，75為III度，移動到髂后上棘為IV度，骨骺與髂骨融合為V度，此時骨骼發(fā)育停止，另外，X線側位片上椎體的骨髓環(huán)與椎體融合也說明脊柱生長發(fā)育停止第12頁，共55頁，2022年，5月20日，2點10分，星

6、期四第13頁，共55頁，2022年，5月20日，2點10分，星期四 青少年特發(fā)性脊柱側凸分型 對特發(fā)性脊柱側凸進行合理的分類是確定治療方法的前提。最初根據側凸的外觀形態(tài)將脊柱側凸分為雙胸彎型、胸彎型、胸腰型、腰彎型、雙主彎型、三彎型。 1983年，King等在冠狀面上測量了特發(fā)性脊柱側凸的范圍和Cobbs角，對側凸的活動度進行進一步的分析，將側凸劃分為5個類型，并提出不同類型脊柱側凸融合固定標準。 （金標準）第14頁，共55頁，2022年，5月20日，2點10分，星期四青少年特異性脊柱側凸King分型King I型：約占13，胸彎和腰彎均超越骶骨中垂線，呈“ S” 型，胸彎的柔軟性大于腰彎。K

7、ing II型：約占33，胸彎和腰彎均超越骶骨中垂線，呈“ S”型，胸彎的Cobb角和旋轉均大于腰彎，腰彎的柔軟性大于胸彎，穩(wěn)定椎常為T12或T11或L1。King III型：約占33，胸彎所伴隨的腰彎不超越中線，且腰彎呈非結構性，站立位上腰彎一般無旋轉。King IV型：約占9，為一累及較多脊椎的長胸彎，頂椎通常在T10， L4傾斜進入該長胸彎內，外觀畸形明顯，但L5仍位于骶骨中央。King V型：即相當于上述的“胸椎雙主彎”，約占11，上下胸彎均為結構性，T1向上胸彎的凹側傾斜，T6常為兩彎的交界椎。第15頁，共55頁，2022年，5月20日，2點10分，星期四骶骨中垂線(CVSL) 穩(wěn)定

8、椎（被骶骨中垂線平分或幾乎平分的椎體）第16頁，共55頁，2022年，5月20日，2點10分，星期四King分型第17頁，共55頁，2022年，5月20日，2點10分，星期四改良King分型 近期法國?？怂故蠥xium醫(yī)院的Maurice等考慮雙肩和骨盆因素提出改良King分型：King I型：胸彎和腰彎均超越骶骨中垂線，呈“ S” 型，胸彎的柔軟性大于腰彎。King II型：胸彎和腰彎均超越骶骨中垂線，呈“ S”型，胸彎的Cobb角和旋轉均大于腰彎，腰彎的柔軟性大于胸彎，穩(wěn)定椎常為T12或T11或L1。 King IIA型:骨盆傾斜，骨盆高點在腰彎凹側。 King IIB型:骨盆傾斜，骨盆高

9、點在腰彎凸側。King III型：胸彎所伴隨的腰彎不超越中線，且腰彎呈非結構性，站立位上腰彎一般無旋轉。第18頁，共55頁，2022年，5月20日，2點10分，星期四King IV型：為一累及較多脊椎的長胸彎，頂椎通常在T10， L4傾斜進入該長胸彎內，外觀畸形明顯，但L5仍位于骶骨中央。 King IVA型：后正中線與腰5中心垂線不重合。 King IVB型：后正中線與腰5中心垂線重合。King V型：即相當于上述的“胸椎雙主彎”，上下胸彎均為結構性，T1向上胸彎的凹側傾斜，T6常為兩彎的交界椎。 King VA型：上胸彎凸側肩關節(jié)高于對側。 King VB型：上胸彎凹側肩關節(jié)高于對側。Ki

10、ng VI型：單腰彎。 King VIA型：骶椎兩側等高，不進入腰彎。 King VIB型：腰骶椎進入腰彎。（此分型使進行不同手術方法的比較研究成為可能）第19頁，共55頁，2022年，5月20日，2點10分，星期四2001年，Lenke等在三維矯正脊柱畸形的理念下，對各種脊柱側凸進行詳細的比較和分析，提出了一種新的分型系統(tǒng)的原則：（1）包括所有脊柱側凸；（2）強調矢狀面的畸形；（3）為治療提供明確標準；（4）各種側凸遵循明確標準；（5）有很好的型內比較和型間比較；（6）易于理解和有很好的實用價值。 第20頁，共55頁，2022年，5月20日，2點10分，星期四在上述原則指導下充分考慮側凸脊柱

