大僂（強(qiáng)直性脊柱炎）中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案

1、風(fēng)濕科中醫(yī)臨床路徑大僂（強(qiáng)直性脊柱炎）中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案路徑說(shuō)明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為強(qiáng)直性脊柱炎的患者。一、大僂（強(qiáng)直性脊柱炎）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象中醫(yī)診斷：第一診斷為大僂（TCD編碼：BNV070）o西醫(yī)診斷：第一診斷為強(qiáng)直性脊柱炎（ICD-10編碼：M45. 991 ）o（二）診斷依據(jù)1.疾病診斷（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)（王承德、沈丕安、胡蔭奇主編， 人民衛(wèi)生出版社，2009年）、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南 （ZYYXH/T50-135-2008 ）o凡癥見(jiàn)腰舐、胯疼痛，僵直不舒，繼而沿脊柱由下而上漸及胸椎、頸椎（少數(shù)可見(jiàn)由 上而下者

2、），或見(jiàn)生理彎度消失、僵硬如柱，俯仰不能；或見(jiàn)腰彎、背突、頸重、肩隨、 形體羸；或見(jiàn)關(guān)節(jié)腫痛、屈伸不利等臨床表現(xiàn)，甚還可見(jiàn)“尻以代踵，脊以代頭”之征 象，均可診為大僂。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照1984年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)。1）臨床標(biāo)準(zhǔn)腰痛、僵3個(gè)月以上，活動(dòng)改善，休息無(wú)改善。腰椎額狀面和矢狀面活動(dòng)受限。胸廓活動(dòng)度低于相應(yīng)年齡、性別的正常人（5cm）。2）放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)舐骼關(guān)節(jié)炎22級(jí)或單側(cè)舐骼關(guān)節(jié)炎34級(jí)。3）分級(jí)肯定強(qiáng)直性脊柱炎：符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和至少1項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)；可能強(qiáng)直性脊柱炎：符合3項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)或符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不具備任何臨床標(biāo)準(zhǔn) （應(yīng)除外其他原因所致舐骼關(guān)節(jié)炎）。2.證候診斷

3、參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局十一五重點(diǎn)?？茀f(xié)作組大僂（強(qiáng)直性脊柱炎）診療方心,o大僂（強(qiáng)直性脊柱炎）臨床常見(jiàn)證候：（1）腎虛督寒證：腰舐、脊背、臀疼痛，僵硬不舒，牽及膝腿痛或酸軟無(wú)力，畏寒 喜暖，得熱則舒，俯仰受限，活動(dòng)不利，甚則腰脊僵直或后凸變形，行走坐臥不能，或見(jiàn) 男子陰囊寒冷，女子白帶寒滑，舌暗紅，苔薄白或白厚，脈多沉弦或沉弦細(xì)。（2）腎虛濕熱證：腰舐、脊背、臀酸痛、沉重、僵硬不適、身熱不揚(yáng)、綿綿不解、 汗出心煩、口苦黏膩或口干不欲飲，或見(jiàn)脫悶納呆、大便澹軟，或黏滯不爽，小便黃赤或 伴見(jiàn)關(guān)節(jié)紅腫灼熱煩痛，或有積液，屈伸活動(dòng)受限，舌質(zhì)偏紅，苔膩或黃膩或垢膩，脈沉 滑、弦滑或弦細(xì)數(shù)。（三）治療方案

4、的選擇婦科中醫(yī)臨床路徑參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局十一五重點(diǎn)專科協(xié)作組大僂（強(qiáng)直性脊柱炎）診療方 案”、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南（ZYYXH/T50135-2008）。.診斷明確，第一診斷為大僂（強(qiáng)直性脊柱炎）。.患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為W21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn).第一診斷必須符合大僂（TCD編碼：BNV070）和強(qiáng)直性脊柱炎（ICD-10編碼： M45.991）的患者。.若患者已使用西藥治療，可維持原劑量，病情穩(wěn)定后逐漸減量。.患者同時(shí)具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床 路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，

