BowTie模型簡(jiǎn)介與應(yīng)用

1、BowTie 模型簡(jiǎn)介與應(yīng)用一、BowTie模型背景Bow tie,英文中“領(lǐng)結(jié)”的含義。BowTie模型最早出現(xiàn)在澳大 利亞昆士蘭大學(xué)關(guān)于帝國(guó)化學(xué)工業(yè)公司危害分析的課程講義，隨后殼 牌公司將其應(yīng)用于阿爾法鉆井平臺(tái)爆炸事故分析中。此后,這一模型 逐漸被廣泛應(yīng)用于安全管理和風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別中。2016 年, 在哥本哈根舉行的國(guó)際航空運(yùn)輸協(xié)會(huì) IATA(Int erna tio nal Air Transpor t Associa tion) 運(yùn)行會(huì)議上，該模 型作為民航安全管理和風(fēng)險(xiǎn)分析的有效工具,被重點(diǎn)推介。完整的BowTie模型圖包含8大要素：危險(xiǎn)源、風(fēng)險(xiǎn)事件、風(fēng)險(xiǎn) 隱患、潛在結(jié)果、預(yù)防措施屏障、糾

2、正措施屏障、干擾因素、干擾因 素的措施屏障。二、BowTie模型原理BowTie 模型是一種風(fēng)險(xiǎn)管理方法, BowTie 旨在通過(guò)設(shè)置防止一 定量的不安全事件發(fā)生的屏障的方式進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管控,來(lái)達(dá)到降低事故 發(fā)生概率的目的。 BowTie 模型實(shí)質(zhì)是一系列安全管理理論和模型的 集合：1、奶酪 Reason 模型Reason模型是曼徹斯特大學(xué)教授James Reason在其著名的心理 學(xué)著作Human error一書(shū)中提出的概念模型，通過(guò)國(guó)際民航組織 的推薦成為航空事故調(diào)查與分析的理論模型之一。 Reason 模型的內(nèi) 在邏輯是：事故發(fā)生不僅有一個(gè)事件本身的反應(yīng)鏈,還同時(shí)存在一個(gè)被穿透的組織缺陷集，

3、事故促發(fā)因素和組織各層次的缺陷(或安全風(fēng) 險(xiǎn))是長(zhǎng)期存在并不斷演化的，但這些事故促因和組織缺陷并不一定 造成不安全事件，當(dāng)多個(gè)層次的組織缺陷在一個(gè)事故促發(fā)因子同時(shí)或 次第出現(xiàn)缺陷時(shí)，不安全事件就失去多層次的阻斷屏障而發(fā)生了。ifc欣Mewtc-KrflI ifc欣Mewtc-KrflI L ractwi -A nipr2、冰山理論二差錯(cuò)&風(fēng)險(xiǎn)不安全事件事故事故征候二差錯(cuò)&風(fēng)險(xiǎn)不安全事件事故事故征候3、CAPA 理論CAPA (Corrective Action & Preventive Action)是 ISO 9001推薦的一種質(zhì)量管理的方法。對(duì)已出現(xiàn)的或潛在的不合格原因進(jìn)行分 析、采取必要

4、的措施，防止不合格發(fā)生或再發(fā)生，以及在產(chǎn)品性能、 過(guò)程能力、成本及服務(wù)等方面采取糾正和預(yù)防措施，從而不斷提高產(chǎn)品質(zhì)量以達(dá)到顧客滿意。4、ICAO 風(fēng)險(xiǎn)矩陣風(fēng)險(xiǎn)矩陣是一種能夠把危險(xiǎn)發(fā)生的可能性和傷害的嚴(yán)重程度綜 合評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)大小的定性的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分析方法，它是一種風(fēng)險(xiǎn)可視化的 工具，主要用于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估領(lǐng)域。風(fēng)險(xiǎn)程度R二可能性概率P X后果嚴(yán)重程度S3A! I 3A! I 也訐吐；二屮譏暗密聲叮懇爭(zhēng) 叫憧需娶做tr檢Ji3E, 2D, IE, 1 馬1B.1CMDJE*三、BowTie模型要素1、危險(xiǎn)源危險(xiǎn)源是一種潛在可能造成人員傷亡、設(shè)備結(jié)構(gòu)損傷、材料 功能失去的條件、物體或活動(dòng)。BowTie 模型中