11、在冠狀面、矢狀面和中軸位上的畸形，提出了新的分型方法- Lenke分型系統(tǒng)該分型是通過分析脊柱全長直立正位，側位，及左右側屈位X 線片所得出的。Lenke分型系統(tǒng)對于脊柱側凸的診斷、術式的選擇、融合范圍的確定、器械的使用及后期效果的評價提供了更為可靠的依據。Lenke 分型系統(tǒng)由三部分構成 ：彎曲類型（1-6）+腰椎修訂（A,B,C）+胸椎矢狀位修訂(-,N, +)。 例如(1 B + )第21頁，共55頁，2022年，5月20日，2點10分，星期四由此分型方法可劃分為以下六種彎曲： 1 型： 主胸彎（ MT ）2 型： 雙胸彎（ DT ）3 型： 雙主彎（ DM ）4 型： 三主彎（ TM

12、）5 型： 胸腰彎 / 腰彎（ TL/L ）6 型： 胸腰彎 / 腰彎，主胸彎（ TL/L-MT ）第22頁，共55頁，2022年，5月20日，2點10分，星期四 腰椎修正型該分型系統(tǒng)還增添了腰椎修正型內容。修正型內容是根據腰椎的位置與骶骨中心垂線（ CVSL ）間相互關系來確定的。A 修正型： 特點是 CVSL 在頂椎至穩(wěn)定椎 的椎弓根之間B 修正型： 特點是 CSVL 位于凹側椎弓根內側緣與頂椎椎體外側緣之間C 修正型： 特點是 CSVL 完全在頂椎凹側 的內側第23頁，共55頁，2022年，5月20日，2點10分，星期四第24頁，共55頁，2022年，5月20日，2點10分，星期四 胸椎

13、矢狀序列修正型 （ + ）、 N 或（）符號用于表示胸段（ T5-T12 ）在矢狀面上的情況。（ + ）：表示胸椎過度后凸（ 40 度）， （）：表示胸椎后凸過小（ 10 度）。（ N ）：表示正常的脊柱后凸。 這些描述方法為胸椎矢狀面上的治療選擇提供了依據。第25頁，共55頁，2022年，5月20日，2點10分，星期四第26頁，共55頁，2022年，5月20日，2點10分，星期四協(xié)和（PUMC）分型第27頁，共55頁，2022年，5月20日，2點10分，星期四第28頁，共55頁，2022年，5月20日，2點10分，星期四診斷主要依據病史，體格檢查和線攝片，并且線攝片是診斷的主要手段和依據。通

14、過X線檢查，還可排除脊椎腫瘤，結核及類風濕關節(jié)炎等。 第29頁，共55頁，2022年，5月20日，2點10分，星期四病史 1、發(fā)病情況：脊柱側凸作為一個臨床癥狀，首次大多被家長或老師無意發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為一側肩胛骨向后突出、雙肩不等高，初次發(fā)現(xiàn)常在1013歲，我們又稱之為青少年特發(fā)性脊柱側凸(adolescentidiopathicscoliosis,AIS)。 2、臨床癥狀：初診的脊柱側凸都以背部畸形為主要癥狀，特別表現(xiàn)為站立時姿態(tài)不對稱，如雙肩不等高、一側肩胛骨向后突出、前胸不對稱等。但嚴重的脊柱側凸可導致胸廓旋轉畸形、上身傾斜、胸廓下沉、軀干縮短和由于胸腔容積下降造成的活動耐力下降、氣促、心悸

