冠心病患者的血壓管理課件

1、冠心病患者的血壓管理 廣東省人民醫(yī)院心內(nèi)科 廣東省心血管病研究所 陳魯原內(nèi) 容高血壓合并冠心病的降壓靶目標(biāo)高血壓合并冠心病的達(dá)標(biāo)時間優(yōu)化高血壓合并冠心病的降壓方案高血壓與冠心病血壓的升高促使動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展；冠心病的心血管事件、死亡與升高的收縮壓/舒張壓水平呈正相關(guān)；高血壓患者的冠心病患病率是血壓正常者的3-4倍全球60%-70%冠心病患者有高血壓；49的心肌梗塞病例都是由高血壓引起全國三級醫(yī)院就診的高血壓患者中20%合并有冠心病部分CHD患者并未從血壓達(dá)標(biāo)治療中獲益J型曲線原因？藥物選擇問題(降壓以外作用)？Journal of Hypertension 2009;27:923934

2、.The J-curve phenomenonantihypertensive treatment regimens that reduce SBP to values close or below 120125mmHg and DBP below 7075mmHg may be accompanied by an increase (rather than a further reduction) in the incidence of coronary events Journal of Hypertension 2009, 27:21212158為何出現(xiàn)J-curve？ 保證血流自身調(diào)節(jié)

3、的機(jī)制受損 血壓閾值低于臟器灌注的需要 可能是心功能差的一個標(biāo)志 可能存在嚴(yán)重的慢性病，健康狀況欠佳冠心病患者是一類更加特殊的群體 冠脈血流受血壓的影響較大低血壓時冠脈血流量降低，而高血壓時心肌耗氧量增加總體來講,冠脈血流與舒張壓呈正相關(guān)，當(dāng)舒張壓低于60 mmHg時，冠脈血流明顯降低因此，冠心病患者在抗高血壓治療的同時必須警惕降壓過低的風(fēng)險In 2012, CHEP revisited the CKD BP targets following publication of significant new data收集高血壓合并冠心病臨床試驗(yàn)（100例），至少隨訪1年，并評價心血管預(yù)后SBP1

4、35mmHg為強(qiáng)化降壓， SBP140mmHg為一般降壓15 RCTs enrolling 66 504 participants with 276 328 patient-years of follow-up.ACTIONCAMELOTEUROPAONTARGETPEACEPREVENTCOURAGEFAMIS2 Intensive ( 135 mm Hg) versus standard ( 140 mm Hg) BP control and heart failure Intensive ( 135 mm Hg) versus standard ( 140 mm Hg) BP contr

5、ol and stroke內(nèi) 容高血壓合并冠心病的降壓靶目標(biāo)高血壓合并冠心病的達(dá)標(biāo)時間優(yōu)化高血壓合并冠心病的降壓方案血壓達(dá)標(biāo)：需要多長時間 2010中國高血壓防治指南降壓并非越快越好大多數(shù)慢性高血壓患者應(yīng)在4-12周內(nèi)使血壓逐漸降至目標(biāo)水平對老年人、病程較長或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者，降壓應(yīng)當(dāng)平穩(wěn)和緩，在23個月內(nèi)達(dá)標(biāo)為宜動脈壓力感受器興奮降壓過快心率增加心血管中樞心迷走神經(jīng)心交感神經(jīng)抑制降壓過快危害一：導(dǎo)致心率增加心率過快是心血管死亡的獨(dú)立危險因素和預(yù)測因素 姚泰主編，生理學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，2001Fox K. et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50:823