5、收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特 點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化。（七）入院檢查項(xiàng)目.必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)（2）尿常規(guī)（3）便常規(guī)（4）肝功能、腎功能ESR、 CRP、 RFHLA-B27X線片（脊柱關(guān)節(jié)、舐骼關(guān)節(jié)、酸關(guān)節(jié)）。.可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如受累關(guān)節(jié)X片、CT或MRI、骨密度、 骨代謝、受累關(guān)節(jié)超聲、心臟彩色超聲、胸部X線片、腹部超聲、ANA、ENA、AKA、APF、 抗CCP抗體、C3、C4、IgG、IgM. IgA、HBsAg、心肌酶、血脂、血糖、電解質(zhì)等。（八）治療方法1.辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥（1）腎虛督寒證治法：補(bǔ)腎強(qiáng)督、祛寒除濕。方藥：補(bǔ)腎強(qiáng)督祛

6、寒湯加減，狗脊、熟地、制附片、鹿角霜、骨碎補(bǔ)、杜仲、桂枝、 白芍、知母、獨(dú)活、羌活、續(xù)斷、防風(fēng)、威靈仙、川牛膝、桑寄生。中成藥：金烏骨通膠囊、金匱腎氣丸、益腎蠲痹丸等。（2）腎虛濕熱證治法：補(bǔ)腎強(qiáng)督、清熱利濕。方藥：補(bǔ)腎強(qiáng)督清化湯加減，狗脊、蒼術(shù)、炒黃柏、牛膝、葭米、忍冬藤、桑枝、絡(luò) 石藤、白蔻仁、蕾香、防風(fēng)、防己、草菊、澤瀉、桑寄生、茯苓。中成藥：知柏地黃丸、帕夫林膠囊等。.辨證選擇靜脈滴注中藥注射液。風(fēng)濕科中醫(yī)臨床路徑兼見(jiàn)瘀血證者，可辨證使用注射用燈盞花素、香丹注射液等。兼見(jiàn)頸項(xiàng)脊背僵痛不舒者，可辨證使用葛根素注射液等。.針灸治療體針：根據(jù)病情，辨證選取腎俞、腰陽(yáng)關(guān)、夾脊、委中、昆侖、太溪

7、、三陰交、阿 是穴等穴位，或根據(jù)疼痛部位采取局部取穴或循經(jīng)取穴。針刺時(shí)根據(jù)寒熱虛實(shí)不同配合針 刺瀉法、補(bǔ)法，或點(diǎn)刺放血等。根據(jù)病情需要，還可選用督灸療法、雷火灸項(xiàng)針療法、夾脊針療法、穴位注射療 法、經(jīng)皮穴位電刺激等治療方法。.綜合強(qiáng)化序貫治療對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)全面的健康教育。關(guān)節(jié)功能鍛煉及康復(fù)。根據(jù)病情及臨床實(shí)際，選擇中藥熱敷、燙熨治療和中藥熱熨包、中藥離子導(dǎo)入、中 藥蒸汽、手法按摩、紅外線疼痛治療、中藥熏洗、仿真推拿手法治療、中藥藥罐療法和電 磁治療、超生藥物透入、中藥穴位貼敷、半導(dǎo)體激光照射治療、拔罐和走罐、中藥涂擦、 膏摩、定向透藥治療，可配合智能型中藥熏蒸汽自控治療儀、腿浴治療器、足療儀、

8、磁振 熱治療儀、特定電磁波治療儀、數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、智能通絡(luò)治療儀治療、多頻率微波 治療儀、特定電磁波治療儀等儀器進(jìn)行治療。.其他療法：根據(jù)患者病情及醫(yī)院所具備的條件，可配合選用手法治療；中晚期 脊柱活動(dòng)受限者，可選用微創(chuàng)治療（針刀療法）、帶刃針療法、鉤活術(shù)療法；脊柱或外 周關(guān)節(jié)疼痛者，可選用蜂針療法；下腰部疼痛劇烈者，可行舐骼關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素注 射，每年以3次以下為宜；膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛，活動(dòng)受限者，可選用雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激 素注射，每年以3次以下為宜；藥物及保守治療療效不佳、關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受限者，可行 關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；脊柱過(guò)度屈曲、功能嚴(yán)重障礙者，可行脊柱矯形術(shù)治療；并發(fā)骨質(zhì)疏 松癥者，可采用