15、等，少數病人可出現(xiàn)腰痛。部分病人的脊柱側凸是無意中發(fā)現(xiàn)的，臨床畸形可以不明顯。第30頁，共55頁，2022年，5月20日，2點10分，星期四3、有無家族史：雖然目前尚未明確AIS與遺傳的關系，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)AIS具有一定的遺傳傾向。而了解平時的健康狀況、智力水平、母親的妊娠分娩史對于排除非特發(fā)性脊柱側凸有重要意義。例如了解患者的出生史及有無小兒麻痹癥發(fā)病史，可以幫助區(qū)分難產引起的腦癱和脊髓灰質炎后的脊柱側凸。同時要了解脊柱側凸的發(fā)病年齡及病程進展情況。特發(fā)性脊柱側凸大多發(fā)病在青春發(fā)育期，而且在快速生長期進展迅速。神經肌源性脊柱側凸可以在任何年齡發(fā)病，且在生長發(fā)育停止后，側凸仍繼續(xù)發(fā)展，而AIS

16、在一旦脊柱生長發(fā)育停止后則不再明顯加重。另外，女孩的月經狀況對評估側凸進展和指導治療更是必不可少。第31頁，共55頁，2022年，5月20日，2點10分，星期四體格檢查 由于特發(fā)性脊柱側凸是排除性診斷，必須進行詳細的臨床體檢以排除有其他原因造成的脊柱側凸。 、一般情況：充分暴露上身，僅穿短褲，觀察患者的健康狀況、語音語態(tài)、第二性征、步態(tài)、皮膚狀況以及是否有關節(jié)松弛和僵硬。AIS病人除身高略高于同齡人外以上一般情況均為正常。 第32頁，共55頁，2022年，5月20日，2點10分，星期四 、軀干：站立位下測量雙肩是否水平，以及臀部裂縫至經7重垂的距離。觀察胸椎是否有生理后突的減小或前突。讓病人行

17、前屈時，可明顯顯示出胸廓的旋轉畸形和肩胛骨的不等高，俗稱剃刀背畸形。第33頁，共55頁，2022年，5月20日，2點10分，星期四 、神經系統(tǒng)：特別注意沿著背部中線皮膚部位是否有色素病變、皮下腫塊、脂肪瘤、血管瘤、黑痣、局部皮膚凹陷和毛發(fā)等，這些體征強烈提示存在脊柱脊髓的發(fā)育性畸形。仔細檢查腹壁反射和兩下肢的肌力、感覺和可能存在的病理反射或局部肌群麻痹。第34頁，共55頁，2022年，5月20日，2點10分，星期四線攝片前面已經講過（一）彎度測量 （二）椎體旋轉度的測量 （三）骨骼發(fā)育度的估計 第35頁，共55頁，2022年，5月20日，2點10分，星期四治療目前對脊柱側彎的治療主要有三種方法

18、 1.定期隨訪； 2.支具治療； 3.手術治療。 第36頁，共55頁，2022年，5月20日，2點10分，星期四就特發(fā)性脊柱側彎來說，Cobbs角在25-30以內的通常不需要支具和手術治療，根據年齡進行每3個月或6個月的隨訪，角度無明顯增大時繼續(xù)觀察，增大超過5的，可考慮支具治療。支具不同于支架，它是根據側彎的方向施加支撐力來矯正側彎。一旦開始支具治療，就應該每天24小時佩帶，直至骨骼發(fā)育成熟為止，通常男性為17-18歲，女性是15-16歲。如果支具治療過程中發(fā)現(xiàn)側彎加重，那就需要考慮手術治療。 第37頁，共55頁，2022年，5月20日，2點10分，星期四第38頁，共55頁，2022年，5月

19、20日，2點10分，星期四第39頁，共55頁，2022年，5月20日，2點10分，星期四手術治療目的：完全或部分矯正并穩(wěn)定畸形，重建或保持脊柱平衡，并消除形體畸形和心理障礙 矯正脊柱側凸的手術方法有：（1）特殊矯正器械： Harrington（哈靈通）器械，包括一個撐桿及一個壓縮桿；（2）脊柱融合：棘突旁植入松質骨。 有時兩種方法同時應用第40頁，共55頁，2022年，5月20日，2點10分，星期四 手術治療適應證：（一）支具治療不能控制畸形進展，即使骨齡很低。（二）Risser小于3，支架治療無效，而Cobb角大于50度。（三） Risser 3 4， Cobb角大于 50度。（四） Ris