5、危險(xiǎn)源如何確定：A、任何可能造成傷害或損失的來(lái)源，都是危險(xiǎn)源。B、危險(xiǎn)源常伴隨后果，但不意味著危險(xiǎn)源就是后果，危險(xiǎn)源的 描述中不應(yīng)包括后果。2、風(fēng)險(xiǎn)事件在 BowTie 模型中，風(fēng)險(xiǎn)事件是伴隨風(fēng)險(xiǎn)源次生出現(xiàn)的，每 個(gè)風(fēng)險(xiǎn)事件都有對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)源，而每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)源往往可能有多個(gè)風(fēng) 險(xiǎn)事件隨之發(fā)生。3、風(fēng)險(xiǎn)隱患 風(fēng)險(xiǎn)隱患也叫威脅，是通過(guò)產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)事件從而導(dǎo)致危險(xiǎn)源出 現(xiàn)的原因或可能性。BowTie 模型中風(fēng)險(xiǎn)隱患如何描述：A、風(fēng)險(xiǎn)隱患的描述要直接B、每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)隱患都必須對(duì)應(yīng)一個(gè)后果（多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)隱患可以對(duì)應(yīng) 同一個(gè)后果）C、每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)隱患是獨(dú)立存在的，不存在兩個(gè)風(fēng)險(xiǎn)隱患相互干擾的情況D、在描述風(fēng)險(xiǎn)隱患時(shí)可以從人、機(jī)

6、、料、法、環(huán)等方面逐一考 慮和劃分4、潛在結(jié)果潛在結(jié)果是風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生后所可能產(chǎn)生的結(jié)果，潛在結(jié)果只 是結(jié)果事件，而不是事件造成的后續(xù)人員傷亡、物體損傷等。每 一個(gè)潛在結(jié)果都必須至少對(duì)應(yīng)一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)隱患。5&6、預(yù)防和糾正措施屏障在 BowTie 模型中，預(yù)防和糾正措施，根據(jù)措施的實(shí)施階段 和程度不同，大體可以分為4 種：A、消除性措施，即通過(guò)落實(shí)此措施，可直接避免隱患發(fā)生。B、預(yù)防性措施，即通過(guò)落實(shí)此措施，在隱患出現(xiàn)后可避免風(fēng)險(xiǎn) 事件發(fā)生。C、減少性措施，即通過(guò)落實(shí)此措施，在風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生后可減少 潛在后果發(fā)生的可能性。D、止損性措施，即通過(guò)落實(shí)此措施，在潛在后果出現(xiàn)后，減少 后果帶來(lái)的損失。7、干

7、擾因素 干擾因素是可能造成措施屏障失效的因素或者事件。BOWTIE 模型中干擾因素如何描述：A、制定一個(gè)BOWTIE時(shí)，往往要考慮措施屏障的有效性,一旦在評(píng)估一個(gè)措施屏障為失效時(shí) ,就要考慮其失效的原因 ,而這就是干擾 因素。B、干擾因素的引入是BOWTIE運(yùn)用PDCA閉環(huán)管理的一個(gè)重要體 現(xiàn), BOWTIE 的制定者可以根據(jù)需要,對(duì)毎個(gè)預(yù)防&措施屏障進(jìn)行干擾 因素的分析,當(dāng)然也可以?xún)H針對(duì)某個(gè)或某些有效性較低的措施進(jìn)行干 擾因素分析,從而再針對(duì)干擾因素制定專(zhuān)門(mén)的措施屏障 ,最終達(dá)成閉 環(huán)管控。8、干擾因素措施屏障 干擾因素的措施屏障,原理與預(yù)防&糾正措施屏障相同,此處不再 贅述。1、清除性措施(Elimination),即通過(guò)落實(shí)此措施，可直接避免 隱患發(fā)生。2、預(yù)防性措施(Prevention),即通過(guò)落實(shí)此措施,在隱患出現(xiàn)后 可避免風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生。3、減少性措施(Reduction),即通過(guò)落實(shí)此措施,在風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā) 生后可減少潛在后果發(fā)生的可能性。4、止損性措施(Mitigation),即通過(guò)落實(shí)此措施,在潛在后果出 現(xiàn)后, 減少后果帶來(lái)的損失。四、