9、針刺緩解原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥疼痛技術(shù)，或選用骨質(zhì)疏松治療康復(fù)系統(tǒng)、 骨質(zhì)疏松治療儀治療；伴發(fā)脊柱及外周關(guān)節(jié)纖維化及骨化，可選用骨質(zhì)增生治療儀進(jìn)行 治療。.護(hù)理情志調(diào)護(hù)：與患者多進(jìn)行面對(duì)面的溝通，給患者予耐心的開(kāi)導(dǎo)、熱心的撫慰與鼓 勵(lì)，幫助患者正確認(rèn)識(shí)自己的病情、了解治療的過(guò)程與方法，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。生活調(diào)護(hù)：囑患者注意保暖，并盡量選擇向陽(yáng)的居室居住，保持室內(nèi)干燥、溫暖、 空氣新鮮，溫水洗手、洗腳，避免衣物潮濕，戒煙酒。對(duì)于有酸關(guān)節(jié)病變患者，在無(wú)負(fù)重 的情況下進(jìn)行肢體活動(dòng)，病變嚴(yán)重者應(yīng)進(jìn)行腋拐行走。對(duì)于病情較重的臥床患者，應(yīng)由護(hù) 理人員協(xié)助患者床上進(jìn)食、床上浴、床上大小便，并保持患者身體清潔、經(jīng)

10、常幫助患者翻 身，防止褥瘡及墜積性肺炎的發(fā)生。飲食調(diào)護(hù)：選擇高蛋白、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食品，冬天還可多進(jìn)些溫 補(bǔ)性的食物，如牛羊肉、骨頭湯等。此外本病易造成骨量丟失導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，應(yīng)多進(jìn)含鈣 質(zhì)高的食物，如蝦皮、酥魚、奶制品等。（九）療效評(píng)價(jià)一、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1、中醫(yī)證候療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)婦科中醫(yī)臨床路徑參照2002中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則中的療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。臨床緩解：中醫(yī)臨床癥狀基本緩解，證候積分減少三70%。顯效：中醫(yī)臨床癥狀明顯改善，證候積分減少50%。有效：中醫(yī)臨床癥狀好轉(zhuǎn)，證候積分減少三20%。無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀無(wú)改善，甚或加重，證候積分減少不足20%。2、疾病療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)“強(qiáng)

11、直性脊柱炎國(guó)際評(píng)估工作組(ASAS) ”制定的ASAS20療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng) 價(jià)。3、疾病活動(dòng)度評(píng)估(BASDAI)依據(jù)“強(qiáng)直性脊柱炎國(guó)際評(píng)估工作組(ASAS) ”制定的疾病活動(dòng)度評(píng)估(BASDAI)進(jìn) 行評(píng)價(jià)。二、評(píng)價(jià)方法1、中醫(yī)證候療效評(píng)估方法參考1988年昆明全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕類疾病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂通過(guò)的療效判定標(biāo)準(zhǔn)和中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則中的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，制定療效判定方法如下: 中醫(yī)證候(腎虛督寒證)積分分級(jí)量化指標(biāo)癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分腰、臀、髓疼痛0分：無(wú)疼痛1分：輕度，疼痛輕微，不影響日常工作2分：中度，疼痛較重，影響部分工作和日常生活3分：重度，疼痛劇烈，活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響工作及日常生