20、ser45， Cobb角在40度50度以上或Cobb角雖只有40度，但胸椎前突、胸廓旋轉、剃刀背畸形、軀干斜傾失償明顯（五）側凸進入成年期，早期出現(xiàn)腰痛，旋轉半脫位等 第41頁，共55頁，2022年，5月20日，2點10分，星期四 脊柱側凸手術治療的進展早期外科手術第一代脊柱內固定物第二代脊柱內固定物第三代脊柱內固定物脊柱側凸的前、后路手術脊柱側凸手術新的內固定裝置 （俄式脊柱側凸內矯正裝置）第42頁，共55頁，2022年，5月20日，2點10分，星期四 脊柱側凸手術Harrington手術Luque手術Harrington-Luque聯(lián)合手術Galveston手術Dwyer手術Zielke手

21、術Harrington手術C-D手術C-D Horizon手術TSRH手術Moss Miami手術ISOLA內固定術“中華長城”系統(tǒng)矯治脊柱側凸第43頁，共55頁，2022年，5月20日，2點10分，星期四融合節(jié)段選擇 對于脊柱側凸融合范圍的選擇，King等認為對于、型側凸遠端融合固定至穩(wěn)定椎，型側凸融合固定至穩(wěn)定椎的上一個椎體。 Lenke等發(fā)現(xiàn)按照King融合標準型側凸術后易發(fā)生失代償。通過對27名側凸患者的側凸脊柱各個節(jié)段的活動性進行評價，認為對結構性側凸的椎體進行融合就能達到很好的矯正效果。 第44頁，共55頁，2022年，5月20日，2點10分，星期四 前后路選擇 雖然后路內固定，植

22、骨融合一直被認為是矯正脊柱側凸的經典方法，適用于雙彎型或三彎型側凸，但對于伴有后凸的矯正效果并不滿意 。對于單彎型、短節(jié)段結構性側凸，可以應用經前路內固定融合相對較少椎體的前提下達到冠狀面、矢狀面和水平面上更好的矯形效果，對上下代償性側凸也能很好地矯正。顯著降低了神經損傷、內置物突出、腰背部疼痛和上位椎體后凸畸形等并發(fā)癥，而且通過椎體間堅強的固定降低了假關節(jié)的發(fā)生率。 不過前路內置物的棒體必須有足夠的強度以維持穩(wěn)定的固定。如果棒體直徑過小，前路內置物失敗的發(fā)生率明顯高于后路手術。第45頁，共55頁，2022年，5月20日，2點10分，星期四 內置物選擇第3代內固定器械對側凸的矯正能力和術后脊柱

23、的穩(wěn)定作用明顯增強。冠狀面和矢狀面的矯正率在70%以上，對椎體旋轉的矯正也明顯優(yōu)于Harrington系統(tǒng)，但椎板下置鉤有神經損傷的危險。與經典的鉤棒系統(tǒng)相比，椎弓根釘系統(tǒng)在矢狀面、冠狀面及椎體軸位上有更為強大的矯正能力，并且僅需要融合相對較短的節(jié)段。 第46頁，共55頁，2022年，5月20日，2點10分，星期四第3代內固定器械 第3代內固定器械組成包括：棒、釘或鉤、橫連桿等主要結構。通過鉤的牽拉、支撐或釘的杠桿力而達到三維矯正目的。橫連桿明顯增強了術后脊柱的穩(wěn)定性，并且在術后不需要外固定架的支撐。 第47頁，共55頁，2022年，5月20日，2點10分，星期四第48頁，共55頁，2022年

24、，5月20日，2點10分，星期四第49頁，共55頁，2022年，5月20日，2點10分，星期四第50頁，共55頁，2022年，5月20日，2點10分，星期四特發(fā)性脊柱側凸PUMCIb前路手術 手術前正位 手術前側位 手術后正位 手術后側位 第51頁，共55頁，2022年，5月20日，2點10分，星期四微創(chuàng)胸腔鏡外科手術 全胸椎弓根釘技術第52頁，共55頁，2022年，5月20日，2點10分，星期四術后注意脊柱側凸手術后一般3天之內最痛，需要使用止痛藥物。術后一周的時候，需拍片了解彎曲矯正和體內內固定的情況，如結果正常，就可以試著坐起來，試著站立，站立的時候可以扶著床邊，或者使用助行器得幫助。剛起床或站立的時候，患者會感到一些頭暈，這是較長時間臥床和手術后身體還有些虛弱的緣故，不必擔心，起來幾次之后就會適應了，頭暈也會