6、-830.降壓過快危害二：引起冠脈血供不足冠心病及高血壓患者降壓過快心率過快舒張壓降低冠脈粥樣硬化冠脈自我調(diào)節(jié)力降低冠脈血供不足回心血量減少冠心病高血壓降壓過快危害二：引起冠脈血供不足冠心病及高血壓患者降壓過快心率過快舒張壓降低冠脈粥樣硬化冠脈自我調(diào)節(jié)力降低冠脈血供不足回心血量減少冠心病高血壓內(nèi) 容高血壓合并冠心病的降壓靶目標(biāo)高血壓合并冠心病的達(dá)標(biāo)時間優(yōu)化高血壓合并冠心病的降壓方案“2012中國高血壓合并冠心病風(fēng)險管理項(xiàng)目”根據(jù)心血管疾病總體風(fēng)險決定治療方案優(yōu)化高血壓合并冠心病的降壓方案-“降壓護(hù)心 ”雙重保護(hù)原則計劃對中國高血壓合并冠心病患者治療現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查覆蓋全國各大城市100多家醫(yī)院的1

7、0000多名病例中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會發(fā)起：AIRE：Lancet 1993;342:821828. SAVE : N Engl J Med 1992;327:669677ISIS-4: Lancet 1995; 345: 669685HOPE: N Engl J Med 2000;342:145153ACEI治療不同類型冠心病AIREn=2,006明顯心力衰竭ISIS-4n=58,050HOPEn=9,541SAVEn=2,231心功能不全急性心肌梗死 + 心功能不全急性心肌梗死冠心病 / 糖尿病 + 1 心血管危險因素EUROPA、PEACE穩(wěn)定冠心病死亡危險MON-SL-0001-01

8、09-0110AngiotensinogenRPRAng IAng IIAng IIIAng IVToninReninNEPACE2, NEPACEACE胃促胰酶組織蛋白酶AACE2PEPPEP,PCPACE2AMPD-AmpAmpAT1AT2Mas?Ang-(1-9)Ang-(1-7)Ang-(1-5)ACEIRAPCurrent view of the renin-angiotensin systemSantos RAS. Curr Opin Nephrol Hypertens 2007;16:122組織蛋白酶G抗心肌肥厚ACEACEI增強(qiáng)ACE2活性血管舒張內(nèi)皮功能增殖肥厚纖維化血栓形成

9、抗心律失常血管收縮內(nèi)皮功能紊亂增殖肥厚纖維化血栓形成心律失常RAS的雙向調(diào)節(jié)機(jī)制AT1受體Mas Ang Ang 1-7ACEACE 2Santos RAS. Curr Opin Nephrol Hypertens 2007;16:122Ang 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在冠心病治療中的地位 I類：所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者。（證據(jù)水平A)IIa類：有明確冠狀動脈疾病的所有患者 (證據(jù)水平 B） 對于高危心血管人群，預(yù)計ACEI的應(yīng)用率為7080，然而實(shí)際應(yīng)用率僅為三分之一 I would put my mother on an ACE in

10、hibitor, but ARB is just good enough for my mother-in-law.stressed Ruschitzka. 2009 ESC HOT LINE COMMENTARY，European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehp364Staessen JA, et al. Hypertens Res 2005; 28:385407.預(yù)測比值比觀察比值比1.041.250.760.730.590.790.790.740.710.76Nifedipine (30-60)Nisoldipine (20-40)Amlo

11、dipine (5-10)ACTION(7665)NICOLE(819)PREVENT(825)CAMELOT(1318)IDNT2(1136)6.83.54.72.56.40.0020.180.950.820.24137/80129/78129/78129/78159/876.09.16.84.85.0DHP (mg/d)Trial(n)MI (%)MI觀察與預(yù)測ORs (95%CI)PBP(mmHg)SBP(mmHg)2.8600.51.01.52.00.695.4CCBs較好安慰劑較好CCB與安慰劑對照的二級預(yù)防研究:不同CCB對心肌梗死預(yù)防效果不同氨氯地平研究均顯示降壓可以減少心肌梗死,而硝苯地平及尼索地平不行Amlodipine/Benazepril ：Limits Infarct Expansion Siragy HM et al. Presented at: 47th Annual Meeting of the American Society of Hypertension; May 2005; San Francisco, CA.Normal30-Minute