12、活晨僵0分：無(wú)晨僵1分：晨僵W30分鐘，程度較輕2分：晨僵30分鐘，且W60分鐘，程度較重3分：晨僵60分鐘，程度嚴(yán)重夜間疼痛0分：無(wú)夜間疼痛1分：輕度，疼痛輕微，不影響睡眠2分：中度，疼痛較重，影響睡眠，翻身受限3分：重度，疼痛劇烈，甚至整夜不能緩解怕風(fēng)怕涼0分：無(wú)怕風(fēng)怕涼1分：輕度，癥狀較輕，持續(xù)時(shí)間短2分：中度，癥狀時(shí)作，需加衣被才能減輕3分：重度，癥狀持續(xù)，甚至加衣被尚不能緩解倦怠乏力0分：無(wú)1分：有四末不溫0分：無(wú)1分：有中醫(yī)證候(腎虛濕熱證)積分分級(jí)量化指標(biāo)癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)濕科中醫(yī)臨床路徑分腰、臀、懿疼痛0分：無(wú)疼痛1分：輕度，疼痛輕微，不影響日常工作2分：中度，疼痛較重，影響部分工

13、作和日常生活3分：重度，疼痛劇烈，活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響工作及日常生活晨僵0分：無(wú)晨僵1分：晨僵W30分鐘，程度較輕2分：晨僵30分鐘，且W60分鐘，程度較重3分：晨僵60分鐘，程度嚴(yán)重夜間疼痛0分：無(wú)夜間疼痛1分：輕度，疼痛輕微，不影響睡眠2分：中度，疼痛較重，影響睡眠，翻身受限3分：重度，疼痛劇烈，甚至整夜不能緩解身熱不揚(yáng)0分：無(wú)1分：輕度，身熱時(shí)作，持續(xù)時(shí)間短，體溫W37.5C2分：中度，身熱較甚，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，37.5CV體溫 383分：重度，身熱纏綿難愈，體溫38外周關(guān)節(jié)紅腫熱 痛0分：無(wú)1分：有口干口渴0分：無(wú)1分：有計(jì)算公式：（治療前積分一治療后積分）/治療前積分X100%

14、2、疾病療效評(píng)估方法ASAS20包括以下四項(xiàng)：病人的總體評(píng)價(jià)（VAS評(píng)分）、脊柱疼痛（VAS評(píng)分）、功能指數(shù)（BASFI）、脊柱炎癥（BASDI后兩項(xiàng)的平均值）。達(dá)到強(qiáng)直性脊柱炎療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)20反應(yīng)的患者比例（ASAS20）,應(yīng)界定為：與初診值相比，以上4個(gè)指標(biāo)中有3個(gè)改善至少達(dá)到20%,并且絕對(duì)分值至少有1分 的進(jìn)步；上述指標(biāo)中未能達(dá)到20%改善的一項(xiàng)，與初診相比無(wú)惡化。3、疾病活動(dòng)度評(píng)估（BASDAI）評(píng)估方法包括6個(gè)問(wèn)題，問(wèn)題5用VAS水平視力表評(píng)分，0端代表沒(méi)有，10代表非常嚴(yán)重，讓患 者根據(jù)自己的判斷，分別記作0-10分。問(wèn)題6用晨僵持續(xù)時(shí)間VAS水平視力表評(píng)估，晨僵時(shí) 間無(wú)為0分，2小時(shí)或2小時(shí)以上為10分。問(wèn)題5和問(wèn)題6平均分?jǐn)?shù)為晨僵得分，與前4題共0- 50分，換算成0T0分。您如何全面評(píng)價(jià)您所經(jīng)受的疲勞感？您如何全面評(píng)價(jià)頸、背或臀部疼痛？您如何全面評(píng)價(jià)除頸、背或臀部以外的其他關(guān)節(jié)的疼痛/腫脹？您如何全面評(píng)價(jià)您身體任何部位的觸痛或壓痛？婦科中醫(yī)臨床路徑您如何全面評(píng)價(jià)您醒來(lái)時(shí)的晨僵程度？從您醒后晨僵持續(xù)時(shí)間有多長(zhǎng)？I I I I I I I I I I I 00